Q.

42 - les AINS : mécanismes d’action, classification, règles de prescription et principaux effets indésirables

Plan :
I. Introduction
II. Mécanismes d’action
III. Classification
IV. Principaux effets indésirables
V. Règles de prescription
VI. Conclusion

I. Introduction :
- Classe thérapeutique la plus prescrite au monde : anti-inflammatoire, analgésique, antipyrétique, AAP
- Responsable des effets secondaires les plus fréquents, parfois graves (digestives, cardio-vasculaires,
rénales…)
- Les règles de bon usage des AINS sont importantes à maitriser
Intérêt : Connaître les mécanismes d’actions des AINS afin d’éviter les effets indésirables, parfois
mortels.

II. Mécanismes d’action :

- Les AINS sont des inhibiteurs de la cyclo-oxygénase (COX)
- La COX est une enzyme dérivée de l’acide arachidonique et qui intervient au sommet d’une cascade de
réactions aboutissant à la formation de substances impliquées dans :
Ø COX-1 :
§ L’agrégation des plaquettes sanguines (à faible dose seulement)
§ La protection de la muqueuse de l’estomac
Ø COX-2 :
§ L’inflammation (rougeur, douleur, etc…)
§ La fièvre
- Les AINS produisent leurs actions en inhibant la formation de prostaglandines et de thromboxane.

Stimulus physiologique Stimulus inflammatoire

Activation du métabolisme de l’acide arachidonique

Coxib
AINS classiques

COX-1 constitutive COX-2 inductible

Sites de l’inflammation

TX A2, PG 12, PG E
(plaquettes, estomac, rien) PG E2, PG 12

III. Classification :
1. Les Salicylés : le chef de fil est l’aspirine ou acide acétylsalicylique
2. AINS classiques :
Ø Arylcarboxyliques : diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, naproxène
Ø Fénamates : acide niflumique
Ø Oxicams : Piroxicam, ténoxicam…
Ø Indoliques : indométacine
Ø Pyrazolés : phénylbutazone
3. Inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (coxibs) : Célécoxib, Parécoxib
 Spécificités propres à chaque famille :
1. Les arylcarboxyliques :
Ø Le diclofénac : risque cardiovasculaire
Ø Les propioniques : ibuprofene, Fénoprofène, Naproxène : effet antalgique important à la fois
périphérique et central
2. Les indoliques :
Ø Indométacine : chef de fil
Ø Fréquence des effets secondaires neurosensoriels : céphalees, vertiges, étourdissement
3. Les pyrazolés : la phénylbutazone
Ø Seule molécule encore disponible
Ø Risque d’agranylocytose
Ø Limite sa prescription meme dans la spondylarthrite
Ø Durées de prescription courte
4. Les oxicams :
Ø Piroxicam, cef de file. Demi-vie plasmatique très courte
Ø Restriction des indications : arthrose, PR, SPA
Ø En 2eme intention, a la dose la plus faible possible sans dépasser 14j
5. Les coxibs :
Ø Effets secondaires cardiovasculaires

IV. Principaux effets indésirables :

1. Complications gastroduodénales des AINS :
Ø Troubles dyspeptiques : pesanteur, nausées
Ø Ulcere gastro-duodénal
Ø Traitement le plus court possible + IPP/misoprostol
Ø FDR de complications digestives graves :
§ Sujet âgé > 60-65 ans
§ ATCD d’ulcère ou d’hémorragie digestive
§ AINS utilisés à posologie élevée ou association de 2 AINS
§ Co-prescription d’Aspirine, d’anticoagulant (AVK), d’AAP
§ Co-prescription de corticoides
§ Affection inflammatoire (PR…)

2. Complications rénales:
Ø Insuffisance rénale aigue avec oligurie
Ø Terrain d’hypovolémie: sujet agé, régime désodé, trt par diurétique/IEC
3. Complications cardio-vasculaires :
Ø Coxibs+++/ tous les AINS (Diclofénac++)
Ø HTA, insuffisance cardiaque
Ø Risque thrombo-embolique artériel
4. Complications allergiques :
Ø Cutanée : urticaire..
Ø Bronchospasme
Ø Arrêt immédiat du médicament. CI absolue d’une prise ultérieure de tout AINS de même classe
chimique
5. Complications hépatiques :
Ø Hépatite cholestatique, cytolytique ou mixte (- de 1%)
Ø Dépend de la molécule
Ø Plus fréquente avec le nimésulide
6. Complications neurosensorielles :
Ø AINS indoliques, 10% sous indométacine
Ø Céphalées, vertiges, étourdissements, sensation de tête vide
7. Complications hématologiques :
Ø Agranulocytose
Ø Aplasie médullaire
Ø Phénylbutazone++, les autres AINS exceptionnellement
8. AINS et grossesse :
Ø Potentiellement tératogènes
Ø CI à partir du 6eme mois de grossesse
Ø Coxibs CI pendant toute la grossesse
V. Règles de prescriptions :
Avant de prescrire :
1. Évaluer le risque digestif : sujet agé, ATCD de lésion gastro-intestinale, comorbidités, certains
médicaments. Prudence d’utilisation en cas de MICI
2. Évaluer le risque cardio-vasculaire : HTA non contrôlée, IC congestive, cardiopathie ischémique avérée,
artériopathie périphérique et ou pathologie cérébrale, FDR cardio-vasculaire
3. Évaluer le risque rénal : sujets ayant un risque d’hypovolémie, une altération de la fonction rénale, une
insuffisance cardiaque non compensée
4. Évaluer le risque global dans la population à risque des sujets âgés : comorbidités fréquentes,
polymédications et donc risque d’interactions médicamenteuses

Lors de la prescription :
1. Le choix d’un AINS repose sur la prise en considération des profils de sécurité propres à chaque AINS. Et
des FDR individuels du patient et de ses préférences.
2. Respecter les indications
3. Informer systématiquement le patient des risques liés à l’utilisation des AINS et des précautions à suivre en
cas d’automédication
4. Il est recommandé de :
Ø Utiliser les AINS a la DME, pendant la durée la plus courte possible
Ø En cas de douleur chronique, réévaluer régulièrement la nécessité et l’efficacité du traitement par
AINS qui n’est que symptomatique
5. Respecter les contre-indications :
Ø Ulcère gastro-duodénal évolutif
Ø ATCD d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente (au moins 2 épisodes objectivés)
Ø Insuffisance hépato-cellulaire sévère
Ø ATCD de saignement ou de perforation digestifs survenus sous AINS
Ø Insuffisance cardiaque sévère
Ø Insuffisance rénale sévère
Ø Grossesse : coxibs, pendant toute la durée de grossesse. Autres AINS, dès le début du 6eme mois
6. Prendre en compte le risque d’interaction médicamenteuse :
Ø Ne jamais associer 2 AINS
Ø AINS + anticoagulant oral : majoration du risque hémorragique
Ø AINS + AAP : (y compris aspirine a faible dose), majoration du risque d’hémorragie digestive
Ø AINS + ISRS : majoration du risque d’hémorragie digestive
Ø AINS + IEC/ARA2 : risque d’IRA chez le malade à risque
Ø AINS + corticoides : majoration du risque d’ulcération et d’hémorragie gastro-intestinale

VI. Conclusion :
- Large prescription des AINS : efficaces par leur action anti-inflammatoire et antalgique
- Sont pourvoyeurs de nombreux effets secondaires potentiels
- Prescrire la posologie la plus faible possible, pour la durée la plus courte possible et tenir compte du terrain