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Accidents vasculaires cérébraux

chez la femme
M. Arnold, M.-G. Bousser

Les accidents vasculaires cérébraux constituent un problème majeur de santé publique, en particulier
chez la femme, puisqu’en dépit d’une incidence moindre que chez l’homme, la prévalence et la fréquence
des institutionnalisations, des démences vasculaires et des décès sont plus élevées chez la femme en
raison de sa plus grande longévité. La prévention, la prise en charge et le traitement des accidents
vasculaires cérébraux diffèrent peu selon le sexe mais, chez la femme par rapport à l’homme, l’aspirine est
plus efficace en prévention primaire des infarctus cérébraux, le rapport bénéfice/risque de la chirurgie
carotide est moins favorable, la prise en charge est moins satisfaisante à la phase aiguë, mais la
thrombolyse est plus efficace. Chez la femme jeune, deux facteurs de risque sont particulièrement
fréquents : la migraine et la prise de contraceptifs oraux, mais ils ne confèrent qu’un risque absolu faible
cependant potentialisé par les autres facteurs de risque vasculaires, notamment le tabac. Le post-partum
reste une période à risque vasculaire et l’éclampsie demeure la première cause d’accidents vasculaires
cérébraux durant la grossesse. L’hormonothérapie substitutive de la ménopause par voie orale est
associée à une augmentation du risque d’infarctus cérébral. La voie transdermique est préférable en
raison d’un moindre risque thromboembolique veineux. Les constatations effectuées chez l’animal et in
vitro ne permettent pas actuellement d’expliquer les données humaines.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Accident vasculaire cérébral ; Contraceptifs oraux ; Traitement hormonal substitutif ; Migraine ;
Grossesse

Plan ¶ Accident vasculaire cérébral chez la femme après

la ménopause 8
¶ Introduction 1 Hormonothérapie substitutive de la ménopause 8
Hystérectomie 10
¶ Épidémiologie 2
Incidence 2 ¶ Œstrogènes et risque vasculaire cérébral : mécanisme 10
Mortalité 2
Prévalence et institutionnalisation 2
Accident vasculaire cérébral chez la femme : épidémie de demain 2 ■ Introduction
Répartition des types d’accidents vasculaires cérébraux 2
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première
¶ Prévention 3 cause de handicap acquis chez l’adulte et la troisième cause de
Hypertension artérielle 3 décès après l’infarctus du myocarde et les cancers [1] . Ils
Diabète 3 représentent une cause majeure de dépression chez le patient et
Cholestérol 3 dans son entourage et la deuxième cause de démence, les
Tabac 3 démences vasculaires étant presque aussi fréquentes que la
Alcool 3 maladie d’Alzheimer et souvent intriquées avec elle. Les AVC
Sédentarité 3 constituent donc un problème considérable de santé publique
Alimentation 3 avec chaque année environ 120 000 nouveaux cas en France.
Traitements antithrombotiques 4 Toutefois, à l’instar des accidents coronaires, ils sont considérés
Chirurgie des sténoses carotides 4 comme une pathologie touchant essentiellement le sexe mascu-
¶ Prise en charge et pronostic de l’accident vasculaire cérébral lin [2] . Il est ainsi frappant de constater que les premières
à la phase aiguë 4 grandes études de prévention primaire effectuées avec l’aspirine
Unités neurovasculaires et mesures générales 4 ont été conduites exclusivement chez l’homme [3, 4] et qu’il a
Antithrombotiques et thrombolyse 5 fallu attendre 2005 pour voir enfin paraître une première grande
Pronostic 5
étude de l’aspirine chez la femme [5].
Plusieurs raisons doivent cependant inciter à s’intéresser
¶ Accident vasculaire cérébral chez la femme de moins spécifiquement aux AVC chez la femme :
de 50 ans 5 • les données épidémiologiques indiquent que le fardeau que
Causes et facteurs de risque à prépondérance féminine 5 représentent les AVC est plus lourd chez la femme que chez
Causes et facteurs de risque spécifiques 6 l’homme ;

Neurologie 1
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
• il existe des différences liées au sexe dans la prise en charge
et les réponses aux traitements, tant en matière de prévention
qu’à la phase aiguë ;
• le risque d’AVC est influencé par des conditions spécifiques à
la femme telles que la grossesse, les contraceptifs oraux ou
l’hormonothérapie substitutive de la ménopause (HTSM) ;
• certaines étiologies ou certains facteurs de risque connaissent
une prépondérance féminine et peuvent justifier des mesures
préventives spécifiques ;
• il existe de nombreux travaux expérimentaux consacrés aux
relations entre hormones féminines et physiopathologie des
AVC.
■ Épidémiologie
Incidence
Les études épidémiologiques montrent une incidence d’AVC
globalement deux fois plus élevée chez l’homme que chez la
femme dans tous les pays [6, 7]. Ainsi dans l’étude de l’Organi-
sation mondiale de la santé (OMS) portant sur une population
de 2,9 millions de sujets dans 27 pays, l’incidence des AVC pour
la tranche d’âge des 35 à 64 ans était chez la femme de 0,61 à
2,94 /1 000 et chez l’homme de 1,41 à 3,44/1 000. L’étude de
Framingham a montré le même type de répartition selon le sexe
dans presque toutes les catégories d’âge [8] (Tableau 1), avec chez
la femme comme chez l’homme un doublement de l’incidence
par tranche de 10 ans d’âge. L’incidence des AVC chez la femme
jeune est donc très faible, comprise, selon les études, entre
0,03 et 0,09 pour 1 000/an [9, 10].
Mortalité
Le taux de mortalité par AVC diffère selon les pays avec une
fourchette de 20 à 249/100 000 habitants par an, l’Europe de
l’Est ayant un taux de mortalité particulièrement élevé [11, 12].
De nombreux facteurs interviennent dans le taux de mortalité
par AVC, notamment l’incidence, la mortalité à la phase aiguë,
le type d’AVC, la mortalité étant plus élevée dans les hémorra-
gies cérébrales que dans les infarctus cérébraux. La mortalité par
AVC augmente avec l’âge et plus de femmes que d’hommes
meurent d’AVC (respectivement une sur six et un sur 11)
compte tenu de la plus grande longévité des femmes [1]. Ainsi,
aux États-Unis, 40 000 femmes de plus que d’hommes meurent
chaque année d’AVC [13]. Alors que les femmes redoutent de
mourir de cancer du sein, actuellement, on estime qu’une
femme sur six meurt d’AVC et une sur 25 de cancer du sein [14,
15].
Prévalence et institutionnalisation
Bien que l’incidence des AVC soit plus élevée chez l’homme,
leur prévalence est plus élevée chez la femme en raison de leur
plus grande longévité. Ainsi aux États-Unis, la prévalence
globale des AVC est estimée à 5,4 millions de cas dont 3 mil-
lions chez la femme et 2,4 millions chez l’homme [13, 14] .
Compte tenu de cette prévalence plus élevée chez la femme,
plus de femmes que d’hommes sont handicapées du fait d’un
AVC [16] et les AVC constituent la première cause d’admission
dans les structures de suite après 65 ans, environ trois quarts des
sujets étant des femmes [16, 17]. Il est vraisemblable que le taux
d’institutionnalisation lié aux AVC, notamment chez la femme,
Tableau 1.
Incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) par catégories d’âge (étude Framingham)
Tranches d’âge (ans) 35-44 45-54
Femmes (taux/1 000/an) 0,44 0,99
Hommes (taux/1 000/an) 0,4 1,79
2 Neurologie
est sous-estimé car chez la femme après 80 ans, les démences
vasculaires sont la première cause de démence mais le diagnos-
tic est parfois porté de maladie d’Alzheimer ou de démence
mixte.
Accident vasculaire cérébral
chez la femme : épidémie de demain
Ainsi actuellement, l’AVC tue plus de femmes que d’hommes,
laisse des séquelles dévastatrices chez plus de femmes que
d’hommes, et constitue une cause de démence chez plus de
femmes que d’hommes. Cette tendance ira vraisemblablement
en s’aggravant en raison du vieillissement de la population,
notamment dans les pays industrialisés, qui laisse présager une
augmentation importante d’incidence et de prévalence de l’AVC
surtout chez la femme dont l’espérance de vie en 2020 est
estimée à près de 90 ans en Europe et aux États-Unis [18]. Il a
ainsi été calculé en Hollande que l’incidence des AVC passerait
d’ici 2020 de 2,5 à 2,8/1 000 chez la femme (augmentation de
12 %) et la prévalence de 7,2 à 8,9/1 000 (augmentation de
24 %) [19] . Ces chiffres soulèvent un problème majeur de
société : celui de la prise en charge des personnes âgées, en
particulier celui des femmes très âgées, vivant le plus souvent
seules et restant handicapées ou démentes après un ou plusieurs
AVC.
Répartition des types d’accidents vasculaires
cérébraux
Les accidents ischémiques cérébraux représentent environ
80 % de l’ensemble des AVC chez les Caucasiens, les hémorra-
gies cérébrales et méningées environ 20 % dans les deux sexes.
Chez les sujets de moins de 45 ans, la fréquence des hémorra-
gies atteint environ 30 % et les hémorragies sous-
arachnoïdiennes sont un peu plus fréquentes chez la femme.
Les causes des infarctus cérébraux sont très nombreuses,
dominées par l’athérosclérose, les embolies d’origine cardiaque
et les maladies des petites artères cérébrales qui représentent
chacune environ 20 % des étiologies [20]. Seul un faible pour-
centage d’infarctus cérébraux a une autre origine comme par
exemple une dissection des artères cervicales, une hémopathie,
une vascularite, ou une thrombose veineuse cérébrale. En
revanche, il existe 20 à 40 % des AVC dont la cause est indé-
terminée, ce pourcentage variant selon les modalités de sélec-
tion des patients et surtout les critères diagnostiques utilisés. Il
n’existe pas de différence majeure selon le sexe dans la réparti-
tion des grandes causes d’infarctus cérébraux mais néanmoins,
les accidents liés à l’athérosclérose sont plus fréquents chez
l’homme que chez la femme avant 60 ans et inversement, les
femmes sont plus à risque d’accidents thromboemboliques en
présence d’une fibrillation auriculaire (FA) ; ainsi dans la FA, le
risque annuel d’accidents emboliques est de 3,5 % chez la
femme contre 1,8 % chez l’homme [21] . Il n’existe pas de
différence connue selon le sexe concernant les maladies des
petites artères cérébrales. En ce qui concerne les variétés plus
rares, il existe une légère prépondérance féminine pour les
thromboses veineuses cérébrales, et masculine pour les dissec-
tions traumatiques des artères cervicales. La prépondérance
féminine importante de certaines autres causes sera envisagée
plus loin.
[8].
55-64 65-74 75-84 85-94
2,6 6,12 13,46 24,34
3,5 8,43 16,17 Pas de données

■ Prévention
Pour tenter d’enrayer cette épidémie d’AVC chez la femme,
des efforts majeurs de prévention doivent être réalisés. Or, il a
été montré que beaucoup de femmes ne considéraient pas l’AVC
comme un sujet de préoccupation majeure pour leur santé et
que leur connaissance en matière d’AVC était tout à fait
insuffisante [22]. Dans les deux sexes, la prévention des AVC
repose en premier lieu sur le dépistage et le traitement des
facteurs de risque vasculaire, y compris les modifications du
mode de vie, et sur l’utilisation des antithrombotiques, schéma-
tiquement les antiplaquettaires dans la prévention des accidents
liés à l’athérosclérose et aux maladies des petites artères, et les
anticoagulants dans la prévention des embolies d’origine
cardiaque. À ce traitement de base qui s’applique à tous les
patients, vient s’ajouter, chez certains d’entre eux, la chirurgie
carotidienne. En ce qui concerne les facteurs de risque vasculai-
res, peu de différences importantes selon le sexe ont été
observées, que ce soit quant au risque d’AVC qu’ils comportent
ou quant au bénéfice de leur traitement.
Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle est le plus important et le plus
fréquent des facteurs de risque d’AVC chez les femmes comme
chez les hommes. Le risque augmente d’environ 40 % pour une
augmentation de 5 mm de mercure sur la diastolique et de
10 mm de mercure sur la systolique. Toutes les études de
prévention primaire ont prouvé que l’abaissement de la pression
artérielle diminuait dans les mêmes proportions le risque d’AVC,
quels que soient le sexe et l’âge. Si l’impact du traitement de
l’hypertension artérielle systolique des sujets âgés a été bien
démontré [23], des études anciennes avaient cependant suggéré
que le bénéfice obtenu était moins important chez la femme
que chez l’homme mais ceci n’a pas été confirmé par les méta-
analyses [24] . En prévention secondaire, une étude récente
effectuée chez des patients ayant eu un AVC ischémique ou
hémorragique a montré le bénéfice de l’abaissement de la
pression artérielle, même chez les patients normotendus [25], la
prévention maximale étant obtenue pour une pression artérielle
de 115/75. De la même façon, la pression artérielle optimale
d’après l’étude Framingham est inférieure à 120/80 dans les
deux sexes.
Diabète
Les AVC constituent la deuxième cause de mortalité chez les
diabétiques après les maladies cardiaques. Le rôle du diabète
comme facteur de risque vasculaire cérébral est bien établi avec
un risque relatif entre 1,4 et 3 et l’étude Framingham a montré
un risque légèrement plus élevé chez la femme (1,7) que chez
l’homme (1,4) [26]. Un excès de mortalité à la phase aiguë de
l’AVC chez le patient diabétique a été observé et il est plus
important chez la femme que chez l’homme [27]. En ce qui
concerne le traitement, de grandes études randomisées ont
montré que le risque d’AVC était significativement diminué,
sans différence selon le sexe, par la prise en charge intensive,
d’une part du diabète lui-même, d’autre part des autres facteurs
de risque [28].
Cholestérol
Les premières études évaluant l’impact des statines en
prévention cardiovasculaire primaire n’avaient pas inclus assez
de femmes pour démontrer un bénéfice [29, 30]. Pour les mêmes
raisons, une méta-analyse récente n’a pas mis en évidence de
bénéfice significatif des médicaments hypolipémiants en
prévention primaire des événements cardiovasculaires et de la
mortalité vasculaire chez la femme [31]. En prévention secon-
daire, plusieurs études comme 4 S, LIPID, CARE, effectuées chez
des patients ayant une maladie coronaire, ont montré que les
Neurologie
Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20
statines diminuaient la fréquence des événements cardiaques et
des AVC chez les hommes et chez les femmes [32-34]. De la
même façon, l’étude britannique HPS qui a suivi 20 536 patients
dont 5 082 femmes à haut risque cardiovasculaire pendant
5 ans a montré une diminution sous simvastatine de la morbi-
dité coronaire et du risque d’infarctus cérébral dans les deux
sexes [35].
Tabac
Le tabagisme est un facteur de risque indépendant, majeur et
modifiable d’AVC (essentiellement des infarctus cérébraux) et
l’on estime à 10 % la proportion d’AVC qui lui est directement
et exclusivement imputable. Le risque relatif global est d’envi-
ron 1,5 [36], pratiquement identique chez la femme (1,6) et chez
l’homme (1,4) [37]. L’impact est d’autant plus important que le
sujet est jeune avec un risque relatif de 3 avant 55 ans. Ainsi,
dans une étude britannique récente, le risque d’infarctus
cérébral chez les fumeuses comparé aux non fumeuses était de
3,29 chez les femmes de moins de 50 ans [38].
Des résultats divergents ont été observés concernant le
tabagisme passif chez les épouses non-fumeuses de sujets
fumeurs : risque augmenté dans une étude australienne [39], non
augmenté dans une étude américaine [40]. Des facteurs associés
sont susceptibles de jouer un rôle, tels que la mutation du
facteur V Leiden [41].
Plusieurs études ont montré que l’arrêt du tabac diminuait
significativement le risque d’AVC mais que cette diminution se
faisait en un temps d’autant plus long que la quantité totale de
tabac fumé (nombre de paquets/années) était importante. Les
programmes de prévention sont donc essentiels à développer,
en particulier chez la femme puisque, à l’échelle planétaire, le
tabagisme féminin est en pleine expansion.
Alcool
Les relations entre consommation d’alcool et risque d’AVC
sont complexes. Il ne fait aucun doute que l’alcool à forte dose
(supérieure à 60 g/j d’alcool) augmente le risque de toutes les
variétés d’AVC : hémorragies cérébrales, infarctus cérébraux,
hémorragies sous-arachnoïdiennes. En revanche, une consom-
mation faible (inférieure à 12 g/j) entraîne une réduction du
risque d’AVC d’environ 20 % par rapport aux sujets qui ne
consomment pas du tout d’alcool [42]. La quantité d’alcool
au-delà de laquelle le risque d’AVC augmente est deux fois plus
élevée chez l’homme que chez la femme : l’équivalent de deux
verres de vin par jour chez l’homme contre 1 verre chez la
femme.
Sédentarité
La sédentarité est un facteur de risque bien établi des AVC
dans les deux sexes mais les premières études portant sur l’effet
bénéfique de l’exercice physique régulier telles que celle de
Framingham n’avaient montré un bénéfice que chez
l’homme [43]. Depuis lors, d’autres études ont montré que le
bénéfice s’étendait aussi à la femme [44, 45]. Ainsi, dans une
étude américaine effectuée chez des femmes âgées de 40 à
65 ans, une activité physique régulière modérée, comme par
exemple une demi-heure de marche par jour, a diminué signi-
ficativement le risque d’infarctus cérébral indépendamment de
tous les autres facteurs avec un bénéfice proportionnel à la
dépense énergétique (metabolic task equivalents) ; la réduction de
risque atteignait 34 % dans le groupe dont l’activité physique
avait la dépense énergétique la plus élevée [45].
Alimentation
Une alimentation riche en fruits et légumes est associée à une
diminution du risque d’infarctus cérébral avec un risque relatif
de 0,74 chez la femme et 0,61 chez l’homme dans une étude
3
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme

américaine menée sur 75 596 femmes et 36 683 hommes [46]. chez la femme. Pour les sténoses comprises entre 50 et 70 %, le
Selon une autre étude, une consommation régulière de poissons bénéfice est démontré chez l’homme mais pas chez la femme.
est associée à une diminution du risque d’infarctus cérébral chez Pour les sténoses asymptomatiques ≥ à 60 %, l’étude améri-
la femme [47]. caine ACAS a montré un bénéfice statistiquement significatif
uniquement chez l’homme (réduction de risque de 66 %
contrastant avec seulement 17 % chez la femme) [53] . Par
Traitements antithrombotiques ailleurs, le risque chirurgical était 2 fois plus élevé chez la
femme que chez l’homme (respectivement 3,6 % versus 1,7 %).
Anticoagulants oraux En revanche, dans l’étude européenne ACST, le bénéfice de la
chirurgie pour les sténoses carotides asymptomatiques ≥ 70 % à
Toutes les études portant sur les anticoagulants oraux suggè-
l’examen échodoppler était démontré dans les deux sexes [54].
rent qu’ils sont aussi efficaces dans la prévention secondaire des
La méta-analyse de ces deux études [55] ne fait apparaître aucun
infarctus cérébraux liés à une cardiopathie emboligène chez la
bénéfice de la chirurgie dans les sténoses carotides asymptoma-
femme que chez l’homme. Cependant, dans la fibrillation
tiques chez la femme alors que la réduction de risque atteint
auriculaire, l’étude récente ATRIA [21] suggère qu’ils sont même
50 % chez l’homme. La chirurgie des sténoses carotides asymp-
peut-être plus efficaces chez la femme avec une réduction du
tomatiques chez la femme n’a donc que peu d’indications : elle
risque thromboembolique atteignant 60 % contre 40 % chez
ne se discute que si le risque d’infarctus cérébral homolatéral à
l’homme (p = 0,01). Le risque de complication hémorragique
la sténose dépasse 3 à 4 %, en cas par exemple de sténose très
grave, en particulier d’hémorragie cérébrale, est en revanche
serrée (90 %), évolutive, avec un infarctus silencieux en neuro-
identique dans les deux sexes [21].
imagerie, ou avec un retentissement hémodynamique intracrâ-
nien au doppler transcrânien.
Antiplaquettaires En résumé, dans les sténoses athéromateuses de l’origine de
la carotide interne, le bénéfice de l’endartérectomie est plus
Depuis la découverte de l’effet préventif de l’aspirine sur les
important chez l’homme que chez la femme, qu’il s’agisse de
accidents athérothrombotiques, il y a toujours eu des discus-
sténose symptomatique ou asymptomatique. Le bénéfice chez la
sions quant à son efficacité selon le sexe, ce qui n’est pas le cas
femme reste non démontré pour les sténoses symptomatiques
des autres antiplaquettaires tels que la ticlopidine, le clopidogrel
comprises entre 50 et 70 % et pour les sténoses asymptomati-
ou le dipyridamole. En effet, l’étude canadienne CCSG, la
ques. Il semble bien que cette différence selon le sexe soit réelle
première à avoir établi l’efficacité de l’aspirine dans la préven-
et ne s’explique pas uniquement par le plus faible nombre de
tion secondaire des infarctus cérébraux, avait conclu que
femmes recrutées (30 % environ) dans les essais consacrés à la
l’aspirine n’était efficace que chez l’homme [48] . Quelques
chirurgie des sténoses carotides. Ce bénéfice moindre chez la
années plus tard, une étude française montrait en revanche que
femme pourrait relever à la fois d’un risque spontané d’infarctus
l’aspirine était aussi efficace chez la femme que chez l’homme,
cérébral plus faible que chez l’homme et d’un risque chirurgical
ce qui a été amplement confirmé depuis [49, 50].
légèrement plus élevé.
En prévention primaire, la grande étude des 22 071 médecins
De nombreuses études ont été consacrées à l’angioplastie
américains (tous des hommes) avait montré une réduction de
carotide et jusqu’à maintenant, aucune différence significative
risque d’infarctus du myocarde de 44 % sous aspirine (325 mg,
selon le sexe n’a été signalée tant en matière d’efficacité que de
1 jour sur 2) [3] mais pas de diminution du risque d’AVC et
tolérance [56] . De grandes études de phase III comparant
même une élévation non significative du risque d’hémorragie
angioplastie et endartérectomie sont en cours et permettront de
cérébrale. L’autre grande étude de prévention primaire effectuée
savoir si la différence, selon le sexe, observée pour l’endartérec-
en Angleterre avait également concerné des médecins hommes
tomie carotide est également présente pour l’angioplastie.
et avait également montré une réduction du risque d’infarctus
du myocarde mais pas d’infarctus cérébral [4].
Très curieusement, des résultats presque inverses viennent
d’être rapportés chez la femme dans une très grande étude de ■ Prise en charge et pronostic
prévention primaire WHS [5] effectuée chez 39 876 femmes de
plus de 45 ans, en bonne santé, traitées par aspirine 100 mg
de l’accident vasculaire cérébral
1 jour sur deux ou placebo et suivies pendant 10 ans. Il n’a pas à la phase aiguë
été observé, sous aspirine, de diminution du risque d’infarctus
du myocarde, hormis chez les femmes de plus de 65 ans. En Unités neurovasculaires et mesures
revanche, une diminution significative de 19 % a été notée
pour l’ensemble des AVC (p = 0,04) atteignant 24 % pour les générales
infarctus cérébraux (p = 0,09). Il existait aussi une augmentation
L’hospitalisation en urgence dans une unité neurovasculaire
non significative (p = 0,31) des hémorragies cérébrales mais très
(UNV) constitue un facteur favorable essentiel du pronostic des
significative (augmentation de 40 %, p = 0,02) des hémorragies
AVC à la phase aiguë. Ces unités, qui sont encore trop peu
digestives nécessitant une transfusion.
nombreuses en France, permettent de répondre au mieux aux
La méta-analyse de toutes les études de prévention pri-
besoins diagnostiques et thérapeutiques, et leur bénéfice, tant
maire [5] confirme cette curieuse différence d’efficacité de
sur la dépendance que sur la mortalité, a été démontré dans
l’aspirine selon le sexe avec un effet préventif sur l’infarctus du
plusieurs études, avec une réduction de 22 % par rapport à une
myocarde chez l’homme mais pas chez la femme et un effet
hospitalisation en service classique d’après une méta-analyse
préventif sur l’infarctus cérébral chez la femme mais pas chez
récente [57]. Le bénéfice de la prise en charge en UNV existe
l’homme. Cette différence pourrait s’expliquer en partie par les
quels que soient le sexe et l’âge du patient ou le type d’AVC.
différences d’âge de survenue : les accidents cardiaques survien-
Cependant, dans une grande étude canadienne [58], il a été
nent 10 ans plus tôt chez l’homme que chez la femme et la
constaté que les femmes étaient hospitalisées moins souvent en
prévalence est plus élevée chez l’homme pour l’infarctus du
UNV que les hommes mais il semblerait que ceci soit davantage
myocarde mais chez la femme pour l’infarctus cérébral.
lié à l’âge qu’au sexe lui-même. Plusieurs autres études ont
néanmoins montré des différences non liées à l’âge dans la prise
Chirurgie des sténoses carotides en charge des AVC, avec chez la femme, une attente plus
longue en service d’urgence [59] et des explorations étiologiques,
Les grandes études NASCET [51] et ECST [52] ont montré le cardiaques notamment, moins complètes [60]. En revanche, il
bénéfice très important de la chirurgie dans les sténoses n’a pas été signalé de différences notables selon le sexe en ce
carotides symptomatiques ≥ 70 % chez la femme et chez qui concerne les mesures générales à prendre à la phase aiguë
l’homme mais le bénéfice est plus marqué chez l’homme que des AVC : maintien de la liberté des voies aériennes, correction

4 Neurologie

de l’hyperglycémie, surveillance de la pression artérielle,
maintien de l’oxygénation et de l’équilibre hydroélectrolytique,
soins cutanés, alimentation suffisante par la voie la plus
appropriée, rééducation précoce, etc.
Antithrombotiques et thrombolyse
Aucune différence selon le sexe n’a été rapportée à la phase
aiguë de l’AVC en ce qui concerne l’efficacité de l’aspirine ou
l’utilisation de l’héparine, qu’elle soit à fortes doses ou à doses
de prévention des thromboses veineuses et embolies pulmonai-
res. En ce qui concerne la thrombolyse, c’est en 1995 que
l’étude du NINDS [61] a montré l’efficacité du recombinant-tissue-
type plasminogen activator (rt-PA) dans les trois premières heures
de l’infarctus cérébral avec un bénéfice absolu de 13 % sur la
probabilité de récupération complète ou quasi complète. Dans
cette étude, il n’avait pas été noté de différence selon le sexe
mais dans une méta-analyse ultérieure portant sur 2 178
patients inclus dans trois études (NINDS, ECASS 2, ATLANTIS),
il a été noté une efficacité plus grande de la thrombolyse chez
la femme que chez l’homme [62], indépendamment de l’âge, des
facteurs de risque, de la sévérité du déficit neurologique initial
ou de la durée des symptômes avant traitement. De même, dans
une étude sur 100 patients ayant un infarctus dans la circula-
tion antérieure et traités par thrombolyse intraveineuse, le taux
de recanalisation a été plus élevé chez les femmes, avec une
amélioration plus fréquente du déficit neurologique dans les
72 premières heures [63]. Ceci n’a cependant pas été retrouvé
dans la grande étude canadienne déjà citée [58].
Pronostic
Certaines études suggèrent un plus mauvais pronostic de
l’AVC chez la femme que chez l’homme avec, chez les sujets de
moins de 65 ans, une mortalité un peu plus élevée (25 versus
22 %) [15] et, chez les sujets plus âgés, un risque plus important
de dépendance et d’institutionnalisation [58, 64] . Il semble
toutefois que cette différence de pronostic selon le sexe soit
moins marquée que pour l’infarctus du myocarde dont le
pronostic est plus sévère chez la femme que chez l’homme,
notamment chez les sujets jeunes [65].
■ Accident vasculaire cérébral
chez la femme de moins de 50 ans
L’AVC chez la femme jeune est rare, ne représentant que 5 %
de l’ensemble des AVC, mais il s’agit d’un groupe crucial car
d’une part, les conséquences d’éventuelles séquelles y sont
encore plus importantes et, d’autre part, il s’agit d’un groupe
cible pour la modification des facteurs de risque. Enfin, certai-
nes étiologies et certains facteurs de risque sont plus fréquents
chez la femme jeune et d’autres sont même spécifiques.
Causes et facteurs de risque
à prépondérance féminine
Causes
Parmi les nombreuses étiologies d’AVC chez les sujets jeunes,
qu’il s’agisse des malformations vasculaires dans les hémorragies
cérébrales ou sous-arachnoïdiennes, des embolies d’origine
cardiaque ou des dissections pour les infarctus cérébraux, il n’y
a le plus souvent pas de différence majeure selon le sexe. Il
existe néanmoins un certain nombre d’affections plus rares, à
prépondérance féminine (Tableau 2), telles que la maladie de
Takayashu, la dysplasie fibromusculaire, le syndrome des
anticorps antiphospholipides, le lupus systémique, le syndrome
de Sneddon, et le small infarcts of the cochlear, retinal, and
encephalic tissue (SICRET) syndrome (ou syndrome de Susac)
Neurologie
Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20
Tableau 2.
Étiologies d’infarctus cérébral plus fréquentes chez la femme que chez
l’homme.
Artérite de Takayashu
SICRET syndrome
Dysplasie fibromusculaire
Syndrome des anticorps des antiphospholipides
Lupus érythémateux
Syndrome de Sneddon
Anémies par carence martiale
SICRET : small infarcts of the cochlear, retinal, and encephalic tissue.
caractérisé par la survenue, chez la femme jeune, de petits
infarctus cochléaires, rétiniens, et cérébraux. À ces causes
classiques il convient d’ajouter les anémies ferriprives, fréquen-
tes chez la femme jeune et souvent liées, soit à des règles trop
abondantes, soit à des hémorragies sur fibrome. Malgré ces
quelques spécificités, en pratique clinique, le bilan étiologique
de l’infarctus cérébral chez le sujet jeune est identique quel que
soit le sexe.
Facteurs de risque : migraine
Les facteurs de risque traditionnels ont été envisagés plus
haut et ils ne connaissent pas de différence majeure selon le
sexe. Il n’en est pas de même de la migraine, affection trois fois
plus fréquente chez la femme que chez l’homme et dont nous
avons montré [66, 67] qu’elle était un facteur de risque des
infarctus cérébraux chez la femme jeune. Depuis lors, de
nombreux travaux ont été consacrés à la migraine en tant que
facteur de risque d’infarctus cérébral : deux études de cohortes,
neuf études cas-témoins, de nombreuses études en neuro-
imagerie et une méta-analyse [68, 69] . Sur l’ensemble de ces
études, on note, chez les femmes jeunes, une augmentation du
risque d’infarctus cérébral avec un risque relatif d’environ 3
(Tableau 3). Le risque est plus élevé dans la migraine avec aura
(risque relatif d’environ 6) et il est augmenté par le tabac (risque
relatif de 10), les contraceptifs oraux (risque relatif de 14) et par
l’association tabagisme + contraceptifs oraux (risque relatif
d’environ 34). Ces données acquises à partir de six études cas-
témoins ont été confirmées dans la grande étude WHS qui a
montré, chez les femmes de moins de 55 ans ayant une
migraine avec aura, un risque d’infarctus cérébral accru, avec un
risque relatif de 2,25. En revanche, il n’y avait pas d’association
entre la migraine sans aura et le risque d’infarctus cérébral [70].
Les résultats de la récente méta-analyse vont dans le même sens
avec un risque relatif d’infarctus cérébral de 2,16 pour la
migraine en général, 2,88 pour la migraine avec aura, 1,56 pour
la migraine sans aura et 2,76 chez les femmes de moins de
45 ans [69].
De nombreuses études de neuro-imagerie, scanner puis
imagerie par résonance magnétique (IRM), ont été effectuées
chez les migraineux avec des résultats divergents concernant la
fréquence des infarctus cérébraux silencieux. La majorité de ces
études montre néanmoins une plus grande fréquence des
hypersignaux de la substance blanche mais, le plus souvent,
sans différence selon le sexe. Une étude récente a cependant
trouvé une plus grande fréquence chez la femme des hypersi-
gnaux de la substance blanche profonde mais pas de la subs-
tance blanche périventriculaire [71]. Bien que la signification de
ces hypersignaux reste obscure, ils sont souvent interprétés
comme témoignant aussi du risque accru d’ischémie cérébrale
qui existe chez la jeune migraineuse.
En résumé, en dépit de biais toujours possibles, l’augmenta-
tion du risque ischémique cérébral observé chez la jeune
migraineuse, souffrant notamment de migraine avec aura, est
probablement réelle car elle a été constatée avec une remarqua-
ble constance et homogénéité dans toutes les études, pourtant
effectuées avec des méthodologies différentes, et dans des
conditions très variables [68, 69]. Le mécanisme de cette augmen-
5
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
Tableau 3.
Études cas-témoins de la migraine et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez la femme jeune
Études Patients
Tzourio 1993 [66] 212 avec IC, 15-80 ans
212 témoins appariés sur âge, sexe et
hypertension
Tzourio 1995 [67] 72 femmes avec IC, 15-44 ans
173 témoins appariés sur âge
Lidegaard (1995)* 692 avec IC
591 témoins appariés sur âge et sexe
Carolei (1996)* 308 avec AIT/IC, 15-44 ans
591 témoins appariés sur âge et sexe
Chang (1999)* 291 femmes avec IC, 20-44 ans
736 témoins appariés sur âge
Schwaag (2003)* 160 avec AIT/IC < 46 ans
160 témoins appariés sur âge et sexe
* Références in [68]. MA : migraine avec aura ; MSA : migraine sans aura ; IC : infarctus cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire. IHS : International Headache Society.
tation de risque reste obscur : un lien causal direct semble peu
probable puisque la migraine n’est pas plus fréquente dans les
infarctus cryptogéniques que dans ceux qui ont une cause
connue et qu’il existe une forte interaction avec les risques liés
au tabac et à la contraception orale. L’augmentation de risque
est vraisemblablement multifactorielle, les facteurs incriminés
impliquant la coagulation, le cœur, ou une dysfonction de la
paroi vasculaire sans qu’aucun puisse réellement expliquer
pourquoi l’infarctus cérébral est plus fréquent chez la jeune
femme migraineuse que non migraineuse [68].
Malgré l’augmentation du risque relatif, le risque absolu
d’infarctus cérébral chez la jeune femme migraineuse reste
extrêmement faible (18 pour 100 000 par an), ce qui ne justifie
pas la contre-indication, prônée par certains, des œstroproges-
tatifs chez la jeune migraineuse, du moins en l’absence de
migraine avec aura ou d’autre facteur de risque vasculaire. En
revanche, l’arrêt du tabac et le choix d’une pilule faiblement
dosée en œstrogènes sont vivement recommandés. En cas de
migraine avec aura ou d’autres facteurs de risque vasculaires, un
progestatif pur est recommandé, bien qu’il n’y ait pas de
donnée prouvant l’innocuité des progestatifs en matière de
risque thrombotique [72].
Causes et facteurs de risque spécifiques
Contraception orale [73-85]
En l’absence d’étude randomisée, l’analyse de relation entre
contraceptifs oraux et AVC est parsemée de difficultés métho-
dologiques liées à un certain nombre de facteurs tels que :
• le biais de sélection quasi inéluctable dans les études cas-
témoins et de cohorte ;
• l’utilisation de différents œstrogènes et progestatifs, et à des
doses variées ;
• l’emploi de critères variables de définition de l’utilisation des
contraceptifs : la plupart des études n’utilise que deux
catégories : consommation présente ou absente, et inclut la
consommation passée tantôt avec l’une, tantôt avec l’autre ;
• prise en compte inconstante des facteurs de risque vasculai-
res : âge, tabac, hypertension, migraine... qui peuvent eux-
mêmes être évolutifs ;
• classification variable des AVC, certaines études regroupant
tous les AVC, d’autres séparant hémorragies et infarctus et
très peu détaillant les différents types d’infarctus cérébraux ;
• l’utilisation de populations témoins différentes, par exemple
en population générale ou bien en milieu hospitalier.
En dépit de quelques résultats discordants, la plupart des
études [73-82] et deux méta-analyses [83, 84] suggèrent une
augmentation du risque vasculaire cérébral chez la femme jeune
6 Neurologie
[68].
Diagnostic de migraine Risque d’AVC chez la migraineuse :
OR
Interview directe (neurologue) 4,3 (1,2-6,3) < 45 ans
+ critère IHS
Interview directe (neurologue) 3,0 (1,5-5,8) MA = 6,2 (2,1-18)
+ critère IHS
Questionnaire 2,8 (p < 0,001)
Interview directe (neurologue) 3,7 (1,5-9,0) femme < 35 ans MA = 8,6
critère IHS (1,0-75)
Interview directe (neurologue) 3,5 (1,3-9,6) MA = 3,8 (1,2-11,5)
critère IHS MSA = 2,9 (0,6-13,5)
Interview directe (neurologue) 2,68 (1,25-5,75) femme
critère IHS
sous contraceptifs oraux. Les principales caractéristiques de cette
augmentation de risque peuvent se résumer de la façon sui-
vante :
• les fortes doses d’œstrogènes (≥ 50 µg) augmentent tous les
types d’AVC (infarctus, hémorragies cérébrales, hémorragies
sous-arachnoïdiennes) par un facteur d’environ 4 ;
• les faibles doses d’œstrogènes doublent le risque d’infarctus
cérébral, même après ajustement sur les autres facteurs de
risque vasculaires ;
• le risque d’infarctus cérébral est accru par la présence des
autres facteurs de risque, le risque relatif atteignant dans une
étude [82] 4,4 en association avec le tabac, 4,6 avec l’obésité,
5,3 avec le diabète, 7,6 avec l’hypertension et 10,8 avec
l’hypercholestérolémie. Le risque est également augmenté en
cas de thrombophilie congénitale, multiplié par 11 chez les
femmes porteuses d’une mutation du facteur V Leiden, alors
que curieusement, dans la même étude, la mutation de la
prothrombine ne paraît conférer de risque supplémen-
taire [85] ;
• l’association des œstrogènes et des progestatifs de deuxième
et de troisième génération paraît comporter un risque plus
faible [82, 83] ;
• les progestatifs purs ont été étudiés mais ne semblent pas
augmenter le risque d’infarctus cérébral [74, 79] ;
• le doublement du risque d’infarctus cérébral lié aux œstro-
progestatifs à faible teneur en œstrogènes correspond à un
risque absolu faible de quatre infarctus cérébraux additionnels
pour 100 000 femmes par an en l’absence de tabac et
d’hypertension artérielle ;
• le risque de thrombose veineuse cérébrale, comme celui de
thrombose veineuse des membres inférieurs, est significative-
ment augmenté avec un risque relatif d’environ 3 par les
contraceptifs œstroprogestatifs et il est accru de façon
considérable en présence d’une thrombophilie congénitale
quel qu’en soit le type, avec une multiplication du risque par
environ 30 [86, 87].
En pratique, bien que le risque absolu d’infarctus cérébral et
de thrombose veineuse cérébrale lié aux contraceptifs oraux
œstroprogestatifs soit très faible, la plus grande vigilance
s’impose quant aux autres facteurs associés, en particulier le
tabagisme, si fréquent chez la femme jeune. La survenue d’un
AVC sous contraceptifs oraux, qu’il y ait ou non une autre
cause, oblige à l’arrêt de la contraception œstroprogestative et à
son éventuel remplacement par une autre méthode : le stérilet
est en général contre-indiqué par la prise d’un antithrombotique
en prévention secondaire mais le recours aux progestatifs purs
peut être autorisé en dépit des données très fragmentaires qui
existent sur leur éventuel risque thrombotique. Enfin, il est

Tableau 4.
Risque d’accident vasculaire cérébral durant la grossesse et le post-partum dans l’étude Baltimore Washington
Période Risque relatif
d’accident vasculaire cérébral
(total) (IC 95 %)
Grossesse 1,1 (0,6 – 2,0)
Post-partum
< 6 semaines 7,9 (5,0 – 12,7)
après accouchement 12,7 (7,8 – 20,7)
après avortement 1,8 (0,4 – 7,2)
Grossesse et post-partum 2,4 (1,6 – 3,6)
IC : intervalle de confiance.
justifié de rechercher une thrombophilie congénitale chez les
femmes jeunes ayant, sous contraceptifs oraux, un infarctus
cérébral de cause indéterminée.
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Les traitements hormonaux d’induction de l’ovulation avant
fécondation in vitro sont réalisés de plus en plus fréquemment
et peuvent parfois se compliquer d’un syndrome d’hyperstimu-
lation ovarienne qui aboutit à l’hospitalisation dans environ
2 % des cas [88-91]. Ce syndrome est caractérisé par la production
de substances vasoactives qui entraînent une augmentation de
la perméabilité capillaire et du volume des ovaires. Les signes
précoces en sont des nausées, des vomissements, une diarrhée,
des douleurs pelviennes, un ballonnement abdominal puis
peuvent survenir des épanchements pleuraux, péricardiques, ou
une ascite. Dans les cas sévères, se produit une hémoconcentra-
tion avec hypovolémie, oligurie, et hypercoagulabilité. Des
thromboses artérielles et veineuses de localisation diverse
peuvent alors survenir. Il existe environ 25 cas publiés d’AVC,
artériels le plus souvent, avec notamment plusieurs observations
d’occlusion sylvienne [89, 91] , mais aussi veineux avec en
particulier des thromboses de la veine jugulaire [90]. Ces formes
sévères requièrent un traitement spécifique urgent visant à
restaurer l’équilibre hydroélectrolytique et protéique et à
évacuer les divers épanchements. L’héparine a été proposée à
titre préventif en cas d’antécédent de thrombose ou dans les
syndromes d’hyperstimulation ovarienne sévères [89, 90].
Grossesse et post-partum
La grossesse a longtemps été considérée comme une période
à haut risque d’AVC chez la femme jeune et ceci est malheu-
reusement toujours le cas dans les pays pauvres, essentiellement
à cause des grossesses multiples et de l’éclampsie encore
responsable d’une importante surmortalité maternelle [92]. En
revanche, plusieurs études effectuées dans les pays riches ont
montré qu’il n’y avait pas d’augmentation significative du
risque d’AVC pendant la grossesse, qu’il s’agisse des infarctus,
des hémorragies, ou des thromboses veineuses cérébrales, mais
que le risque était considérablement accru pendant les 6 semai-
nes qui suivent l’accouchement avec un risque relatif de
12 pour l’ensemble des AVC, allant de 8 pour les infarctus
cérébraux à 28 pour les hémorragies cérébrales [93, 94]
(Tableau 4). Cette augmentation de risque durant le post-
partum ne se retrouve pas après avortement [93].
Parmi les causes spécifiques d’AVC pendant la grossesse,
certaines comme le choriocarcinome, les embolies de liquide
amniotique et la cardiomyopathie gravidique sont exception-
nelles. Ceci n’est pas le cas de l’éclampsie qui demeure la cause
principale d’AVC pendant la grossesse et le post-partum,
présente chez 14 à 44 % des hémorragies cérébrales et 24 à
47 % des infarctus cérébraux dans des études américaines et
françaises [93, 94]. L’éclampsie apparaît en fin de grossesse à
partir de la 20e semaine mais elle peut aussi survenir dans les
2 semaines qui suivent l’accouchement et être alors de diagnos-
tic plus difficile [95]. La symptomatologie associe une hyperten-
sion artérielle, une protéinurie, des œdèmes, des céphalées, des
Neurologie
Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20
[92].
Risque relatif Risque relatif
d’hémorragie cérébrale d’infarctus cérébral
(IC 95 %) (IC 95 %)
2,5 (1,0 – 6,4) 0,7 (0,3 – 1,6)
18,2 (8,7 – 38,1) 5,4 (2,9 – 10,0)
28,3 (13,0 – 61,4) 8,7 (4,6 – 16,7)
4,5 (0,6 – 33,1) 1,1 (0,2 – 7,9)
5,6 (3,0 – 10,5) 1,6 (1,0 – 2,7)
crises comitiales, une agitation, des troubles visuels pouvant
aller jusqu’à la cécité corticale, et des troubles de conscience. En
l’absence d’AVC, l’IRM montre en séquence T2 des hypersi-
gnaux diffus de la substance blanche, sans baisse de coefficient
apparent de diffusion et en rapport avec un œdème vasogéni-
que réversible si l’éclampsie est traitée à temps. À côté de ces
formes réversibles peuvent survenir des hémorragies et des
infarctus cérébraux, en particulier lorsque l’éclampsie se
complique d’un syndrome HELLP [96].
L’angiopathie du post-partum [97-100] n’a de spécifique que sa
survenue durant le post-partum. Elle fait partie du vaste
syndrome d’angiopathie cérébrale aiguë réversible, syndrome
clinicoradiologique caractérisé par l’association d’une céphalée
aiguë, éventuellement accompagnée d’autres signes neurologi-
ques, et d’une vasoconstriction segmentaire spontanément
réversible des artères cérébrales. Cette vasoconstriction réversible
a été rattachée à de multiples facteurs : prise de sympathomi-
métiques, vasoconstricteurs nasaux, cocaïne et autres drogues,
dérivés ergotés, phéochromocytome, antidépresseurs inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine, etc. Le post-partum est l’une
des circonstances de survenue les plus fréquentes, en particulier
en association avec une éclampsie ou après un traitement par
bromocriptine ou dérivés ergotés [97-100] . La céphalée est
constante, habituellement brutale, sévère, diffuse, permanente
mais volontiers fluctuante. Parfois, elle est caractéristique car
elle évolue par crises répétitives de céphalées en « coup de
tonnerre » durant 1 heure ou 2 et se répétant parfois plusieurs
fois par jour pendant 1 à 2 semaines. Elle est très souvent
associée à des nausées, des vomissements, une photophobie et
parfois à des crises d’épilepsie ou des déficits focaux de tous
types, voire des troubles de conscience. Le scanner est le plus
souvent normal mais l’IRM peut montrer des hypersignaux non
spécifiques en T2 et en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR)
mais aussi des infarctus cérébraux, un aspect de leu-
coencéphalopathie postérieure [98] ou parfois même hémorragie
sous-arachnoïdienne ou des hémorragies cérébrales [100]. Le
liquide cérébrospinal est généralement normal mais une discrète
pléiocytose, une hyperprotéinorachie et la présence de sang ont
été rapportées. L’angiographie (par résonance magnétique, voire
conventionnelle) est l’examen clé montrant typiquement de
multiples rétrécissements segmentaires parfois séparés par des
segments dilatés, sur les artères de gros et moyen calibre dans
les territoires carotidiens et vertébrobasilaires. L’évolution de ce
syndrome est en règle spontanément favorable en 2 semaines à
4 mois. Le traitement de l’angiopathie du post-partum repose
sur l’arrêt de la bromocriptine et sur la prescription d’antalgi-
ques (paracétamol injectable), de nimodipine en intraveineux,
et éventuellement d’antiépileptiques et d’antihypertenseurs.
À côté de ces variétés d’AVC spécifiques à la grossesse et au
post-partum, toutes les causes d’AVC du sujet jeune peuvent
survenir durant cette période, telles que les hémorragies sous-
arachnoïdiennes par rupture d’anévrisme qui ont un pic de
survenue entre 30 et 34 semaines d’aménorrhée [101] , les
hémorragies sous-arachnoïdiennes ou cérébrales par rupture de
malformation artérioveineuse [102], les infarctus par embolie
7
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
d’origine cardiaque ou les dissections carotides ou vertébrales
qui peuvent se produire lors du travail ou en post-partum
immédiat.
Les thromboses veineuses cérébrales (TVC) [103, 104] gravido-
puerpérales rendent compte de la prépondérance de cette
affection chez la femme jeune, en particulier dans certains pays
comme l’Inde ou le Mexique où elles représentent près de la
moitié des TVC. Le sinus sagittal supérieur est touché avec
prédilection et le pronostic est habituellement bon, à condition
d’un diagnostic et d’un traitement précoces. Le diagnostic doit
donc être évoqué de principe devant toute céphalée ou crise
d’épilepsie, tout déficit focal ou trouble de conscience survenant
dans les jours qui suivent l’accouchement. L’IRM avec veino-
gramme par résonance magnétique (VRM) est l’examen clé pour
le diagnostic, et l’héparine le traitement de choix.
En pratique, la démarche diagnostique à la phase aiguë d’un
AVC doit être conduite avec la même logique chez la femme
enceinte qu’en dehors de la grossesse. Le rapport bénéfice/
risque de chaque examen doit être soigneusement évalué et,
lorsque l’imagerie est nécessaire, il est préférable de recourir en
première intention à l’IRM sans injection et aux explorations
ultrasonores. Si le diagnostic nécessite impérativement une
injection de gadolinium, voire une artériographie, celles-ci
peuvent néanmoins être effectuées. En ce qui concerne le
traitement, hormis la thrombolyse qui est formellement contre-
indiquée, il ne diffère pas à la phase aiguë de celui qui est
appliqué chez le sujet jeune en dehors de la grossesse.
Chez une femme ayant eu un AVC gravidopuerpéral, la
question se pose du risque de récidive. Il ne semble pas que les
récidives soient plus fréquentes pendant la grossesse elle-même
mais elles sont, comme les AVC incidents, plus fréquentes
durant le post-partum [105]. La décision concernant une gros-
sesse ultérieure est à discuter au cas par cas et, si elle est prise,
elle soulève la question du traitement antithrombotique
pendant la grossesse. La prophylaxie par aspirine peut être
continuée, sauf tout à fait en fin de grossesse, et elle est même
recommandée en cas de prééclampsie ou de syndrome des
antiphospholipides [106]. Chez les femmes recevant des antivita-
mines K (AVK) au long cours, par exemple pour une valve
cardiaque mécanique, et envisageant une grossesse, il est
préférable de remplacer les AVK par une héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) quand la grossesse est débutée et de
poursuivre ce traitement à doses ajustées pendant toute la
grossesse. Chez une femme ayant eu une TVC durant le post-
partum, en l’absence de thrombophilie sous-jacente, une
prophylaxie par HBPM est recommandée pendant le post-
partum alors qu’en présence d’une thrombophilie, la prophy-
laxie est recommandée durant toute la grossesse et le
post-partum [106].
■ Accident vasculaire cérébral
chez la femme après la ménopause
L’incidence des AVC augmente très rapidement chez la
femme après la ménopause mais reste toutefois inférieure à celle
observée chez l’homme alors que la prévalence, on l’a vu, est
supérieure en raison de la plus grande longévité de la femme.
Dans cette tranche d’âge, les causes sont dominées par l’athéro-
sclérose, cependant un peu moins fréquente que chez l’homme,
et les embolies d’origine cardiaque, à l’inverse, un peu plus
fréquente. Les deux aspects spécifiques concernant les AVC chez
les femmes après la ménopause ont trait à l’HTSM et au rôle de
l’hystérectomie.
Hormonothérapie substitutive
de la ménopause
La rareté des affections cardiovasculaires avant la ménopause
a longtemps conduit à penser que les œstrogènes possédaient
un effet protecteur vasculaire, et cette opinion a été confortée
8 Neurologie
par les résultats de très nombreuses études cas-témoins et de
cohortes conduites avec l’HTSM [2, 107, 108]. Celles-ci avaient en
effet montré une réduction du risque d’infarctus du myocarde
et d’AVC mortels d’environ 50 %. La situation était beaucoup
plus confuse en matière d’AVC non mortels avec un risque
relatif qui allait de 0,4 dans l’étude de Walnut Creek à 2,27 dans
l’étude de Framingham, la majorité des études se situant aux
alentours de 1 et donc n’indiquant ni risque, ni bénéfice [2, 107,
108] . Malgré ces résultats mitigés, l’HTSM jouissait jusqu’en
1998 d’une réputation de traitement efficace en prévention
primaire du risque cardiovasculaire. Ces études étaient cepen-
dant entachées des mêmes difficultés et biais méthodologiques
que celles consacrées aux contraceptifs oraux : biais de sélection,
utilisation de différents œstrogènes et progestatifs, de différentes
doses, définition variable de l’utilisation actuelle et passée,
variabilité de prise en compte des facteurs de risque vasculaires,
et des différents types d’AVC, etc. Surtout, ces études compa-
raient des populations non comparables, les femmes prenant
une HTSM étant en bien meilleure santé que celles qui n’en
prenaient pas (healthy woman bias). À partir de 1998 ont été
publiés les résultats de plusieurs grandes études randomisées
américaines qui ont montré non seulement que l’HTSM ne
conférait pas de protection mais même qu’elle augmentait le
risque cardiovasculaire.
HERS
L’étude HERS [109] est une étude randomisée conduite en
double aveugle qui a comparé les œstroprogestatifs au placebo
chez 2 763 femmes ménopausées ayant un antécédent corona-
rien et suivies pendant 4,1 ans. Malgré une baisse du low density
lipoprotein (LDL) cholestérol et une augmentation du high density
lipoprotein (HDL), aucune différence n’a été observée en ce qui
concerne l’infarctus du myocarde et l’AVC et il a même été noté
une augmentation des infarctus du myocarde au terme de la
première année de traitement. L’étude a été poursuivie en
ouvert [110] avec un suivi de 6,8 ans et a confirmé l’absence de
différence significative quant au nombre d’infarctus du myo-
carde et d’AVC. HERS a ainsi été la première étude à conclure
qu’il n’y avait pas d’indication de l’HTSM dans la prévention
secondaire des accidents coronariens.
ESPRIT
L’étude ESPRIT est également une étude randomisée conduite
en aveugle comparant cette fois le valérate d’estradiol (2 mg per
os) au placebo chez 1 017 femmes ménopausées âgées de 50 à
69 ans ayant eu un premier infarctus du myocarde récent [111].
Après un suivi de 2 ans, il n’y avait pas non plus de différence
pour le critère combiné infarctus du myocarde, décès de cause
cardiaque et AVC. Il n’y avait pas d’augmentation du risque
d’infarctus du myocarde dans les 6 premiers mois contrairement
à l’étude HERS.
WEST
L’étude WEST est une étude randomisée conduite en double
aveugle dans 21 centres américains comparant l’effet des
œstrogènes seuls (17 bêta-œstradiol 1 mg/j) au placebo chez
664 femmes ménopausées âgées de plus de 44 ans ayant eu un
accident ischémique cérébral datant de moins de 90 jours [112].
Après un suivi moyen de 2,8 ans, aucune différence significative
n’a été constatée sur le taux de décès, le taux d’AVC, et le taux
d’infarctus du myocarde. Il y avait même une augmentation du
nombre d’AVC mortels (risque relatif de 2,9) et une augmenta-
tion significative du nombre d’AVC pendant les 6 premiers mois
(risque relatif 2,3). Cette étude concluait, comme l’avait fait
HERS pour l’infarctus du myocarde, que l’HTSM ne devait pas
être prescrite dans la prévention secondaire des infarctus
cérébraux.
 Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20

Tableau 5. a comparé les œstrogènes conjugués équins (0,625 mg) au

Women’s Health Initiative (WHI) : résultats sur les événements
vasculaires [114].
Événements HTSM Placebo Hazard ratio (IC)
Événements 0,37 %/an 0,30 %/an 1,29 (1,02 – 1,63)
coronariens (286)
AVC (212) 0,29 %/an 0,21 %/an 1,41 (1,07 – 1,85)
Maladie veineuse 0,34 %/an 0,16 %/an 2,11 (1,58 – 2,82)
thromboembolique
(218)
Tous événements 1,57 %/an 1,32 %/an 1,22 (1,09 – 1,36)
vasculaires (1 240)
AVC : accident vasculaire cérébral ; HTSM : hormonothérapie substitutive de la
ménopause.
WHI
L’étude WHI [113] est une monumentale étude américaine
consacrée pour la première fois à l’effet de l’HTSM en préven-
tion primaire. Il s’agit d’une étude randomisée conduite en
double aveugle dont le protocole a été écrit en 1991-1992,
l’inclusion effectuée de 1993 à 1998 pour un suivi prévu de
8,5 ans ; 16 608 femmes ménopausées de 50 à 79 ans (moyenne
60,3) ayant un utérus intact ont été traitées, soit par HTSM
(œstrogènes conjugués équins 0,625 mg/j + acétate de médroxy-
progestérone 2,5 mg/j), soit par placebo. Plusieurs critères de
jugement ont été utilisés : le critère principal était, en termes
d’efficacité, la survenue des événements coronariens (infarctus
du myocarde + décès), et en matière de tolérance, celle des
cancers du sein. Un index global a été défini regroupant les
critères principaux, les AVC, les embolies pulmonaires, les
cancers de l’endomètre, les cancers colorectaux, les fractures de
hanche et les décès. Cette étude a été interrompue prématuré-
ment le 31 mai 2002 après un suivi moyen de 5,2 ans en raison
d’une augmentation significative du risque de cancer du sein et
d’un index global de risque supérieur aux bénéfices. Les
résultats de WHI concernant les événements vasculaires figurent
au Tableau 5. En résumé, il existait une augmentation significa-
tive sous HTSM des événements coronariens, des AVC, de la
maladie veineuse thromboembolique et de l’ensemble des
événements vasculaires.
Pour le risque d’AVC lui-même, il existait une augmentation
significative d’incidence mais pas de mortalité, avec un risque
relatif de 41 % et un risque absolu de 8/10 000 patients/
années. Le risque était augmenté de façon homogène de la
première (risque relatif 1,53) à la cinquième année (risque relatif
1,32) et il l’était autant pour les accidents ischémiques que pour
les accidents hémorragiques (risque relatif 1,4). Le risque était
augmenté dans toutes les tranches d’âge de 50 à 59 ans (risque
relatif 1,5) comme de 70 à 79 ans (risque relatif 1,46). Enfin,
cette augmentation de risque était indépendante de celle des
autres facteurs de risque vasculaires.
WHI-E
L’étude WHI-E [114] a concerné 10 739 femmes âgées de 50 à
79 ans, ménopausées avec antécédents d’hystérectomie. L’étude
placebo. L’étude a été arrêtée en 2004 après un suivi moyen de
6,8 ans en raison d’une augmentation significative de 39 % du
risque d’AVC : risque relatif 1,39 (1,10 – 1,77). Le risque absolu
était de 12 AVC pour 10 000 patientes par an. En revanche, il
n’y avait pas de différence significative pour l’infarctus du
myocarde, le cancer du sein, le cancer colorectal, l’embolie
pulmonaire et le décès. Le seul effet bénéfique était une
diminution significative des fractures de hanche.
Méta-analyse
Une méta-analyse [115] récente a porté spécifiquement sur
l’HTSM et le risque d’AVC à partir de 28 études (Tableau 6). Elle
a montré que le risque d’AVC qui était de 2 % chez les femmes
ne recevant pas d’HTSM était augmenté d’un tiers chez celles
qui prenaient l’hormonothérapie. Cette augmentation de risque
était due à un excès d’infarctus cérébraux mais il n’y avait pas
d’augmentation du risque d’hémorragie cérébrale. Il existait
également une augmentation de 50 % du risque de mauvais
pronostic après AVC, comme l’indique le critère combiné de
mort ou dépendance.
En résumé, les études randomisées américaines consacrées à
l’HTSM montrent que celle-ci augmente le risque d’AVC chez la
femme ménopausée, qu’elle ait ou non des antécédents cardio-
vasculaires et qu’elle soit traitée par des œstroprogestatifs ou,
après hystérectomie, par œstrogènes seuls. De nombreuses
questions restent en suspens à propos de cette augmentation de
risque dont le mécanisme demeure obscur : l’hypercoagulabilité,
l’inflammation et une élévation de la pression artérielle systoli-
que ont été évoquées. En effet, dans WHI, une augmentation de
1 mmHg a été observée sur la pression artérielle systolique, ce
qui pourrait expliquer une partie du risque. Par ailleurs, ces
études ne permettent pas de savoir de façon certaine si le risque
est présent lorsque l’HTSM est utilisée dès la ménopause et s’il
concerne des sous-groupes à risque thrombotique accru en
raison, par exemple d’une thrombophilie congénitale. La
principale question reste cependant celle du type d’hormones
utilisé qui diffère de part et d’autre de l’Atlantique. En effet, en
Europe, depuis longtemps c’est l’administration non orale
d’œstradiol qui est recommandée, notamment en France où les
formulations cutanées représentent 70 % pour les utilisatrices de
50 à 64 ans et 74 % pour les utilisatrices de 65 à 74 ans [116]. Il
est bien établi que la voie d’administration de l’œstrogène
influence les principaux marqueurs de risque vasculaires et il est
intéressant de noter que deux études récentes du groupe
ESTHER ont effectivement montré que les œstrogènes transder-
miques n’augmentaient pas le risque d’accidents thromboem-
boliques veineux chez la femme ménopausée, à l’inverse des
œstrogènes oraux. Ceux-ci multiplient par 25 le risque throm-
boembolique veineux chez les femmes ayant une thrombophilie
congénitale avec mutation du facteur V ou du facteur II [117,
118].
En pratique, il existe un consensus pour affirmer qu’on ne
peut plus conseiller l’HTSM en prévention vasculaire primaire
ou secondaire. En cas d’infarctus cérébral survenant sous HTSM,
les données sont insuffisantes pour avoir une attitude absolu-
ment tranchée : il est important d’informer la patiente sur le

Tableau 6.
Hormonothérapie substitutive de la ménopause (HTSM) et accident vasculaire cérébral (AVC). Méta-analyse [115].

Études Sujets Événements Taux d’événements OR (IC 95 %) p

(nombre) (nombre) (nombre) sans traitement (%)
AVC 28 39 769 940 2,03 1,29 (1,13 – 1,47) 0,0002
Infarctus 16 23 426 443 1,59 1,29 (1,06 – 1,56) 0,01
Hémorragies 17 23 690 63 0,25 1,07 (0,65 – 1,75) 0,79
Devenir
Décès 22 36 430 129 0,29 1,28 (0,87 – 1,88) 0,21
AVC non fatal 21 36 230 710 1,72 1,23 (1,06 – 1,44) 0,007
Mort ou dépendance 14 20 445 145 0,53 1,56 (1,11-2,20) 0,01
IC : intervalle de confiance ; OR : odds ratio.

Neurologie 9
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
rapport bénéfice/risque du traitement. Notre attitude est de
conseiller fortement l’arrêt de l’HTSM en précisant toutefois que
cet arrêt n’est pas irréversible et que la reprise pourrait être
envisagée selon les symptômes, leur intensité, la qualité de vie,
la présence d’une ostéoporose majeure, etc. D’autres études sont
clairement nécessaires pour permettre de cibler au mieux la
prescription de l’HTSM. L’étude Kronos Early Estrogen Preven-
tion Study (KEEPS) devrait inclure 900 femmes âgées de 40 à
55 ans et traitées en aveugle par HTSM orale transdermique ou
placebo.
Hystérectomie
Le rôle de l’hystérectomie - avec ou sans ovariectomie -
comme facteur de risque vasculaire a été longtemps contro-
versé [119, 120]. La grande étude WHI vient probablement de
mettre fin à la controverse qui existe à ce sujet [119] . Une
analyse des taux d’hystérectomie et des caractéristiques de base
et notamment des facteurs de risque vasculaires a été effectuée
chez 89 214 femmes incluses dans l’étude d’observation WHI. Il
a été effectivement constaté que la mortalité cardiovasculaire et
le risque coronarien étaient plus élevés chez les femmes ayant
eu une hystérectomie avec ou sans ovariectomie (risque relatif
1,26, p < 0,001). Toutefois, après ajustement sur les variables
démographiques et sur les facteurs de risque cardiovasculaires,
l’effet de l’hystérectomie était réduit et devenait non significatif.
Cette étude suggère donc que les femmes qui ont subi une
hystérectomie ont un profil de risque vasculaire péjoratif et une
prévalence et incidence d’affections cardiovasculaires plus
élevées que les femmes qui n’ont pas d’hystérectomie. Le risque
vasculaire accru serait donc dû aux facteurs de risque et non pas
à l’hystérectomie elle-même.
■ Œstrogènes et risque vasculaire
cérébral : mécanisme
De très nombreuses études ont été conduites chez l’animal et
in vitro pour tenter de préciser le mécanisme des relations entre
hormones féminines et physiopathologie des AVC [107, 121]. Tout
d’abord dans une étude menée sur des rats hypertendus à haut
risque d’AVC, l’espérance de vie des femelles a été significative-
ment plus longue que celle des mâles [122], ce qui est concor-
dant avec l’espèce humaine. Par ailleurs, plusieurs études ont
montré que les infarctus sylviens étaient plus petits chez la
souris femelle ou ovariectomisée et substituée que chez la souris
mâle ou ovariectomisée mais non substituée [123, 124] . Ces
résultats vont dans le sens d’un effet protecteur des œstrogènes
sur l’infarctus cérébral, ce qui est concordant avec la rareté dans
l’espèce humaine des infarctus cérébraux chez la femme non
ménopausée, mais discordant avec l’augmentation de risque
observée sous HTSM. Les études effectuées chez l’animal et in
vitro souffrent en grande partie des mêmes types de biais et
difficultés méthodologiques que les études des contraceptifs
oraux et de l’HTSM : utilisation d’hormones différentes, à doses
différentes, espèces animales différentes, hypertension artérielle
Tableau 7.
Actions neurovasculaires des œstrogènes (d’après Bushnell [107]).
Neurones Endothélium
- effet antioxydant - vasodilatation
- antiapoptotique # NO
& excitotoxicité # NO/endothéline
# GMPc
préservation de la fonction
mitochondriale
# débit sanguin cérébral
* Résultats contradictoires : GMPc : guanosine monophosphate cyclique ; LDL : low density lipoprotein ; HDL : high density lipoprotein ; CRP : C reactive protein ; NO : monoxyde
d’azote.
10
associée ou non, etc. Ces études suggèrent de nombreux effets
bénéfiques et quelques effets délétères des œstrogènes résumés
dans le Tableau 7. Ces effets concernent les cellules cérébrales
(neurones, astrocytes, microglie), l’endothélium, l’hémostase,
l’inflammation et les marqueurs de l’athérosclérose [107, 121].
• Au niveau neuronal, les œstrogènes ont une action protec-
trice résultant de nombreux mécanismes : effet antioxydant,
effet antiapoptotique, blocage des substances excitotoxiques,
préservation des fonctions mitochondriales, augmentation de
la concentration du guanosine monophosphate (GMP)
cyclique, etc. [107, 108]..
• Au niveau endothélial, les œstrogènes ont un effet vasodila-
tateur avec augmentation de la vasodilatation endothélium-
dépendante [125], augmentation du rapport monoxyde d’azote
(NO)/endothéline [126], amplification de la voie de signalisa-
tion endothéliale du NO et de la cyclo-oxygénase. Il est à
noter toutefois que cet effet vasodilatateur bénéfique est
atténué par la présence de facteurs de risque vasculaires tels
que le diabète [127].
• En ce qui concerne l’hémostase, l’augmentation du risque de
thromboses veineuses observée sous œstrogènes suggère un
effet prothrombotique qui pourrait être sous-tendu par de
nombreuses actions : activation de la thrombine [127], dimi-
nution de l’antithrombine III et augmentation des
D-dimères [128], activation plaquettaire avec augmentation du
thromboxane B 2 plasmatique [129] . Les œstrogènes ont à
l’inverse des effets bénéfiques tels qu’une activation de la
thrombolyse. Ces modifications de l’hémostase sont particu-
lièrement influencées par l’association ou non à un progesta-
tif, l’activation plaquettaire n’étant pas observée sous
œstrogènes seuls [129] , par la voie d’administration, les
œstrogènes transdermiques n’induisant pas l’activation de la
thrombine [117], et par le patrimoine génétique : présence ou
non d’une thrombophilie congénitale, polymorphismes divers
tels que ceux du récepteur des œstrogènes alpha [130] ou de la
glycoprotéine plaquettaire IIIa [131].
• Les œstrogènes per os à fortes doses ont un effet pro-
inflammatoire avec augmentation de la C reactive protein
(CRP) [132] mais ceci n’est pas observé à très faibles doses [133],
ni par voie transdermique [134]. Les études chez l’homme sont
particulièrement contradictoires en ce qui concerne les effets
des œstrogènes sur la paroi artérielle : compliance et disten-
sibilité de la carotide augmentées dans certaines études et
abaissées dans d’autres [107, 130], progression de l’épaisseur
intima-média de la carotide non modifiée dans certaines
études [135, 136], ralentie dans d’autres, notamment en
l’absence d’hypolipémiant associé [137] et avec œstrogènes
seuls [138].
En résumé, il est actuellement impossible de rendre compte
des données observées chez la femme par les constatations
effectuées chez l’animal et in vitro. L’hypothèse a été soule-
vée [130] que l’effet protecteur des œstrogènes et/ou de l’HTSM
serait d’autant plus marqué que la paroi artérielle est saine et
« répond » bien aux œstrogènes. À l’inverse, les œstrogènes
deviendraient délétères en présence d’une dysfonction endothé-
liale et/ou de plaques instables, a fortiori par voie orale puisqu’il
Hémostase Athérome
- activation -& LDL cholestérol
thrombine - # HDL
plaquettes - # CRP
- & antithrombine ±* compliance carotide
- # thrombolyse ±* progression épaisseur intima-
média-carotide
Neurologie

semble bien que l’effet de premier passage hépatique soit
responsable des effets prothrombotiques et pro-inflammatoires
des œstrogènes oraux.
“ Points forts
• Plus de femmes que d’hommes :
C ont un AVC ;
C meurent d’AVC ;
C sont handicapées à cause d’un AVC ;
C ont une démence vasculaire.
• En cas de céphalées, crise d’épilepsie ou AVC en post-
partum précoce, rechercher (entre autres) :
C thrombose veineuse cérébrale ;
C angiopathie du post-partum ;
C éclampsie.
• Un AVC chez une jeune femme migraineuse ou sous
contraceptifs oraux doit avoir le même bilan étiologique
qu’en l’absence de ces facteurs.
• La recherche d’une thrombophilie congénitale est
impérative en cas de TVC.
• L’HTSM :
C ne doit pas être prescrite en prévention
cardiovasculaire ;
C doit être décidée au cas par cas en fonction de
l’ensemble de ses effets ;
C a un risque thromboembolique veineux moindre par
voie cutanée.
.
■ Références
[1] Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992;339:342-4.
[2] Bousser MG. Stroke in women. The 1997 Paul Dudley White Interna-
tional Lecture. Circulation 1999;99:463-7.
[3] Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group.
Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’Health
Study. N Engl J Med 1989;321:129-35.
[4] Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K,
et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male
doctors. BMJ 1988;296:313-6.
[5] Ridker PM, Cook NR, Lee JM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE,
et al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention
of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 2005;352:1293-304.
[6] Sudlow CL, Warlow CP, for the International Stroke Incidence Colla-
boration. Comparable studies of the incidence of stroke and its
pathological types: results from an international collaboration. Stroke
1997;28:491-9.
[7] Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and
disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet
1997;349:1498-504.
[8] Wolf PA, D’Agostino RB. Epidemiology of stroke. In: Barnett HJ,
Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke: pathophysiology,
diagnosis and management. New York: Churchill Livingstone; 1998.
p. 3-28.
[9] Kristensen B, Malm J, Carlberg B, Stegmayr B, Backman C,
Fagerlund M, et al. Epidemiology and etiology of ischemic stroke in
young adults aged 18 to 44 years in Northern Sweden. Stroke 1997;28:
1702-9.
[10] Pettiti DB, Sidney S, Quesenberry CP, Bernstein A. Incidence of stroke
and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997;
28:280-3.
[11] Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke
mortality: 1970-1985. Stroke 1990;21:989-92.
Neurologie
Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20
[12] Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol 2005;
4:64-8.
[13] American Heart Association, American Stroke Association. Heart
Disease and Stroke Statistics-2004 Update. Available at http:
//www.americanheart.org/download/heart/.
[14] American Heart Association, American Stroke Association. Heart
Disease and Stroke Statistics-2005 Update. Available at http:
//www.americanheart.org/download/heart/.
[15] Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the
world: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1269-76.
[16] Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM,
Wolfe CD, et al. European BIOMED Study of Stoke Care Group. Sex
differences in the clinical presentation, resource use, and 3-month
outcome of acute stroke in Europe: data from a multicenter multinatio-
nal hospital-based registry. Stroke 2003;34:1114-9.
[17] Prencipe M, Ferretti C, Casini AR, Santini M, Giubilei F, Culasso F.
Stroke, disability, and dementia: results of a population survey. Stroke
1997;28:531-6.
[18] Sudlow C, Warlow C. Comparable studies of the incidence of stroke
and its pathological types: results from an international collaboration.
Stroke 1997;28:491-9.
[19] Struijs JN, Van Genugten ML, Evers SM, Ament AJ, Baan CA, Van den
Bos GA. Modeling the future burden of stroke in the Netherlands.
Impact of aging, smoking, and hypertension. Stroke 2005;36:
1648-55.
[20] Adams Jr. HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB,
Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke:
definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10
172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24:35-41.
[21] Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG,
et al. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral
embolism in atrial fibrillation. The Anticoagulation and Risk factors In
Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation 2005;112:1687-91.
[22] Ferris A, Robertson RM, Fabunmi R, Mosca L. American Heart Asso-
ciation and American Stroke Association national survey of stroke risk
awareness among women. Circulation 2005;111:1321-6.
[23] SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by
antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64.
[24] Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Cooper J, Cutler J. Effect
of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in
women and men: a meta-analysis of individual patient data from
randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1997;126:761-7.
[25] PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindropil-
based blood-pressure-lowering regimen among 6 105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:
1033-41.
[26] Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Probability of
stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 1991;22:312-8.
[27] Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke in patients
with diabetes. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994;25:
1977-84.
[28] DCCT/EDIC Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and
Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med
2005;353:2643-53.
[29] Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA,
et al. Primary prevention of acute coronary events with Lovastatin in
men and women with average cholesterol levels: the results of
AFCAPS/TEXCAPS. JAMA 1998;279:1615-22.
[30] Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW,
et al., for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group.
Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with
hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7.
[31] Walsh JM, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women.
JAMA 2004;291:2243-52.
[32] Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Randomised
trial of cholesterol lowering in 4 444 patients with coronary heart
disease. Lancet 1994;344:1383-9.
[33] The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease
(LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death
with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57.
11
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
[34] Sacks FM, Pfeffer MA, Moyé LA, Rouleau JL, Rutherford JD,
Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after
myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.
Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med
1996;336:1001-9.
[35] Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protec-
tion Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk
individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:
7-22.
[36] Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette
smoking and stroke. BMJ 1989;298:789-94.
[37] Wolf PA, D’Agostine RB, Kannel WB, Bonita R, Belanger AJ. Ciga-
rette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham study. JAMA
1988;259:1025-9.
[38] NightingaleAL, Farmer RD. Ischemic stroke in young women: a nested
case-control study using the UK General Practice Research Database.
Stroke 2004;35:1574-8.
[39] You RX, ThriftAG, McNeil JJ, Davis SM, Donnan GA. Ischemic stroke
risk and passive exposure to spouses’ cigarette smoking. Melbourne
Stroke Risk Factor Study (MERFS) Group. Am J Public Health 1999;
89:572-5.
[40] QureshiAI, Suri FK, Kirmani JF, DivaniAA. Cigarette smoking among
spouses: another risk factor for stroke in women. Stroke 2005;36:74-6.
[41] Lalouschek W, Schillinger M, Hsieh K, Endler G, Tentschert S, Lang W,
et al. Matched case-control study on factor V Leiden and the
prothrombin G20210A mutation in patients with ischemic
stroke/transient ischemic attack up to the age of 60 years. Stroke 2005;
36:1405-9.
[42] Reynolds K, Brian Lewis L, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J.
Alcohol consumption and risk of stroke. JAMA 2003;289:579-88.
[43] Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Beiser AS, Vannel WB. Physical
activity and stroke risk: The Framingham study. Am J Epidemiol 1994;
140:608-20.
[44] Shinton R, Sagar G. Lifelong exercise and stroke. BMJ 1993;307:
231-4.
[45] Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Rexrode KM,
Willet WC, et al. Physical activity and risk of stroke in women. JAMA
2000;283:2961-7.
[46] Joshipura KJ, Ascherio A, Manson JE, Stampfer MJ, Rim EB,
Speizer FR, et al. Fruit and vegetable intake in relation to risk of
ischemic stroke. JAMA 1999;282:1233-9.
[47] Iso H, Rexrode KM, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FR,
et al. Intake of fish and omega-3 fatty acids and risk of stroke in women.
JAMA 2001;285:304-12.
[48] Canadian Cooperative Study Group. a randomised trial of aspirin and
sufinpyrazone in threatened stroke. N Engl J Med 1978;299:53-9.
[49] Bousser MG, Eschwege E, Haguenau M, Lefauconnier JM, Thibult N,
Touboul D, et al. AICLA controlled trial of aspirin and dipyridamole in
the secondary prevention of atherothrombotic cerebral ischemia. Stroke
1983;14:5-14.
[50] Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:
71-86.
[51] North American Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients
with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53.
[52] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised
trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final
results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1998;351:
1379-87.
[53] Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA
1995;273:1421-8.
[54] Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Potter J, Thomas D, MRC
Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group.
Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid
endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:
randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502.
[55] Rothwell PM. ACST: Which subgroups will benefit most from carotid
endarterectomy? Lancet 2004;364:1122-3.
[56] Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ,
et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-
risk patients. N Engl J Med 2004;351:1493-501.
[57] Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)
care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002(1) (CD000197).
12
[58] Kapral MK, Fang J, Hill M, Silver F, Richards J, Jaigobin C, et al. Sex
differences in stroke care and outcomes: results from the Registry of the
Canadian Stroke Network. Stroke 2005;36:809-14.
[59] Menon S, Pandey D, Morgenstern L. Critical factors determining
access to acute stroke care. Neurology 1998;51:427-32.
[60] Smith MA, Lisabeth LD, Brown DL, Morgenstern LB. Gender
comparisons of diagnostic evaluation for ischemic stroke patients.
Neurology 2005;65:855-8.
[61] The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator
for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7.
[62] Kent DM, Price LL, Ringleb P, Hill MD, Selker HP. Sex-based
differences in response to recombinant tissue plasminogen activator in
acute ischemic stroke. A pooled analysis of randomized clinical trials.
Stroke 2005;36:62-5.
[63] Savitz SI, Schlaug G, Caplan L, Selim M. Arterial occlusive lesions
recanalize more frequently in women than in men after intravenous
tissue plasminogen activator administration for acute stroke. Stroke
2005;36:1447-51.
[64] Glader EL, Stegmayr B, Norrving B, Terent A, Hulter-Asberg K,
Wester PO, et al. Sex differences in management and outcome after
stroke: a Swedish national perspective. Stroke 2003;34:1970-5.
[65] Vaccarino V, Parsons L, Every N, Barron HV, Krumholz HM. Sex-
based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl
J Med 1999;341:217-25.
[66] Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alperovitch A,
Tehindrazanarivelo A, et al. Migraine and risk of ischemic stroke: a
case-control study. BMJ 1993;308:289-92.
[67] Tzourio C, Tehindrazanarivelo A, Iglesias S, Alperovitch A, Chedru F,
d’Anglejan-Chatillon J, et al. Case-control study of migraine and risk
of ischaemic stroke in young women. BMJ 1995;310:830-3.
[68] Bousser MG, Welch KM. Relation between migraine and stroke.
Lancet Neurol 2005;4:533-42.
[69] Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, SamiiA. Risk of ischaemic stroke
in people with migraine: systematic review and meta-analysis of
observational studies. BMJ 2005;330:63-5.
[70] Kurth T, Slomke MA, Kase CS, Cook NR, Lee IM, Gaziano JM, et al.
Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective
study. Neurology 2005;64:1020-6.
[71] Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the
posterior circulation territory in migraine. The population-based MRI
CAMERA study. Brain 2005;128:2068-77.
[72] Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignières B, MacGregor EA,
Massiou H. IHS. Recommendations on the risk of ischaemic stroke
associated with use of combined oral contraceptives and hormone
replacement therapy in women with migraine. Cephalalgia 2000;20:
155-6.
[73] World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular
Disease and Steroid Hormone Contraception. Ischemic stroke and
combined oral contraceptives: results of an international, multi-center,
case-control study. Lancet 1996;348:498-505.
[74] World Health Organization collaborative study of cardiovascular
disease and steroid hormone contraception. Cardiovascular disease and
use of oral and injectable progestogen-only contraceptives and
combined injectable contraceptives: result of an international,
multicenter, case-control study. Contraception 1998;57:315-24.
[75] Heinemann LA, Lewis MA, Thorogood M, Spitzer WO, Guggenmoos-
Holzmann I, Bruppacher R. Case-control study of oral contraceptives
and risk of thromboembolic stroke: results from international study on
oral contraceptives and health of young women. BMJ 1997;315:
1502-4.
[76] Schwartz SM, Petitti DB, Siscovick DS, Longstreth Jr. WT, Sidney S,
Raghunathan TE, et al. Stroke and use of low-dose oral contraceptives
in young women: a pooled analysis of two US studies. Stroke 1998;29:
2277-84.
[77] Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, Wolf S, Quesenberry C, Ziel HK.
Stroke in users of low-dose oral contraceptives. N Engl J Med 1996;
335:8-15.
[78] Hannaford PC, Croft PR, Kay CR. Oral contraception and stroke. Evi-
dence from the Royal College of General Practitioners’ Oral Contra-
ception Study. Stroke 1994;25:935-42.
[79] Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic
attack: results of a case-control study. BMJ 1993;306:956-63.
[80] Lidegaard O, Kreiner S. Cerebral thrombosis and oral contraceptives: a
case-control study. Contraception 1998;57:303-14.
Neurologie

[81] Siritho S, Thrift AG, McNeil JJ, You RX, Davis SM, Donnan GA. Risk
of ischemic stroke among users of the oral contraceptive pill: the
Melbourne Risk Factor Study (MERFS) group. Stroke 2003;34:
1575-80.
[82] Kemmeren JM, Tanis BC, van den Bosch MA, Bollen EL,
Helmerhorst FM, van der Graaf Y, et al. Risk of Arterial Thrombosis in
Relation to Oral Contraceptives (RATIO) study: oral contraceptives
and the risk of ischemic stroke. Stroke 2002;33:1202-8.
[83] Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with
oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA 2000;284:72-8.
[84] Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, et al.
Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a
critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741-7.
[85] Slooter AJ, Rosendaal FR, Tanis BC, Kemmerren JM, Van der Graaf Y.
Prothrombotic conditions, oral contraceptives and the risk of ischemic
stroke. Neurology 2005;64:A280 [abstract].
[86] Martinelli I, Landi G, Merati G, Cella R, Tosetto A, Mannucci P. Factor
V gene mutation is a risk factor for cerebral venous thrombosis. Thromb
Haemost 1996;75:393-4.
[87] Vanderbroucke J, Koster T, Briët E, Reitsma P, Bertina R, Rosendaal F.
Increased risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who
are carriers of factor V leiden mutation. Lancet 1994;344:1453-7.
[88] Sadek M, Amer M, Fahmy M. Acute cerebrovascular accidents with
severe ovarian hyperstimulation syndrome. Horm Reprod 1998;13:
1793-5.
[89] Elford K, LeaderA, Wee R, Stys PK. Stroke in ovarian hyperstimulation
syndrome in early pregnancy treated with intra-arterial rt-PA.
Neurology 2002;59:1270-2.
[90] Conard J. Risque thrombotique des fécondations in vitro. STV 1994;6:
427-8.
[91] Neau JP, Maréchaud M, Guitton P, Pourrat O, Gil R, Lefevre JP. Occlu-
sion de l’artère cérébrale moyenne lors d’une induction de l’ovulation
par les gonadotrophines. Rev Neurol 1989;145:859-61.
[92] Jaigobin C, Silver FL. Stroke and pregnancy. Stroke 2000;31:2948-51.
[93] Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR, Hebel JR, Nagey DA, Buchholtz DW,
et al. Pregnancy and the risk of stroke. N Engl J Med 1996;335:
768-74.
[94] Sharshar T, Lamy C, Mas JL. Incidence and causes of strokes associated
with pregnancy and puerperium: a study in public hospitals of Ile de
France. Stroke 1995;26:930-6.
[95] Dziewas R, Stögbauer F, Freund M, Lüdemann P, Imai T, Holzapfel C,
et al. Late onset postpartum eclampsia: a rare and difficult diagnosis.
J Neurol 2002;249:1287-91.
[96] Jürgensen JS, Nibbe L, Hoffmann KT, Niehaus L. Postpartum
blindness. Lancet 2001;358:1338.
[97] RascolA, Guiraud B, Manelfe C, Clanet M.Accidents vasculaires céré-
braux de la grossesse et du post partum. In: 2e conférence de la
Salpêtrière. Paris: JB Baillière; 1979. p. 84-127.
[98] Singhal AB. Post partum angiopathy with reversible posterior
leukoencephalopathy. Arch Neurol 2004;61:411-6.
[99] Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM.
Reversible cerebral segmental vasoconstriction. Stroke 1988;19:
1159-70.
[100] Ursell MR, Marras CL, Farb R, Rowed DW, Black SE, Perry JR.
Recurrent intracranial hemorrhage due to postpartum cerebral
angiopathy. Stroke 1998;29:1995-8.
[101] Dias MS, Sekhar LN. Intracranial hemorrhage from aneurysms and
arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium.
Neurosurgery 1990;27:855-66.
[102] Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN.
Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous mal-
formations. Neurosurgery 1990;27:867-72.
[103] Bousser MG, Ross Russell R. Cerebral venous thrombosis. London:
WB Saunders; 1997.
[104] Cantù C, Barinagarrementeria F. Cerebral venous thrombosis
associated with pregnancy and puerperium. Review of 67 cases. Stroke
1993;24:1880-4.
[105] Lamy C, Hamon JB, Costa J, Mas JL, for the French Study Group on
Stroke in Pregnancy. Ischemic stroke in young women: risk of
recurrence during subsequent pregnancies. Neurology 2000;55:
269-74.
Neurologie
Accidents vasculaires cérébraux chez la femme ¶ 17-046-R-20
[106] Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Anticoagulants et grossesse.
J Mal Vasc 2005;30:2536-42.
[107] Bushnell C. Oestrogen and stroke: assessment of risk. Lancet Neurol
2005;4:743-51.
[108] Pedersen AT, Lidegaard O, Kreiner S, Ottesen B. Hormone replace-
ment therapy and risk of nonfatal stroke. Lancet 1997;350:
1277-83.
[109] Hully S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al., and
the HERS Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin
for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal
women. JAMA 1998;280:605-11.
[110] Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M,
Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of
hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57.
[111] Cherry N, Gilmour K, Hannaford P, Heagerty A, Khan MA,
Kitchener H, et al., for the ESPRIT Team. Oestrogen therapy for
prevention of reinfarction in postmenopausal women: a randomised
placebo controlled trial. Lancet 2002;360:2001-8.
[112] Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, Sarrel PM, Suissa S, Horwitz RI.
Aclinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N
Engl J Med 2001;345:1243-9.
[113] Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risk
and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal
women. JAMA 2002;288:321-33.
[114] The Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of
conjugated equine estrogen in post-menopausal women with
hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled
trial. JAMA 2004;291:1701-12.
[115] Bath PM. Association between hormone replacement therapy and
subsequent stroke: a meta-analysis. BMJ 2005;330:342.
[116] De Lignières B, De Vathaire F, Le MG, Kuttenn F. Traitements hormo-
naux substitutifs de la ménopause et risque cardiovasculaire : les
spécificités françaises. Méd Thér 2003;9:38-45.
[117] Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G. Differential association of oral
and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous
thromboembolism risk. Lancet 2003;362:428-32.
[118] Straczek C, Oger E, Beau Yon de Jonage-Canonico M, Plu-Bureau G,
Conard J, Meyer G, et al., for the Estrogen and Thromboembolism Risk
(ESTHER) study group. Prothrombotic mutations, hormone therapy
and venous thromboembolism among post menopausal women. Impact
of the route of estrogen administration. Circulation 2005;112:
3495-500.
[119] Howard BV, Kuller L, Langer R, Manson JE, Allen C, Assaf A, et al.
Risk of cardiovascular disease by hysterectomy status, with and without
oophorectomy: the 120. Women’s Health Initiative Observational
Study. Circulation 2005;111:1462-70.
[120] Brett KM. Can hysterectomy be considered a rik factor for
cardiovascular disease? Circulation 2005;111:1456-8.
[121] Hurn PD, Brass LM. Estrogen: a balanced analysis. Stroke 2003;34:
338-41.
[122] Yamori Y, Horie R, Handa H, Sato M, Fukase M. Pathogenetic
similarity of strokes in stroke-prone spontaneously hypertensive rats
and humans. Stroke 1976;7:46-53.
[123] Alkayed NJ, Harukuni I, Kimes AS, London ED, Traystman RJ,
Hurn PD. Gender-linked brain injury in experimental stroke. Stroke
1998;29:159-66.
[124] Yang SH, Shi J, DayAL, Simpkins JW. Estradiol exerts neuroprotective
effects when administered after ischemic insult. Stroke 2003;31:
749-50.
[125] Gerhard M, Walsh BW, Tawakol A, Haley EA, Creager SJ, Seely EW,
et al. Estradiol therapy combined with progesterone and endothelium-
dependent vasodilation in postmenopausal women. Circulation 1998;
98:1158-63.
[126] Best PJ, Berger PB, Miller VM, Lerman A. The effect of estrogen repla-
cement therapy on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels in
postmenopausal women. Ann Intern Med 1998;128:285-8.
[127] Honisett SY, Stojanovska L, Sudhir K, Kingwell BA, Dawood T,
Kormesaroff PA. Hormone therapy impairs endothelial function in
postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus treated with
rosiglitazone. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4615-9.
13
17-046-R-20 ¶ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme
[128] Sumino H, Ichikawa S, Sawada Y, Sakamoto H, Kumakura H,
Takayama Y, et al. Effects of hormone replacement therapy on blood
coagulation and fibrinolysis in hypertensive and normotensive
postmenopausal women. Thromb Res 2005;115:359-66.
[129] Oliveira RL, Aldrighi JM, Gebara OE, Rocha TR, D’Amico E,
Rosano GM, et al. Postmenopausal hormone replacement therapy
increases plasmatic thromboxane Beta 2. Int J Cardiol 2005;99:
449-54.
[130] Gourdy P, Bayard F, Arnal JF. Œstrogènes et risque cardiovasculaire.
STV 2005;17:148-66.
[131] Boudoulas KD, Cooke GE, Roos CM, Bray PF, Goldschmidt-
Clermont P. The PIA polymorphism of glycoprotein IIIa functions as a
modifier for the effect of estrogen on platelet aggregation. Arch Pathol
Lab Med 2001;125:112-5.
[132] Cushman M, Meilahn EN, Psaty BM, Kuller LH, Dobs AS, Tracy RP.
Hormone replacement therapy, inflammation, and hemostasis in elderly
women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:893-9.
[133] Prestwood KM, Unson C, Kulldorff M, Cushman M. The effect of
different doses of micronized 17b-estradiol on C-reactive protein,
interleukin-6, and lipids in older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2004;59:827-32.
M. Arnold.
Department of Neurology, University Hospital of Bern, Inselspital, Freiburgstrass 18, 3010 Berne, Suisse.
M.-G. Bousser (mg.bousser@lrb.aphp.fr).
Service de neurologie, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Arnold M., Bousser M.-G. Accidents vasculaires cérébraux chez la femme. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Neurologie, 17-046-R-20, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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14
[134] Bukowska H, Stanosz S, Zochowska E, Millo B, Sieja K,
Chelstowski K, et al. Does the type of hormone replacement therapy
affect lipoprotein (a), homocysteine, and c-reactive protein levels in
postmenopausal women? Metab Clin Exp 2005;54:72-8.
[135] Azmi NA, Folsom AR, Szklo M, White A, Higgins M, Heiss G.
No association of menopause and hormone replacement therapy
with carotid artery intima-media thickness. Circulation 1996;94:
1857-63.
[136] Angerer P, Stork S, Kothny W, Schmitt P, Von Schacky C. Effect of oral
postmenopausal hormone replacement on progression of
atherosclerosis: a randomised, controlled-trial. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2001;21:262-8.
[137] Espeland MA, Applegate W, Furberg C, Lefkowitz D, Rice L,
Hunninghake D. Estrogen replacement therapy and progression of
intimal-medical thickness in the carotid arteries of postmenopausal
women. Am J Epidemiol 1995;142:1011-9.
[138] Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, Shoupe D, Sevanian A, Mahrer PR,
et al. Estrogen in the prevention of atherosclerosis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001;
135:939-53.
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