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Prise en charge
des cardiopathies congénitales
de l’enfant devenu adulte
Troubles du rythme
et cardiopathies congénitales
Arrhythmias in adults with congenital heart diseases
E. Barre*, L. Iserin*
L
es troubles du rythme chez les patients atteints Dans 94 % des cas, la tachycardie atriale paroxys-
de cardiopathies congénitales sont, par leur tique est symptomatique (4), ce qui permet un
E. Barre incidence et par leur gravité, des problèmes dépistage rapide. La morbimortalité des patients
majeurs de la prise en charge à l’âge adulte. concernés est très élevée : elle augmente de 50 %
En effet, les cicatrices chirurgicales, les surcharges la mortalité, l’incidence des AVC et l’insuffisance
volumétriques et barométriques sont de nombreux cardiaque, et elle triple le risque de chirurgie
substrats arythmogènes. C’est la cause la plus cardiaque (1). Le risque de mort subite (MS) sur des
fréquente d’hospitalisation : l’incidence des aryth- arythmies rapides par défaillance hémodynamique
mies auriculaires est de 7 % à l’âge de 20 ans et elle ou par complications thromboemboliques concerne
atteint 38 % à l'âge de 55 ans (1). principalement les TOF et les ventricules uniques
Les arythmies auriculaires ont une morbimortalité palliés par des dérivations cavopulmonaires de type
élevée (insuffisance cardiaque [IC], détérioration Fontan.
définitive de la fonction ventriculaire, augmentation
des accidents vasculaires cérébraux [AVC], décès) et
doivent donc être prises en charge de façon agressive. Physiopathologie
l ’oreillette droite [OD] et les veines caves dans Dans le canal atrioventriculaire (CAV), les patchs de Highlights
l’oreillette gauche [OG]). Les arythmies se majorent fermeture des communications interauriculaires, la »» Arrhythmias are common,
par l’augmentation de la pression intra-auriculaire. plastie valvulaire et enfin la surcharge volumétrique particularly supra ventricular
De plus, ce type de chirurgie expose au risque de créée par l’insuffisance mitrale (préopératoire, voire arrhythmia (SVA), symptomatic
dysfonction sinusale (jusqu’à 95 à 98 % des cas à postopératoire résiduelle) sont autant de substrats and increased the morbid-
10 ans postopératoires) [2]. arythmogènes. mortality.
Dans les transpositions anatomiquement corri- Parmi les cardiopathies congénitales complexes, les »» SVA usually complicated TGA
gées des gros vaisseaux, les TDRA alternent avec ventricules uniques sont plus sujets aux arythmies (transposition of great arteries)
les troubles de conduction et sont parfois difficiles atriales. Pour ces ventricules uniques, les anciens with atrial switch, repaired
TOF, Fontan palliation, Ebstein
à mettre en évidence. La dilatation de l’OG et la montages de type Fontan (atriopulmonaires) sont
anomaly and VT (ventricular
fuite tricuspide par dilatation du ventricule droit plus arythmogènes que les nouvelles techniques par tachycardia): repaired TOF and
(VD) systémique ou par anomalie valvulaire sont dérivations cavopulmonaires totales (anastomose de TGA with atrial switch.
les principaux substrats arythmogènes. la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure »» Early reduction of arrhythmia
Chez les patients opérés d’une TOF, la fuite pulmo- directement sur l’artère pulmonaire) en raison de la is the basis of the treatment
naire fréquente en postopératoire augmente la dilatation massive de l’OD. as well as betabloquers and
pression télédiastolique ventriculaire droite et, par Quelle que soit la cardiopathie sous-jacente, la sometimes a new surgical inter-
conséquent, la pression intra-auriculaire droite. cyanose et l’hypoxie chronique entraînent une vention. There is no guidelines
L’incidence des TDRA est très variable selon les fibrose qui semble jouer un rôle important dans about the indication of implant-
able cardiac defibrillator in
séries (10 à 30 %). Le diagnostic différentiel avec les arythmies d’origine auriculaire ou ventriculaire.
primary prevention. On the
une arythmie ventriculaire est parfois difficile en contrary of TGA, TOF seems
raison du bloc de branche droit (figure 1). to have benefits despite the
Facteurs de risque number of complications and
Dans la cardiopathie d’Ebstein, la surcharge volumé- the young age.
trique par la fuite tricuspide, par la dilatation majeure Les facteurs de risque des tachycardies par réentrée
de l’OD et par le syndrome de Wolff-Parkinson- intra-atriale (flutter) sont les cicatrices chirurgicales Keywords
White associé chez 5 à 25 % des patients, explique auriculaires, les interventions à un âge tardif et la Supra-ventricular arrhythmia
une incidence des TDRA qui atteint 25 à 40 %. durée du suivi.
Ventricular arrhythmia
Congenital heart disease
Risk factors
Treatment
Figure 1. Bloc de
branche droit typique
d’une tétralogie de
Fallot.
Les cardiopathies les plus à risque sont : les cardio- ◆◆ La place du pacemaker
pathies ayant eu une intervention de type Fontan ; L’implantation d’un pacemaker peut être utile
les TGV corrigées à l’étage auriculaire, associées lorsque la dysfonction sinusale limite le traite-
à un haut risque de dysfonction sinusale ; les TOF ment médicamenteux. Elle peut entraîner plusieurs
opérées en cure complète. problèmes :
Ces troubles du rythme rapides sont responsables ➤➤ l’accessibilité au cœur (en cas de dérivation
de MS (jusqu’à 10 % des cas à 6,5 ans de suivi post- cavopulmonaire, pas de voie endocavitaire possible,
opératoire) [5]. Les principaux facteurs de risque sténose ou occlusion du chenal cave dans les Senning
de MS sur ces tachycardies sont : la cardiopathie et Mustard). La pose de sondes par voie épicardique
sous-jacente (ventricules uniques, hypertension doit alors être envisagée ;
artérielle pulmonaire, lésions valvulaires significa- ➤➤ la perméabilité des voies d’abord chez des
tives), la classe fonctionnelle NYHA supérieure ou patients opérés à plusieurs reprises ;
égale à 3 (4) et les tachycardies mal contrôlées (5). ➤➤ la difficulté, parfois, à obtenir des seuils satisfai-
La FA et les tachycardies atriales sont retrouvées sants, conséquences de la fibrose étendue ;
chez 25 à 30 % des adultes congénitaux. La FA se ➤➤ et enfin, la multiplication des sondes et des
manifeste plus souvent en cas de lésion obstructive changements de boîtiers (implantation à un jeune
résiduelle du cœur gauche, dans les cardiopathies âge), qui accroît les risques infectieux et throm-
non réparées et dans les dysfonctions ventriculaires botiques.
gauches (4). Certains pacemakers de nouvelle génération
Chez les patients congénitaux, le rythme sinusal proposent une fonction "défibrillation atriale qui
doit être privilégié en raison d’un risque de défail- pourrait être particulièrement intéressante chez
lance hémodynamique rapide par perte de la ces patients".
systole auriculaire, en particulier sur les cardio-
pathies du cœur droit et sur les ventricules droits ◆◆ L’ablation
systémiques (double discordance, TGV palliée Les succès d’ablation des réentrées intra-atriales
à l’étage auriculaire). Ainsi le schéma habituel par radiofréquence varient de 50 à 90 % selon les
de réduction du TDRA après 3 semaines d’anti séries. En général, les ablations ciblent des circuits
coagulation ne doit en général pas s’appliquer aux isolés de macroréentrées. Chez les patients avec
patients congénitaux dont l'état peut se détériorer une valve auriculoventriculaire droite, l’isthme est
très rapidement pendant cette période, et de façon souvent le siège de la réentrée de façon similaire à
irréversible. un flutter commun. Ainsi, les interventions de type
La mortalité des TDRA est donc complexe et Mustard et Senning, les réparations de TOF et autres
multifactorielle : insuffisance cardiaque, MS par réparations biventriculaires peuvent théoriquement
conduction rapide auriculoventriculaire 1 :1 ou bénéficier de cette technique. Toutefois, les circuits
thromboembolique. Réciproquement, l’arythmie
peut survenir à la suite d'une dégradation anato-
mique ou hémod ynamique (surcharge volumé-
trique/barométrique) et précipiter vers l’IC et les
troubles du rythme ventriculaires.
Traitement
◆◆ Le traitement médical
Les réentrées intra-atriales étant particulièrement
difficiles à traiter, certains suggèrent l’emploi des
classes 1C sous réserve de leur potentiel aryth-
mogène et de leur effet dépresseur sur la fonction
ventriculaire et sur la fonction sinusale. Les médi-
caments le plus souvent utilisés sont donc les
bêtabloquants et les antiarythmiques de classe 3 Figure 2. Cartographie d’une arythmie sur un ventri-
(amiodarone surtout, malgré ses nombreux effets cule unique pallié par un Fontan.
indésirables chez des patients jeunes).
◆◆ Le traitement chirurgical
La survenue d’une arythmie atriale doit faire rééva-
luer l’hémodynamique du patient. Une chirurgie
visant à restaurer l'hémodynamique doit aussi
comporter une procédure antiarythmique (de type
Maze, isolation des VP).
On sait que ces réinterventions chirurgicales Figure 3. ECG de double discordance : bloc auriculoventriculaire complet et activation
septale droite.
peuvent être à haut risque chez les adultes porteurs
de cardiopathies congénitales (10 % pour les
Fontan). Ils peuvent aussi s’intégrer dans des syndromes
comme le syndrome de Holt-Oram, qui associe
des troubles conductifs pouvant évoluer pour leur
Troubles de conduction propre compte à des anomalies de la septation (CIA
et communication interventriculaire [CIV] parfois
Dysfonction sinusale multiples) et à des anomalies des membres supérieurs.
la diminution de la fonction systolodiastolique du Les bêtabloquants sont toutefois très utilisés pour
VD, sa dilatation, la présence d’un obstacle résiduel leur propriétés antiarythmiques, pour allonger
avec une pression intraventriculaire droite élevée, la la période réfractaire nodale, mais aussi pour
dysfonction ventriculaire gauche associée à une frac- augmenter le temps de remplissage diastolique
tion d'éjection du ventricule gauche inférieure à 30 % et diminuer l’ischémie (8). Les classes 1C sont à
sont des facteurs prédictifs indépendants (4). L’âge proscrire, principalement en cas de dysfonction
de la réparation, le nombre de chirurgies cardiaques, ventriculaire.
particulièrement les antécédents de shunts systé-
micopulmonaires palliatifs, une durée de QRS supé- ◆◆ La place du défibrillateur automatique
rieure ou égale à 180 ms, ainsi que l’âge du patient implantable
sont également des facteurs prédictifs de MS (5). L’hétérogénéité des cardiopathies congénitales et la
Dans les TGV corrigées à l’étage auriculaire, les petite population ne permettent pas, aujourd’hui,
facteurs prédictifs de TV sont : la dysfonction du la rédaction de recommandations pour la pose d’un
ventricule systémique sous-aortique, une classe défibrillateur automatique implantable (DAI) en
fonctionnelle NYHA supérieure ou égale à III, des prévention primaire.
QRS supérieurs ou égaux à 140 ms (7) et les anté- Dans les TGV palliées à l’étage auriculaire, le nombre
cédents de troubles supraventriculaires (TSV) [8]. de chocs appropriés après l'implantation en prévention
La fibrose du VD mise en évidence à l’IRM par réhaus- primaire est faible (4,3 % sur 3,5 ans versus 28,6 %
sement tardif et la diminution de la consommation pour les DAI implantés en prévention secondaire) [8],
d’oxygène (pic inférieur à 36 %) sont corrélées à la et celui de chocs inappropriés est élevé (21,7 % pour
mortalité et sont à rechercher (9). les implantations en prévention primaire versus 28,6 %
pour les implantations en prévention secondaire).
Dans les TOF, l’implantation en prévention primaire
Traitement semble justifiée selon les critères précédemment
décrits. P. Khairy et al. rapportent un taux de
◆◆ Le traitement médical chocs appropriés annuel de 7,7 % en prévention
Aucun traitement antiarythmique n’a montré une primaire versus 9,8 % en prévention secondaire, au
amélioration de la survie des patients (5). regard de 5,8 % de chocs inappropriés par an (10).
Patch inf
Patch inf
AP
CIV patch
VD VG
TV
VD
Figures 4 et 5. Cartographie d’une tachycardie ventriculaire autour du patch infundibulaire dans une TOF (à droite), pièce anatomopathologique d’une
réparation de TOF (à gauche) avec la présence des 2 patchs (ventriculaire et infundibulaire), substrats de la majorité des TV.
AP : artère pulmonaire ; inf : infundibulum ; TV : tachycardie ventriculaire ; VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.
T outefois, le taux de complication atteint les 29,8 %. majeure du VD (diamètre télédiastolique du ventri-
Chez ces patients jeunes, le risque de complication cule droit supérieur à 170 ml/m2 – diamètre télé
lié à la présence du DAI est particulièrement élevé : systolique du ventricule droit supérieur à 80 ml/m2) ;
fracture de sonde (5 %), chocs inappropriés sur des ➤➤ levée d’obstacle pulmonaire ou fermeture d’une
tachycardies supraventriculaires, voire sinusales CIV résiduelle.
(6 à 9 %) [4, 8]. De plus, le risque d’infection de Ces interventions peuvent stabiliser, voire dimi-
boîtier ou d’endocardite lié aux changements itératifs nuer l’incidence des TDRV (9). L’association aux
de boîtier et/ou de sonde est à craindre à long terme. techniques de chirurgie rythmique et aux procé-
dures hybrides avec cartographie et cryoablation
◆◆ L'intérêt de la stimulation ventriculaire peropératoire semble montrer des résultats satis-
programmée faisants. Cependant, en prévention secondaire,
Chez les patients congénitaux, l'indication de la le défibrillateur sera discuté en postopératoire,
stimulation ventriculaire programmée (SVP) reste en fonction des résultats rythmiques et hémo
actuellement discutée. Certaines études mettent dynamiques.
en évidence le nombre de faux positifs et de faux
négatifs (5, 9). Dans la TOF, c’est un facteur prédictif ◆◆ L'ablation
démontré de MS (8). En revanche, dans les TGV L’ablation peut être proposée pour des patients
réparées à l’étage atrial, la SVP ne semble pas être présentant une TV monomorphe soutenue, bien
prédictive de MS (8). tolérée sur le plan hémodynamique (5).
De nombreux patients présentent des TV asympto-
matiques sur des enregistrements ambulatoires, mais
ils ne sont pas pour autant à risque (9). C’est pour- Conclusion
quoi il semble raisonnable, en l'absence de recom-
mandations, de s’aider de l’ensemble des critères Les troubles du rythme sont des problèmes graves
pronostiques précédemment cités et de ne pas et fréquents dans l’évolution des cardiopathies
réaliser de stimulation ventriculaire systématique. congénitales adultes. Ils sont responsables d’une
morbimortalité élevée, mais la diversité et la petite
◆◆ La chirurgie taille de cette nouvelle cohorte explique les diffi-
Dans les TOF, l’hémodynamique du patient doit être cultés à identifier les patients les plus à risque.
réévaluée dans le cas de TDRV et faire envisager une Qu’elles soient auriculaire ou ventriculaire, leur
chirurgie de la voie droite : prise en charge doit être rapide et agressive pour
➤➤ valvulation pulmonaire : le remplacement valvu- diminuer le nombre de MS et d’aggravations hémo-
laire pulmonaire pour les fuites avec dilatation dynamiques. ■
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