LES TRAUMATISMES VASCULAIRES

Qu’est-ce qu’un traumatisme vasculaire ?

Il s’agit d’un traumatisme qui implique un vaisseau, que ce soit une artère ou une veine voire les deux

Objectifs :
• Évaluer la gravité et Rechercher des complications précoces
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Généralités :
• Urgence qui met en jeu le pronostic fonctionnel et vital (polytraumatisme)
• En cas de polytraumatisme les détresses cardio-respiratoires doivent être PEC au même temps
• Quel que soit leur localisation, les traumatismes artériels ont des caractéristiques communes
• La priorité est l’arrêt de l’hémorragie et le rétablissement d’une circulation normale
• Les plaies et traumatismes veineux isolés sont rares
Mécanismes et étiologies :
• Traumatisme causal :  Ouvert (plaie cutanée associée)
 Fermé (AVP, chute, sport)
• Choc :
 Direct :
○ Plaie pénétrante (arme blanche ou arme à feu ou engins explosifs avec projectiles à grande vitesse)
○ Contusion (accident de travail de sport, voiture, moto, blast)  Choc direct appuyé (écrasement)
○ Iatrogène : KT
 Indirect : secondaire à un traumatisme ostéoarticulaire de proximité :
○ Arrachements et élongations artérielle  Lésion ostéoarticulaire
○ Embrochage artérielle  Fracture osseuse + fragment acéré
○ Cisaillement artérielle  Traumatisme violent (AVP, accident de décélération)
 - Chute lésion due à des forces internes s’appliquant sur le vaisseau
Trm Fermé - AVP (association (décélération, écrasement, torsion).
lésionnelle) Ces lésions sont parfois difficiles à déceler et les examens
- Accidents du travail d’imagerie ont un grand intérêt dans leur DG.
- Accidents de sport

- Plaies par arme à Il existe alors un point d’entrée sur la peau ayant laissé passer
feu/blanche/projectil l’agent traumatique.
Trm
e
Ouvert Un saignement peut s’extérioriser et il existe un risque
(agression - tentative d’infection lié à la plaie et à l’agent traumatique
d’autolyse)

CPC accidentelle survenant lors de la réalisation de procédures

- Iatrogène
médicales entraînant une lésion d'un vaisseau (KT)

Anatomopathologie :
+++ Lésions artérielles (respect ou non de la continuité / de la totalité des tuniques pariétales ou non)

○ Rupture partielle sous adventitielle ou

simple déchirure intimale isolée (flap) : ○ ○ Fistule artèrio veineuse :
Postd’un
Peuvent se compliquer d’une thrombose, d’une dissection, traumatisme : sont constituées par une
hématome pariétal ou d’un faux anévrisme lésion simultanée d’1 Artère et 1 Veine
adjacente
Conséquences physiopathologiques :
 Ischémie par interruption du flux artériel. Le degré d’ischémie dépend :
 Localisation lésionnelle
 Possibilités de suppléance naturelle par la circulation collatérale
 sa gravité est en fonction de son degré et de sa durée
 Dans certains cas l’appréciation du degré d’ischémie est difficile (polytraumatisme, coma,
lésions ostéonerveuses complexes)
 Hémorragie par extravasation sanguine (traumatisme ouvert). peut se traduire :
Ø Hématome pulsatile : phénomène compressif (gène au retour veineux, souffrance des Nv, cutanée)
Ø Hémorragie interne se drainant dans une cavité naturelle
Ø Hémorragie extériorisée
Ø SI spoliation sanguine importante  risque de collapsus cardiovasculaire
 Constitution de Fistules artèrio-veineuses : le sang artériel est drainé par le flux veineux de retour :
Ø Hypoperfusion artérielle d’aval et
Ø Une augmentation de la Pression Veineuse de part et d’autre de la fistule : si débit très augmenté
Ø Surcharge volumétrique du cœur droit  ICD puis ICG

 Risque vital : due au saignement qui est parfois majeur. Il est à noter que les traumatismes vasculaires
surviennent souvent dans le cadre de polytraumatismes (association d’au moins 2 lésions menaçant la
vie)
 Risque fonctionnel : la survenue d’une ischémie au niveau d’un membre ou d’un organe
met en danger sa viabilité. Il peut en résulter une amputation d’un membre.

Quels sont les symptômes ?

Les symptômes dépendent essentiellement du type de traumatisme et du vaisseau touché.
• Hémorragie (perte de sang) : peut-être plus ou moins sévère : chute de la TA avec
accélération du pouls et pâleur.
• Les symptômes d’ischémie : dépendent de l’artère touchée :
→ Artère Fémorale (membre inférieur) : par douleur, une pâleur du membre, l’absence de pouls et
troubles sensibilité et de la motricité
→ Artère Cérébrale Cerveau : signes neurologiques (hémiplégie d’AVC)

Diagnostic :
○ Doppler : facile mais pas souvent disponible en urgence

○ Angioscanner : facile à obtenir et à interpréter chez les sujets sains mais interdit chez les allergiques à l’iode
Difficile à interpréter chez les artéritiques du fait des calcifications
○ Artériographie : en salle de radio ou au bloc par ponction du côté opposé au traumatisme
○ Angio IRM : non disponible dans tous les centres. possible chez les allergiques à l’iode
Conduite à tenir :
a) Plaie par arme blanche sur trajet artériel avec hémorragie extériorisée
 Compression de la zone hémorragique sans garrot
 Bilan préopératoire + commande de sang
 2 bonnes voies veineuses
 Direct au bloc opératoire : Hémostases avec rétablissement du flux circulatoire

b) Plaie par arme blanche siégeant sur trajet vasculaire.

 Toute plaie en regard d’un trajet artériel doit être explorée :
o Artériographie ou Angioscanner
o Chirurgie

c) Plaie par balle

 Reconstitution du trajet (orifice d’entrée, de sortie) (balle unique, multiple…)
 Grenaille
 Si l’état hémodynamique le permet, Artériographie ou Angioscanner en
urgence pour bilan de lésion puis chirurgie
 Sinon exploration en urgence au bloc opératoire

⚠ Tout retard à la revascularisation peut être source de complications :

 Ischémie nerveuse et récupération incomplète
 Relargage de produits toxiques
 Nécrose musculaire
1) Traumatismes Vasculaires Cervicaux :
SÉQUELLES NEUROLOGIQUES GRAVES : DC : 70%
 Traum à destinée encéphalique, Artères carotides +++, Artères Cérébro-vertébrales de gravité variable.
 Traumatismes sans retentissement clinique
 Complications neurologiques  pronostic vital en jeu
a. Traumatismes fermées :
Mécanisme :
• Direct
• Indirect : mouvement de flexion/hyperextension du rachis cervical (ceinture de sécurité)
Forme anatomique typique : Dissection carotidienne
• La clinique peut se résumer à une simple douleur cervicale, ou conditionnée par :
- Éventuel retentissement ischémique encéphalique (hémiplégie)  fonctions vitales compromises
- Présence d’un hématome cervical compressif : rare dans les trm fermés
Hématome compressif suffocant  urgence vitale  intubation trachéale /trachéotomie
• Lésions vasculaires (échodoppler cervical, Angio TDM/ Angio IRM cérébrocervical/
Artériographie)
- Dissection carotidienne isolée en absence de saignement : Héparinothérapie
- Une lésion artérielle localisée :
 Réparation chirurgicale  Embolisation
 Traitement endovasculaire
b. Traumatismes ouverts :
Mécanisme : par arme blanche/ à feu. La présentation clinique est variable :
• Hémorragie extériorisée : pronostic vital menacé
 Compression manuelle puis réparation chirurgicale s/c réanimation
• Hématome compressif
• Ischémie cérébrale par thrombose cérébrale
• Thrill ou souffle à l’auscultation  Fistule artèrio-veineuse (FAV)
c. Plaies cervico-thoraciques :
 Point d’entrée basi cervical
 Hémorragie extériorisée  pronostic vital menacé
 Hémothorax : lésions intra-thoraciques souvent iatrogènes (voie veineuse centrale, KT artériel)

Zone II : chirurgie d’emblée

Zone I et III : Artériographie

2) Traumatismes Vasculaires Thoraciques :
a. Rupture isthmique de l’Ao : +++
• Mécanisme de cisaillement par décélération (AVP, chute d’un lieu élevée)
• Lésion sur l’isthme (jonction portion mobile et fixe de l’Ao thoracique)
• Rupture:
→ intima seule
→ intima et la média ( rupture sous adventicielle):
o Forme la plus souvent rencontrée chez les patients qui survivent au traumatisme initial
o évolution peut se faire :
 Rupture complète en 2 temps (50% dans les 1ères 24 H)
 Constitution progréssive anévrysme post traumatique chronique
→ 3 tuniques: hémorragie interne cataclysmique  Décés immédiat
• l’examen clinique met en évidence de façon inconstante un tableau de pseudocoarctation :
○ Diminution des pouls fémoraux
○ Souffle systolique médiothoracique angioscanner urgent
 La RX thoracique standard: élargissement du médiastin supérieur
• Trt: chirurgie conventionnelle /endoprothèse
Angioscanner du thorax : une rupture de l’isthme de l’aorte
(flèche) après un AVP

Rupture de l’isthme aortique, artériographie peropératoire

A : avant traitement B : après traitement par endoprothèse couverte
b. Autres atteintes artérielles thoraciques : plus rares
• Le tronc artériel brachio-céphalique et l’artère sous clavière gauche peuvent être
exceptionnellement désinsérés de l’Ao par un arrachement
3) Traumatismes Vasculaires du Membre inférieur :
 Il s’agit le plus souvent de traumatismes indirects secondaires aux lésions ostéo-articulaires
(Luxation du genou, fracture, écrasement du membre)
 Les traumatismes ouverts (arme blanche /à feu) ne sont pas rares
 Les traumatismes iatrogènes sont fréquents au scarpa (ponction artérielle ou veineuse)
 Examen clinique comparatif:
- Coloration - Palpation des pouls en aval du traumatisme
- Froideur du membre (disparition ?)
 Membre traumatisé = examen vasculaire
 Plaie sur trajet vasculaire : exploration + arteriographie
 Traumatisme fermé a grand déplacement : Artériographie de principe
 Les lésions artérielles peuvent être :
→ Asymptomatiques et doivent être suspectées surtout si Luxation du genou : une lésion de l’artère
poplitée doit être recherchée même après réduction  intérêt angioscanner
→ Symptomatiques : 2 complications dominent la symptomatologie :
 Saignement actif extériorisé ou non (hématome battant)
 Tableau d’ischémie sensitivomotrice parfois difficile à apprécier
chez un polytraumatisé en état de choc
 Fracture luxation du genou avec ischémie aigue :
l’artériographie peropératoire montre une
artère poplitée thrombosée

L’artériographie révèle une plaie de l’ATA (flèche noire)

 Conséquences :
o Hémorragie extériorisée ou non… hématome, masse pulsatile
o Ischémie (Aigüe ou retardée):
- Froideur
- Pâleur
- Abolition des pouls
- Ischémie sensitivo-motrice : urgence chirurgicale absolue
- Ischémie non sensitivo-motrice : urgence de diagnostic et de traitement
 le traitement est immédiat, le bilan des lésions est fait sur table opératoire par artériographie
 Le traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, qui est prescrit par le chirurgien après les
interventions vasculaires, est aussi important que le suivi régulier
⚠ Le risque fonctionnel (séquelles limitant l’utilisation du membre) est augmenté,
avec 10 % de risque d’amputation.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
• Hémorragie : hémostase
• Ischémie
– Aigüe : revascularisation puis ortho (shunt si TRT ortho complexe)
– Subaigüe : fixation ostéoarticulaire puis revascularisation (fixateur externe)

CONDUITE À TENIR :
 Hémostase
 Points de compression  Clampage « à la volée »
 Hémodynamique : remplissage
 Revascularisation (délai théorique 6h)

EXPLORATIONS :
○ Angio-TDM spiralé + + +
○ Si doute : Artériographie + + +
○ Echo doppler - - -
 Contre-indications :
 Instable  Hémorragie active

PRIORITES :
1. Survie du patient (Hémorragie > Ischémie) 2. Préservation du membre