ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS • AINS à demi vie longue, > 24 heures

- Piroxicam (feldène R),

- Phénylbutazone (butazolidine R)
1. A quel niveau de la réaction inflammatoire agissent les AINS ?

 Inhibition de la cyclo-oxygénase
 Les AINS inhibent la composante vasculaire de la réaction
inflammatoire aiguë
Estomac-duodénum
2. Quels sont les avantages des anti-COX2 sélectifs ?
 Agissent sur la cyclo-oxygénase 2 qui est une enzyme
d’adaptation, inductible, d’où moins de risque digestif
5. Citer et décrire sommairement 3 risques d’intolérance
gastrique et/ou duodénale des AINS.
• Troubles fonctionnels : nausées, vomissements, douleurs
épigastriques
• Lésions : œdèmes, hémorragies sous muqueuses , pertes de
substance : érosions, ulcères

3. Citer 6 familles d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Complications : perforation, hémorragie digestive
classiques

1. Salicylés 6. INTOLERANCE /obstétrique

2. Pyrazolés • Pendant le 1er trimestre
3. Indoliques
- risque tératogène théorique
4. Arylcarboxyliques
5. Oxicams - naproxène et ibuprofène : pas d'effet tératogène
6. Fénamates • Pendant le dernier trimestre

- augmentation de la durée de gestation et travail

4. Classer les AINS selon leur durée de demi-vie et citer un - fermeture prématurée du canal artériel
représentant dans chaque groupe.
Trois groupes
• AINS à demi vie courte, 2 à 6 heures
- Ibuprofène (brufen R)
- Kétoprofène (profénid R)
• AINS à demi vie moyenne, 12 à 18 heures
- Naproxène (apranax R)
CONDUITE DU TRAITEMENT

Contre-indications Absolues

• Allergie à la même classe chimique.

• Grossesse (début et fin).

• Insuffisance hépatique ou rénale sévère.

• Ulcère gastroduodénal évolutif

• Syndrome de Widal

• Maladie hémorragique

Contre-indications Relatives

• Antécédents ulcéreux

• RGO sévère

• Néphropathie, insuffisance rénale

• Age > 70 ans (si traitement continu envisagé)

• AVK

• Hépatopathie
 LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE
Définition
Le lupus érythémateux systémique (LES), ou lupus érythémateux disséminé,
est une maladie systémique protéiforme et spontanément grave
caractérisée par la production d’anticorps antinucléaires dirigés en
particulier contre l’ADN natif.
Etablir le diagnostic de la maladie lupique
• Arguments épidémiologiques
– jeune âge(/29 ans 10-40ans)–sexe féminin(8/1) –ethnie
noire –atteinte familiale
• Arguments cliniques
– Signes cutanés spécifiques ou non ? Vasculaire sou non?
– Signes extra cutanés
–
Examens paracliniques
• Hémogramme : recherche leucopénie, anémie (hémolytique,
thrombopénie
• Synd inf biologique : CRP + , VS +
• Dosage des anticorps : confirmation de D
Anticorps anti-ADN natif beaucoup plus spécifiques.
Anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ENA ou ECT) :
• Anticorps ou facteurs antinucléaires (AAN ou FAN) par IFI sur
cellules HEp-2 : peu spécifiques, mais si négatif, diagnostic
extrêmement improbable
MOYENS
– Hygiéniques :
repos + protection de la peau contre le soleil + sevrage tabagique
– Alimentation hyperprotidique hypoglucidique hyposodée
hypocalorique
– L’éducation thérapeutique est un élément-clé de la prise en charge.
• connaissance des symptômes de la maladie, en précisant les signes
• profil évolutif du LES
• planification des examens de routine
• effets indésirables possibles des traitements
Moyens symptomatiques
- Moyens physiques de protection
- Antalgiques
- Anti-inflammatoires stéroïdiens ou non
- Antiagrégants plaquettaires
- Anticoagulants
- Antibiotiques
- Moyens physiques de réadaptation fonctionnelle
Moyens de fond
• L’hydroxychloroquine (HCQ) : 400 mg/j si fonction rénale normale ;
dose inférieure à 7 mg/kg est recommandée en prévention des
rechutes ;
• La Chloroquine : une dose quotidienne inférieure à 5 mg/kg
• Les Corticoïdes : faibles doses de corticoïdes (5 à 10 mg/j de
prednisone)
 1. Citer les objectifs à court, moyen et long terme dans le
LUPUS PREMIÈRE DEUXIÈME DURÉE DU traitement du lupus érythémateux systémique.
PUREMENT INTENTION INTENTION TRAITEMENT Objectifs :
CUTANÉS
- A court terme : assurer le confort quotidien, préserver les fonctions
vitales dans les poussées graves ;
Photo protection
APS +DC I ou II - A moyen terme : s’opposer à l’évolution prévisible des atteintes
LEC Thalidomide 2-3 ans
Corticothérapie viscérales, prévenir les poussées, empêcher les récidives
per os / 1mois thrombotiques, préserver l’insertion socioprofessionnelle ;
- A long terme : limiter les séquelles du LES et les effets délétères des
Photoprotection
Rétinoïdes traitements.
HQ Thalidomide
LESA 2-3 ans
Corticothérapie Dapsone
per os /1 mois

CORTICOTHERAPIE
1. Définir la corticothérapie en précisant les effets principaux
recherchés
Utilisation de dérivés corticoïdes dites encore corticostéroïdes
(synthétisés à partir du cortisol) à des fins thérapeutiques, à doses
pharmacologiques visant :
• Un effet anti-inflammatoire d’abord,
• Un effet antiallergique
• Un effet immunosuppresseur
2. Quelle est la différence entre corticothérapie
cortisonothérapie ?
 La corticothérapie est administrée à dose pharmacologique
 La cortisonothérapie est l’apport d’hormones naturelles à
doses physiologiques visant un effet substitutif d’un déficit
3. Citer les mesures adjuvants tendant à circonscrire les risques
lors de l’instauration d’une corticothérapie.
Les précautions suivantes sont indispensables lors de l’instauration
d’une corticothérapie devant durer plus d’un mois, à une dose
supérieure à 15mg/j (corticothérapie au long court).
Il est indispensable d’avoir éliminé les contre-indications d’abord
– Régime hyposodé (posologies > à 20mg/j) pour
prévenir la prise de poids, le syndrome œdémateux ,
l’HTA.
– Régime pauvre en hydrate de carbone pour prévenir
les anomalies de la tolérance au glucose dont le
diabète ; prévenir l’obésité facio-tronculaire.
– Régime hyperprotidique pour prévenir la fonte
musculaire.
– Supplémentation potassique en surveillant la kaliémie
– Supplémentation calcique (1g/j) et vitamine D pour
prévenir l’ostéoporose.
– pansements gastriques, antiacide ou IPP : administrés
1 à 2h après la prise du corticoïde
4. Décrire les règles d’arrêt d’une corticothérapie au long court.
Décroissance corticothérapie (Correspondance en équivalent
et Prednison)
Schéma 1:
10% posologie mensuelle / 2- 3 semaines jusqu’15 mg/j
d’équivalent Prednisone
Puis 1mg par palier mensuel → 7,5mg de Prednisone
Schéma 3:
Baisser de 10 mg/15 jours jusqu'à 30 mg/j puis de 5 m/15 jours
jusqu'à 10 mg/j puis de mg en mg tous les 15 jours
Schéma 3:
10% par 10 jours jusqu’à 7,5 mg de Prednisone
Le schéma le plus classique de la décroissance est de l’ordre de 10 %
tous les 10 jours.
• Eviter la réapparition des signes évolutifs de la maladie
rechute, rebond.
• Eviter l’insuffisance corticosurrénalienne : à partir d’une dose
de 5 à 7 mg cortisone base, remplacer par 20mg
 d’hydrocortisone per os et décroître la dose progressivement 10. Hypogonadisme, trouble croissance
de 2mg par semaine ; si nécessaire, réaliser ensuite un test de
stimulation au synachtène.
• Sevrage cortisonique à 7,5 mg/j
• Hydrocortisone 20 mg/j pendant 2-3 mois
• Test au Synacthéne positif
• Arrêt hydrocortisone
• Test au Synacthéne négatif
• Continuer hydrocortisone 3- 6 mois puis
refaire un test au Synacthéne

Protocole test au synacthéne

 Sujet à jeun depuis 12 h et au repos depuis 30 min.
 Prélèvement au temps 0 (8h du matin) dosage de cortisol
sanguin.
 Injection IM ou IV 0.250mg de Synacthène®.
 Prélèvements T+30 et T+60 min après l’injection de
Synacthène®.
 Absence d’IS : cortisolemie >550-600 nmol/L a T+30 ou T+60

EFFETS SECONDAIRES

1. Diabète cortico-induit

2. HTA

3. Obésité

4. Ostéoporose

5. Hypocalcémie

6. Hypokaliémie

7. Ulcères digestifs

8. Insuffisance surrénale

9. Immunodépression
 Antithyroïdiens de synthèse (ATS)
TRAITEMENT DES HYPERTHYROIDIES
Carbimazole

- Comprimés à 5mg et 20mg

DEFINITION
- Bloque l’organification de l’iode par inhibition peroxydase
Ensemble des manifestations liées à l’augmentation des hormones
thyroïdiennes arrivées aux tissus - MODALITÉS

= THYROTOXICOSE (constante) 1. Traitement d’attaque: 40-60mg en une ou deux prises pendant 1

mois
Par hyperfonctionnement autonome de tout ou partie du parenchyme
thyroïdien. 2. S’assurer de la normalisation du bilan thyroïdien à l’issu TTT attaque

3. Suivi (choix):

PARTICULARITES DE LA MALADIE DE BASEDOW  Si goitre nodulaire toxique : chir ou iode radio-actif

 Si maladie de basedow
Jeune femme contexte d’hyperth familiale (confirmer par les AC anti-
recpeteur de TSH ) au cours d’un stress - Traitement d’entretien doses dégressives ou moitié dose
jusqu’à 18 mois
Hyperthyr + goitre diffus + exophtalmie + myxœdème prétibiale
- Ou maintien de la dose de départ et associer rapidement
Aug T3, T4 dim TSH
dose de Lévothyrox de 75 à 100 microg;

- Poursuivi 12 à 18 mois; cette dernière diminuerait l’auto-

TRAITEMENT immunité…

PRINCIPES 4. Puis arrêt et surveillance…

Le traitement de l'hyperthyroïdie dépend de son étiologie avec deux

stratégies thérapeutiques :
- Traitement conservateur ou suspensif par les antithyroïdiens de
synthèse (ATS);
- Traitement radical ou destructif par la chirurgie et l’iode radioactif.
Le traitement est toujours médical dans un premier temps…
Posologies habituelles
• Traitement d'attaque: fortes doses d'ATS:
– 40mg/j de Néomercazole ou Methimazole
– ou 400/j de PTU pendant 3 à 6 semaines.
• Traitement d'entretien : Deux possibilités:
 1) Diminution progressive de la posologie d'ATS sous surveillance
clinique et biologique
4- Traitement des Formes avec grossesse
2) Maintien d'une forte dose d'ATS en ajoutant de la L-thyroxine
- Dose d’ATS à moduler en fonction surveillance rapprochée de T4L…
(Lévothyrox®) : 75 à 100 t-tg de Lévothyrox® pour obtenir des taux de T3-T4
Chirurgie si menace pour le foetus
normaux. Ce protocole diminuerait l'intensité de l'auto-immunité.

Iode radioactif

 L'iode 131: détruction parenchyme par irradiation locale

 Indication: en cas de récidive chez les hommes ou chez les femmes

ménopausées

Chirurgie thyroïdienne

Traitement des formes récidivantes sujets de moins de 40 ans

 Thyroïdectomie subtotale bilatérale ou totale

 Lobectomie ou énucléation

INDICATIONS

1- Adénome toxique: énucléation ou hémi lobectomie (après

normalisation T4L)

2- Basedow non compliquée

Traitement médical d’abord

Chirurgie si échec ou prédominance de la thyréotoxicose ou Iode radioactif

(sujet âgé)

3- Traitement des complications

- Cardiothyréose: digitalo diurétiques, B-bloquants, ATS…

- Exophtalmie maligne: protection de l’œil; chirurgie ou radiothérapie

orbitaire
 HYPOTHYROIDIES
TRAITEMENT

1. Hypothyroïdie évoluée
DEFINITION
 Induction
Ensemble des manifestations cliniques et biologiques liées l’insuffisance ou Hydrocortisone : 10 à 30 mg/j pendant 15j
l’absence d’hormones thyroïdiennes arrivant aux tissus  Puis lévothyroxine(T3) à doses progressives :
25 µg… 50 ….100 …
 Surveillance clinique (pouls, poids, ….)
Diagnostic positif  ECG (au début puis toutes les semaines)
- Syndrome d’hypo métabolisme : Constipation, Crampes,  Surveillance biologique mensuelle jusqu’à euthyroïdie (TSHus)

2. Hypothyroïdie avec coronaropathie

myalgies, ongles cassants, Asthénie physique
 Induction
- Syndrome myxœdémateux : - Hydrocortisone
- Bêtabloquants : Propranolol 60 à 120 mg/j
 visage bouffi, inexpressif, nez épaté,
 Hormones : doses très progressives
 Joues soufflées, lèvres épaisses 12,5 µg … 25 µg … 37,5 … 50 …
 Dose finale dépendant des symptômes
 Faciès : aspect figé, hébété, avec mimique pauvre  Surveillance ECG à chaque palier thérapeutique
 Extrémités élargies, doigts boudinés

 Aspect œdémateux des membres mais pas de godet

 Masses pseudo lépromateuses sus claviculaires

 Macroglossie, gencives tuméfiées

 Voix rauque

 hypoacousie

- baisse hormones thyroïdiennes

T4L , T3L , TSH 

 PRISE EN CHARGE

1- Diététique: Correction des habitudes alimentaires

2- Activité physique (4* 45mn/semaine)

PEC DIABÈTE 3- Arrêt du tabac

Diabète type 2 :
1. Sujet normal:  Antidiabétiques oraux
 Gàj : 0,7 à 1,10 g/l  Analogues GLP1 ( injct mais pas d’insuline )
 G hasard ≤ 1,40 g/l  Insuline
 HGPO h2 ≤ 1,40 g/l Diabète type 1 :
2. Diabète patent  Insuline
 Gàj ≥ 1,26 g/l (à 2 reprises)

 G au hasard ≥ 2 g/l + signes LES ANTIDIABÉTIQUES ORAUX

 HGPO h2 ≥ 2 g/l • Insulinosensibilisateurs

- Biguanides
CLASSIFICATION DES DIABETES - Thiazolidinediones / Glitazones

• Insulinostimulants ou insulinosécrétagogues:
Diabète de type 1 Diabète de type 2 - Sulfamides hypoglycémiants(ou sulfonylurées)

 Enfant, adolescent (<30 ans)  Adulte ( > 40 ans ) - Glinides

 Début brutal  Découverte fortuite - Incrétines

 Syndrome cardinal  Asymptomatique • Ralentisseurs de l’absorption intestinale du glucose

 Maigreur  Poids normal ou surpoids - Inhibiteurs de l’alphaglucosidase

 Pas d’hérédité familiale  Hérédité familiale - Dérivés de l’acarbose

 Cétose spontanée  Pas de cétose spontanée • Inhibiteurs SGLT2

 Insulinodépendance  Insulinorésistance

 Origine auto-immune  Facteurs de risque cvx

 LES BIGUANIDES SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS Mécanisme d’action

Leur durée d’action dépend de la forme : • Ils augmentent la sécrétion d’insuline par les cellules ß
- courte pour les formes simples pancréatique
- 12 à 14 heures pour les formes retard
• Nécessitent qu’il existe encore une sécrétion pancréatique
 Diminuent la production hépatique de glucose ++ d’insuline

 Augmentent utilisation musculaire du glucose • Risques d’hypoglycémies

⇏ pas d’hypoglycémie Pharmacocinétique

LES DIFFERENTES MOLECULES • De courte durée d’action (2 à 3 prises/j) :

• GLUCOPHAGE® 500, 850, 1000 Glibenclamide : DAONIL®, HEMI-DAONIL® / Glipizide : GLIBENESE®,

chlorhydrate de metformine  390, 663, 780 mg de metformine OZIDIA® 5 et 10mg

• Associations : Metformine + inhibiteurs de la DDP4 • De durée d’action prolongée (1 prise/j) :

Efficacité Glimepiride : AMAREL® 1, 2, 3 et 4mg / Gliclazide : DIAMICRON® 60mg

 Baisse HbA1c de 1 à 1,5% Efficacité

Effets indésirables • Baisse HbA1c de 1 à 1,5%

 Diarrhée : débuter par de faibles doses, en milieu ou fin de repas Effets indésirables

 Acidose lactique exceptionnelle • Hypoglycémies : de fin d’après midi

 NB: Pas d’hypoglycémie sauf si association à de l’alcool Contre-indications

Contre indications • I. Rénale avec Cl Créat < 30 ml/mn ou I. Hépato cellulaire et cardiaque

 I. Rénale avec Cl Créat < 60 ml/mn (1/2 dose si DFG 30 à 60) • NB: Ne jamais associer 2 sulfamides

 I. Cardiaque sévère, IHC, hypoxies chroniques, phase aigüe des IDM, Règles de prescription :

 Grossesse • Toujours en 2e intention, si les mesures diététiques sont insuffisantes.

Règles de prescription • 30 minutes avant le repas.

 Au milieu ou à la fin du repas • doses progressives: faibles au départ et augmentées en fonction des
résultats
 Commencer par des doses faibles (500 à 1000 mg) en 2 ou 3 prises
• Interactions avec autres sulfamides
 Inhibiteurs de la DDP-4

LES METAGLINIDES OU GLINIDES  Sitagliptine : JANUVIA®, XELEVIA® 100mg

PHARMACOCINETIQUE  Linagliptine : TRAJENTA® 5mg

• Insulinosécréteurs à demi-vie courte En association à la metformine (1000 mg)

• Prise à chaque repas: Pas de repas = pas de glinide + Sitagliptine (50 mg) : JANUMET®, VELMET®IA®

• Une seule molécule = Répaglinide = Novonorm + Linagliptine (2,5 mg) : JENTADUO®

• Comprimés à 0,5 ou 1 ou 2 mg à prendre par repas

• Pas d’association avec les sulfamides Mode d’action : augmentation de la sécrétion d’insuline GLP1 et GIP (action
glucodépendante)
Efficacité
Efficacité : Au mieux baisse de 0,5% à 0,8% de l’HbA1c
• Comparable au SH (baisse Hba1c environ 1%), mais durée d’action
courte Indications : En trithérapie en association à la metformine et aux SU

- une prise 15 minutes avant chaque repas Effets indésirables : Immunodépression, pancréatites ?

- moins d’hypoglycémies (en théorie) AGONISTES DU GLP-1

Ils n’existent que sous forme injectable (stylo injecteur) :

LES INCRÉTINOMIMÉTIQUES  Exenatide : BYETTA® 5 ou 10 µg : 2 inj/j, avant les repas

2 types de médicaments utilisent l’effet « incrétine » : Traitements couteux : le tt revient à environ à 200€/mois

 Les inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl-peptidase-4, enzyme qui  Mode d’action :

inactive le GLP-1) : ils inhibent la dégradation du GLP-1 endogène =>
- Abaissent la glycémie en augmentant la sécrétion d’insuline et diminuant
 de sa ½ vie et de sa concentration plasmatique et, ainsi, de son
la sécrétion de glucagon
effet insulinosécréteur physiologique.
- Provoquent une perte de poids
 Les agonistes du GLP-1 : ils agissent comme le GLP-1 naturel en
stimulant les récepteurs de celui-ci ; ils induisent une concentration  Indications : associé à un Tt ADO à dose maxi (metformine et SU).
élevée pharmacologique de GLP-1 On diminue progressivement la dose de SU

 Contre indications :

 IR sévère : cl.creat. < 30ml/mn

 Patient < 18 ans

INHIBITEURS DE L’ALPHA- GLUCOSIDASE  Avantages / inconvénients

Ascarbose : GLUCOR® 50 et 100 mg  Association à tous les autres antidiabétiques oraux et l’insuline

Miglitol : DIASTABOL® 50 et 100 mg  Risque accru d’infections génitales ++

- jusqu’à 300mg prise, en début de repas  Contre indications : Insuffisance cardiaque / Insuffisance hépatique

Mécanisme d’action: Réduisent l’absorption intestinale du glucose

Efficacité : Modeste : au mieux baisse de 0,5% - 08,% de l’HbA1c et de la Indication therapeutique :

glycémie PP de 0,5 g/l)
 Monotherapie si HbA1c < 9% (metformine)
• Contre-indications :  bithérapie si 9% <HbA1c < 10% (metformine + autre ADO)
 insulinotherapie si HbA1c > 10% ou GH > 3g/L
• maladies digestives inflammatoires, syndromes subocclusifs,

• IR sévère (cl. créat < 25 ml/mn)

CIRCONSTANCES PARTICULIERES
• Effets indésirables : essentiellement digestifs : diarrhées
Grossesse :
ADO contre-indiqués
Insuline si mesures diététiques insuffisantes.
SGLT2 : INHIBITEURS DU COTRANSPORTEUR SODIUM-GLUCOSE DE TYPE 2

 Molécules: Infection majeure : Insulinothérapie transitoire.

 Dapagliflozine Traitement hyperglycémiant nécessaire : sérum glucosé 

 Dergliflozine insulinothérapie transitoire

 Canagliflozine Chirurgie : Insuline pré, per et post opératoire immédiat

 Empagliflozine

 Mode d’action

 Les SGLT2 rénal impliqué dans la réabsorption rénale du glucose

 Leur blocage réduit la glycémie en majorant la glycosurie

 Effets indésirables

 Infections uro-génitales, chez les femmes +++

 Déshydratation ou dégradation fonction rénale

 Exemples : MONOTARD
Insulinothérapie
Insulines d’action retard :
 Traitement SUBSTITUTIF si diabète de type 1
 Traitement SUPPORTIF (parfois substitutif) si diabète de type 2  début d’action: 1h30 min
 Diabète gestationnel  pic d’action : 4 à 12 heures
 Diabète secondaire  durée d’action: 24 heures

 INSULINES HUMAINES Exemples : Ultratard HM

o Action rapide (1/2 vie = 6H)

o Action semi-lente (1/2 vie = 12H) LES ANALOGUES INSULINES:

 RAPIDES: Aspart (Novorapid)

o Action prolongée (1/2 vie = 24H)
 LENTS: Detemir (Levemir)
o Mixte  PREMIXES: Novomix 30, 50 et 70

 ANALOGUES INSULINE ANALOGUES LENTS: 2 indications:

o Ultra rapide (1/2 vie = 2H)  Diabétique de type 2 insuffisamment contrôlé sous ADO
 Schéma basal-prandial en association avec 3 injections d’ultra-rapide
o Lente (1/2 vie = 24H)

o Ultra lente (1/2 vie = 30-48H)

SCHEMAS D’INSULINE

1 injection: insuline basale (intermédiaire ou lente) classiquement au

Insulines d’action rapide (insulines ordinaires) *
coucher + ADO
 début d’action: 30 min 2 (ou 3) injections: - insuline intermédiaire (+/- rapide) matin et soir
 pic d’action : 1 à 3 heures - insuline prémixée matin et soir
 durée d’action: 8 heures
4 injections: schéma basal-prandial (intensif)
Exemples : ACTRAPID, UMULINE
insuline rapide ou ultrarapide à chaque repas, insuline basale au coucher

Insulines d’action prolongée : NPH

POSOLOGIE
 début d’action: 30 min
 pic d’action: 2 à 8 heures Insuline rapide : 0,5 à 0,8 UI/Kg/J
 durée d’action: 24 heures Insuline lente: 2/3 d’insuline rapide (0,5 à 0,8 UI/Kg/J)