5ème année médecine-Alger Néphrologie ‫ﻧ ﻼء اﻟ ﺎﻧ ﺔ‬

Rein et médicaments
I. Introduction
- L’atteinte rénale consécutive à l’administration d’un médicament est fréquente en pratique clinique.
- La néphrotoxicité des médicaments est souvent à l’origine d’insuffisance rénale aigue (IRA)+++
- Les principaux médicaments en cause sont :
- Antibiotiques : aminosides+++++
- AINS
- Produits de contraste iodé.
- Le meilleur traitement est la prévention : prudence lors des prescriptions médicamenteuses.
- un créatinémie ne doit pas dépasser les 10 mg/l, sinon IR
II. Notions de physiologie rénale
- Parmi les fonctions rénales :
Eliminations des déchets Endogènes et exogènes(Médicaments)
Par Filtration glomérulaire++++

- Les médicaments à élimination rénale :

 Hydrophiles
 Poids moléculaire< 500 daltons
 Non liés aux protéines

- Le rein est sensible aux toxiques :

 Organe le mieux perfusé de l’organisme/poids
 Accumulation des toxiques dans l’interstitium et la papille rénale.

Le rein et très richement vascularisé car : DSR=20% DC, et donc toute hypovolémie/hypoperfusion entraine une IR, par ex : les
diurétiques

Poids rénal 100-150g

Parmi les rôles du rein : La concentration des urines, elle se fait du cortex vers la médullaire. quand on a très soif (situation de
déshydratation) on va concentrer nos urines, donc l’osmolalité passe de 50 mosmol/kg d’eau (cortex) vers 1200 mosomol/kg
d’eau (médullaire), donc en concentrant les urines certains médicaments peuvent s’accumuler et devenir 10-20 fois plus grands
et donc accumulation des toxines surtout au niveau de la zone la plus concentrée qu’est la papille rénale.
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III. Facteurs de risque de Néphrotoxicité
Liés aux patients Liés aux médicaments
- Age (âges extrêmes : enfants, sujets âgés) - Dose non adaptée
- Insuffisance rénale chronique pré-existante - Durée prolongée du traitement
(nécessite une adaptation posologique) - Exposition répétée
- Diabète, myélome multiple( chaines - Néphrotoxicité intrinsèque
légèresaccumulation au nv des tubules s/f des - Utilisation combinée ou rapprochée dans le
cylindres myélomateux obstruction des temps d’agent néphrotoxiques
tubulesdonc si injection de PCI (FDR d’IR)IRA) (Produits de contraste iodé, Aminosides,
- Etat de déshydratation, déplétion volémique AINS,IEC,ARA II)
- Hypovolémie relative (cirrhose, syndrome - Interactions médicamenteuses
Néphrotique)
- Transplantation rénale
Toute IRA ↑mortalité

IV. Présentation clinique de la toxicité médicamenteuse

- L’IRA reste la principale forme de toxicité rénale+++
- L’IRA secondaire à la toxicité d’un médicament est un
événement grave.
- La mortalité globale associée à une IRA est de l’ordre de
30 % et augmente significativement (jusqu’à 50 %) en cas
de recours à l’épuration extrarénale
- L’IRA correspond à une baisse BRUTALE mais
REVERSIBLE de la Filtration glomérulaire : ↑Créatinine
Plasmatique .
- Causes d’IRA parenchymateuses : NTA ,néphropathies
glomérulaires et de GNA de l’enfant, néphropathie vasculaire
aigue (HTA) , NTIA…..donc toutes les parties de néphron
peuvent être touchées.
- Les 2 causes d’IRA à toxicité médicamenteuse les plus fréquentes sont : IRA fonctionnelle et NTA (en pratique)
- Les médicaments peuvent entrainer tout type d’IRA (surtout NTA)

1- Caractéristiques des IRA :

IRA NTA NIA GNA NVA IRA

fonctionnelle obstructive
HTA - - - + + -
Hématurie - - +/- + +/- -
Protéinurie/24h <1g <1g <1g >1g <1g <1g
[Na]u/[K]u <1 >1 >1 >1 >1 >1
Echographie N N N N N ou DCPC
doppler Occlusion
NTA : nécrose tubulaire aigue NIA : néphrite interstitielle aigue GNA : glomérulonéphrite aigue
NVA : néphrite vasculaire aigue DCPC : dilatation des cavités pyélocalicielles u : urinaire

2- Mécanismes physiopathologiques de L’IRA médicamenteuse :

Mécanismes, atteinte Principaux médicaments
- Insuffisance rénale fonctionnelle IRF: - Diurétiques, AINS*, IEC**, ARA2***, IDR****
 Hypoperfusion rénale par hypovolémie - Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)
 Hypoperfusion rénale d’origine vasculaire
Diurétiques(de l’anse,thiasidiques)hypovolémie
hypoperfusion rénaleIRF
AINS (agit en intimité des glomérules), le Rapidus est le
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médicament le plus néphrotoxique de monde IRA + toxicité
digestive (il faut : une seule dose/jour en milieu de repas +
patient sans ATCD gastriques) vasoconstriction de
l’artériole afférente hypoperfusionIRF
- Aminosides
Toxicité tubulaire directe aiguë : nécrose tubulaire aigë - produits de contraste iodés
(NTA) : prend 3-6 semaines pour se régénèrent - cisplatine
- ifosfamide
- anticalcineurine
- dextran
- immunoglobulines IV

- Toxicité tubulaire indirecte aiguë : NTA - Statines, fibrates

 par rhabdomyolyse - Quinine, rifampicine
 par hémolyse - Acyclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide,
 par cristallurie méthotrexate

- AINS
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë (NTIA) allergique - B-lactamines
- allopurinol
- rifampicine
- cimétidine
- ciprofloxacine
- diurétiques,
- antivitamine K
- inhibiteurs de la pompe H+

Atteinte glomérulaire d’origine immunologique AINS, interféron, D-pénicillamine

Microangiopathie thrombotique Ciclosporine, gemcitabine, clopidrogel, mitomycine
- Toxicité tubulaire - Lithium, ténofovir
ou tubulo-interstitielle chronique - Antalgiques
- Anticalcineurine (ciclosporine, tacrolimus)

- Fibrose rétropéritonéale - Ergotamine, B-bloquants

3- Principaux médicaments responsables d’IRA :

IRA Fonctionnelle Nécrose tubulaire aigueNTA
- AINS++++ - Produits de contraste iodé++++
- Diurétiques - ATB : Aminosides++++
- IEC, ARA II

A-IRA fonctionnelle liée à la toxicité médicamenteuse :

-Diurétiques (ex : Furosémide (furozal* 40 mg),Indapamide (fludex*LP)) HYPOVOLEMIE,HYPOPERFUSION RENALE
-AINS (ex : Déclofénac de potassium (Rapidus* 50mg), Ibuprofène (xydol* 400mg))
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 IEC ,ARA II : Néphroprotecteurs ou Néphrotoxiques ?

IEC (ex :Captopril) et ARAII(ex :Aprovel,Valsartan…) sont de base des néphroprotécteurs++, mais dans certaines situations ils
deviennent néphrotoxiques.

Le diabétique a d’origine une angiotensine2 en excès vasoconstriction de l’artériole efférente ↑ pression glomérulaire
protéinurie

Si on donne IEC et ARA II au diabétique  vasodilatation↓pression glomérulaire ↓protéinurie + on remarque une petite↓
DFG et donc ↑créatinémie les 1ères semaines de traitement de 20-25%, c’est physiologique !

En cas d’hypovolémie ou de sténose bilatérale des artères rénales les IEC et ARA II deviennent néphrotoxiques, car : dans
l’état normal, notre corps face à ces 2 situations réagit par une vasoconstriction des artérioles efférentes (angiotensine2) 
maintenir un bon DFG une bonne fonction rénale.
Donc, si le patient est sous IEC ou ARA II  vasodilatation (artériole efférente ++) ↓ DFG (avec la ↓ de l’apport par l’artère
afférente à cause de l’hypovolémie et des sténoses) aggravation de la souffrance glomérulaire +↓↓ DFG IRA (donc c’est le
cas ou ces 2 médicaments deviennent néphrotoxique)

La dialyse est l’échec de la néphrologie, donc on doit dépister et prévenir les maladies rénales chronique

B-NTA liée à la toxicité médicamenteuse

Produits de contraste iodé PCI ATB: Aminosides

Cytotoxicité tubulaire dépend de la durée (+/- Cytotoxicité dose dépendante+++
dose) d’exposition des cellules tubulaires au PCI
Aprés 48 à 72h d’un examen avec PCI Après 7 à 10 jours de traitement

V- Prise en charge
1-TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : Indications de dialyse en urgence
Indications absolues:

Critères de dialyse en urgence:

- Hyperkaliémie > 6,5 mmol/l ou retentissement ECG

- Surcharge hydrosodée avec oligurie +OAP
- Acidose sévère PH<7 (A.métabolique) (car le bain de dialyse est riche en bicarbonate)
Anomalies de la natrémie (> 150 ou < 120 mmol/)
Médicament toxique dialysable
- Manifestations cliniques de l'urémie (encéphalopathie, Vomissements, syndrome hémorragique)
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VI-Prévention Néphrotoxicité médicamenteuse (Prévention de l’IRA !)
1- Situations à Risque :
- IRC<60 ml/mn.
- diabète,Myelome.
- Hypovolémie Vraie ou Efficace : Insuffisance cardiaque, IHC.
- âge > 75 ans
- gros volumes de PCI

2- Prudence avec les PCI !

Mesures Préventives !
- Bien Réhydrater oral voir parentéral !avant et après l’examen
- Arrêter les médicaments Néphrotoxiques 24 h -48 h Avant l’examen : IEC/ARA II, AINS et Diurétiques !

3- Mesures Préventives !
- Aminosides : 5 jours !
- ADAPTATIONS POSOLOGIQUES au DFG !
- Eviter l’association de Médicaments Néphrotoxiques

4- Guide de prescription des médicaments chez l’IRC :

- Evaluer le bénéfice/risque de la prescription
- Evaluer le DFG et adapter les posologies en conséquence (baisse des dose ou espacement de
l’intervalle d’administration)
- Préférer un médicament à métabolisme biliaire
- Dosage plasmatique surtout pour les médicaments à index thérapeutique réduit (aminosides,
anticalcinurine)
- Limitation de la durée de TRT
- Surveillance de la créatinine et arrêt ponctuel des médicaments en cas d’un événement intercurrent
- Connaître et respecter les contre-indications des médicaments

5- Adaptation posologique des médicaments(selon le stade de l’IRC) : Quelles formules pour estimer le DFG ?
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- MDRD/CKD EPI /1,73 m2

 Desindexation de la surface corporelle: Surface corporelle du patient (ml/min)

 Formule de Dubois et Dubois (Surface corporelle) :BSA

 Exemple: Taille 1,85 poids 100kg. BSA:2,23

 DFG (MDRD): 40 ml/min/1,73 m2.
 DFG brut (ml/min):40*2,23/1,73:52 ml/min
Pour la CKD EPI : c’est la meilleure formule pour faire le dépistage et l’adaptation posologique des médicaments car
la créatinémie est dosée de manière enzymatique spécifique qui n’est pas encore disponible en Algérie , c’est pour ça
qu’on utilise toujours la MDRD.

VII. Conclusions :
- Les causes iatrogènes médicamenteuses sont souvent à l’origine d’IRA
- Prévention de la néphrotoxicité médicamenteuse en pratique quotidienne++++
- L’adaptation de la posologie à la fonction rénale qui nécessite une détermination de celle-ci pour éviter le
surdosage. (Don’t be des médecins néphrotoxiques ! )
-
le DFG normal à l’âge des 20 est de 100 à 120 ml/min, et à partir de 40 ans il y aura un vieillissement physiologique de 1
ml/min/an, donc à 60 ans le DFG physiologique est à 60 ml/min.
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Un peu de pratique :
CAS CLINIQUE !
- Monsieur B.M ,68 ans
- Diabétique depuis 11 ans sous glimépiride 4 mg/J
- Compliqué de :
 Rétinopathie diabétique et de maladie rénale diabétique.
 Cardiopathie ischémique (Corvasal et sectral)
 Hospitalisé pour crises d’angor récidivantes à l’effort, de plus en plus fréquentes.
- A l’admission:
Na:140 mmol/l K:4,1 mmol/l. CL:99 mmol/l. HCO3-:28 mmol/L
Glycémie:1,7 mmol/l. Ca:88 mg/L.
Urée:0,48 g/L Créatinine:14 mg/L (DFG estimé à: 51 ml/min ) MDRD
- Le lendemain de son hospitalisation, le patient bénéficie d’une coronarographie : Sténose serrée de l’IVA
(Dilatée avec succès)
- 24 h après la coronarographie : Diurèse: 500 cc/24h
- 48h après la coronarographie: 150 cc/12H (Oligurie)
Auscultation Cardio-pulmonaire inchangée. PA:150/80 mmHG.
Absence d’œdèmes des membres inférieurs.
Biologie:
Na:134 mmol/l K:7 mmol/l. CL:103 mmol/l. HCO3-:12
mmol/L
Glycémie:1,7 mmol/l. Ca:88 mg/L. PH:7,2 PA Co2: 25 mmHg
Urée:3 g/L Créatinine: 90 mg/L
L’échographie rénale est normale

Question 1: Quel est votre Diagnostic ?

Question 2 : Principales causes de NTA
Question 3: Pourquoi arréter Sulfamides hypoglycémiants et biguanides avant injection de PCI ?
Question 4:Quelle est votre prise en charge immédiate
Question 5: Comment prévenir l’IRA liée à l’injection de PCI ?

Question 1: Quel est votre Diagnostic ?

- Insuffisance rénale Aigue par Nécrose tubulaire Aigue.

- Liée à l’injection de Produits de contraste iodé (24-72 h après)
- Facteurs favorisants : Diabète compliqué de Maladie rénale diabétique (IRC CKD3)
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Question 2 : Principales causes de NTA (NECROSE TUBULAIRE AIGUE, NTA: 80% des IRA organiques
Durée:2-4 semaines) :

- Ischémique: Hypopefusion Rénale prolongée.

- Toxique:
 Médicaments++++:
 Aminosides, Vancomycine
 PCI ,Cisplatine

Question 3: Pourquoi arréter Sulfamides hypoglycémiants et biguanides avant injection de PCI ?

- Elimination rénale
- Risque de Surdosage en cas d’IRA
- Hypoglycémie sous sulfamide
- Acidose lactique sous biguanide
- Liée à l’injection de Produits de contraste iodé(24-72 h après)
- Facteurs favorisants: Diabète compliqué de maladie rénale diabétique (IRC CKD3)

Question 4:Quelle est votre prise en charge immédiate

Biologie:
Na:134 mmol/l K: 7 mmol/l. CL:103 mmol/l. HCO3-:12 mmol/L
Glycémie:1,7 mmol/l. Ca:88 mg/L. PH:7,2 PA Co2: 25 mmHg
Urée:3 g/L Créatinine: 90 mg/L

Prise en charge : (revoir plus haut)

Question 5: Comment prévenir l’IRA liée à l’injection de PCI ?

- Arrêt des médicaments potentiellement Néphrotoxiques 24-48 h avant l’examen.

- Hydratation orale ou au SSI (1 L 500 ) : 24 heures avant l’examen et 12 H après)

:-‫رﺣﻤﻪ ﷲ‬- ‫ﻗﺎل ﻣﺎﻟﻚ ﺑﻦ دﻳﻨﺎر‬

.‫ واﻷﻣﺮ أﻋﺠﻞ ﻣﻦ ذﻟﻚ‬،‫ ﻓﺈِﻧﻤﺎ ﻫﻮ ﺻ ٌ ﻗﻠ ﻞ وﻏُﻨﻢٌ ﻃ ﻞ‬،‫اﺻ ِوا ﻋ ﻃَﺎﻋﺘﻪ‬

(١٠١) ‫اﻟﺼ ﻻﺑﻦ أ اﻟﺪﻧ ﺎ‬