Pr.

H Brahimi 6ème année de médecine

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

I. Objectifs
 Prescrire et surveiller un traitement par les AINS
 Citer les principales classes d’AINS
 Décrire le mécanisme d’action des AINS
 Connaitre les principales indications
 Citer les contre-indications absolues et relatives des AINS
 Citer les effets indésirables des AINS
 Prévenir les complications
 Modalités de prescription et de surveillance des thérapeutiques

II. Définitions
• Médicaments dépourvus de noyau stéroïde
• Ayant une action:
 Anti inflammatoire
 Antalgique
 Antipyrétique
 Anti agrégante
• Principal mode d’action: l’inhibition de la synthèse des prostaglandines (PG) par inhibition
d’une enzyme la cyclo-oxygénase (COX)
• Les AINS sont utilisés principalement dans le traitement des douleurs articulaires ou
osseuses, et comme antipyrétiques, comme antalgiques, ou comme antiagrégants.
• Les AINS ne doivent pas être utilisés lorsqu’un antalgique périphérique peut suffire, et la
nécessité de la prolongation d’un traitement doit être réévaluée souvent.

 Tous les AINS inhibent ± la synthèse des prostaglandines

 Propriétés anti-inflammatoires (±), antalgiques et antipyrétiques
 Tous les AINS agissent sur
Phase aiguë et phase chronique de l’inflammation.
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 Tous les AINS ont en commun un certain nombre d'effets secondaires quelle que soit la
voie d’administration
 Directement liés à leurs effets sur la synthèse des prostaglandines
 L’acide acétyl-salicylique ou Aspirine est le plus ancien AINS à partir d’extraits d’écorce de
saule (salix).
 L’indométacine (Indocid®) : Prototype des AINS modernes (1965).
 Les AINS sont des produits de synthèse très variés
 Tous anti-inflammatoires sont dénués d’action stéroïdienne (glucocorticoïdes).
 Anti-inflammatoires NON INHIBITEURS DES PG
- lesPAP para-aminophénols : phénacétine, paracétamol  antalgiques
- les anti-arthrites rhumatoïdes : les sels d’or, la pénicillamine, le levamisole,
Les antipaludéens et les immunosuppresseurs
- les anti-goutteux : colchicine, allopurinol et uricosuriques
 Traitement de la goutte.
III. Classification des AINS
 1 Inhibiteurs sélectifs COX-1
o Aspirine à faible dose
 4 Inhibiteurs non sélectifs (AINS « classiques »)
o Naproxen, Diclofenac, Ibuprofène…
 3 Inhibiteurs préférentiels COX-2
o Meloxicam, Nimesulide
 2 Inhibiteurs sélectifs
COX-2 Célécoxib

IV. PROPRIETES PHARMACOLOGIOUES DES AINS

1. Action antipyrétique
Diminuent la fièvre d'origine infectieuse, inflammatoire ou néoplasique (en inhibant la synthèse de
PGE2 (induite par des cytokines, notamment l'interleukine-1), dans l'aire pré optique de
l'hypothalamus (centre de la thermorégulation).

2. Action antalgique
Par leur action périphérique au sein du site inflammatoire. (douleurs par excès de nociception où les
PG jouent un rôle pathogène: douleurs de l'appareil locomoteur, céphalées, douleurs
postopératoires, douleurs dentaires, dysménorrhées, colique hépatique, colique néphrétique).
 La posologie de l'action antalgique est plus faible que celle de l'action anti-inflammatoire.

3. Action anti-inflammatoire
 inhibent la composante vasculaire de la réaction inflammatoire aiguë, responsable de la
classique tétrade: œdème, douleur, rougeur, chaleur.
 Leur action est rapide et purement suspensive: l'action anti-inflammatoire disparaît
rapidement après l'arrêt de l'AINS; les AINS ne modifient pas le cours évolutif des
rhumatismes inflammatoires chroniques.
 action sur les polynucléaires neutrophiles (PNN): inhibition de l'adhérence, du
chimiotactisme, de l'agrégation cellulaire, de la phagocytose, de la libération d'anions super
oxydes et de radicaux libres.

4. Action anti agrégante

 Tous les AINS anti-COX-1 interfèrent avec les fonctions plaquettaires. Les anti-COX-2 sélectifs
n'interfèrent pas.
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 C'est l'aspirine qui allonge le plus nettement le temps de saignement (TS). L'aspirine inhibe
de façon irréversible la cyclo-oxygénase CO plaquettaire, ce qui inhibe la formation de
TXA2 (puissant agent agrégant et vasoconstricteur).
 L'effet anti- agrégant de l'aspirine ne réclame que de faibles doses (100 à 250 mg/j) et
persiste une semaine après l'arrêt du traitement (suivi sur le temps de saignement).

V. Mécanismes d'action des AINS

1. Inhibition des cyclo-oxygénases :
Inhibition d’une des deux enzymes de dégradation de l’acide arachidonique= la cyclo-oxygénase
(Cox)
Diminution de la synthèse des PG :
PGE1, PGE2, PGFalpha, PGF2alpha.
Il existe deux isoformes de la COX :
- la COX-1 constitutive de la plupart des tissus
- la COX-2, inductible (cytokines, endotoxine, mitogènes).
Les nouveaux AINS (célécoxib…)
- inhibiteurs plus spécifiques de la COX-2
- n’agiraient que sur l’excès de PG au site inflammatoire
- respectant les PG dans les tissus sains (tractus gastro-intestinal).
► Les COX-2 présentes dans l’articulation synthétisent des prostaglandines qui amplifient
l’inflammation et la douleur articulaire.
► Les cytokines, les endotoxines, les hormones, les facteurs de croissance et mitogènes
sont capables de l’activer.

VI. Pharmacocinétique des AINS

 Résorption et biodisponibilité
Résorption totale et rapide
Pic plasmatique (1 à 2 heures) : selon la voie d’administration
Biodisponibilité 50%: effet de premier passage hépatique
 Métabolisme et élimination
Métabolisme hépatique : métabolites inactifs.
Elimination urinaire 60%
Elimination fécale 40%
 La 1/2 d’élimination permet de classer les AINS en :
Produit d’action brève (0,25 à 6,8 heures) : aspirine, ketoprofène, indométhacine...
Produit d’action longue (13 à 68 heures) : sulindac, diflunisal, naproxen, piroxicam...

 La fixation aux protéines plasmatiques est élevée > 90%

Source de possibles interactions par déplacement et augmentation de forme libre (active)
 Risque de surdosage subit.
 La 1/2 d’élimination permet de classer les AINS en :
1/2 vie courte, inférieure à 10 heures (2 à 6 heures): la plupart des dérivés propioniques
(ibuprofène, kétoprofène, flurbiprofène), diclofénac, étodolac, acide niflumique, indométacine.
En principe 3 prises quotidiennes,
1/2 vie intermédiaire, entre 10 à 18 heures: naproxène, sulindac. En principe 2 prises quotidiennes.
1/2 vie longue, supérieure à 24 heures: phénylbutazone, oxicams.

En principe une seule prise quotidienne.

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VII. Les interactions médicamenteuses

1. Les interactions pharmacocinétiques

AINS Médicaments d'action modifiée Conséquence

Anticoagulants oraux, Sulphonylurées Inhibition du métabolisme du 2e médicament
Phénytoïne, Acide valproïque
Pyrazolés
Warfarine (anticoagulant) Diminution de la clairance

Nombreux Digoxine, Lithium, Aminoglycosides Diminution de l’excrétion rénale du 2e

AINS Méthotrexate médicament (risque de toxicité)

Warfarin ; Acetazolamide Potentialisation de l’anticoagulant

Aspirine
Acide valproïque Diminution de la sécrétion tubulaire rénale
(Forte dose)
Inhibition de l’oxydation
Dérivés de Phénytoïne ; Acide valproïque Compétition sur les sites de fixation protéique
l'aspirine Acétazolamide plasmatique
(Salicylés)

2. Les interactions pharmacodynamiques

Médicament AINS Effet

Bêta-bloqueurs, IEC Tous - Réduction de l’effet anti HTA
Diurétiques - Réduction de la natriurèse et de la diurèse
inhibe
Anticoagulants Tous force - Risque de saignement digestif
Sulphonylurées Salicylés - Augmentation des effets hypoglycémiques
forceE2
Alcool Tous force E2
- Risque de saignement en particulier gastro intestinal

Ciclosporine Tousforce E2 - Potentialisation de la néphrotoxicité

L’interaction avec les antihypertenseurs est capitale, elle s’explique par la modification de la
physiologie des PG

VIII. Effets secondaires des AINS

1. Effets secondaires gastro-intestinaux :
 Effets secondaires digestifs mineurs des AINS : gastralgies, nausées, manifestations
dyspeptiques, diarrhées; fréquents mais pas de gravité particulière
 Les effets secondaires digestifs majeurs :
Ulcères gastroduodénaux, hémorragies digestives, perforations, Gastrite aux AINS
Ulcère gastrique hémorragique
Ulcère colique

 Facteurs de risque d’ulcères gastro-duodénaux induits par AINS :

- Âge (> 60 ans)
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- Antécédents d’ulcères
- H. pylori (+/-)
- Posologie élevée, multiple AINS
- Polyarthrite rhumatoïde
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
2. Effets secondaires allergiques
- Bronchiques: bronchospasme, asthme
- cutanés : urticaires, eczéma, éruptions diverses
- Généraux : œdème de Quincke, choc anaphylactique
 Exceptionnellement: manifestations cutanées graves:
- dermite exfoliatrice
- Syndrome de Stevens Johnson ou Lyell
- nécrolyse épidermique toxique.

3. Effets secondaires rénaux

- AINS: élimination rénale sous forme active.
- Les prostaglandines rénales : action hypotensive, diurétique et natriurétique
- Inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales par les AINS
 Dégradation de la fonction rénale avec rétention hydro sodée et HTA chez les sujets
prédisposés (sujets âgés, insuffisants rénaux, cirrhotiques, diabétiques, hypertendus).
 Peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë en début de traitement (attention au
sujet en IR ou sous diurétique)
Autres accidents rénaux exceptionnels : néphropathie interstitielle, nécrose papillaire.

4. Effets secondaires divers

Insuffisance hépatocellulaire, hépatites médicamenteuses
Contre-indiqués en cas d'allaitement et chez la femme enceinte les 3 premiers mois (risque
tératogène), Fin de grossesse avec risque de retard de l'accouchement, risque hémorragique fœtal,
risque de fermeture du canal artériel.

IX. Indications des AINS

 Au long cours, comme traitement symptomatique :
Des rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropaties, etc),
de certaines arthroses douloureuses et invalidantes
 En traitement de courte durée
Rhumatologie :
 arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose)
 affections rhumatismales abarticulaires (périarthrites, tendinites)
 pathologie rachidienne (lombalgies, cervicalgies et radiculalgies),
 certaines poussées aiguës d'arthrose
Traumatologie
Urologie (colique néphrétique)
Gynécologie (dysménorhée)

X. Prescription des AINS en pratique :

 Administration en une prise unique :
en fonction de la durée de leur demi-vie plasmatique
ou de leur forme galénique (à libération prolongée).
 Traitement d’attaque:
3 à 7 jours en fonction de l’intensité des signes cliniques
 L'association de deux AINS est à éviter :
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L’efficacité n'est pas meilleure

Les effets indésirables s'additionnent.
 Prescription de gastro protecteurs:
Pas systématiquement, en fonction des facteurs de risque.
En cas d'effets indésirables mineurs (brûlures, douleurs).
Deux classes de molécules: IPP (oméprazole) et misoprostol (Cytotec®)
 Eviter l'emploi d'un AINS chez l'ulcéreux :
Sinon le traitement simultané de l'ulcère est indispensable.
 Chez les sujets à risque :
Agés de plus de 65 ans, ayant des antécédents digestifs
La prévention des complications digestives graves doit être envisagée.
 Dans les pathologies mineures :
Formes locales d'AINS substituées aux formes orales ou injectables.
 Voie injectable :
Eventuellement plus grande rapidité d'action lors de la première injection
Cette voie doit-elle être limitée aux tous premiers jours du traitement.