Conduite à tenir devant une plaie

pénétrante du thorax

Dr Adama SAWADOGO
Assistant CCV – UFR/SDS – UJKZ
 Objectifs
1. Définir une plaie pénétrante du thorax

2. Décrire les 3 zones de risque lésionnel du thorax

3. Citer les critères majeurs de mortalité en cas de plaie

pénétrante du thorax

4. Décrire les 2 tableaux cliniques d’une plaie du cœur

5. Résumer la prise de décision thérapeutique

 Plan
Introduction

1. Généralités

2. Conduite du diagnostic

3. Conduite du traitement

Conclusion
 Introduction 1/2

Définition

 Plaies thoraciques: une solution de continuité

du tissus de revêtement du thorax, par une arme
blanche, un projectile ou un objet perforant.

 Plaies pénétrantes si elles dépassent la plèvre

pariétale de la cavité thoracique ou si elles
atteignent le médiastin.
 Introduction 2/2

Intérêt

 Epidémiologique: Fréquentes et recrudescentes

en pratique quotidienne
 Clinique: certaines lésions sont mortelles sur le
champ
 Thérapeutique: les « trauma centers » ont réduit
la mortalité de façon significative
1. Généralités
 1.1. Rappels anatomiques 1/2

 Thorax: en haut par les clavicules, en bas par le

diaphragme, en avant et en arrière par le grill costal.
 Plaie cardiaque: atteinte dans la zone parasternale =
« cardiac box » des anglosaxons ou « aire éloquente »
de Mondor
 Plaie des gros vaisseaux: atteinte dans la zone entre
les clavicules et la ligne bi-mammelonnaire.
 Zone thoraco-abdominale: zone frontière, rechercher
une lésion diaphragmatique et organes abdominaux.
 Zone cervico-thoracique: lésions frontières, notamment
des vaisseaux du cou et sous-claviers.
 1.1. Rappels anatomiques 1/2

 Viscères du thorax  Aires de risque du thorax

 1.2. Pouvoir vulnérant

Lésions par arme blanche :

 Cinétique limitée par la main de l’homme

 Liées aux caractéristiques de l’agent pénétrant: taille,

capacité de pénétration.

 Conséquences: cône d’attrition tissulaire +/- transfixiant.

 Pronostic est relativement bon lorsque le blessé arrive

vivant à l’hopital.
 1.2. Pouvoir vulnérant

Lésions par armes à feu 1/2

 Le projectile, lors de la traversée d’un milieu homogène, va
former un tunnel d’attrition appelé cavité temporaire, où les
tissus sont étirés et refoulés brutalement.

 Puis se forme une cavité permanente, résultant du passage

du projectile, où les tissus sont broyés et détruits.

 Facteurs balistiques de dégâts supérieurs: vélocité, bascule

et rotation du projectile en augmentant la cavité permanente

 Traumatisme balistique à haute cinétique: lésions de blast et

de cavitation dans le tissu pulmonaire + fragmentation du
projectile
 1.2. Pouvoir vulnérant

Lésions par armes à feu 2/2

 1.2. Pouvoir vulnérant

Les lésions par polycriblage

 Typiques des militaires blessés par engins explosifs

improvisés (IED)

 Se distinguent par la multiplication de fragments

pénétrants

 Dont l’énergie cinétique est plus faible que celle d’une

balle et provoquent des lésions multiples
 1.3. Physiopathologie

 Si l’orifice est volumineux, la cavité peut communiquer

directement avec le milieu extérieur, on parle alors de
plaie thoracique « soufflante »

 Lorsque l'orifice est plus réduit, les plans musculaires

assurent une étanchéité́ au niveau de la plaie
 1.3. Physiopathologie

 Pneumothorax: consécutif à la trajectoire lésionnelle de

l’objet entrainant une lacération pulm. avec fuite aérienne

 Hémothorax: consécutif aux mêmes processus

physiopathologiques ou aux lésions vasculaires associées
 1.4. Lésions

 Lésions thoraciques mettant en jeu le pronostic vital

Immediates Précoces Tardives

Rupture de l’aorte Dissection aortique Volet costal
Plaie cardiaque Pneumothorax Contusion pulmonaire
majeure compressif
Plaie vasculaire Plaie soufflante Sepsis
majeure
Hémothorax massif
Tamponnade
cardiaque
Plaie vasculaires
2. Conduite du diagnostic
 2.1. Examen initial

 Rapide et fondamental

 Apprécie la gravité

 Bilan lésionnel

 Mis en place des premiers soins

 Référence pour la suite de la prise en charge

 2.2. Interrogatoire

 Circonstances: heure, type d’arme, mécanisme,

blessés, décès

 État antérieur du patient: état cardio-respiratoire ant.

 État du patient au moment de l’accident: ébriété,

perte de connaissance
 2.3. Examen général

Paramètres hémodynamiques:
 Pouls
 Tension artérielle
 Saturation en oxygène
 Fréquence respiratoire
 2.4. Inspection

 Examen de la plaie:
 linéaire ou contuse,
 dimension,
 hémorragique ou non,
 plaie souflante?
 thoracique pure ou thoraco abdominale ,
 orifice d’entrée et orifice de sortie
 Fréquence et amplitude respiratoire
 Cyanose
 Asymétrie des hémithorax
 Lésions cutanées
 Tirage sus-sternale / hémoptysie
 2.5. Palpation

• Emphysème sous-cutané diffus : crépitation

neigeuse, pneumothorax?

• Emphysème sous cutané cervical: pneumomédiastin?

rupture trachéo-bronchique

• Douleur exquise à la pression des côtes: mobilité

anormale, fracture de côtes?

• Diminution des vibrations vocales

 2.6. Percussion - Auscultation

 Recherche d’une matité ou d’un tympanisme

 Diminution du MV
 Degré d’encombrement bronchique :râles, ronchi
 Bruits hydro-aériques
 Bruits du cœur:
 Souffle, lésions valvulaires traumatiques?
 Frottement / assourdissement: épanchement péricardique
 Déplacement de l’apex cardiaque (déchirure péricardique?)

 Recherche de lésions associées

 2.7. Evaluation de la gravité 1/2

 Ces éléments de gravités peuvent être définis en

fonction des critères de Vittel

 Un seul de ces critères égale un traumatisme grave.

 Les critères majeurs de mortalité étant :

 PA systolique < 65mmHg,
 Score de Glasgow à 3,
 SPO2 < 80.
2.7. Evaluation de la gravité 2/2
 2.8. Les plaies cardiaques 1/2

• Les plaies cardiaques représentent 7 à 10% des plaies

thoraciques

• Leur mortalité est importante : 60 à 90 % des patients

décèdent sur place au cours du transport

• Une plaie cardiaque est fortement suspecte si elle se

trouve dans l'aire cardiaque.

• Deux tableaux cliniques: choc hémorragique et

tamponnade
 2.8. Les plaies cardiaques 2/2

 Choc hémorragique
 Correspond à une plaie du cœur avec une plaie large du péricarde :
« blessé blanc »
 Tamponnade
 Péricarde peu ouvert ou seulement dans sa partie antérieure
 Hémopéricarde se manifeste par la Triade de Beck +++:
1. turgescence des veines jugulaires ;
2. Baisse PA ;
3. Assourdissement des bruits cardiaques.
 D'autres signes sont observés: décubitus impossible, élévation de la
PVC, tachycardie.
 Réalise le tableau de « blessé bleu »
Toute plaie de I'aire cardiaque s'explore chirurgicalement
 2.9. Résumé clinique

3 Tableaux :

 Détresse respiratoire

 Choc hypovolémique

 Tableau rassurant

Particularités: polytraumatisé, comateux

 2.10. Radiographie du thorax

 Paroi: déformation, fractures, coupoles

 Plèvre: épanchement

 Parenchyme: opacités diffuses ou localisées,

Systématisé ou non, atelectasie

 Médiastin: compression, attraction, élargissement

(hémopéricarde), pneumomédiastin (rupture)

 Corps étrangers intra-thoraciques +++

 2.11. TDM thoracique

 Précautions
 Trajet et mécanisme de la lésion
 Fractures : costales : isolées, volet, vertèbres ,
clavicules
 Épanchement : pneumothorax, hémothorax,
hémopéricarde
 Lésions viscérales : coeur, gros vaisseaux,
poumons, trachée, oesophage
 2.12. Classification finale

 Plaie pénétrante thoracique mineure

 Plaie pénétrante grave

 Isolée
 Cardiaque
 Contexte de polytraumatisme ( explosion)
3. Conduite du traitement
Ne jamais enlever un corps
étranger figé dans le thorax :
mort instantanée !!!
 3.1. Buts du traitement

 Assurer un bon état hémodynamique

 Assurer une bonne hématose

 Soulager le patient

 Éviter les complications

 3.2. Moyens et méthodes 1/2

Médicaux
• Assurer une saturation périphérique: oxygénothérapie
+/- Intubation et ventilation.
• Lutter contre l’encombrement: aspiration naso-trachéale
+/- Fibro-aspiration, aérosolthérapie, kinésithérapie
• Restaurer la Volémie : VVP, VVC, macromolécules, sang
• Lutter contre la douleur : antalgiques IV, paractémol ,
néfopam, analgésie péridurale
• SAT/ VAT selon statut vaccinal
• Antibiothérapie : Ac clavulanique + amoxicciline
 3.2. Moyens et méthodes 2/2

Chirurgicaux
 Exsuflation
 Drainage des épanchements
 Parage
 Thoracotomie
 Sternotomie
 CEC
 3.3. Indications 1/3

 Dans tous les cas : hospitalisation du patient,

antibiothérapie et sérothérapie

 Pneumothorax ou hémothorax minime :

surveillance

 Pneumothorax suffocant : exsufflation puis

drainage en urgence

 Plaie soufflante : parage et drainage voire

thoracotomie
 3.3. Indications 2/3

 Thoracotomie d’emblée si:

 Choc hémorragique incontrôlable (thoracotomie de
ressuscitation)
 Epanchement hémorragique > 1.5l lors de la mise en
place du drain et un débit horaire > 150cc

 Thoracotomie secondaire si plaie arbre bronchique ou

caillotage

 Plaie du cœur et des gros vaisseaux: prévoir une

sternotomie puis une réparation sous CEC
 3.3. Indications 3/3

Exemple
 Plaie thoracique par balle AK47
 Section traumatique de l’artère axillaire G
 Réparation par prothèse vasculaire
3.4. Résumé décisionnel
 3.5. Surveillance
 Régulière surtout les premières heures

 Éléments clinique
 Signes de la pancarte
 État respiratoire : dyspnée , auscultation

 Radiologiques
 Clichés du thorax
 TDM thorax

 NFS
 Conclusion
 Situation fréquente au BF à cause de la crise
sécuritaire

 Les plaies du cœur sont les plus redoutées

 Amélioration du niveau de PEC avec la

disponibilité de la CEC
Merci !!!