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Stratégie de la conduite des examens

chez le patient polyvasculaire
P. Garçon, J.-N. Fabiani

La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge. Le vieillissement de la population

engendre ainsi un nombre croissant de procédures de revascularisation (chirurgicales ou endovasculaires)
chez des patients présentant souvent de multiples localisations de la maladie athéromateuse.
L’athérosclérose étant une maladie ubiquitaire, il est en effet assez fréquent, lorsque l’on consulte pour un
symptôme provenant d’un territoire artériel, que d’autres soient atteints de façon asymptomatique. On
estime ainsi que 50 à 70 % des décès tardifs après une chirurgie carotidienne sont dus à une atteinte
coronarienne peut-être passée inaperçue au moment de la consultation. On sait par ailleurs que ces
mêmes patients sont porteurs, dans 11 % des cas, d’un anévrisme de l’aorte abdominale, dont la
fréquence dans la population générale est estimée à environ 2 %. Il est donc important de bien connaître
la fréquence des associations lésionnelles de la pathologie vasculaire, afin de déterminer au mieux le choix
des différents examens utiles au diagnostic.
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Mots clés : Athérosclérose ; Facteurs de risque ; Bilan préopératoire ; Chirurgie cardiovasculaire ;

Pathologie vasculaire périphérique

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La motivation d’une consultation en chirurgie vasculaire est,
dans la plupart des cas, un symptôme dont l’origine est un ou
¶ Facteurs de risque 2
plusieurs territoires artériels. Quelle que soit la cause de ce
Lésions coronariennes 2
symptôme (athérosclérose ou maladie inflammatoire), il n’est
Aorte thoracique et abdominale 2 pas rare que d’autres territoires artériels soient intéressés de
Carotides 2 façon asymptomatique et le rôle du chirurgien et de l’anesthé-
Artères des membres inférieurs 2 siste est de faire le bilan d’extension exact de la maladie afin de
¶ Associations lésionnelles 2 ne pas passer à côté d’une lésion sévère mais cliniquement
¶ En cas de lésions coronariennes 3 muette. Il s’agit de réaliser un « état des lieux vasculaire » du
Association avec les carotides 3 patient, afin de prescrire de façon judicieuse les différents
Association aux lésions aortiques 4 examens complémentaires.
Association à l’artérite des membres inférieurs 4 Nous nous appliquerons ici à traiter l’épidémiologie des
différentes atteintes vasculaires liées à l’athérosclérose, ainsi que
¶ En cas de lésions carotidiennes 4 l’influence des différents facteurs de risque sur la localisation
Association à une atteinte coronarienne 4 des lésions.
Association à un anévrisme de l’aorte abdominale 5 Nous tenterons ensuite de proposer une conduite à tenir
¶ En cas d’anévrisme de l’aorte abdominale 5 simple, en fonction du motif de consultation, du type de
Association à une atteinte coronarienne 5 chirurgie prévue lorsqu’elle s’avère nécessaire (degré d’urgence,
Association avec une artérite des membres inférieurs 5 haut risque ou risque intermédiaire), et du risque d’événement
Association avec une atteinte carotidienne 5 cardiovasculaire périopératoire lié aux autres antécédents du
¶ En cas d’artérite des membres inférieurs 5
patient.
Association avec une atteinte coronarienne 5
De ces trois critères découlera le bilan le plus adapté sur le
plan clinique, épidémiologique et donc économique.
Association à un anévrisme de l’aorte abdominale 6
Association à une atteinte carotidienne 6
Enfin, le bilan préopératoire du patient polyvasculaire va
probablement être révolutionné par l’avènement de nouvelles
¶ Examens à réaliser aujourd’hui chez le patient polyvasculaire 6 techniques d’imageries non invasives (scanner 16 barrettes,
Stratégie opératoire 7 prochainement 64 barrettes, et de l’imagerie par résonance
En présence de symptômes « vasculaires » 7 magnétique [IRM]). En effet, on pourra obtenir, en un seul
¶ Bilan de demain 8 examen, une angiographie de la lésion jugée « chirurgicale », et
de nombreux autres renseignements précieux (lésions coronaires
¶ Conclusion 8
associées, calcifications artérielles, fonction ventriculaire gauche,
séquelle de nécrose myocardique, viabilité myocardique...).

Angéiologie 1
19-0640 ¶ Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
■ Facteurs de risque
Lésions coronariennes
“ Point important
Les nombreuses études autopsiques réalisées sur le sujet
dans les années 1970 ont permis de montrer que le taux
de high density lipoprotein (HDL) cholestérol est
inversement proportionnel au risque de sténose
coronarienne alors que le taux de low density lipoprotein
(LDL) cholestérol est directement proportionnel à ce
même risque.
Une revue de la littérature récente [1] confirme qu’un taux bas
de HDL cholestérol (en dessous de 40 mg dl–1) est un facteur de
risque indépendant pour la maladie coronaire, qui nécessite une
prise en charge spécifique. À l’inverse, un taux élevé de HDL est
protecteur vis-a-vis du développement d’une coronaropathie.
Il y a une corrélation directe entre le taux de cholestérol
sanguin total, les pressions artérielles systolique et diastolique,
ainsi que le fait d’être un individu de sexe masculin et le risque
d’atteinte coronarienne. [2-10] Dans un cas, on a pu montrer la
relation entre athérosclérose coronarienne et acide urique. [8] Les
autres facteurs de risque restent sujets à controverse quant à leur
corrélation avec l’atteinte coronarienne. Cacoub et Godeau [11]
rapportent les études trouvant une différence significative sur la
corrélation des facteurs de risque et des localisations de la
maladie athéroscléreuse. Les principaux facteurs de risque
d’atteinte coronarienne seraient : les dyslipidémies, l’hyperten-
sion artérielle (HTA), le tabac et le diabète. Il est habituel
d’ajouter à cette liste, car ils sont fréquemment observés en
pratique clinique, le stress, l’hérédité, le sexe masculin et le
niveau d’exercice physique. [12]
De nombreuses études se sont intéressées à l’hérédité dans les
cardiopathies ischémiques. Le polymorphisme du gène endothe-
lial nitric oxyde synthetase a fait l’objet d’une méta-analyse
récente. [13] La forme homozygote d’un des allèles serait associée
à une augmentation significative du risque de cardiopathie
ischémique.
D’autres facteurs de risque de la maladie coronaire sont
encore discutés.
Le syndrome métabolique regroupe plusieurs facteurs associés
à l’insulinorésistance (obésité androïde, élévation des triglycéri-
des, HDL cholestérol bas, hypertension artérielle et intolérance
au glucose). D’après l’étude rétrospective des groupes placebo de
l’étude 4S et Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preven-
tion Study (AFCAPS), [14] les patients atteints de syndrome
métabolique ont un risque 1,5 fois supérieur de présenter un
événement coronarien majeur en comparaison au groupe
témoin et ce, indépendamment des facteurs de risque
traditionnels.
Le syndrome d’apnée du sommeil touche entre 5 et 15 % de
la population des États-Unis. Plusieurs études récentes permet-
tent de penser que ce syndrome, (par le biais de facteurs pro-
inflammatoires, prothrombotiques, ainsi que par des anomalies
du système nerveux autonome), pourrait être un facteur de
risque pour le développement de maladies cardiovasculaires. [15]
Dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH), des mesures répétées du rapport intima-média ont permis
de mettre en évidence un rapport plus élevé et une progression
plus rapide de l’athérome chez les patients présentant des
facteurs de risques traditionnels et une immunodépression (taux
de lymphocytes CD4 inférieur ou égal à 200) en comparaison
avec une population témoin. [16]
2 Angéiologie
Chacun s’accorde cependant à dire que le risque de mourir
d’atteinte coronarienne est plus lié au nombre d’artères atteintes
qu’au nombre de facteurs de risque, et que les autres localisa-
tions de la maladie athéroscléreuse sont plus fréquentes chez un
patient ayant des coronaires atteintes. [9]
Aorte thoracique et abdominale
L’athérosclérose touche plus fréquemment l’aorte abdominale
que l’aorte thoracique [10] et, plus l’âge augmente, plus les
lésions sont graves. Les facteurs de risque corrélés à l’atteinte
aortique sont superposables à ceux corrélés à l’atteinte des
coronaires, à cela près que le ratio hommes/femmes dans les
atteintes aortiques est inférieur à celui des atteintes
coronariennes.
Carotides
En cas d’atteinte carotidienne, le danger est de développer un
accident vasculaire cérébral (AVC). Ce risque est strictement
proportionnel à la pression artérielle. [17, 18] L’hypertension
artérielle systolique, fréquente chez le sujet âgé, augmente aussi
considérablement le risque d’AVC. Les facteurs de risque corrélés
à l’atteinte carotidienne (surtout la carotide interne) ont été
étudiés, et la différence a été faite entre sténose et occlusion
carotidienne. Le tabac, les antécédents familiaux d’AVC,
l’obésité, l’HTA, le diabète ainsi que le cholestérol sanguin total
et la triglycéridémie sont les plus corrélés au risque de sténose
de la carotide interne. Le risque d’occlusion, quant à lui, est
plus corrélé au tabac et au diabète. [19] Les degrés de liaisons
épidémiologiques entre les différents facteurs de risque et la
localisation de l’athérosclérose ont été comparés, [20] et l’on
remarque que le diabète est le facteur dont le risque est le
mieux corrélé à l’atteinte carotidienne, alors que l’HTA est plus
corrélée à l’atteinte coronarienne.
Artères des membres inférieurs
Cacoub et Godeau rapportent que le tabac, l’âge et l’HTA sont
les plus corrélés au risque d’oblitération aorto-iliaque chronique
d’origine athéromateuse. [11]
Chez l’adulte jeune, l’hérédité est un facteur déterminant
dans la survenue précoce d’une artérite oblitérante des membres
inférieurs. Le risque est multiplié par 2,7 par rapport aux
patients sans antécédents familiaux. Ce facteur de risque est
indépendant du tabagisme, et le risque d’artérite précoce
s’additionne en cas d’hérédité et de tabagisme. [21]
L’étude de Framingham a évalué, de façon prospective en
suivant 5 209 patients, la liaison épidémiologique du diabète, de
l’HTA, du cholestérol sanguin total et du tabagisme sur l’inci-
dence de l’angor, de l’artérite des membres inférieurs et des
AVC. Cette étude a conclu que ces quatre facteurs de risque
étaient très fortement corrélés aux trois maladies, avec une nette
prédominance pour les AVC et l’artérite des membres inférieurs,
alors que pour l’atteinte coronarienne, l’HTA et le cholestérol
sanguin total présentaient une corrélation plus forte. [22]
■ Associations lésionnelles
L’athérosclérose touche tous les territoires artériels, et
lorsqu’un territoire est atteint de façon symptomatique, d’autres
peuvent l’être de façon asymptomatique. Ces associations sont
importantes à connaître, car leur fréquence justifie bien plus le
dépistage systématique d’autres localisations de l’athérosclérose
que la seule présence de facteurs de risque communs. Kurvers et
al. [23] ont étudié l’intérêt de dépister les sténoses carotidiennes
serrées et les anévrismes de l’aorte abdominale, selon que les
patients (2 274 patients inclus) ont des manifestations claires
d’athérosclérose ou simplement des facteurs de risque cardio-
vasculaire. Il en ressort que la prévalence de la sténose caroti-
dienne est faible chez les sujets ayant simplement des facteurs
 Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire ¶ 19-0640

de risque (1,8 à 2,3 %), elle est de 3,1 % en cas d’angor, de

8,8 % en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale et de 12,5 % en
cas d’artérite des membres inférieurs. Il en est de même pour les
anévrismes de l’aorte abdominale de plus de 3 cm : la préva-
lence est de 0,4 à 1,6 % en cas de facteurs de risques, de 2,6 %
chez les patients angineux, et de 6,5 % chez les patients
présentant une sténose carotidienne ou une artérite des mem-
bres inférieurs. Cette étude souligne la nécessité de cibler des
populations à haut risque pour proposer un dépistage systéma-
tique des lésions vasculaires.

■ En cas de lésions coronariennes

L’athérosclérose des autres gros troncs artériels est significati-
vement augmentée par rapport à une population témoin
indemne d’atteinte coronarienne. Il est cependant nécessaire de
passer en revue, un à un, les différents territoires artériels.

Association avec les carotides

Les travaux réalisés sur l’association « carotides-coronaires »
montrent que les deux sites d’athérosclérose évoluent de façon
différente. Il semble que l’athérosclérose coronarienne appa-
raisse en moyenne 20 ans avant l’athérosclérose cervicocépha-
lique. Ainsi, de nombreux travaux ont conclu [24, 25] que s’il
était normal de trouver des lésions coronariennes chez un
patient ayant des lésions carotidiennes, l’inverse n’était pas
forcément vrai.
Sur une population de 323 patients hospitalisés pour un
syndrome coronarien aigu, Komorovsky [26] dépiste 30 % de
patients présentant des sténoses carotidiennes de plus de 50 %.
Les patients présentant des lésions carotidiennes étaient plus
volontiers des hypertendus non contrôlés, des diabétiques de
type 2, l’atteinte coronaire était plus sévère, nécessitant plus de
revascularisation par chirurgie de pontages.
Becker rapporte dans la revue d’une vingtaine d’études
totalisant plus de 36 000 patients [27] qu’en cas d’atteinte
coronarienne, des lésions carotidiennes supérieures à 50 % Figure 1. Sténose serrée de la carotide interne gauche visualisée en
étaient retrouvées (par des tests non invasifs) dans une fré- angio-imagerie par résonance magnétique (IRM). (Avec l’autorisation du
quence variant de 2 à 39 % des cas. Des lésions carotidiennes docteur Azarine, service de radiologie cardiovasculaire, hôpital Européen
inférieures à 70 % étaient retrouvées dans 2,8 à 8,7 % des cas, Georges Pompidou).
les chiffres extrêmes étant les résultats rapportés par Hertzer et
Faggioli. [28, 29]
Nallamothu [30] a étudié la population des patients adressés
dans son centre pour angioplastie entre 1997 et 2001. Sur 2 372
coronarienne où les taux d’AIT ou d’AVC variaient de 0,51 à
patients, 17,5 % présentaient une atteinte vasculaire extracar-
5,61 %. [27] Les critères engageant à prescrire une exploration
diaque. Chez 14,7 % d’entre eux, il s’agissait d’une artérite des
carotidienne sont concordants dans ces trois études : l’âge
membres inférieurs ; pour 4,9 % des patients, il s’agissait d’une
atteinte cérébrovasculaire définie par un antécédent d’AVC ou supérieur à 60 ans, la présence de nombreux facteurs de risques
d’accident ischémique transitoire (AIT), ou encore une sténose cardiovasculaires (et en particulier d’un diabète), un symptôme
carotidienne supérieure à 75 %. Enfin 2,1 % présentaient les ou des antécédents neurologiques, ainsi qu’une autre localisa-
deux atteintes. Ce taux de 17,5 % d’atteinte vasculaire extracar- tion de l’athérosclérose constituent des facteurs de forte
diaque chez des coronariens avérés est similaire à celui de probabilité d’atteinte carotidienne associée à l’atteinte corona-
l’étude Bypass Angioplasty Revascularization Investigation rienne. [29, 30, 33] L’examen à prescrire sera alors une échogra-
(BARI). [31] phie doppler des troncs supra-aortiques, suivie d’une angio-
Salasidis a étudié, sur une population de 387 patients devant graphie par résonance magnétique (ARM) [34] (Fig. 1). Ces deux
avoir une revascularisation coronarienne non urgente, la examens combinés permettent de réduire de 28 à 10 % les
fréquence d’une atteinte carotidienne sévère. Une échographie décisions erronées d’endartériectomie. L’intérêt de cette associa-
doppler systématique a montré que 8,5 % de ces patients tion diagnostique est d’éviter les artériographies inutiles, car cet
présentaient une sténose de la carotide interne supérieure à examen n’est pas anodin, avec un taux de complications
80 %. [32] Dans une population de 308 patients en attente de neurologiques de 1,2 % [35, 36] et une mortalité de 0,2 à 1 % des
chirurgie coronaire, Fukuda [33] retrouve, lors d’études systéma- examens. [37, 38]
tiques des carotides, 14 % de sténoses supérieures à 50 % et 7 %
En cas de discordance entre les deux examens, ou dans le
de sténoses supérieures à 80 %.
cadre du bilan préopératoire si l’indication d’endartériectomie
La fréquence de l’association de lésions carotidiennes asymp-
tomatiques chez des patients présentant une atteinte corona- est retenue, l’artériographie numérisée reste pour l’instant
rienne justifiant un geste de revascularisation est donc entre l’examen de référence. [34, 35, 39, 40]
7 et 10 % (ces études sélectionnent une population à haut Sans développer la conduite thérapeutique à adopter dans
risque). cette association pathologique, il est intéressant de rappeler que
Quelle est l’attitude à prôner devant une atteinte corona- les sténoses carotidiennes unilatérales supérieures à 75 %,
rienne, en vue de dépister une éventuelle localisation caroti- asymptomatiques, chez des patients présentant une coronaro-
dienne ? Becker rapporte huit études totalisant 10 421 malades pathie instable, relèvent d’un traitement médical selon les
ayant eu une circulation extracorporelle (CEC) pour chirurgie recommandations américaines en cours. [35]

Angéiologie 3
19-0640 ¶ Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
Association aux lésions aortiques
Dans une étude portant sur 1 735 patients ayant bénéficié
d’un pontage coronarien, 8,8 % étaient atteints d’athérosclérose
de l’aorte ascendante, mais seulement 2 % d’entre eux présen-
taient une atteinte sévère. [41] L’association de lésions corona-
riennes à un anévrisme de l’aorte abdominale semble plus
fréquente. Gallimard [42] rapporte que 20 % de sa série de
malades coronariens présentent une dilatation de l’aorte
abdominale alors que 7,5 % seulement des sujets témoins en
sont atteints (ce dernier chiffre se rapprochant de celui du
risque d’anévrisme de l’aorte abdominale dans la population
générale, estimé entre 1,8 et 6,6 %). (Sur une population
d’hommes âgés de 65 à 74 ans, chez qui un dépistage systéma-
tique a été proposé en Angleterre, [43] la prévalence de l’ané-
vrisme de l’aorte abdominale est de 5,4 %.)
Monney a étudié sur 24 mois la prévalence de l’anévrisme de
l’aorte abdominale chez des patients hospitalisés pour chirurgie
coronaire. [44] Sur 395 patients, l’échographie a mis en évidence
40 anévrismes, soit une prévalence de 10 %. Chez dix de ces
patients (soit 25 % des anévrismes détectés) le diamètre était
supérieur à 40 mm.
La fréquence des anévrismes de l’aorte abdominale chez le
coronarien est donc plus élevée que dans la population géné-
rale. Cependant, il n’est pas licite d’effectuer une échographie
abdominale chez tous les patients coronariens. Il faut sélection-
ner une population à plus haut risque. Il a été prouvé, dans une
population de sujets masculins tabagiques d’âge supérieur à
60 ans, ayant un antécédent d’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs ou une atteinte carotidienne, que le surcoût
entraîné par une échographie abdominale à la recherche d’un
anévrisme de l’aorte abdominale était négligeable comparé au
bénéfice obtenu en termes de santé publique. [45] C’est à cette
population, lorsqu’elle viendra consulter pour un problème
coronarien, qu’il faudra proposer une échographie abdominale
à la recherche d’un anévrisme de l’aorte. Ce dépistage peut
d’ailleurs s’intégrer en fin d’examen, après une échographie
cardiaque [46] ou une coronarographie. [47]
Association à l’artérite des membres
inférieurs
Nous avons vu que les facteurs de risque d’artérite des
membres inférieurs ne sont pas forcément les mêmes que ceux
qui prédisposent aux atteintes coronariennes. Cependant, il
semble que le malade coronarien ait plus de risques que le
malade témoin d’être atteint d’artériopathie oblitérante des
membres inférieurs. Gallimard rapporte, dans sa série comparant
des malades coronariens à des malades témoins, que 58 % des
coronariens présentaient une atteinte des membres inférieurs
(sévère dans 16 % des cas), alors que seulement 12,5 % des
témoins étaient touchés sans aucune atteinte sévère. [42] Ces
résultats permettent de mieux appréhender le fait que la
maladie coronarienne n’est qu’une manifestation locale d’une
maladie générale. Le médecin et/ou le chirurgien vasculaire ne
doivent pas ignorer les différentes associations, afin de faire le
diagnostic le plus complet possible. Enfin, il semble, à la lecture
de ces différentes études, qu’outre l’interrogatoire et l’examen
clinique, l’échographie doppler soit l’examen le plus simple et
le plus largement diffusé pour réaliser le bilan d’extension
vasculaire de la maladie coronarienne.
■ En cas de lésions carotidiennes
L’association lésions carotidiennes-lésions d’autres territoires
artériels a été très largement étudiée sur le plan épidémiologi-
que, notamment l’association carotides-coronaires.
L’atteinte carotidienne ne représente pas un risque chirurgical
majeur. Dans les recommandations de l’American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) de 2002
concernant la chirurgie extracardiaque, [48] l’endartériectomie
est qualifiée de « risque intermédiaire », avec une mortalité
d’origine cardiaque de moins de 5 %. Les interventions sur la
4 Angéiologie
Antécédent coronarien Pas d'antécédent
coronarien
Présence de Pas de facteur
facteurs de risque de risque
Évaluation périopératoire
préopératoire si le risque Suivi et exploration Pas d'évaluation
est extrême cardiaque à distance cardiaque
Figure 2. Algorithme de l’évaluation cardiaque chez le patient ayant
une sténose carotidienne.
carotide, que certaines équipes réalisent sous anesthésie locoré-
gionale, sont souvent des procédures courtes et superficielles,
sans grand retentissement sur les grandes fonctions du patient.
Ainsi, en cas d’atteinte carotidienne, de nombreuses équipes
réalisent un bilan d’extension minimal, surtout à la recherche
de lésions coronariennes qui peuvent venir assombrir le pro-
nostic. Le groupe ARCHIV, au cours d’une étude ayant porté sur
648 malades et 710 interventions sur les carotides, a montré
que l’âge, le sexe, les antécédents cardiaques ou le diabète n’ont
pas augmenté de façon significative la morbidité ou la mortalité
précoce. Pour ce groupe, seuls des facteurs locaux ou l’HTA
interviennent dans le risque opératoire. [49]
Association à une atteinte coronarienne
On sait que l’incidence de l’atteinte coronarienne chez les
malades adressés pour le traitement chirurgical d’une atteinte
carotidienne est très élevée. [50] L’espérance de vie à long terme
de ces malades est fortement grevée en cas d’atteinte corona-
rienne, puisque l’infarctus du myocarde est responsable de 50 à
70 % des décès tardifs. [50-52] Par ailleurs, si l’endartériectomie
carotidienne diminue considérablement le risque de survenue
d’AVC, la mortalité à long terme de ces patients demeure élevée
et est principalement due à des événements sans rapport avec
l’atteinte carotidienne. Newman, [53] en 1988, relevait, au cours
d’une revue de la littérature, 41 études ayant porté sur le sujet.
Il montre qu’environ 50 % des patients ayant des lésions
carotidiennes à opérer présentaient des lésions coronariennes
symptomatiques. Chimowitz [54] confirme, dans l’analyse de
444 patients présentant une sténose carotidienne asymptomati-
que, d’une part que le pronostic est moins favorable chez les
patients aux antécédents connus de coronaropathie, et d’autre
part qu’il existe une très forte prévalence de la coronaropathie
chez ces patients. Mackey [55] a identifié la population à risque
coronarien dans une cohorte de 614 patients devant être opérés
d’une sténose carotidienne. La population a été divisée en deux
groupes et la survie a été étudiée à 30 jours, 5 ans, 10 ans et
15 ans. Le groupe I regroupait les patients avec des antécédents
coronariens et le groupe II ceux sans antécédent. On distinguait
dans ce dernier groupe : le sous-groupe IIa, patients avec des
facteurs de risque et le sous-groupe IIb, patients sans facteur de
risque. La survie à 30 jours était identique dans les deux
groupes. Ce n’est qu’au bout de 3 ans d’évolution que les
différences apparaissaient : la survie dans le groupe I était
inférieure à celle du groupe II et la principale cause de surmor-
talité était d’origine cardiaque. La différence de mortalité dans
les sous-groupes IIa et IIb n’apparaissait qu’au bout de 5 ans
d’évolution, en faveur du sous-groupe IIb. Cette étude a, par
ailleurs, montré que chez les patients ayant une maladie
coronarienne avérée, en plus d’une atteinte carotidienne, le
traitement des lésions coronaires (chirurgie ou angioplastie)
ramenait l’espérance de vie de cette population à haut risque à
celle des patients atteints d’une sténose carotidienne sans
atteinte coronarienne et sans facteur de risque. Mackey a donc
proposé un algorithme d’évaluation de l’atteinte coronarienne
chez les patients devant être opérés d’une lésion carotidienne
(Fig. 2). L’évaluation se fera par un test d’effort qui, s’il est
positif, sera complété par une coronarographie.

De nombreuses études ont rapporté l’intérêt des techniques
d’évaluation non invasives chez les patients en préopératoire
d’une chirurgie extracardiaque. La mise en œuvre de ces
techniques est bien validée pour les chirurgies à haut risque, elle
est inutile pour les chirurgies à bas risque. [48] L’endartériecto-
mie étant à risque moyen d’événement cardiovasculaire, la
conduite à tenir est à adapter à chaque patient, en gardant à
l’esprit que la mortalité varie avec la durée de l’intervention. Si
un doute persiste après les tests non invasifs, la coronarographie
est justifiée, et devrait être réalisée dans le même temps que
l’artériographie des troncs supra-aortiques.
Association à un anévrisme
de l’aorte abdominale
L’incidence des anévrismes de l’aorte abdominale, chez les
patients présentant une sténose significative d’une ou des
carotides, est supérieure à celle retrouvée chez des sujets ne
présentant que des facteurs de risques cardiovasculaires. [23]
Les études réalisées sur l’association carotides-anévrisme de
l’aorte abdominale montrent qu’il est intéressant, tant sur le
plan épidémiologique que sur le plan économique (faible
surcoût), de rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale dans
le bilan d’une sténose carotidienne, soit au cours de l’échogra-
phie soit au cours de l’artériographie préopératoire. [56, 57] Par
ailleurs, les analyses mettent en évidence une corrélation étroite
entre la sévérité du degré de la sténose carotidienne et le risque
d’anévrisme de l’aorte abdominale. La sélection des patients
chez qui il faut rechercher un anévrisme de l’aorte se fait alors
d’autant plus facilement que les risques épidémiologiques
propres aux anévrismes sont connus : population masculine
d’âge supérieur à 60 ans, présentant une localisation avérée de
la maladie athéromateuse, (prioritairement une artérite des
membres inférieurs ou une sténose carotidienne, puis une
localisation coronaire). La recherche systématique d’un ané-
vrisme chez des patients ne présentant que des facteurs de
risque va conduire à la découverte d’environ 1,6 % d’anévrisme
de l’aorte de plus de 3 cm.
■ En cas d’anévrisme
de l’aorte abdominale
L’anévrisme de l’aorte abdominale est une atteinte assez
tardive dans l’évolution de l’athérosclérose. Il s’associe donc très
fréquemment à l’atteinte des autres territoires. De plus, la
chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominale est une chirurgie
à haut risque d’événements cardiovasculaires, [48] nécessitant la
recherche systématique d’autres localisations de l’athérosclérose.
Association à une atteinte coronarienne
Il est maintenant clairement établi que la fréquence des
anévrismes de l’aorte abdominale est en nette augmentation
dans la population générale. Elle est estimée entre 1 et 2 %, et
peut aller jusqu’à 5 % lorsque la population est sélectionnée en
fonction des facteurs de risque ou des autres localisations de
l’athérome. [58, 59] Chez les patients atteints d’un anévrisme de
l’aorte abdominale, l’espérance de vie est diminuée par rapport
à une cohorte comparable de la population générale. Le traite-
ment de référence est la mise à plat-greffe pour les anévrismes
dont le diamètre est supérieur ou égal à 5 cm. La mortalité de
cette intervention, en dehors de l’urgence, varie entre 2 et 5 %.
Le problème majeur est la morbimortalité cardiaque qui est
responsable de 70 % des décès périopératoires et de 40 à 50 %
des décès tardifs. [60-62] La fréquence de l’atteinte coronarienne
en cas d’anévrisme de l’aorte abdominale est diversement
Angéiologie
Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire ¶ 19-0640
appréciée par les auteurs. Hertzer, dans une étude où était
réalisée systématiquement une coronarographie en préalable à
une chirurgie vasculaire, rapportait que 36 % des patients ayant
un anévrisme de l’aorte abdominale avaient une atteinte
coronarienne sévère, et que seuls 17 % de ces patients avaient
une symptomatologie coronarienne. [63] Tomatis, [64] dans le
même genre d’étude, mais sur une série de 100 patients,
rapportait un chiffre de 47 %. Valentine [65] a mis en évidence
le risque d’atteinte coronarienne, lorsque la sténose d’une ou
des deux artères rénales était méconnue chez des patients
atteints d’un anévrisme de l’aorte abdominale. Trois cent
quarante-six aortographies ont été revues, et l’on a retrouvé
28 % de sténoses supérieures à 50 % d’une ou des deux artères
rénales qui étaient passées inaperçues. Chez ces patients, on
comptait 58 % d’atteintes coronariennes sévères, alors que seuls
39 % des patients indemnes de sténose de l’artère rénale avaient
des lésions coronariennes. L’analyse de régression logistique a
permis de corréler trois variables à une forte probabilité
d’atteinte coronarienne : l’anévrisme de l’aorte abdominale, la
sténose de l’artère rénale et l’HTA.
Association avec une artérite
des membres inférieurs
Cette association est extrêmement fréquente (environ 85 %
des cas), surtout si l’anévrisme est aorto-iliaque [66-68] et justifie
systématiquement un doppler des axes vasculaires des membres
inférieurs. En cas de positivité de celui-ci, une opacification des
membres inférieurs se fera dans le même temps que l’aortogra-
phie. En effet, il n’est pas rare de trouver des anévrismes aorto-
iliaques, à très haut potentiel emboligène et nécessitant, en
association avec la cure de l’anévrisme, un geste sur les artères
iliaques.
Association avec une atteinte carotidienne
Une atteinte carotidienne est systématiquement recherchée
par un doppler des troncs supra-aortiques dans le bilan préopé-
ratoire des anévrismes de l’aorte abdominale. Les patients âgés
présentant une sténose serrée de la carotide interne ont égale-
ment un anévrisme de plus de 3 cm dans 8,2 % des cas, dans
la série de Kurvers. [23]
■ En cas d’artérite des membres
inférieurs
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a fait
l’objet d’une conférence de consensus de l’AHA. [69] Ce travail,
reposant sur l’analyse critique de 294 références de la littérature,
insiste sur le fait que l’artérite n’est qu’une manifestation locale
d’une maladie générale. Ainsi, l’épidémiologie et le devenir
d’une population âgée de plus de 55 ans a été précisée dans
cette étude.
Association avec une atteinte coronarienne
(Fig. 3A)
C’est, encore une fois, la relation la plus importante à
rechercher, car elle représente le risque le plus élevé de mortalité
précoce et tardive en cas de chirurgie de l’artérite. [70] Les études
qui ont cherché systématiquement une atteinte coronarienne
chez les patients artéritiques tout-venant, symptomatiques ou
asymptomatiques sur le plan coronarien, montrent qu’entre
10 et 34 % de ces patients présentent une atteinte significative
d’une ou de plusieurs artères coronaires. Dans une étude
portant sur 51 patients hospitalisés pour un geste de revascula-
risation sur les artères des membres inférieurs, Rossi et al. [71]
retrouvent un taux d’infarctus (fatals ou non) de 34 %. Les
auteurs proposent le dosage de la protéine C réactive comme
facteur prédictif s’ajoutant aux autres éléments du bilan
préopératoire.
5
19-0640 ¶ Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire

4 1

3 3
1

3 1 2

2 2

A B C
Figure 3. Associations lésionnelles.
A. Risques d’atteintes périphériques chez un patient consultant pour une pathologie coronaire. 1. Lésions coronaires ; 2. artérite (16 %) ; 3. dilatation
aortoabdominale (20 %) ; carotides (4 à 8 %).
B. Risque d’associations lésionnelles chez un patient consultant pour un anévrisme aortoabdominal. 1. Anévrisme aortoabdominal ; 2. artérite (85 %) ; 3.
coronaires (36-58 %).
C. Risque de lésions associées chez un patient consultant pour une pathologie carotidienne. 1. Lésions carotidiennes ; 2. anévrisme aortoabdominal (11 %) ;
3. coronaires (50 %).

Dans une autre étude, Beven et al. ont effectué des corona-
rographies systématiques à tous les patients hospitalisés pour
une artérite des membres inférieurs. Cette étude a montré que
28 % des artéritiques présentaient une ou plusieurs atteintes
coronariennes. [72] Lorsque la coronarographie était demandée
alors qu’il n’y avait aucune suspicion clinique d’atteinte
coronarienne, 14 % de ces coronarographies étaient normales,
et 4 % seulement de ces coronarographies étaient normales
lorsque les patients étaient symptomatiques. [72] Plusieurs
auteurs ont, par ailleurs, démontré que la morbidité et la
mortalité cardiaque, dans le suivi des patients opérés de
chirurgie infra-inguinale pour ischémie critique, étaient très
supérieures à celles observées en cas de chirurgie aortique ou
carotidienne. Cela est probablement dû au fait que, chez les
patients atteints d’ischémie critique, la moyenne d’âge et
l’incidence des facteurs de risque (surtout le diabète) sont
supérieures à celles observées dans les autres atteintes vasculai-
res. [52, 73]
Association à un anévrisme de l’aorte
abdominale (Fig. 3B)
Si l’association anévrisme-artérite est très fréquente (85 % des
cas), l’association artérite-anévrisme l’est bien moins, puisqu’elle
est estimée à environ 6 % des cas. [74] Il ne semble donc pas
licite de proposer une échographie abdominale chez tous les
patients atteints d’une artérite des membres inférieurs ; certains
auteurs ont donc proposé de définir une population à haut
risque d’association artérite-anévrisme, mais sans grand suc-
cès. [74] Il semble donc que l’aortoartériographie proposée à tous
ces malades dans le bilan préopératoire soit suffisante, et qu’il
ne faille l’associer à une échographie ou à un scanner abdomi-
nal qu’en cas de suspicion d’anévrisme.
Association à une atteinte carotidienne
(Fig. 3C)
Il semble que cette association soit plus fréquente que la
précédente, puisque Kieffer l’a estimée à environ 15 %, condui-
sant à 10 % d’intervention carotidienne dans une étude portant
sur des malades ayant des lésions obstructives aorto-iliaques
chroniques. [75] Cependant, il faut noter que, dans la plupart
des cas, les patients avaient des antécédents d’AIT ou d’AVC.
Dans la série de Kruver, [23] les patients de plus de 54 ans
présentant une artérite ont également une sténose serrée de la
carotide interne dans 21,8 % des cas. Dans l’étude SMART, [76]
la prévalence des sténoses de la carotide interne s’élève jusqu’à
50 % chez les patients artéritiques de plus de 67 ans, de moins
de 68 kg et présentant une pression artérielle diastolique de
moins de 75 mmHg. Il semble néanmoins qu’il faille privilégier
le dépistage clinique et le recueil des antécédents carotidiens,
l’échographie doppler « systématique » des troncs supra-
aortiques étant proposée à une population plus sélectionnée.
■ Examens à réaliser aujourd’hui
chez le patient polyvasculaire
Il faut distinguer le bilan préopératoire, qui vise à évaluer un
risque opératoire à court terme, du bilan réalisé à l’occasion
d’une consultation pour un symptôme d’ordre vasculaire. Ce
dernier aura pour but une amélioration du pronostic à long
terme.

6 Angéiologie

Tableau 1.
Critères cliniques prédictifs d’un risque cardiovasculaire périopératoire
élevé (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, décès).
Critères majeurs
Syndrome coronariens aigus
Infarctus aigu ou récent a avec évidence d’un risque ischémique
important sur des critères cliniques ou d’après les tests non in-
vasifs
Angor instable ou sévère (classe III ou IV de la classification canadienne)
Décompensation cardiaque
Arythmies significatives
Bloc auriculoventriculaire de haut grade
Arythmies ventriculaires symptomatiques avec cardiopathie sous-
jacente
Arythmies supraventriculaire avec fréquence ventriculaire non contrô-
lée
Valvulopathies sévères
Critères intermédiaires
Angor stable (classe I ou II de la classification canadienne)
Antécédent d’infarctus ou onde Q pathologique
Insuffisance cardiaque stable ou antécédent d’insuffisance cardiaque
congestive
Diabète (particulièrement insulinorequérant)
Critères mineurs
Âge avancé
Anomalies de l’ECG (hypertrophie ventriculaire gauche, bloc de bran-
che gauche, anomalies de la repolarisation)
Rythme non sinusal (fibrillation auriculaire)
Capacité fonctionnelle faible (incapacité à monter des escaliers avec des
paquets)
Antécédent d’AVC
Hypertension non contrôlée
ECG : électrocardiogramme ; AVC : accident vasculaire cérébral.
a
L’infarctus est défini comme aigu dans les 7 premiers jours, l’infarctus du
myocarde récent est défini entre 7 jours et 1 mois, d’après les recommandations
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). [48]
La stratégie préopératoire est bien résumée dans les recom-
mandations ACC/AHA sur l’évaluation cardiovasculaire du
patient avant chirurgie extracardiaque. [48] Elle repose sur les
éléments suivants.
Stratégie opératoire
Différents facteurs de risque d’événements
périopératoires
Ils sont recueillis par l’interrogatoire et l’examen physique
complet du patient ; ils sont classés en majeurs, intermédiaires
et mineurs (Tableau 1).
Degré d’urgence de la chirurgie
La chirurgie urgente se complique d’événements cardiaques
deux à cinq fois plus souvent que la chirurgie programmée.
L’exemple le plus caractéristique est celui de l’anévrisme de
l’aorte rompu, grevé d’une mortalité de 42 %, quand la morta-
lité de la mise à plat-greffe d’un anévrisme de l’aorte abdomi-
nale asymptomatique est de 3,5 %. Cela est bien sûr expliqué
par l’absence de bilan et surtout de traitement préopératoire.
Dans les situations moins dramatiques, qualifiées de « semi-
urgentes », la difficulté est néanmoins de ne pas perdre de
temps pour prévenir un risque plus faible que celui de l’urgence
elle-même (cas de l’ischémie mésentérique ou de l’ischémie
critique d’un membre). Dans toutes ces situations, c’est la
collaboration entre les chirurgiens, les consultants et les
anesthésistes qui permettra d’établir la meilleure stratégie.
Type de chirurgie
Les risques haut, intermédiaire ou faible sont définis pour
chaque type de chirurgie (Tableau 2).
Angéiologie
Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire ¶ 19-0640
Tableau 2.
Stratification du risque cardiaque* pour les procédures de chirurgie
extracardiaque.
Haut risque Opérations urgentes (surtout chez le
(risque rapporté supérieur à 5 %) sujet âgé)
Chirurgie aortique, chirurgie vascu-
laire lourde
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie programmée prolongée
avec un risque de transfusions multi-
ples et/ou de perte sanguine impor-
tante
Risque intermédiaire Endartériectomie carotidienne
(risque rapporté inférieur à 5 %) Chirurgie de la tête et du cou
Chirurgie intrapéritonéale et intra-
thoracique
Chirurgie orthopédique
Chirurgie de la prostate
Risque faible Procédures endoscopiques
(risque rapporté inférieur à 1 %) Procédures superficielles
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie du sein
* Incidence combinée de décès d’origine cardiaque et d’infarctus du myocarde non
mortel. D’après les recommandations ACCA/AHA. [48]
Tableau 3.
Recommandations concernant la coronarographie.
Indications validées (coronaropathie connue ou suspectée)
Fort risque après les tests non invasifs
Angor rebelle au traitement médical
Angor instable avant chirurgie à haut risque ou à risque intermédiaire
Résultats douteux des tests non invasifs chez un patient à haut risque,
avant chirurgie à haut risque
Indications possibles (rapport bénéfice/risque intéressant)
Plusieurs facteurs de risque cliniques et chirurgie vasculaire programmée
(considérer d’abord les tests non invasifs)
Ischémie modérée à importante aux tests non invasifs sans facteurs de
risques cliniques ni abaissement de la fraction d’éjection
Résultats non contributifs des tests non invasifs chez un patient à risque
intermédiaire avant une chirurgie à haut risque
Chirurgie extracardiaque urgente chez un patient ayant présenté un in-
farctus du myocarde récent
Indications possibles, bénéfice moins évident
Infarctus périopératoire
Angor sévère stabilisé avant chirurgie à faible risque
L’évaluation non invasive repose sur l’épreuve d’effort,
l’échographie de stress et la scintigraphie myocardique au
thallium. Les recommandations concernant la coronarographie
sont résumées dans le Tableau 3.
En présence de symptômes « vasculaires »
Pour un patient présentant un symptôme d’ordre vasculaire,
au vu de l’analyse que nous venons de faire, il paraît licite de
proposer un bilan d’autant plus exhaustif que le patient
présente des localisations diffuses de la maladie athéromateuse,
qu’il est âgé de plus de 55 ans et/ou qu’il est diabétique.
L’épreuve d’effort électrocardiographique (ECG), quoique très
imparfaite, reste l’examen clé du dépistage de la maladie
coronaire, essentiellement en raison de son très faible coût. La
scintigraphie myocardique d’effort, complétée ou non par
l’injection de dipyridamole, comme l’échographie de stress, est
désormais un examen bien validé pour la recherche d’une
coronaropathie. Il n’existe pas de preuve de supériorité d’un de
7
19-0640 ¶ Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire
ces examens sur les autres. Lee et Boucher [77] proposent la
stratégie suivante : pour le diagnostic et le pronostic chez le
patient « tout-venant », l’épreuve d’effort ECG suffit. Dans les
cas où la coronaropathie est récemment connue ou suspectée,
si le patient a un antécédent de revascularisation coronaire, ou
si la fraction d’éjection est abaissée, les tests d’imagerie seront
préférés. On choisira également l’imagerie si l’électrocardio-
gramme est ininterprétable ou si le niveau d’effort attendu est
estimé insuffisant. Entre l’échographie et la scintigraphie, il
faudra choisir le centre le plus « entraîné ».
La coronarographie sera réalisée chez les patients présentant
une épreuve non invasive positive et ce, d’autant que les critères
de positivité sont francs et qu’une revascularisation est envisa-
geable. Elle peut être envisagée en cas de suspicion clinique de
coronaropathie, si l’on programme un autre cathétérisme invasif
(artériographie des membres inférieurs, des troncs supra-
aortiques).
L’échodoppler est l’examen de première ligne pour le dépis-
tage des autres localisations de la maladie athéromateuse. Nous
avons déjà vu l’intérêt de le coupler à l’angio-IRM pour le
dépistage des sténoses carotidiennes. Pour l’anévrisme de l’aorte
abdominale ou thoracique, le scanner est un examen très
performant, mais l’IRM, moins irradiante, peut lui être substi-
tuée pour le suivi des diamètres anévrismaux.
■ Bilan de demain
Dans un futur proche, la coronarographie non invasive par
scanner multibarrettes, déjà disponible dans certains centres,
sera un examen suffisamment fiable pour éliminer une corona-
ropathie, ou pour en faire l’analyse précise. Nieman et al. [78]
rapportent la faisabilité du scanner 16 barrettes sur 59 patients
et comparent les résultats aux coronarographies conventionnel-
les. Sur les 59 patients, 58 ont eu un scanner de bonne qualité.
La sensibilité pour visualiser les sténoses est de 95 %, la
spécificité de 86 % ; 97 % des sténoses supérieures à 70 % ont
été détectées. Les sténoses non vues au scanner concernent
toutes la circonflexe et ses branches. Toutes les occlusions ont
été détectées. Les limites de cet examen sont, pour l’instant, les
patients en arythmie complète par fibrillation auriculaire, les
fréquences cardiaques élevées chez qui l’on ne peut pas admi-
nistrer de bêtabloquants ou les calcifications sévères des artères
coronaires. Le scanner multibarrettes devient donc un bon
candidat pour évaluer la coronaropathie en préopératoire chez
les patients à risque intermédiaire. [79]
Le développement de scanners de plus en plus performants
(actuellement 16, mais bientôt 32, voire 64 barrettes) permet de
réaliser de plus en plus de coupes tomographiques par rotation,
avec des rotations de plus en plus rapides. On imagine donc
l’intérêt qu’il peut y avoir d’obtenir, en un seul examen, le
statut coronaire, mais aussi une visualisation parfaite de
l’ensemble de l’aorte jusqu’au carrefour aorto-iliaque.
L’ARM permet une analyse satisfaisante des gros troncs
épicardiques. [80] L’angiographie n’est pas aussi précise que le
scanner multibarrette, mais l’ARM présente l’avantage de réaliser
une étude fonctionnelle du myocarde avec une estimation de la
fonction ventriculaire gauche, une étude de la viabilité et des
zones de nécroses. La recherche d’ischémie est également
possible, en analysant la cinétique segmentaire du ventricule
gauche sous dobutamine ou adénosine. [81] Enfin, il semble que,
sur des modèles animaux, l’ARM permette de suivre l’évolution
des plaques d’athérome dans le temps. [82] Étendue à l’homme,
cette application permettrait d’évaluer l’efficacité des traite-
ments médicaux, et peut-être de mieux préciser les indications
chirurgicales en fonction de la composition de la plaque et de
son risque de rupture.
■ Conclusion
La connaissance de l’épidémiologie des lésions polyartérielles
est importante à connaître, afin de proposer les investigations
les plus appropriées à chaque localisation, cela afin d’éviter des
examens inutiles dont certains peuvent entraîner des complica-
tions non négligeables. La fréquence de certaines associations
8 Angéiologie
lésionnelles doit être connue par le médecin prescripteur.
Certaines prises en charge peuvent être en effet radicalement
bouleversées du fait de la découverte d’une localisation asymp-
tomatique de l’athérome. Les nouvelles technologies non
invasives (scanner multibarrettes et ARM) sont très prometteu-
ses, et permettront probablement une étude très complète des
axes vasculaires en un seul et même examen. Le rôle du
clinicien sera alors de sélectionner les informations intéressantes
dans le dessein de proposer au patient un geste utile, pour
soulager son symptôme et peut-être améliorer son pronostic à
long terme.
.
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P. Garçon, Chef de clinique-assistant* (phgarcon@wanadoo.fr).
J.-N. Fabiani, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital Européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Garçon P., Fabiani J.-N. Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Angéiologie, 19-0640, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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