LES TRAUMATISMES VASCULAIRES

PLAIES ARTERIELLES
I/- DEFINITION - GENERALITES – INTERET :
- Traumatismes pénétrants de l’artère (différents des contusions)
- Urgence tjs grave vue l’hémorragie qui peut être rapidement mortelle et de
l’ischémie soudaine du territoire sous-jacent pvt entraîner la perte du membre
- Association fréquente lors trauma vasc complexe ; des lésions ostéo-articulaires et
des dégâts des parties molles.
- De + en + fréquentes en raison de l’accroissement des AC
- La simple ligature vasculaire doit être abandonnée car les méthodes réparatrices
sont d’indication plus étendue, du fait de :
- *l’utilisation systématique des ATB
- *Progrès de l’anésthesie-réanimation dans la lutte contre l’anémie
- *Par la revascularisation des tissus
- A noter l’intérêt de l’horaire de l’intervention, qui doit être <10 heures, sinon
apparition de signes d’ischémie irréversible qui rendra le geste de revascularisation
inutile
II/EPIDEMIOLOGIE :
A/ETIOLOGIE :
1/-Plaies de pratique civile : -AC, AVP
- Professions exposées : boucher, ouvrier, en
bâtiment et chirurgien
2/Plaies de pratique de guerre : importantes
*Grandes pourvoyeuses en plaies artérielles
*grandes séries ayant permis des études statistiques
3/Plaies opératoires : rares
Dissection de la crosse de la saphène pour varices
Cure de hernie inguino-crurale
Cathétérisme, montée de sonde pour prise de la pression cardiaque(intra-
cavitaire)
Artériographie sélective, angiographie
B/-FREQUENCE : Assez rares
C/-TERRAIN : En temps de guerre 2,5% des blessés ont un trauma vasculaire
D/-MECANISME :
1/-Direct : agression directe
2/-Indirect : trauma IIaire à une autre lésion ; fracture, fr-luxation,
surtout au niveau du genou(lésion de l’art poplités)
3/Décélération : Véhicule à grande vitesse : trauma de l’isthme
aortique par cisaillement

E/-TYPES DE TRAUMATISME :
1/-FERME : Pas de plaie, ni orifice
2/-OUVERT : existe une plaie, avec 2 risques : sepsis et
hémorragie.

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III/-ANATOMIE-PATHOLOGIQUE :
A/-LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS ARTERIELLES :
1/-PLAIES NETTES OU FRANCHES :
a/- Plaie circonferentielle : - Section des 3 tuniques
rétraction artérielle qui fait l’hémostase
*Plaies sèches : elles sont graves car elles peuvent passer inaperçues
b/- Plaies latérales : - Section de la moitié de la circonférence, hémorragie
responsable d’un hématome qui comblera l’orifice faisant ainsi l’hémostase
*Hématome pulsatile(Faux anévrisme ou Anévrisme sacciforme)
c/- Plaies transfixiantes : Forme particulière des plaies latérales avec possibilité
de constitution d’une fistule arterio-veineuse(Palpation : frémissement,
Auscultation : souffle en jet de vapeur)
*FAV traumatique
d/- Avulsion : plaie complète par arrachement

2/-PLAIES CONTUSES OU CONTUSIONS OUVERTES :

Plaie par arme à feu, par projectile dû aux plaies de guerre ou lors d’un AC sont très
graves car s’ajoute une perte de substance et des lésions associées
Lésions complexes souvent étendues intéressant de façon non systématisée les 03
tuniques avec une dominante : Contusion pariétale nécessitant le plus souvent une
résection.
3/-CONTUSION : La solution de continuité pariétale est incomplète : Plaie IIaire à :
- un traumatisme fermé
- un étirement
- une décélération
a/- Rupture sous- adventicielle :Sont les plus fréquentes, il n’y a pas de plaie avec
rupture
partielle ou circonferentielle de la média ou de l’intima
Souvent responsables de l’hématome sous-adventiciel
Au niveau de l’isthme, c’est une véritable garantie vitale
b/- Ruptures intimales isolées :Lésion exclusive de l’intima, lésion grave avec
dissection totale de l’intima, l’évolution se fait vers la thrombose artérielle avec
ischémie

4/-LE SPASME ARTERIEL : Réflexe à un traumatisme, très fréquent chez l’enfant

LESIONS PENETRANTES TOUCHANT LES TROIS TUNIQUES

Les vaisseaux sont lésés de dehors en dedans avec :
- rupture intimale
- rupture adventicielle
- rupture des 3 tuniques
1/-LES TYPES :
- Plaies complètes : + fréquentes touchant toute l’épaisseur de la paroi
STADE III : Section totale avec rétraction des berges. Au syndrome
hémorragique s’ajoute l’ischémie d’aval
- Plaies incomplètes : à l’origine d’une hémorragie limitée extériorisée ou
enkystée :
STADE II : de suture facile

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 - STADE I : Pénétration partielle à l’origine d’une hémorragie secondaire
enkystée, par fragilisation de la paroi artérielle
2/-SELON LE SIEGE : la topographie est un elt essentiel du pronostic, on oppose :
a/- les artères dont l’interruption trouble peu la vasc d’aval telle que : radiale et
cubitale
b/- les artères dont l’interruption nécessite le rétablissement de la continuité à
tout prix ; ce sont les artères des zones critiques, tel que :
- Axillaire basse
- Bifurcation humérale
- Fémorales ; commune et superficielle
- Poplitées
- Carotides
3/-Ces lésions se repartissent aussi en :
a/- Lésions uniques
b/- Lésions multiples :IIaire à des lésions ostéo-articulaires étagées, éclatements
4/-Sites préférentiels :
- Membre inférieur : 60%
- Artère fémorale : 40%
- Artère humérale : 30%
- Artère poplitée : 20%
NB :On parle de
BONNE ARTERE : qu’on peut ligaturer car elle possède un réseau de
suppléance !
MAUVAISE ARTERE : dont la ligature entraîne un risque d’ischémie car ne
possède pas de réseau de suppléance
C/-LES LESIONS ASSOCIEES : Peuvent assombrir le pronostic
1/-LA PEAU : Peut être siège de dégâts variés, dont il faut en tenir compte, vue
le risque infectieux, ayant une incidence chirurgicale car elle modifie l’incision
2/-MUSCLE : Lésions plus graves car ils comportent la circulation collatérale,
accentuent le choc, sont de types variés :
- Section ou rupture limitée ou étendue
- Section subtotale du membre
3/-NERFS : Neurapraxie, Axonotmésis, Neurotmésis.
4/ostéo-articulaires : Fracas d’un membre, embrochage d’une artère par un
fracas osseux.
5/-VEINES : Constituent un facteur aggravant avec chute de la TA et
augmentation du Volume de l’hématome compressif. S’accompagnant de thr
0omboses précoces qui accroissent l’œdème et la gêne du retour veineux
D/- DANS TOUS LES CAS, LA CONSEQUENCE DIRECTE EST L’HEMORRAGIE  :
D’origine double : des 2 bouts artériels
Son abondance dépend de : - calibre de l’artère, siège de l’artère, son type et de l’état
des plans de couverture
Si la plaie est béante ; l’hémorragie est externe
Si plaie étroite ; il y a constitution d’un hématome, qui peut être diffus ou circonscrit,
exposant aux complications : - garrot interne, infection et anévrisme traumatique
ultérieurement. L’évolution de cette hémorragie est toujours grave ; en général
intarissable et mortelle spontanément mais parfois il peut se produire une hémostase
spontanée favorisée par 2 facteurs :

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 - Vasoconstriction interne(spasme réflexe)
- Production du classique  «caillot » ou clou hémostatique de Hayem, qui
explique la possibilité d’une plaie sèche, mais cette hémostase est précaire et
faisant craindre la reprise de l’hémorragie.
IV/PHYSIOPATHOLOGIE : Une plaie artérielle expose à un double danger : Général
et local
A/DANGER GENERAL :
 Choc hypovolumique(Hgie) immédiat
 Anémie aiguë par spoliation sanguine brutale (+) ou(-)massive.
 Secondairement :- troubles métaboliques dus à l’ischémie tardive avec
acidose
 Hyperkaliémique, hyperurémie source d’insuffisance rénale et de troubles
hydro-électrolytiques
B/-DANGER LOCAL : Ischémie et infection.
1/-ISCHEMIE : relevant de 02 facteurs :
a/- rupture (interruption) de la voie artérielle principale
b/existence d’une importante VC en aval définitive ou passagère
soulevant le problème :- du rétablissement circulatoire du membre de la
revascularisation de la voie principale en aval celle-ci est assurée par un
réseau anastomotique
Anastomoses préformées surtout musculaires(Ceci souligne la gravité des
plaies artérielles associées à d’importants dégâts musculaires) Puis grâce à
des artères néoformées assurant une irrigation directe du bout distal.
Donc cette revascularisation qui doit être précoce(avant la 6eme heure)
pour éviter l’apparition de l’ischémie, nécessite un certain nombre de
conditions :
- Un réseau anastomotique intact
- Une artère distale perméable
- Une levée immédiate du spasme d’origine sympathique
- Une TA suffisante permettant :
- de former la circulation de suppléance
- d’éviter la stase(thrombose dans un réseau
vasculaire sous-jacent)
2/-INFECTION : qui a bien diminué depuis l’avènement des ATB.
Peut être à l’origine de :
- lâchage des sutures
- thrombose secondaire
- suppuration des parties molles voisines(gangrène gazeuse)
3/Conséquences de l’ischémie persistante :
 Nerfs : anesthésie transitoire avant la 10eme heure
 Muscles :lyse avant la 12eme heure

V/- ETUDE CLINIQUE : Tous les tableaux sont possibles ; depuis les plaies
foudroyantes immédiatement mortelles jusqu’aux plaies méconnues .
A/-DIAGNOSTIC : Plusieurs éventualités pvt se poser : avec ou sans hgie
1/-PLAIE AVEC HEMORRAGIE : de diagnostic évident ; Plaie plus ou
moins importante des parties molles d’où s’échappe à flot par saccades un
sang rutilant
L’importance de l’hémorragie fait passer au second lieu le bilan lésionnel,
car il y a une menace vitale exigeante :

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 - Hémostase provisoire immédiate par garrot
- Compensation de la spoliation sanguine.
Traduite par les signes habituels de l’hémorragie : hypotension artérielle,
pincement de la différentielle, Pâleur, soif intense d’air et d’eau, froideur
des extrémités, pouls filant et Dyspnée.
Une fois le membre garrotté, le problème est plus délicat ; connaître
l’origine de la plaie ; veineuse ; artérielle ou mixte.
Seule l’ablation du garrot assurera le diagnostic en sachant que cette
dernière passée un délai d’application peut s’accompagner d’un choc des
plus redoutable, raison pour laquelle il faut préciser :
la nature du trauma (contusion, balle, arme blanche)
Insister sur l’horaire de pose du garrot.

2/- PLAIE SANS HEMORRAGIE EXTERNE : Dans ce cas, il existe un

problème diagnostique de plus s’agit-il de plaie avec hématome ou de plaie
sèche ?
a/- Plaie avec hématome : plaie artérielle difficile à reconnaître ;
Hématome diffus dans les zones de tissu lâche(cuisse, fesse, aisselle)sous
forme d’une tuméfaction importante rapidement développer, douloureuse
avec parfois thrill, souffle systolique ; qui traduisent la turbulence de la
poche hématique et non une fistule arterio-veineuse.
Même en absence de ces signes, un hématome sous tension diffusant à
distance et rapidement est vraisemblablement artériel. L’indication
opératoire est formelle précédée d’une artériographie pour préciser le
siège de la plaie.
Par contre le diagnostic est plus difficile si l’hématome est circonscrit qui
réalise une tuméfaction(mollet, avant-bras)moins importante, profonde,
tendue avec douleurs atroces à type de crampes.
b/- Plaie sèche : Les difficultés sont maximales, car elle se présente en règle
comme une plaie banale des parties molles : Peu ou pas d’hémorragie,
sans hématome.
De telles plaies ne doivent pas être méconnues car elles pvt être graves
Donc devant une plaie des parties molles, il faut systématiquement
reconstituer le trajet de l’agent vulnérant
Rechercher des signes d’interruption artérielle, d’ischémie d’aval
(refroidissement et pâleur du membre), parfois l’ischémie est focalisée
syndrome des loges(lésion d’une artère de type terminale) :
=TETRADE DE GRIFFITH : absence du pouls + douleur + paralysie +
pâleur
En fait les signes pvt être discrets et la CAT systématique est l’exploration
chirurgicale plan par plan de toute la plaie des parties molles.
3/-FISTULE arterio-veineuse : rares, avec cliniquement :
 Palpation :frémissement
 Auscultation :souffle
Remarque :la perception du pouls n’élimine pas le diagnostic de lésion artérielle (cas de
plaie latérale)
B/-PRONOSTIC : Faire un bilan local et général
1/-LOCAL : qui rendra compte de :
a/- Au niveau de la plaie :L’état des parties molles, mais seule l’exploration
chirurgicale fournira des notions précises.

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 b/- En aval de la plaie : L’existence de signes d’ischémie tout en sachant qu’ils
peuvent n’avoir de causes qu’une vasoconstriction réflexe.
c/- - Cpdt lorsqu’il existe une fracture :il peut être malaisé d’analyser
l’importance
CAS PARTICULIER :
Sujet plâtré : tout avec des signes déficitaires (parésie, hypoesthésie) est
suspect.
Polytraumatisé : la plaie artérielle passe au second plan, derrière d’autres
signes plus bruyants, soit qu’il s’agisse d’un coma, d’un choc
hémorragique et la lésion artérielle peut passer inaperçue

2/-GENERAL : Dans ce cadre de traumatisme : téléthorax, RX des membres et

des articulations.
Clinique :- Pâleur, sueur, froideur des extrémités, pouls, TA et diurèse.
patient obnubilé ou agité
Biologie :FNS, PVC

CONCLUSION : la précocité du diagnostic garantit un pronostic favorable, tous

traumatisé du membre doit bénéficier d’un examen complet surtout si le traumatisme
est en regard d’un axe vasculaire(articulation)

C/- EXAMENS COMPLEMENTAIRES : Chaque fois qu’il y a un doute ou suspicion

de plaie artérielle un examen s’impose
1. L’ultrasonographie : doppler : Facile , évite l’artériographie diagnostique permet de
distinguer quand les pouls sont absents entre :
 Une interruption de la circulation.
 Une circulation normale.
 Un spasme : présence de sang régulier sur tout le trajet artériel.
 Un hématome pulsatile : turbulence.
 NB/ Cet examen méconnaît les lésions intimales limitées.
2. L’artériographie : Examen de base, à pratiquer en dehors d’une hémorragie
extériorisée ; en pré ou peropératoire ; affirme le diagnostic, en précise le siège
tronculaire ou collatéral et oriente vers la tactique opératoire.
C’est un examen agressif ; lui-même peut provoquer un traumatisme vasculaire.
NB/ L’idéal est de pratiquer une sériographie qui donne une vue successive de tout
le membre. Afin de ne pas méconnaître des lésions étagées ou une embolie
pulmonaire.
RESULTATS :
 Image de flaque, de fuite avec halo vasculaire : Plaie ou rupture latérale ou
désinsertion d’une collatérale.
 Si colonne opaque élargie au niveau de la flaque : Rupture ou plaie
artérielle complexe.
 Si colonne opaque interrompue au-dessous de la flaque : Rupture ou
thrombose extensive sur une lésion pariétale partielle.
 Images d’interruption artérielle :
 Arrêt net en cupule ou en biseau traduisant une rupture ou plaie totale ou
bien plaie sèche.
 Si arrêt progressif ou en coulée ; traduit un caillot au-dessus de la lésion
dont on ne peut préjuger la nature. Progressif puis filiforme avec défaut

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 d’opacification, traduisant une élongation de l’artère, un spasme sans
lésion intimale.
 Image d’encoche de la colonne opaque : lésion intimale limitée ; une image de
rupture localisée est le témoin d’une lésion intimale quasi-circonferentielle.
 Artère sans solution de continuité, mais refoulée, désaxée, angulée : par un
foyer osseux ou par luxation à grand déplacement. Le calibre de l’artère est
réduit, filiforme parfois interrompu sur quelques centimètres.
 Etat de l’axe artériel et des collatérales au-delà du traumatisme : analysé
quelle que soit l’image.
 Il y a t –il communication arterio-veineuse ? (Image de fistule).
 Dissection.
 Par l’intermédiaire d’une flaque opaque.
 Image de spasme :
 AU TOTAL : Dans tous les cas la sanction chirurgicale s’impose d’urgence
dans les brefs délais.
VI/- EVOLUTION : Grave.
A/- Cas mal ou non trtés :
 Présence d’hémorragie externe : évolution rapidement mortelle par anémie aiguë et
choc hémorragique.
 Présence de plaie artérielle méconnue :
 Gangrène ischémique.
 Infection et tétanos.
 Hémorragie secondaire précoce ou tardive.
 Anévrismes artériels.
1. Gangrène ischémique :
 Dont l’apparition dépend :
 Du siège de la plaie.
 Du calibre de l’artère lésée.
 Des possibilités de suppléance.
 Dues à :
 Une compression par un hématome(garrot interne).
 Une thrombose extensive(membre bleu, nécrosé).
 Il s’agit d’une gangrène sèche le plus svt parcellaire, plus rarement extensive
grave, sa transformation en gangrène humide est exceptionnelle
 Syndrome de Wolkmann au membre supérieur : rupture de l’artère axillaire
ou de l’humérale.
2. Infection : réalisée parle tétanos
 Infection d’un hématome :
 Phlegmon circonscrit ou diffus.
 Gangrène gazeuse.
 Infection larvée à bas bruit favorisée par :
3. Hémorragie secondaire pvt être :
 Précoce : par le relèvement de la TA et la lyse du caillot.
 tardive : J12 – J15 ; Relevant tjs de l’infection ; réalisant soit une hémorragie
brutale par lyse du caillot, soit un saignement en nappe au niveau des
bourgeons charnus, friables où l’hémostase est difficile à réaliser. De gravité
considérable pvt nécessité une ligature vasculaire loin en amont, ce qui
augmente le risque d’ischémie.

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 4. Anévrisme artériel : Et fistule artèrio-veineuses.
5. Syndrome des ligatures : syndrome fonctionnel moteur et sensitif.
B/- Prise en charge en urgence : les résultats sont meilleurs et les chances de
récupération sont grandes.
VII/- FORMES CLINIQUES :
A/- TOPOGRAPHIQUES :
1. Scarpa : la lésion artérielle pose un problème de réparation d’une fourche
artérielle.
2. Artère poplitée :
 une lésion de la jonction artères fémorale - poplitée peut se voir dans les fractures
supracondyliennes(lésions nerveuses)
 Une lésion de l’artère poplitée moyenne : en cas d’entorses graves ou lors des
ménisectomies.
 Une lésion de l’artère poplitée basse : fractures de l’extrémité supérieure du tibia.
3. Artères de la jambe :
 Nécrose de la loge antéro-externe en cas de lésion de l’artère tibiale antérieure.
 Wolkmann du membre inférieur en cas de lésion de l’artère tibiale postérieure.
4. Plaies des vaisseaux iliaques : en cas d’hémorragie interne ; il y a un hématome
rétropéritonéal à la ponction abdominale ou à la laparotomie. Se manifestant
cliniquement par une ischémie avec cyanose des membres inférieurs et disparition
des deux pouls fémoraux, cet hématome s’extériorise et progresse dans la région
inguinoscrotale.
5. Plaie de l’artère fessière : Hématome fessier ou fesses plates.
6. Plaie des vaisseaux de la base du cou : Ayant en commun :
 Lésions de l’axe trachéo-œsophagien.
 Lésions pleuro-pulmonaires.
 Lésion du système veineux jugulaire et des carotides.
 Diagnostic lésionnel tjs difficile à établir cliniquement.
 Lésion veineuse presque tjs constante. Puisque le plan veineux recouvre le plan
artériel.
 Lésions nerveuses : Récurrent, sympathique, vague, plexus brachial et rachis.
7. Plaie axillaire : S’associe à des lésions nerveuses ; se voit dans les luxations de
l’épaule.
8. Plaie humérale : cas de fractures supracondyliennes.
9. Plaie de la carotide : comporte en plus des problèmes vasculaires ; le risque
encéphalique.
B/- SYMPTOMATIQUES :
1. Plaie artérielle avec lésion nerveuse : Ischémie précoce, grave et au moment de la
décompression l’œdème envahit le troisième secteur aggravant ainsi l’ischémie avec
anurie par blocage rénal du à la myoglobine.
2. Membres garrottés : Ischémie, œdème et à son ablation il y a hypovolémie par
remplissage du lit vasculaire et vague acidose libérée par les tissus anoxiques.
3. Plaie artérielle et section nerveuse : le pronostic fonctionnel du membre est
aléatoire.
4. Section totale d’un membre : La réparation ne se discute qu’au niveau du membre
supérieur.
5. Lésions artérielles chez un polytraumatisé : a ne pas méconnaître chez les malades
comateux.

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C/- EVOLUTIVES :
1. Ischémie aiguë.
2. Ischémie secondaire à une fracture.
3. Ischémie à bas bruit.
4. Ischémie transitoire(spasme artériel).
VIII/- TRAITEMENT :
A/- BUTS :
 Vital : assurer l’hémostase et compenser les déperditions.
 Fonctionnel : préserver au maximum la vascularisation du membre.
B/- METHODES :
1. Sur les lieux de l’accident :
 En urgence ; assurer une hémostase provisoire :
 Soit par compression :
 Elective du trajet artériel en amont immédiat de la lésion.
 Par pression au doigt avec pansement.
 Permet une hémostase temporaire qui ne supprime pas les autres flux
sanguins dans le membre.
 Soit par garrot : Elastique large, muni d’une pelote permettant une compression
élective appliquée le plus bas possible et laissée le moins longtemps possible en le
desserrant toutes les demi-heures car elle expose à la gangrène ischémique du
membre et au choc de revascularisation.
 A la racine du membre : recourir à la compression directe.
 Restaurer si possible la volémie sur les lieux de l’accident.
 Evaluer si possible les pertes.
 Immobiliser les éventuels foyers de fractures.
2. En salle opératoire : Deux méthodes ; palliatives et réparatrices.
Après un bilan des lésions et un bilan biologique(si possible), trt du choc, immobilisation
des fractures et parage des lésions
 Palliatives :
 Ligatures : Solide, faite au fil non résorbable, double, obstruant les deux bouts
artériels associés à une artériectomie du segment (réaction de vasodilatation)
 Avantages : simple et rapide.
 Inconvénients : comporte deux grands risques : accident ischémique dans
l’immédiat et circulatoire à l’avenir.
 Pertuisation : Introduction dans l’artère d’un tube élastique semi-rigide et
ligature haute et basse assurant l’étanchéité
 Inconvénient : s’obstrue rapidement.
 Réparatrices : chirurgie restauratrice.
 Simple suture :
 Latérale en cas de plaie partielle
 Avec angioplastie patch en cas de plaie latérale avec discrète perte de
substance, le patch évite le rétrécissement (patch prélevé de l’individu ou
bien prothétique)
 Anastomose circulaire termino-terminale : si plaie contuse avec perte de
substance <2 – 3 cm.
 Dans tous les cas suture en tissu sain sans tension et sans sténose notable.

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  Greffe : En cas de perte de substance plus importante >3 cm, on peut utiliser :
 Soit une autogreffe : Veine fraîche.
 Soit une homogreffe : artère conservée.
 Soit une prothèse : Dacron.
 La meilleure greffe est la veine (saphène interne ou externe.)
 Si le greffon est trop long on l’inverse sans inverser les valvules.
 Avantages : méthode idéale car elle permet de rétablir la continuité artérielle.
 Inconvénients : Exigences techniques et matérielles, avec risque d’hémorragie
de lâchage ou infection et surtout le risque de thrombose, Sur le plan général ;
Risque de sepsis, de dilatation ou d’anévrisme et de thrombose.
 Pontage extrafocal : l’artère lésée est suturée, la revascularisation distale est assurée
par un long greffon uniquement en zone saine ; court-circuitant la zone atteinte.

 Quelle que soit la méthode utilisée, il faut insister sur l’importance capitale de
certains points techniques :
1. Matériel : Champs stériles, fils sertis synthétiques(fil de soie) de faible calibre
lubrifié à l’huile stérile, il faut disposer d’un jeu de sonde à ballonnet type
Fogarty pour vérifier :
 La perméabilité du lit artériel.
 Ou pour la rétablir par thrombectomie.
2. Préparation des champs opératoires : Nettoyage et aseptisation de la totalité du
membre pour pouvoir prolonger l’incision en cas de besoin et pour palper les
pouls en peropératoire.
3. Types de sutures :
 Points séparés simples distants les des autres de 2 mm.
 Surjet simple non eversant selon le principe de triangulation de Carrel.
 Association des deux.
4. techniques de réparation :
 Actuellement la ligature est une solution de désespoir au niveau du membre
supérieur.
 Restaurer la circulation veineuse de retour en tenant compte de trois
impératifs :
 Réparation vasculaire en tissu sain.
 Perméabilité d’aval satisfaisante.
 Liberté du retour veineux.
 Si le type et la topographie des lésions conditionnent les possibilités
techniques, certaines règles restent valables en toutes circonstances :
 Voie d’abord : adaptée aux conditions locales pour permettre une bonne
exposition des lésions et leur réparation. Elle prohibe les incisions
perpendiculaires aux plis articulaires et ménage les collatérales donc les
masses musculaires.
 Asepsie rigoureuse.
 Le champs opératoire doit permettre la prise d’un greffon veineux soit
saphène interne ou céphalique au membre opposé de préférence, si l’on
craint une lésion veineuse profonde.
 L’artère et ses collatérales sont conservées.
 Bilan exact des lésions en prenant en compte l’effet du spasme
 Préparation des segments à réparer qui consiste à :

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  En aval à vérifier la perméabilité par le passage d’une sonde de
Fogarty.
 Héparinisation : 50mg/100ml de SGI.
 En une excision méticuleuse des tissus contus, des tissus voués à la
nécrose, point d’appel d’une future thrombose et en abordant de 1 cm
les limites de la lésion.
 En cas de lésions associées : Réparation veineuse, artérielle et nerveuse ; avec
shunt temporaire ; si besoin en cas de revascularisation tardive.
 En cas d’ischémie musculaire constituée : Aggrave la compression vasculaire,
elle nécessite sans retard une aponévrotomie de décharge.
 En ce qui concerne le greffon veineux en règle saphène interne ; céphalique,
doit être :
 Bien préparé :
 Ligature des collatérales sans sténoses ni culs de sacs
 Aveuglement des plis de fuite restants au lavage doux au sérum
hépariné.
 Epluchage soigneux de l’adventice.
 Bien placé : Sans tension ni distension, une légère traction de
l’anastomose est souhaitable.
 Bien orienté : les valvules sont inversées, suturées transversalement.
 Bien anastomosé : évitant la sténose.
 En cas d’incongruence des calibres : ovalisation, élargissement du
greffon pour éviter sténose et survenue de thrombose.
 Au niveau des bifurcations : Greffon veineux simple ou dédoublé allant
jusqu’à la bifurcation ou la dépassant.
 En cas de prothèse :
 Dacron :nécessité d’un clotting(imbibition dans le sang, pour
obstrue ses pores)
 PTFE : Ne nécessite pas de clotting
 Si ischémie datant de plus de 6 heures : La revascularisation est
possible, dans ce cas il y a un œdème de revascularisation parfois très
important ; source de tension sur les vaisseaux réparés d’où la
nécessité d’une aponévrotomie de décharge.
 Insister sur les soins associés :
 Réanimation parfaite : Pour compenser au plus vite la spoliation sanguine et
maintien du TA à des chiffres satisfaisants afin d’éviter sa thrombose.
 Réanimation pré, per et postopératoire comportant :
 Transfusion isogroupe et isorhésus, plasma.
 Oxygénothérapie : blessé tête basse.
 Réanimation guidée par l’aspect du blessé (pouls, TA, température,
diurèse) et par les données biologiques(FNS, PVC, masse sanguine).
 Lutter contre l’infection : prophylaxie : antitétanique et antibiotique à large
spectre.
 Thérapeutique vasodilatatrice en cas de ligature.
 Trt anticoagulant.
 Ostéosynthèse des foyers de fracture ; réparation en même temps que la
réparation vasculaire en commençant par les lésions osseuses puis vasculaires.
 Trt des lésions nerveuses associées.

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  Suivi attentif  de cette réanimation:
 Local :couleur et chaleur du segment lésé.
 Général : TA, diurèse, biologique(PVC, FNS et masse sanguine)
coagulabilité(TS, TC et TP) avec dépistage d’une éventuelle
néphropathie
 En cas de pontage : en peropératoire : héparinisation : calciparine en ss/c pdt
10j et relais par les antivitamines K avec surveillance du TP pdt quelques
mois, aspirine et contrôles réguliers.

C/- INDICATIONS :
1. Dépendent de plusieurs facteurs : horaire de l’accident, siège de la plaie, importance
des lésions associées, de l’état général du blessé et des moyens techniques disponibles.
2. Intervention en urgence : Le type d’intervention est variable
 Cas où la chirurgie conservatrice s’impose :
 Plaies en zone critique.
 Plaies avec dégâts musculaires.
 A l’opposé ; il est des cas où il est inutile ou inopportun de chercher à
sauvegarder la continuité :
 Plaie artérielle associée à d’autres lésions qui nécessitent leurs propres
trts
 Etat général précaire.
 Blessé vu tardivement(infection déclarée).
3. Dans tout les autres cas : chirurgie réparatrice tentée au maximum.
 Un cas particulier : amputation d’emblée
 Etendue des dégâts associés à une fracture et lésions musculaires.
 Maintien trop prolongé du garrot : 3 à 4 heures.
4. Selon le type de plaie :
 Plaie simple : suture directe dans le sens transversal si possible.
Exception, renforcée par une attelle de Dacron en cas de gros vaisseau.
 Plaie longitudinale :
 Suture si le calibre du vaisseau>6 –8 mm.
 Soit angioplastie veineuse ; évite les sténoses.
 Plaie contuse :
 Excision des zones mortifiées puis angioplastie veineuse.
 Suture bout à bout sans tension excessive.
 Si besoin ; greffe veineuse en règle.
5. En cas d’athérosclérose :
 Recours à la chirurgie artérielle par pontage ou endartériectomie.
 Toute suture artérielle doit être couverte et protégée par l’utilisation de plastie
musculaire ou cutanée.
D/- RESULTATS :
 Sur le plan général : le pronostic dépend de :
 La précocité de l’hémostase.
 La qualité de la réanimation.
 Relative fréquence des gangrènes.
 Sur le plan local :
 Guérison : Se base sur trois critères :

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  Excellente trophicité(peau chaude, coloration normale,
muscles souple indolores)
 Parfaite adaptation à l’effort.
 Réapparition du R des oscillations.
 Complications :
 Immédiates : Infection, hémorragie, gangrène par ligature ou
thrombose parcellaire ou massive.
 Tardives : syndrome des ligatures lié à une insuffisance circulatoire
avec troubles trophiques et perte de l’adaptation à l’effort.
Le type même est la claudication intermittente justiciable d’une
sympathectomie lombaire.

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