ITEM 112
REACTION INFLAMMATOIRE : ASPECTS BIOLOGIQUES ET
CLINIQUES. CONDUITE A TENIR
- Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire et les points d’impacts des thérapeutiques
anti-inflammatoires.
- Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire et/ou une VS élevée inexpliqués.
Zéros
- Clinique : rougeur,
chaleur, douleur,
œdème
- Biologie : VS, CRP,
fibrinogène,
orosomucoïde, PCT
- Fausse VS augmentée:
hyper, anémie, âge,
grossesse, insuffisance
rénale, diabète, obésité,
hypercholestérolémie
- Anémie macro- ou
microcytaire non
régénérative à ferritine
augmentée
- Histologie : ai : PNN,
subaigu : lymphocytes,
chronique : fibrose
- Maladie de Horton++
- Bilan : EPP, bilan
infectieux, cancer et
immunologique
- Complication : amylose
AA
- Traitement : AINS et
corticoïdes : inhibition
des prostaglandines ;
anti-TNF : inhibition
des cytokines
Fausses VS élevées :
- Polyglobulie
- Microcytose
- Hémoconcentration
- Corticothérapie
VS basse CRP élevée
- Cryoglobulinémie
- Hypofibrinogénémie
- Début de syndrome
inflammatoire
- Syndrome
d’activation
macrophagique
Fausse VS basse :
- Anémie
- Hémodilution
- Coombs positif
VS élevée CRP basse
- Grossesse
- Œstroprogestatifs
- Hyper-
cholestérolémie
- Hyper-
gammaglobulinémie
- Lupus
- Infection virale
1. Introduction – Définition :
- La réaction inflammatoire est une réaction de défense de l’organisme contre une agression
- Un syndrome inflammatoire témoigne d’une pathologie organique mais n’est pas spécifique
- La réponse inflammatoire peut avoir des effets délétères : réaction allergique, maladie auto-immune
- Le traitement doit être étiologique et non symptomatique
2. Principaux mécanismes :
Phase - Reconnaissance d’une agression par les PNN et les monocytes/macrophages
d’initiation - Activation de la coagulation, du complément et du système contact
Phase - Augmentation de la perméabilité vasculaire
d’amplification - Médiateurs lipidiques (phospholipase A2) et cytokines (IL1, IL6, TNF)
Cicatrisation - Fibroblastes attirés par des cytokines et des facteurs de croissance
3. Manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire :
Local - Rougeur, chaleur, tumeur, douleur
Clinique - AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)  IL1 et TNF
Général - Cachexie  action du TNF sur les muscles
- Fièvre  IL1, TNF et IFN
- Mesure du culot érythrocytaire après 1h de sédimentation
VS - Marqueur de l’inflammation de cinétique lente
- Nombreux faux positifs et faux négatifs
- CRP : Cinétique et ½-vie courte, grande variabilité
Protéines de - Orosomucoïde, haptoglobine et fibrinogène :
Biologique l’inflammation cinétique plus lente, protéines de l’inflammation subaiguë
- Albumine et transferrine : diminue lors de l’inflammation
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative
- EPP : Bloc -  cirrhose
Autres Hypergammaglobulinémie polyclonale: inflammation
anomalies Pic monoclonal
- Procalcitonine : infection bactérienne, parasitaire, fongique
4. Impact thérapeutique des anti-inflammatoires :
- Fixation sur des récepteurs cytosoliques spécifiques
Corticoïdes - Inhibition de la phospholipase A2, cox2, molécules d’adhésion, cytokines…
- Inhibition PA2   d’acide arachidonique, de prostanglandine et leucotriène
AINS - 3 groupes : AINS classiques, aspirine et inhibiteurs spécifiques des Cox2
Autres - Anti-TNF utilisés dans certaines pathologies auto-immunes
5. Orientation diagnostique devant un syndrome inflammatoire :
- Age, origine ethnique et antécédents familiaux
- ATCD personnels : tuberculose, cancer, allergique…
Interrogatoire - Habitus (tabac-OH, habitudes sexuelles) et alimentation (viande crue…)
- Prise de médicaments et vaccinations
- Voyage récent
- Examen ORL (sinus, otoscopie, cartilages) et ophtalmo (FO)
Tête et cou - Palpation des artères temporales
- Cavité buccale
- Examen cutané, ADP, thyroïde et glandes salivaires
Examen - Palpation des aires ganglionnaires, des côtes et du rachis
clinique TAP - Auscultation cardio-pulmonaire et vasculaire
- Palpation abdomino-lombaire
- Examen des OGE et touchers pelviens + BU
Membres - Mobilité articulaire et palpation articulaire
- Examen neuromusculaire, des phanères et des extrémités
- NFS-plaquettes, CRP, haptoglobine et orosomucoïde, hémostase (TP-TCA)
Biologie - Bilan hépatique et rénal, EPP, CPK et acide lactique
- Bactériologique : 3 HAA, ECBU, IDR
- Selon contexte : bilan immunologique
Morphologie - Radiographies : thorax, sinus et panoramique dentaire
- Echographie abdomino-pelvienne
2ème intention - Tubage gastrique, TDM-TAP, BAT, BOM, Doppler veineux/artériel, FOGD…
 ITEM 113
ALLERGIES ET HYPERSENSIBILITES CHEZ L’ENFANT ET
L’ADULTE : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES
ET PRINCIPES DE TRAITEMENT
- Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales allergies de l’enfant et de l’adulte.
- Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procédures diagnostiques.
- Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’un sujet allergique, en tenant compte des aspects psychologiques.
Zéros 1. Epidémiologie :
- Classification de Gell et - Symptômes cliniques dus à l’exposition à une dose
Coombs : définie d’un stimulus toléré chez les sujets normaux
Hypersensibilité - Allergique : IgE dépendante : Atopique
o I : hypersensibilité Définitions Non atopique
immédiate (IgE, IgE indépendante : LT, PNEo…
mastocytes, PNB) : - Non allergique : effets toxiques
choc Allergie - Hypersensibilité induite par mécanismes immunologiques
anaphylactique,
Sensibilisation - Test cutané positif à un allergène
urticaire  prick
- Ne préjuge pas d’une réaction clinique
test
Atopie - Aptitude génétique à synthétiser des IgE spécifiques
o IV : hypersensibilité
Epidémiologie - Problème de santé publique : 20% de la population occidentale
retardée
- Pneumallergènes : Saisonniers : pollens +++
(lymphocytes T) :
Péri-annuels : acariens, animaux domestiques…
eczéma de contact,
- Trophallergènes : Manifestations chez le nourrisson ++ (APLV ++)
IDR, patch test
Allergènes - Allergènes transcutanés : Cf. item 114 dermatite de contact
- Enquête - Allergènes médicamenteux
allergologique : - Allergène professionnels
interrogatoire +++ - Venins : érythème + œdème > 8cm, risque de choc anaphylactique
(circonstances Environnement - Théorie hygiéniste : diminution de la pression infectieuse
déclenchantes), terrain - Allergie augmentée si naissance en période pollinique
atopique, toujours Facteurs - Allergies cutanées et alimentaires chez le nourrisson
rechercher une seconde influençant Age - Asthme chez l’enfant +/- l’adolescent
allergie - Rhinite allergique chez l’adulte
- Patch test (lecture à Génétique - Concordance familiale et chez les jumeaux monozygotes
48-72h), prick test 2. Physiopathologie – Classification de Gell et Coombs :
(lecture à 15 minutes)
- Anaphylaxie : médiation par les IgE
- Bilan de 2ème intention : I - Sensibilisation à un allergène : réponse Th2 avec production d’IgE
IgE spécifique, test - Réaction allergique lors d’une nouvelle rencontre avec l’antigène
d’éviction-réintroduction, Médiation II - Cytotoxique : réaction d’un Ac avec un Ag
éosinophiles, test de humorale - Exemples : allo-immunisation materno-fœtale, post-transfusion…
dépistage multi- III - Par immuns complexes, rôle du complément ++
allergénique - Ex : pneumopathie d’hypersensibilité, GNA post-streptococcique…
(Trophatop®, Phadiatop®) Médiation IV - Retardée (48h), lymphocytes T et macrophages, type Th1
- Test de provocation : cellulaire - Exemples : eczéma, granulomatose gigantocellulaire
en réanimation 3. Démarche diagnostique :
- Education ++ - Antécédents allergiques personnels et familiaux : terrain atopique
- Recherche des signes d’allergie et des signes de gravité
- Carte d’allergique
Interrogatoire - Chronologie des évènements : recherche de l’allergène
- Immunothérapie - Evaluation du retentissement sur la qualité de vie
- Cahier alimentaire, environnemental, comportemental
- Corticoïdes,
- Cardio-vasculaires : choc anaphylactique cf. item 200
antihistaminiques
Examen - ORL : Rhino-conjonctivite, œdème de Quincke (Cf. item 211)
- Kit d’adrénaline clinique - Respiratoire : asthme et alvéolite allergique
- Cutané : eczéma (LT) et urticaire (IgE dépendant)
Contre-indications - Prick-test : exploration de l’hypersensibilité immédiate
des prick-test : Paraclinique In vivo - Patch-test : exploration de l’hypersensibilité retardée
- Grossesse - Test de réintroduction : en réanimation
In vitro - Dosage des IgE totales et des IgE spécifiques (RAST)
- Nourrisson
4. Principes de traitement :
- Infection cutanée
- Acariens : aérer, literie spéciale, éviction peluche enfant
- ATCD de réaction Eviction - Animaux domestiques : interdire l’accès aux chambres
allergique grave - Pollens : tenir compte des calendriers polliniques
- Médicaments : - Professionnel : discuter reclassement
antihistaminique, Médicaments - Corticoïdes, antihistaminiques et anti-leucotriènes ; adrénaline en cas de choc
corticoïdes, - - Kit d’auto-injection d’adrénaline : Anakit®
bloquants… - Immunothérapie (désensibilisation) : acariens, venins et pollens
Education - Education ++ du patient, port d’une carte d’allergique

ALLERGIES CUTANEO-MUQUEUSES CHEZ L’ENFANT ET
L’ADULTE. URTICAIRE, DERMATITES ATOPIQUE ET DE CONTACT
- Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros
- Papules
œdémateuses fugaces
et migratrices + prurit
- Profonde : œdème
de Quincke
- Physique :
dermographisme, au
froid : cryoglobulinémie,
cholinergique
- Diagnostic clinique
- Urticaire chronique >
6 semaines
 prick tests, EPS, Ac
anti-TPO, NFS, VS
- Traitement : anti-H1
pendant 3 mois
Vasculite
urticarienne :
- Clinique : lésions
urticariennes de
petite taille, fixe et
peu prurigineuse
- Signes associés :
arthralgies et
hyperthermie
- IFD : vasculite
lymphocytaire
- Biologie :
élévation de la VS,
baisse du
complément
Diagnostics
différentiels :
- Eczéma aigu
- Pemphigoïde au
stade de placards
urticariens
- Erythème
polymorphe
- Maladie de Still
Syndrome de
Schnitzler :
- Urticaire chronique
- Douleurs osseuses
- IgM monoclonale
ITEM 114
URTICAIRE
1. Physiopathologie :
- Réaction d’hypersensibilité de type I, immédiate, IgE dépendante, avec libération d’histamine
- Parfois non immunologique par apport direct d’histamine
2. Etiologies :
Physique Alimentaire Médicamenteux Autres causes
- Dermographisme - Allergie - Allergique et non - Psychogènes
- Retardée à la pression - Aliment allergique - Œdème
- Cholinergique : chaleur, histaminolibérateur : - -lactamine angioneurotique:
sueur… poisson, chocolat, fraise, - AINS, aspirine Déficit en
- Au froid arachide, noisettes, OH, - IEC inhibiteur de la
- Aquagénique et solaire œufs, tomates, crustacés, - Produits de contraste C1-estérase
lait, fruits exotiques - Curares
De contact Infectieuse Environnemental Idiopathique
- Immunologique : latex, - Virose : VHB, CMV, - Piqûres
aliments, médicaments EBV… d’hyménoptères
- Non immunologique : - Parasitose : toxocarose, - Pneumallergène
orties, méduse, chenilles giardiase, ascaridiose…
3. Diagnostic :
-Antécédents familiaux et personnels (atopie, urticaire, maladie générale)
-Prises médicamenteuses chroniques et occasionnelles
Interrogatoire -Habitus : habitudes alimentaires, professions
-Circonstances déclenchantes d’une urticaire physique ; chronologie
-Retentissement psychologique
Examen Superficielle - Papules ou plaques érythémateuses
physique - Fugaces (<24h), migratrices et prurigineuses
Profonde - Œdème de Quincke ; Cf. item 211
Indications - Urticaire aiguë : aucun examen complémentaire
- Urticaire chronique (≥ 6 semaines) : selon orientation
Pas - Traitement anti-H1 de 1ière intention
d’orientation - Si échec : NFS, VS, CRP
étiologique Electrophorèse des protéines plasmatiques
Thyroïde : TSH et anticorps anti-TPO
- Bilan immunologique et complément : maladie de système
Biologie - Bilan hépatique et sérologies des hépatites virales : Hépatites
- Inhibiteur de la C1-estérase : Œdème angioneurotique
Paraclinique Imagerie - Panoramique dentaire, TDM sinus : foyer infectieux ORL
Histologie - Biopsie cutanée + IFD : urticaire par vasculite
- Prick test
Allergologique - IgE spécifiques
- Régimes d’éviction
- Dermographisme : simple pointe mousse
- Cholinergique ou urticaire réflexe à la chaleur : Test d’effort
Physique - Froid : test au glaçon ; si positif : cryoglobulinémie,
- Retardée à la pression : poids pendant 20 minutes
- Solaire : lumière solaire ou un simulateur solaire
4. Traitement :
Etiologique - Eviction de l’agent causal
- Anti-H1 de 2nde génération : desloratadine - Aerius®
Antihistaminiques - Anti-H1 de 1ière génération : hydroxyzine - Atarax®
- Anti-H2 : urticaires chroniques rebelles
Symptomatique Blocage mastocytes - En seconde intention : kétotifène, anti-leucotriènes
Corticoïdes - Formes étendues, aigues, très prurigineuses
- Corticoïdes per os pendant 3-5 jours
Psychologique - Soutien psychologique
Urticaire aiguë - Anti-H1 2nde génération pendant 1 semaine
Indications Urticaire chronique - Anti-H1 2nde génération pendant 3 mois
idiopathique - Arrêt avec décroissance progressive
- Si échec : association anti-H1 puis anti-H2
 DERMATITE ATOPIQUE
- Diagnostic clinique 1. Introduction :
- Topographie : - Atopie : Prédisposition génétique à produire des IgE en réponse à
Définition des allergènes environnementaux
o < 2ans : visage, - Manifestations : dermatite atopique, asthme, rhinite allergique
convexités Epidémiologie - Prévalence 10 à 20% des enfants dans les pays industrialisés
o > 2ans : plis, - Augmentation de la prévalence : influence des facteurs environnementaux
Lichénification - Multifactoriel : Génétiques : antécédents familiaux
- Xérose cutanée Physiopathologie Immunologiques : Lymphocytes Th2, cytokines
Anomalies de la barrière épidermique : xérose
- Signe de Dennie-
Morgan 2. Diagnostic :
- Complications : Anamnèse - Antécédents familiaux d’atopie
- Phase aiguë : Lésions cutanées d’eczéma
o Impétiginisation Prurit responsable de troubles du sommeil
o HSV : Kaposi- - Phase chronique : xérose cutanée
Juliusberg Nourrisson - Topographie : Atteinte symétrique
o Retard de Convexités des membres, du visage
croissance Siège épargné sous les couches
- Dermocorticoïdes II- Clinique Cuir chevelu : « croutes de lait »
III + émollients - Localisation aux plis : cou, coudes, genoux
- Lichénification
- Mesures adjuvantes Enfant
- Signes de Dennie-Morgan : doubles replis sous-palpébraux
- Rechercher asthme - Xérose cutanée
associé Adolescent - Recrudescence à l'adolescence
- Même aspect que chez l'enfant de plus de 2 ans
Diagnostic - Diagnostic clinique
différentiel : - Bilan complémentaire : Résistance au traitement bien conduit
Nourrisson : Paraclinique Stagnation ou cassure staturo-pondérale
Allergie alimentaire, respiratoire ou de contact associée
- Dermatite Prick-tests, IgE spécifiques, patch tests
séborrhéique - Maladie chronique évoluant par poussées successives
- Psoriasis Evolution - Rémission complète en quelques années le plus souvent
- Marche atopique : succession de différentes manifestations : DA, asthme, rhinite
- Gale
Enfant/adulte : 3. Complications :
Surinfection - Impétiginisation ; cf. item 87
- Dermatite de - Pustulose disséminée de Kaposi-Juliusberg : surinfection herpétique
contact Croissance - Retard de croissance dans les formes graves
- Psoriasis Ophtalmologique - Kérato-conjonctivite, cataracte
Eczéma de contact - Risque de sensibilisation à des produits topiques appliqués sur la peau
- Gale Psychologique - Retentissement sur la qualité de vie

Kaposi- 4. Prise en charge thérapeutique :

Juliusberg :
- Dermocorticoïdes : Classe IV : contre-indiqué si âge < 5ans
- Surinfection d’une
Classe III : cures courtes
dermatite atopique
Classe II : visage, plis et paupières
par HSV1 Poussées 1 application/jour jusqu’à amélioration
- Fièvre Diminution progressive des doses
Modalités - Corticoïdes per os contre-indiqués : risque d’effet rebond
- Altération de l’état - Anti-H1 de première génération si prurit invalidant
général - Tacrolimus topique en cas de contre-indication des corticoïdes
- Vésiculo-pustules Entretien - Emollients
ombiliquées - Contrôle des facteurs d’aggravation
Exception - Photothérapie UVA et UVB
- Risque de - Ciclosporine – Néoral® chez l’adulte
complications - Eviter le contact avec les patients herpétiques
ophtalmologiques, - Suppression du tabagisme passif
neurologiques et - Température fraiche de la chambre, ne pas surcouvrir la nuit
pulmonaires Education - Activité sportive régulière
- Hospitalisation en Mesures - Hygiène : Ongles coupés courts
urgence associées Bain court quotidien et tiède
Pains ou gels sans savon
- Ponction lombaire - Eviter vêtements en laine, préférer le coton
- Examen ophtalmo Vaccins - Poursuite du calendrier vaccinal réglementaire
- Retarder les vaccinations en cas de forte poussée
- Traitement Psychique - Psychothérapie de soutien
antiviral IV en Surveillance - Surveillance de l’efficacité, de la tolérance et de l’observance du traitement
urgence - Surveillance de la quantité de dermocorticoïdes utilisés (nombre de tubes)
 ECZEMA DE CONTACT
- Hypersensibilité 1. Introduction :
retardé type IV : 48- Définition - Dermatose très fréquente due à une sensibilisation à des allergènes
72h après le contact - Réaction d'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire de type Th1
- Prurit, vésicules, Physiopathologie Phase de sensibilisation cliniquement asymptomatique
contours émiettés Phase de révélation 24-48h après un nouveau contact

- Patch-tests 2. Diagnostic positif :

systématiques - Antécédents médico-chirurgicaux et prise de traitement
- Diagnostic - Habitus, profession
différentiel : dermatite Interrogatoire - Topographie initiale des lésions
d’irritation - Circonstances de déclenchement : activités des 24-48h précédentes
- Evolution : amélioration pendant les week-ends, les vacances
- Traitement : - Traitements locaux utilisés
dermocorticoïdes III - Lésions très prurigineuses
ou IV + éviction de Forme - Placards érythémateux à contours émiettés
l’allergène typique : - Evolution en quatre phases consécutives :
- Pas de eczéma aigu Erythémateuse : placard érythémateux
désensibilisation Examen Vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair
physique Suintante : rupture des vésicules
- Peut être maladie Croûteuse ou desquamative
professionnelle Formes - Visage : aspect œdémateux
cliniques - Mains et pieds : aspect de dysidrose
Eczéma de - Forme chronique : eczéma lichénifié
contact : - Diagnostic positif uniquement clinique
- Bords émiettés, Diagnostic - Histologie : Œdème dermique
déborde la zone de positif Spongiose : œdème dissociant les kératinocytes
contact Exocytose : infiltrat de cellules mononucléées
- Prurit Paraclinique - Test épicutanés ou Patch-tests
- Atteint quelques Diagnostic Orientés par la clinique
sujets étiologique Application des allergènes sur la peau et lecture à 48h
- Histologie : Résultats à confronter à la clinique
spongiose
exocytose 3. Diagnostic différentiel :
- Tests épicutanés
Dermatite - Fréquente sur les mains
positifs
d'irritation - Secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes
Dermatite atopique - Tableau très différent par la topographie des lésions et leur chronicité
Dermite
d’irritation : Dysidrose - Vésicules prurigineuses dures et enchâssées au niveau des mains et pieds
- Bords nets, limités - Poussées souvent estivales, en général idiopathique
à la zone de contact
4. Etiologies :
- Brûlure
- Atteint la majorité Métaux - Nickel : bijoux, boucle de ceinture…
des sujets en Allergènes - Maladies professionnelles indemnisables
contact professionnels - Débutent et prédominent aux mains et s'améliorent pendant les congés
- Histologie : Médicaments - Débutent sur la zone d'application mais s'étendent souvent à distance.
nécrose épidermique topiques - Sparadrap (colophane), baume du Pérou, AINS, dermocorticoïdes
- Tests épicutanés Cosmétiques - Prédominent sur le visage
négatifs Vestimentaires - Colorants textiles, cuir, colle des chaussures, chrome…
Photo- - Eczéma de contact après irradiation par les rayons UV.
Etiologies : allergènes - Lésions sur les zones photo-exposées
- Oreilles, poignet - AINS ++ : photopatch-tests (patch-tests suivis d'une irradiation UV)
et ombilic : nickel
- Paupières, 5. Evolution et complications :
visage : produits de Evolution - Favorable sous 7 à 15 jours de traitement adapté
cosmétique
- Impétiginisation
- Pieds : constituant
Complications - Erythrodermie : généralisation des lésions sous forme d'érythème disséminé
des chaussures
- Retentissement socioprofessionnel
Tests
6. Prise en charge thérapeutique :
épicutanés :
- + : érythème, - Dermocorticoïdes : Niveau d'activité forte à très forte (classe III et IV)
papule Spécifique Durée 1 à 2 semaines
- ++ : érythème, - Corticothérapie systémique si poussée suraiguë
papule et - Antihistaminiques inutiles
vésicules ; Etiologique - EVICTION DE L’ALLERGENE
- +++ : érythème, - Remettre une liste de produits à éviter
papule, vésicules Eczémas - Arrêt de travail
confluentes, Professionnels - Déclaration en maladie professionnelle indemnisable
vésiculo-bulles - Aménagement du poste de travail avec le médecin du travail
 ITEM 115 BIS
DEFICIT IMMUNITAIRE
- Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte.
Zéros 1. Introduction :
- Les déficits Définition - Affections touchant le système immunitaire qui entrainent des infections
immunitaires primitifs inhabituelles par leur répétition, leur sévérité ou l’agent infectieux impliqué
peuvent se révéler à - Réponse rapide aux infections
l’âge adulte : début de Fonction du Inné - Composition : Complément : opsonisation, attaque membranaire
l’expression ou retard système Cellules phagocytaires : PNN et macrophages
diagnostique immunitaire Lymphocytes NK : lysent avec la perforine
Adaptatif - Mémoire immunitaire qui permet une réponse secondaire rapide
- Manifestations non
- Composition : lymphocytes B et lymphocytes T CD4 et CD8
infectieuses :
o Auto-immunité
2. Physiologie de la réponse anti-infectieuse :
o Granulomes
tissulaires Réponse Elément du SI Rôle Tests diagnostiques
o Tumeurs Phase humorale
malignes - Peptides - Microbicide direct - Pas en routine
Innée - Complément - Opsonisation : C3 - C3, C4 et CH50
- Les manifestations - Complexe d’attaque membranaire
non infectieuses - Anticorps - Opsonisation - Dosage pondéral des IgG,
peuvent précéder les Adaptative - Fixation du complément A et M et sous-classes d’IgG
manifestations - Sérologies vaccinales
infectieuses et doivent
Phase cellulaire
faire évoquer le
- PNN - Phagocytose (extracellulaire et - NFS
diagnostic de déficit
Innée champignons) - Etude des fonctions
immunitaire
- Macrophages - Phagocytose (idem) oxydatives
- Les déficits - Présentation d’Ag
immunitaires - C. dendritiques - Présentation d’Ag - Pas en routine
secondaires doivent Innée/ - Lymphocytes - Reconnaissance cellules infectées - Immunophénotypage
être recherchés Adaptative NK (sans Ag) CD16, CD56
systématiquement - Production IFN - Détection IFN
avant de conclure à - Lymphocytes B - Production d’Ac - Immunophénotypage
un déficit primitif - Présentation d’Ag CD19, CD27
- Toute surinfection - Lymphocytes T - Activation et maturation (LB / CD8) - Immunophénotypage CD3,
Adaptative CD4 - Cytokines (IL4, IFN) CD4, CD8
doit être traitée par
antibiotique afin - Lymphocytes T - Lyse spécifique des cellules - Détection IFN
d’éviter le CD8 infectées (avec Ag)
développement de - Production IFN
complications (DDB)
3. Exemples de déficits immunitaires primitifs (génétiques) :
- Déficit immunitaires
Neutropénie - Blocage de la maturation des progéniteurs granuleux
congénitaux :
congénitale - Agranulocytose profonde  infections précoces et sévères
Système inné

o Wiskott-Aldrich
sévère - Traitement : facteurs de croissance granulocytaire à vie
o Déficit en IgA
- Défaut de microbicidie des macrophages et des PNN
o DICV : âge
Granulomatose - Cellules présentes à un taux normal, déficit en NADPH oxydase
adulte,
septique - Infections catalase + (S.aureus, Salmonella) et Aspergillus
manifestations AI,
chronique - Développement de granulomes dans différents organes
lymphomes 
- Antibioprophylaxie à vie par cotrimoxazole et itraconazole
kiné respiratoire
Déficit - Défaut de développement complet des lymphocytes secondaires
et Ig IV à vie
immunitaire - Lymphopénie profonde et atrophie du thymus
- Déficit acquis : combiné sévère - Infections opportunistes précoces : pneumocystose, candidose
Système adaptatif

o VIH - Déficits létaux en l’absence d’allogreffe

o Syndromes - Triade : eczéma + déficit immunitaire + thrombopénie (microplaquettes)
lymphoprolifératif Syndrome de - Anomalie de migration et de maturation des lymphocytes T
s, myélome, Wiskott-Aldrich - Manifestations auto-immunes fréquentes
lymphome - Antibioprophylaxie prolongée + immunoglobulines polyvalentes
o Iatrogénie Ataxie - - Télangiectasies oculo-cutanées + ataxie
télangiectasies - Déficit immunitaire d’intensité variable
- Risques infectieux
Maladie de - Agammaglobulinémie: absence de lymphocyte B
- Infections Bruton - Début entre 6 et 9 mois de vie (après élimination des Ac maternels)
communautaires plus - Immunoglobulines polyvalentes à vie
fréquentes et Déficit en IgA - Le plus fréquent des déficits immunitaires primitifs : 1/600
Age adulte

récidivantes - Rarement symptomatique, association à des infections ORL

Déficit - DICV : le plus fréquent des déficits symptomatiques (1/25000)
- Infections
immunitaire - Hypogammaglobulinémie : infections qui débutent entre 15 et 25 ans
opportunistes :
commun - Association : pathologies auto-immunes et hyperplasie lymphoïde
pneumocystose, HSV,
variable - Substitution à vie par immunoglobulines polyvalentes
toxoplasmose, CMV
 4. Exemples de déficits immunitaires secondaires (acquis) :
Signes d’alerte Hémopathies - Toutes les hémopathies malignes (leucémies, myélome, lymphomes)
chez l’enfant : malignes - Leucémie lymphoïde chronique s’accompagne d’une hypogammaglobulinémie
Syndrome de - Atteinte de l’immunité cellulaire due à un thymome
- ≥ 8 otites Good - Hypogammaglobulinémie avec lymphopénie B sévère, début vers 50 ans
moyennes aiguës VIH - Déficit de l’immunité cellulaire par atteinte des CD4 ; cf. item 85
par an avant 4 ans
- Corticoïdes
- ≥ 4 otites Iatrogène - Immunosuppresseurs
moyennes aiguës - Transplantation
après 4 ans
5. Manifestations cliniques faisant suspecter un déficit immunitaire :
- ≥ 2 sinusites par
an Atteinte Infections Clinique Primitifs Secondaires
- Extracellulaires - ORL - Granulomatose - Corticoïdes
-≥2
Phagocytes - Champignons - Cellulite - Neutropénie - Diabète
pneumopathies par
- Pneumonie - Chimiothérapie
an
- Mycobactéries - DICS - Corticoïdes
- Intracellulaires - Pneumocystose - Wiskott-Aldrich - Immuno-
Infectieuses

Lymphocytes - Virus - CMV - Ataxie- suppresseur

Bilan devant un
T - Parasites - Adénovirus télangiectasie - Chimiothérapies
DICV :
- Champignons - SIDA
- Phénotypage des - Transplantation
lymphocytes B : - ORL - Bruton - Hémopathies
diminution des - Extracellulaires- Broncho- - DICV - Rituximab
Lymphocytes
lymphocytes B - Giardia pneumonie - Chimiothérapies
B
mémoires - Entérovirus - Diarrhée - Corticoïdes
Bilan des - Méningite - Allogreffes
complications : Complément - Méningocoque - Méningites - Déficit en
-Méningococcémie complément
- TDM thoracique :
- Rupture d’homéostasie du système immunitaire : manifestations auto-immunes
dilatation des
Autres

- Anomalie de la réparation d’ADN : cancers : notamment les lymphomes

bronches
- Complications des infections récurrentes : Dilatation des bronches
- TDM abdominale : Sinusite chronique
organomégalie ou
adénopathies 6. Diagnostic d’un déficit immunitaire :
- Gastroscopie : - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
atrophie villositaire, - Antécédents familiaux avec arbre généalogique complet
gastrique, - Prise de traitement
adénocarcinome de Anamnèse - Facteurs de risque de VIH : sexualité à risque, toxicomanie, zone d’endémie
l’estomac - Histoire vaccinale : Vaccins à jour, réactions aux vaccins vivants : BVG, ROR
- PCR VHC Infections malgré des vaccinations à jour
- Signes associés : auto-immunité, allergies, tumeurs
- Signes d’auto- - Taille, poids et IMC : recherche d’un retard de croissance
immunité : - Anomalies cutanéo-muqueuses : Verrues, candidose, télangiectasies, éruption
o Test de - Anomalies organes lymphoïdes : Hépato-splénomégalie et adénopathies
Coombs direct Examen Hypoplasie des organes lymphoïdes secondaires
o Bilan physique - ORL : sinusite, otite
thyroïdien - Ophtalmologique : conjonctivites chroniques, uvéite, télangiectasies
o Anticorps anti- - Pulmonaire : toux chronique, bronchorrhée, hippocratisme digital
nucléaire - Digestif : anomalies du transit, perte de poids
- Neurologique : ataxie, retard mental, microcéphalie
- NFS : Neutropénie, lymphopénie < 1G/L
Intolérance aux Anémie et thrombopénie, stigmates d’auto-immunité
Ig IV : - Immunophénotypage des lymphocytes B, T et NK
- Céphalées - Electrophorèse des protéines sériques avec immunofixation
Paraclinique - Tests fonctionnels : Dosage des anticorps naturels (ABO), antigènes vaccinaux
- Nausées,
Prolifération lymphocytaire, tests des PNN
vomissements
- Etiologie secondaire : Sérologie VIH 1 et 2 (avec accord)
- Fièvre, frissons Glycémie
- Réactions - Imagerie : Radiographie de thorax
anaphylactiques : Echographie abdominale
Ac anti-IgA
7. Principes de prise en charge :
- Rares :
- Prophylactique : Cotrimoxazole, acyclovir, oracilline
o Insuffisance
Anti-infectieux Vaccination
rénale aiguë
- Curatif : systématique car évite les complications des infections (DDB)
o Méningite
Immunoglobulines - A vie : voie IV toutes les 3 semaines ou voie SC toutes les semaines
aseptique
Allogreffe - Déficits sévères et compliqués de l’enfant
o Thrombose
o Anémie Kinésithérapie - Kinésithérapie respiratoire indispensable à la prise en charge
hémolytique Psycho-social - Soutien psychologique
- Soutien financier : allocation adulte handicapé
 ITEM 116
PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES :
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES,
DIAGNOSTIQUES ET PRINCIPES DE TRAITEMENT
- Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques.
- Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes.
- Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune.
Zéros PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES
- Auto-anticorps 1. Généralités – Physiopathologie :
- AAN en 1ier lieu, si - L’auto-immunité est physiologique mais contrôlée par sélection
positifs, recherche - Maladie auto-immune : Défaut d’élimination d’un récepteur auto-immun
des anticorps anti- Physiopathologie Réponse vis-à-vis d’un auto-antigène modifié
ENA Défaut de régulation de la réponse immunitaire
- Maladies auto-immunes spécifiques d’organe
- Cytopénies (NFS) - Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe : connectivite et vascularite
- EPS : hyper- Epidémiologie - Facteurs génétiques : gènes du complexe HLA, du complément…
gamma- - Facteurs environnementaux et hormonaux : facteurs déclenchants
globulinémie Evolution - Evolution chronique sous forme de poussées entrecoupées de rémission
polyclonale - Traitement par immunosuppression non spécifique

- Complément : 2. Anticorps des maladies auto-immunes :

total, C3, C4, CH50
- Test de dépistage le plus sensible pour les maladies auto-immunes systémiques
- VS, CRP - Immunofluorescence indirecte sur cellules HEP2
Anticorps - Anticorps anti-ADN natif : 2 techniques : Chritidia luciliae ou test de Farr
- Pas toujours de anti- Les plus spécifiques du lupus (50-95% des LED)
syndrome antigènes Peuvent disparaitre sous traitement : utilité pour le suivi
inflammatoire nucléaires - Anticorps anti-antigènes solubles (ENA) : Recherchés seulement si AAN positifs
- Corticothérapie : Anticorps anti-Sm, RNP, SSa, SSb
facteur Anticorps anti-PMScl, JO1 et Scl70
d’athérogenèse - Anticorps anti-phopholipides : Anti-cardiolipine
(1ière cause de Anticoagulant lupique
décès) Autres auto- Anti-2GP1
Ac non - Facteurs rhumatoïdes : IgM anti-IgG détéctées par Latex ou Waaler-Rose
- Immuno- spécifiques - Ancticorps anti-mitochondries : cirrhose biliaire primitive
suppresseurs d’organe - Anticorps anti-muscle lisse : spécificité anti-actine : hépatite auto-immune type 1
- ALD 30, 100% - Anticorps anti-microsomes (anti-LKM1) : hépatite auto-immune type 2
- Anticorps anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : cANCA : spécificité anti-PR3
pANCA : spécificité anti-MPO
Association de - Thyroïdite de Hashimoto : Anticorps anti-thyroglobuline
pathologies Thyroïde Anticorps anti-thyroperoxydase
auto- - Myxœdème primaire : anticorps anti-thyroperoxydase (TPO)
immunes : - Thyrotoxicose de Basedow : anticorps anti-récepteur TSH
Surrénale - Maladie d’Addison : anticorps anti-21 hydroxylase
- Gougerot- - Diabète de type I : Anticorps anti-GAD
Sjögren et : Pancréas Anticorps anti-insuline
o Cirrhose Anticorps anti-îlots
biliaire Ovaires - Ménopause précoce : Anticorps anti-tissu ovarien
primitive Cutané - Pemphigus : Anticorps anti-substance intercellulaire
o Sclérodermie - Pemphigoïde bulleuse : anticorps anti-membrane basale cutanée
o PR - Anémie hémolytique : test de Coombs direct positif
Auto- Hématologie - Leucopénie : anticorps anti-leucocytes
o Thyroïdites
anticorps - Thrombopénie : anticorps anti-plaquettes
- Thyroïdites : spécifiques Articulaire - Polyarthrite rhumatoïde : Facteur rhumatoïde
d’organe Anticorps anti-peptides citrullinés
o Gougerot-
Sjögren Rénal - Syndrome de Goodpasture : anti-membrane basale glomérule
o PR - Tubulonéphrite interstitielle : anticorps anti-membrane tubulaire
o Maladie de Système - Syndrome de Guillain-Barré : anticorps anti-gangliosides
Biermer nerveux - Neuropathies multifocales : anticorps anti-MAG
o Myasthénie - Myasthénie : anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine
o LED - Anémie de Biermer : Anticorps anti-cellules pariétales gastriques
Anticorps anti-facteur intrinsèque
- Cirrhose biliaire primitive : anticorps anti-mitochondrie type M2
Digestif - Maladie cœliaque : Anticorps anti-transglutaminase
Anticorps anti-gliadine
- Crohn : Anticorps anti-saccharomyces cervisiae (ASCA)
- RCUH : ANCA
 3. Anomalies biologiques des maladies auto-immunes :
- Anémie le plus souvent hémolytique auto-immune
- Carence martiale dans le cadre d’un sd de malabsorption
- Anémie secondaire à une insuffisance rénale chronique
- Anémie par micro-angiopathie thrombotique
Hémogramme Anémie - Anémie iatrogène (auto-immune ou immuno-allergique)
- Anémie mégaloblastique (maladie de Biermer)
- Erythroblastopénique (thymome associé à la myasthénie)
- Anémie inflammatoire
Leucopénie - Mécanisme habituellement auto-immun
Thrombopénie - Le plus souvent auto-immune
- Allongement du TCA dans le SAPL
Coagulation - Hémophilie acquise avec anticorps anti-VIII
- Consommation par CIVD
EPS - Hypergammaglobulinémie polyclonale
Syndrome - Au cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la dermato-polymyosite
inflammatoire - Syndrome dissocié au cours du LED : VS élevée à CRP normale
Présence d’anticorps anti-CRP
- Atteinte rénale
Souffrance - Atteinte musculaire
viscérale - Hypo- hyperthyroïdie
- Hyperglycémie
- Insuffisance surrénale…
Complément - Déficit génétique congénital ou consommation
- Cryoglobulinémie

4. Principes de traitement :
- Traitement de base des pathologies auto-immunes (exception = sclérodermie)
Corticoïdes - Administration PO avec mesures adjuvantes (cf. item 174)
- Diminution par palier
- Parfois, administration en bolus en cas de menace d’un organe noble
Immunosuppresseurs
Molécule Action Prescription Effets secondaire
-  LT CD8 - PO - Rares
Azathioprine - Efficacité après - Toxicités hépatiques, digestive et cutanée
4 semaines - Infections
- Tumeurs
-  LT, LB et - IV en bolus - Hématologique
Cyclophosphamide NK toutes les 3 - Cystite hémorragique
semaines - Gonadique
- Digestif
-  synthèse - IM - Digestif et cutané : supplémentation en
d’ADN hebdomadaire acide folinique
Méthotrexate -  LT - Pneumopathie interstitielle
- Cytolyse hépatique
- Cytopénies
- Atteinte du système nerveux central
-  synthèse - Dose d’attaque - Troubles digestifs et cutanés
Léflunomide d’ADN - Puis PO - Hématologique
- Cytolyse hépatique
- Céphalées
-  LT - PO - Toxicité rénale
Ciclosporine A - Hypertrophie gingivale
- Hirsutisme
- Tremblements
Mycophénolate -  LT et LB - PO - Diarrhée
mofétil - Syndrome pseuso-grippal
Anti-TNF - Inhibe - Hebdomadaire - Infections
TNF ou mensuel
Rituximab -  LB CD20 - Hebdomadaire - Rares
Surveillance - Surveillance mensuelle de l’efficacité, tolérance et observance
 CONNECTIVITES
1. Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anticorps anti-phospholipides :
- Cf. item 117

2. Sclérodermie :
- Cf. item 327

3. Polymyosite et dermatomyosite :
- Maladies musculaires inflammatoires de l’adulte
Définition - Affection acquise avec terrain génétique prédisposant
- Association aux pathologies tumorales et infections virales
- Prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes
- Faiblesse musculaire
Clinique - Myalgies
- Atteinte des muscles proximaux : épaules, bras et cuisses
Polymyosites - Possible atteinte des muscles pharyngés : dysphagie
- Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases
- Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01
Paraclinique - EMG : potentiels myogènes
- Biopsie musculaire : diagnostic de certitude
- Recherche d’une étiologie paranéoplasique
Traitement - Immunomodulateurs et coritcothérapie
- Symptomatique : kinésithérapie
- Maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue
Définition - Deux pics de fréquence : Enfant entre 5 et 14 ans
Adulte après 40 ans
- Fréquemment paranéoplasique
- Signes cutanés : Erythème lilacé en lunettes des paupières
Clinique Erythème en bandes sur le dos de la main
Pourtour unguéal : signe de la manucure
Dermatomyosite - Atteinte musculaire : cf. polymyosite
- Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases
- Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01
Paraclinique - EMG : potentiels myogènes
- Biopsie musculaire : diagnostic de certitude
- Recherche d’une étiologie paranéoplasique
Traitement - Immunomodulateurs et coritcothérapie
- Symptomatique : kinésithérapie

4. Syndrome de Sharp ou connectivite mixte :

- Connectivite rare comprenant une association de signes d’autres connectivites :
Lupus érythémateux systémique (LES)
Sclérodermie (SSc)
Définition Polymyosite (PM)
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
- Sex-ratio femmes/hommes d'environ 10:1
- Débute le plus souvent entre 15 et 35 ans
- Phénomène de Raynaud
- Arthralgies ou une polyarthrite
- Doigts « boudinés »
- Sclérodactylie
- Faiblesse musculaire modérée
Clinique - Achalasie
- Eruption cutanée
- Névralgie du trijumeau
- Pleurésie, péricardite
- Signes d'hypertension artérielle pulmonaire
Paraclinique - Anticorps anti-ENA : anticorps anti-U1-RNP à titre élevé
Traitement - Immunosuppresseurs
 5. Syndrome de Gougerot-Sjögren :
- Maladie auto-immune avec dysfonctionnement et destruction des glandes exocrines
Définition - Prévalence de 1 à 3%
- Atteinte des femmes âgées de 40 à 60 ans sont les plus atteintes (sex ratio = 1/9)
- Atteinte des glandes salivaires : xérostomie
- Atteinte des glandes lacrymales : xérophtalmie : Test de Schirmer
Clinique Break-up Time
- Arthralgies
- Risque accru de lymphome
Formes - Gougerot-Sjögren primitif : isolé
cliniques - Gougerot-Sjögren secondaire : associé à une autre pathologie auto-immune
- Biopsie des glandes salivaires accessoires : Infiltrat lymphocytaire
Paraclinique Hyperréactivité auto-immune
- Anticorps anti-nucléaires : anti-SSA ou anti-SSB
- Baisse du complément
- Cryoglobulinémie
Prise en - Traitement symptomatique : Sialagogues
charge Larmes artificielles

VASCULARITES

1. Atteinte des vaisseaux de gros calibre :

Artérite à - Maladie de Horton : association à la PPR
cellules géantes - Artérite granulomateuse cf. item 119
Définition - Artérite inflammatoire des vaisseaux de gros calibre
- Atteint avec prédilection l'aorte et ses principales branches
- Atteinte plus fréquente de la femme jeune de 20 à 40 ans
Artérite de Clinique - Epaississement de la paroi vasculaire
Takayasu - Evolution vers des sténoses, des thromboses et des anévrysmes
Paraclinique - Echo-Doppler, angio-TDM, IRM : épaississement la pariétal
- Tomographie par émission de positons au 18-FDG
Traitement - Corticothérapie
- Angioplastie percutanée en cas de sténose

2. Atteinte des vaisseaux de moyen calibre :

- Vascularite nécrosante des artères de moyen calibre
Définition - 70% idiopathique
- 30% lié à l’hépatite B
- Amaigrissement > 4kg
- Mono-neuropathie multiple : sciatique du poplité externe
- Myalgies diffuses ou sensibilité des mollets
Périartérite Clinique - Arthralgies, douleurs abdominales
noueuse - Orchite
- Cutanés : nodules, livedo reticularis
- Artérite des membres inférieurs
- AVC
- Atteinte rénale : HTA, hématurie, insuffisance rénale
- Sérologie VHB : Antigène HBs
Paraclinique - Artériographie : anévrismes ou occlusions
- Histologie (muscle, nerf, peau) : angéite nécrosante
- Ponction-biopsie rénale contre-indiquée : anévrysmes
Traitement - Idiopathique : Corticothérapie +/- cyclophosphamide
- Hépatite B : traitement antiviral
Maladie de - Vascularite des vaisseaux de moyen et petit calibre
Kawasaki - Associée à un syndrome lympho-cutanéo-muqueux
- Cf. item 94
 3. Atteinte des vaisseaux de petit calibre :
- Vascularite nécrosante des vaisseaux de petit calibre
- Signes généraux : asthénie, fièvre, arthralgies, myalgies
- Signes ORL : Obstruction nasale persistante
Sinusite, rhinite hémorragique ou croûteuse
Déformation nasale en selle)
Granulomatose - Signes pulmonaires : Nodules, infiltrats
de Wegener Hémorragies alvéolaires
- Neuropathie périphérique : multinévrite
- Atteinte rénale : glomérulonéphrite extra-capillaire
- Lésions cutanées : purpura, papules, ulcérations sont
- Paraclinique : c-ANCA anti-PR3
Biopsie cutanée, nasale, pulmonaire, rénale
- ORL : Rhinite allergique
Anomalies des sinus para-nasaux
Vascularites à Syndrome de - Pulmonaire : Asthme
ANCA Churg et Infiltrats pulmonaires transitoires
Strauss - Vasculite à éosinophiles
- Neuropathie
- Paraclinique : Hyperéosinophilie
Biopsie : vascularite nécrosante à PNEo
- Vascularite nécrosante systémique avec ou sans dépôts
- Atteinte rénale : glomérulonéphrite extra-capillaire
- Pulmonaire : hémorragie pulmonaire
Polyangéite - Cutané : purpura
microscopique - Neuropathie périphérique
- Douleurs abdominales
- Myalgies et arthralgies
- Paraclinique : p-ANCA anti-myéloperoxidase (MPO).
Purpura - Vascularite à dépôts d’IgA
rhumatoïde - Atteinte cutanée, digestive, rénale et articulaire
- Cf. item 330
- Immunoglobulines qui précipitent à froid et se dissolvent lors du réchauffement
- Type I : IgM
Maladie de Waldenström et myélome multiple
- Type II : Ig de classes différentes : IgM monoclonale dirigée contre IgG
Infection chronique par le VHC
- Type III : Ig polyclonales l'IgG et l'IgM
Maladies chroniques inflammatoires ou auto-immunes
Cryoglobulinémie Prolifération malignes lymphocytaires
Infection à VHC
- Clinique : Atteinte rénale : néphropathie glomérulaire
Signes extra-rénaux : Purpura
Phénomène de Raynaud
Arthralgies
Neuropathie
Hépato-splénomégalie
- Paraclinique : Fausse macrocytose
Elévation de la TCMH
Syndrome inflammatoire à VS basse
Autre - Vascularite cutanée leucocytoclasique isolée
- Pas de vascularite systémique ni glomérulonéphrite
 DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES
1. Introduction :
Définition - Groupe de maladies auto-immunes avec atteinte des constituants de la peau
Formes - Atteinte sous-épidermique : perte de l'adhésion dermo-épidermique
Diagnostics cliniques - Atteinte intra-épidermique : perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse)
différentiels :
- Toxidermie 2. Diagnostic :
bulleuse - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement : D-pénicillamine, IEC
- Porphyrie Anamnèse - Age de début : pemphigoïde bulleuse chez les sujets âgés
cutanée tardive : - Signes fonctionnels : Prurit
o Atteinte des Douleurs
régions - Etat général : Altération de l’état général
photo- Signes de déshydratation
exposées - Bulle : Bulle tendue : clivage sous-épidermique
o Evolution Examen Bulle flasque : clivage intra-épidermique
cicatricielle physique - Atteinte de la peau et/ou des muqueuses
o Fragilité - Erosion post-bulleuse : forme arrondie avec collerette épithéliale périphérique
cutanée - Signe de Nikolsky : Décollement cutané provoqué par le frottement de la peau saine
o Hyperpilosité Traduit un décollement intraépidermique (acantholyse)
temporo- - Examen de la peau péri-bulleuse
malaire - Bilan immunologique : Anticorps anti-épiderme : Anti-jonction dermo-épidermique
Paraclinique Anti-membrane des kératinocytes
- Dermatose - Biopsie cutanée : Examen direct
bulleuse par Immunofluorescence directe : dépôts d'IgG et/ou de C3
agents externes
- Epidermolyse 3. Etiologies :
bulleuse - Pemphigoïde bulleuse : Atteinte des sujets âgés (en moyenne : 80 ans)
héréditaire Prurit généralisé avec placards eczématiformes
Bulles tendues, à contenu clair, sur base érythémateuse
- Epidermolyse
Pas d'atteinte muqueuse
staphylococcique
Dermatoses Anticorps anti-membrane basale
- Erythème bulleuses sous- IgG et de C3 le long de la jonction dermo-épidermique
polymorphe épidermiques Aspect linéaire
bulleux - Pemphigoïde gestationnelle
- Pemphigoïde cicatricielle : atteinte muqueuse
- Dermatite herpétiforme : Association à la maladie cœliaque
Bulles ou vésicules des coudes, genoux et fesses
- Dermatoses bulleuses intra-épidermiques
- Atteinte cutanée et muqueuses
- Bulles flasques sur peau saine
Pemphigus - Signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle
- Possibles formes paranéoplasiques
- Possibles formes iatrogènes
- Immunofluorescence directe : Dépôts d'IgG et de C3 sur les kératinocytes
Aspect en résille ou en mailles de filet
 ITEM 117
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE.
SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
- Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides.
Zéros LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
- Critères ACR : Lupus si > 1. Epidémiologie – Physiopathologie :
4/11 : Etiologie - Prévalence 40/100 000 ; sex ratio 1/8
o Rash malaire – - Apparition entre 15 et 45 ans
vespertilio - Hyperactivité lymphocytaire T et B incontrôlée et production d’auto-anticorps
o Lupus discoïde Pathogénie - Susceptibilité génétique et facteurs environnementaux
o Neurologique : - Prévalence importante du déficit en complément
convulsion, psychose
o Alopécie 2. Diagnostic :
o Ulcérations buccales - Antécédents personnels et familiaux de maladie auto-immune
et pharyngées Anamnèse - Antécédents personnels de photosensibilité
o Pleurésie ou - Antécédents thrombotiques et obstétricaux
péricardite - Prise de traitement : lupus induit
o Atteinte - Aigu : vespertilio : Eruption érythémato- squameuse
hématologique : Symétrique : nez et pommettes
AHAI, leucopénie, Zones photoexposées
lymphopénie, Spécifiques - Lupus subaigu : lésions psoriasiformes
thrombopénie Cutané - Lupus chronique : Lupus discoïde : plaques limitées
o Glomérulonéphrite 60% Erythème télangiectasique
(protéinurie > Squameux puis atrophie cicatricielle
0,5g/24h ou - Ulcérations orales/pharyngées
cylindrurie) Non - Atteinte vasculaire, inflammatoire ou thrombotique
o Arthrite non érosive > spécifiques - Urticaire, purpura, érythème violine…
2 articulations (cf. - Chute des cheveux et alopécie
rhumatisme de - Arthralgies et le plus souvent arthrite
Jaccoud) Articulaire - Polyarthrite bilatérale et symétrique : MCP, IPP, poignet, genou
o FAN + et Ac anti-DNA 75% - Absence de destruction ostéo-cartilagineuse
natifs + ou anti-Sm ou - Rares déformations : rhumatisme de Jaccoud
Clinique

fausse sérologie Rénal - Critère pronostique majeur : PBR si protéinurie > 0,5g/24h
syphilitique 40% - Anomalies glomérulaires, parfois tubulo-interstitielles et vasculaires
- Pronostic : atteinte - Bandelette urinaire à chaque examen
rénale : PBR si protéinurie - Crises comitiales de tous types
> 0,5g/24h - Manifestations focales : AVC ischémique (SAPL ++)
Neurologique Neuropathies crâniennes
- Lupus : risque CV 30-60% Mouvements anormaux et chorées
- Manifestations diffuses : Troubles mnésiques et cognitifs
- Lupus induit : Ac anti-
Troubles psychotiques
histone et complément
Cardiaque - Péricardite lupique, très corticosensible
normal
30% - Myocardite plus rare : troubles de conduction intracardiaques
- Test de Coombs - Endocardite de Libman-Sacks avec risques d’embolies systémiques
- Phénomène de Raynaud (35%)
- Complément abaissé lors
Vasculaire - HTA : atteinte rénale et corticothérapie au long cours
des poussées (C3, C4,
- Vascularite
CH50)
Respiratoire - Pleurésie exsudative uni- ou bilatérale
- Grossesse autorisée si - Dyspnée, hémoptysie, infiltrats, atélectasie, HTAP
rémission ≥ 6 mois et Lymphoïde - Adénopathies et splénomégalie
fonction rénale normale - Signes généraux lors des poussées : fièvre et AEG
Autres - Douleurs abdominales, atteinte hépatique et oculaire
- Atteinte cutanée  APS
- Association au syndrome de Gougerot-Sjögren
(surveillance
ophtalmologique) Inflammation - Dissociation VS-CRP
- Atteinte des 3 lignées : Anémie : inflammatoire ou auto-immune
- Articulaire : Hématologie Leucopénie
corticothérapie Thrombopénie fréquente
- -hCG
- Atteinte rénale : bolus
Paraclinique

corticoïdes - Anticorps anti-nucléaires

- Anticorps anti-ADN natifs par test de Farr : les plus spécifiques du LED
Sérologique
- Prise en charge 100% - Anticorps anti-ENA : anti-Sm, anti-RNP, anti-SSa/SSb et RNP
- Hypocomplémentémie constitutionnelle ou de consommation
- Recherche d’un SAPL
Morphologie - ECG : recherche d’un trouble du rythme ou de la conduction
systématique
- Radiographie thoracique
- Photoprotection Histologie - Biopsie cutanée
- Ponction-biopsie rénale en cas de protéinurie > 0,5g/24h
- Contraception
Différentiel - Anticorps anti-CCP et facteur rhumatoïde
microprogestative
- Sérologies : VIH (avec accord), VHC et parvovirus B19
 3. Principes de prise en charge :
Lupus et apoptose :
- Court terme : Assurer le confort quotidien
- Les poussées lupiques Objectifs - Moyen terme : S’opposer à l’évolution des atteintes viscérales
se traduisent par une - Long terme : Limiter les séquelles
apoptose importante - Ionogramme sanguin
- Les anticorps anti- - Glycémie
nucléaires sont formés - Bilan phospho-calcique et albuminémie
en réponse à l’apoptose - CPK
- La CRP opsonise les Bilan - Bilan d’hémostase : TP – TCA
vésicules d’apoptose et préthérapeutique - Dosage des IgA sérique
diminue - Bilan ophtalmologique : Vision des couleurs
l’immunogénicité des Champs visuel
auto-antigènes Electro-rétinogramme
- Test de grossesse
- Conséquences :
- Anti-malarique de synthèse : hydroxycholoroquine - Plaquénil®
o CRP basse lors des Molécules - Corticoïdes faible dose (10-15mg/j) dans les atteintes articulaires
poussées lupiques - Glomérulonéphrite lupique stade IV : cyclophosphamide IV
o CRP élevée en cas - Immunosuppresseurs et méthotrexate dans certaines formes
d’infection ou de - Education du malade : pas d’interruption du traitement
sérite - Photoprotection
- Contraception efficace non oestrogénique : progestatif
Témoins biologiques Mesures associées - Surveillance clinique (SLEDAI et BU)
de poussées lupique : - Surveillance ophtalmologique (si antipaludéen de synthèse)
- Anti-ADN natifs - Prise en charge à 100%, ALD
- Consommation du - Soutien psychologique
complément C3, C4
4. Evolution et pronostic :
- Dissociation VS-CRP
(sauf si sérite) Evolution - Chronique sous forme de poussées entrecoupées de rémissions
- 93% de survie à 10 ans
- Anomalie du culot
Pronostic - Maladie plus sévère si : Début pédiatrique
urinaire :
Peau noire
o Leucocyturie
Sexe masculin
o Cylindrurie
SAPL - Association fréquente
o Hématurie
o Protéinurie Intriquées - Association à un Gougerot-Sjögren ou une autre
Formes connectivite
glomérulaire
particulières Grossesse - Cf. ci-dessous
Lupus induit - Secondaires à l’administration de certains médicaments
Néphropathie
- Régression de la symptomatologie à l’arrêt du médicament
lupique :
Thrombopénie - Splénectomie parfois nécessaire
- I : lésions
glomérulaires minimes 5. Lupus et grossesse :
- II : GN mésangiale - Maternelles : poussée lupique lors de la grossesse
pure Complications - Fœtales : Avortement spontané précoce, mort fœtale in utero
- III : GN segmentaire Retard de croissance intra-utérin et prématurité
et focale Lupus néonatal : BAV complet (anti-SSa ou SSb)
- IV : GN proliférative - Poussée lupique en cours ou < 6 mois
diffuse Contre- - Cortico-dépendance > 0,5mg/kg/j
indications - Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40mL/min
- V : GN extra-
- HTA sévère
membraneuse
- HTAP
- VI : Sclérose - Grossesse programmée
glomérulaire - Prise en charge multidisciplinaire
- Supplémentation en acide folique
Lupus induit : - Poursuite des médicaments : Hydroxychloroquine
- Isoniazide Déroulement Corticothérapie < 10mg/j
- Phénothiazines - SAPL : Antécédents thrombotiques : HBPM + aspirine
Antécédents obstétricaux : aspirine
- Quinidine Anticorps isolés : aspirine
- Anti-comitiaux - Allaitement autorisé
- -bloquants - Clinique : Pression artérielle
- Interféron  Signes de poussée
Bandelette urinaire
- Anti-TNF Surveillance - Paraclinique : Bilan rénal avec calcul de la clairance de la créatinine
- Présence d’anticorps Anticorps anti-ADN natif, complément
anti-histones Echographie tous les 15 jours entre 16-26SA si risque de BAV
Si SAPL : étude des dopplers utérin et ombilical

- Définition : clinique
(thrombose veineuse ou
artérielle/ > 3 ASP ou mort
fœtale ou prématurité <
34 SA) + biologique : SAPL
confirmé sur 2
prélèvements à 12
semaines d’intervalle
- Anticoagulant circulant :
augmentation du TCA non
corrigée par l’adjonction
de plasma témoin
- VDRL + et TPHA -
- Ac anti-cardiolipine, Ac
anti b2GP1
- Héparinothérapie :
surveillance 
héparinémie ou anti-Xa
- AVK au long cours
- Prévention des
complications
obstétricales : aspirine 100
mg/j de la 12ème à la 34ème
SA ; possible association
HBPM + aspirine
Syndrome de
Sneddon :
- Livedo racemosa
- Manifestations
ischémiques cérébrales
Fausse sérologie
syphilitique :
- VDRL (+) et TPHA (-)
- Traitement spécifique des épisodes aigus
- Prévention : AVK avec objectif INR 2-3
- Grossesse : Utilisation d’aspirine 100mg/j jusqu’au 8ème mois puis relais héparinothérapie
- Surveillance multidisciplinaire
SYNDROME DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
1. Définition – Physiopathologie :
- Association de manifestations thrombotiques et d’avortements
Définition spontanés répétés en présence d’anticorps anti-phospholipides :
- Anti-cardiolipine, Anti-2GP1 et Anticoagulant lupique
Epidémiologie - 3% de la population générales ; 30% des LED
2. Critères diagnostiques :
- Thrombose artérielle, veineuse ou microcirculatoire
Thrombose - Au moins un épisode confirmé par imagerie, doppler ou
histologie
- Au moins 1 mort fœtale (> 10 SA) inexpliquée sans
Critères anomalie morphologique
cliniques - Au moins 1 naissance prématurée (< 34 SA) d’un
Morbidité nouveau né normal lié à une prééclampsie ou une insuffisance
gravidique placentaire sévère
- Au moins 3 ASP (<10 SA) inexpliqués, non liés à une
anomalie chromosomique parentale ou maternelle anatomique
ou hormonale
- Anticorps anti-cardiolipine IgG et/ou IgM à titre moyen ou élevé à 2 occasions
Critères à 12 semaines d’intervalle
biologiques - Anticoagulant lupique à 2 occasions à 12 semaines d’intervalle
- Anticorps anti-2GP1 IgG et/ou IgM à titre moyen ou élevé à 2 occasions à 12
semaines d’intervalle
Diagnostic - Diagnostic retenu si association d’un critère clinique et biologique
3. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune
Anamnèse - Antécédents thrombotiques personnels ou familiaux
- Antécédents obstétricaux
- Prise de traitement
- Neurologique : AVC ischémique ou AIT
Démence vasculaire
Examen - Cardiologique : Auscultation cardio-vasculaire
physique Valvulopathies de type épaississement valvulaire
Risque d’emboles systémiques
- Examen cutané : Livedo racemosa
Phlébite, nécrose, ulcérations…
- TPHA – VDRL : fausse sérologie syphilitique
- Dosage des anticorps anti-phospholipides
- Recherche de l’anticoagulant circulant :
Paraclinique Elévation du TCA : Non corrigée par l’ajout de plasma témoin
Corrigée par l’ajout de phospholipides
Calcul de l’indice de Rosner
- Complications : Rénale : microangiopathie thrombotique
Hépatobiliaire et pancratique
Nécrose hémorragique des surrénales
4. Syndrome catastrophique des anti-phospholipides :
Clinique - Atteinte d’au moins 3 organes, systèmes et/ou tissus
- Développement simultané des symptômes ou < 1 semaine
Paraclinique - Confirmation anapath d’une occlusion des petits vaisseaux
- Confirmation biologique de la présence d’anticorps anti-phospholipides
- Hospitalisation en urgence en réanimation
Prise en - Corticothérapie
charge - Héparinothérapie
- Immunoglobulines IV ou échanges plasmatiques
5. Principes de prise en charge :
 ITEM 118
MALADIE DE CROHN ET RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique.
Zéros 1. Epidémiologie – Génétique – Physiopathologie :
Maladie de Crohn : Epidémiologie - Incidence : 5-6/100 000 habitants/an (plus répandues chez les juifs)
- Début des manifestations entre 15 et 30 ans mais possible à tout âge
- Tout le tube digestif, Génétique - Susceptibilité polygénique dont le gène nod2/CARD15 sur le Kr16
atteinte ano-périnéale
Immunologie - Maladie de Crohn : réponse Th1 ; Rectocolite hémorragique : réponse Th2
- Tabac = FdR  arrêt
- Allaitement maternel protecteur
impératif
Environnement - Le tabac est un facteur aggravant dans la MC et protecteur dans la RCH
- Iléo-coloscopie +
- L’appendicectomie protège de la RCH
biopsies
Physiopathologie - Multifactorielle : immunitaire, génétique, environnement, infections
- Entéro-scanner
- Sd de König
2. Diagnostic :
- Histologie : atteinte
segmentaire, Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn
transpariétale +/- Définition - MICI non transmurale limitée au - MICI transmurale qui peut toucher
ulcérations, fissures, côlon et au rectum l’ensemble du tube digestif
fistules, sténoses - Antécédents personnels et familiaux de pathologies auto-immunes
- Infiltrat - Prise de traitement
inflammatoire : Anamnèse - Episode de syndrome dysentérique
granulome épithélioïde - Antécédents de manifestations ano-périnéales
- Antécédents de manifestations extra-digestives : érythème noueux, uvéite…
RCH : - Signes généraux si forte poussée - Signes généraux : AEG, fièvre
- Diarrhée glairo-sanglante - Diarrhée chronique
- Rectum + côlon nocturne et postprandiale - Syndromes dysentérique et rectal
- Lésions superficielles - Syndrome dysentérique - Douleurs abdominales
et continues Clinique - Douleurs abdominales - Masse abdominale en FID
- Pas de sténose, pas - Syndrome rectal - Syndrome de König
de fistule ni granulome - Marge anale normale - Manifestations ano-périnéales
- Limite nette des - TR : sang ou muqueuse pathologique - TR : sang ou muqueuse pathologique
lésions - Score d’activité : CDAI
- Complications : colite - Ophtalmologique : Uvéite antérieure
aiguë grave Episclérite
- Chirurgie curative - Cutanéo-muqueux : Aphtose buccale
Manifestations Erythème noueux
Les deux : extra- Pyoderma gangrenosum
digestives - Rhumatologique : Arthrites et polyarthrites
- CCR : RRx5 Spondylarthropathies
- Dépistage : - Hépatobiliaire : Stéatose
coloscopie/2 ans Cholangite sclérosante primitive
- Extra-digestif : - NFS et bilan martial : anémie par carence martiale ou mixte (inflammatoire)
arthrites, SPA, - CRP : syndrome inflammatoire biologique
érythème noueux, - Créatininémie et urée : recherche d’une néphropathie
aphtose, cholangite - Bilan hépatique complet : fonction hépatique, recherche d’une cholangite
sclérosante, uvéite, Biologie - Bilan nutritionnel : vitamine B12, folates sériques et albuminémie
amylose AA - ASCA et pANCA : pANCA positifs dans la recto-colite hémorragique
- Traitement : dérivés ASCA positifs dans la maladie de Crohn
salicylés, corticoïdes, - Diagnostic différentiel : Coproculture et examen parasitologique des selles
immunosuppresseurs, Sérologies : VIH (accord), TPHA-VDRL, VHB, VHC
anti-TNF, nutrition IDR à la tuberculine et radiographie thoracique
entérale Immunologique : TSH, IgA anti-transglutaminase
Coloscopie totale : Iléo-coloscopie totale :
Syndrome de Endoscopie - Les lésions débutent au bas rectum - Lésions discontinues et hétérogènes
König : - Muqueuse granitée, rouge, fragile - Intervalle de muqueuse saine
- Ballonnements Biopsies - Saignement au contact - Atteinte du côlon et/ou iléon
postprandiaux multiples - Pas d’intervalle de muqueuse saine - Lésions :
d’intensité - Limite supérieure nette Evolutives : érythème, ulcère, fistule
croissante, - Iléon normal Cicatricielles : pseudo-polype, sténose
soulagés - EOGD si signes hauts
brusquement dans - Inflammation chronique : Infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
un vacarme hydro- Modification de l’architecture cryptique
aérique +/- débâcle Histologie Fibrose
de gaz ou - Signes d’activité inflammatoire : infiltrat à PNN
diarrhéique - Atteinte de la muqueuse - Granulomes tuberculoïdes
- Pas de granulome - Fissures trans-murales
- Diagnostic
- Entéro-scanner, entéro-IRM
d’interrogatoire
Imagerie - Vidéo-capsule endoscopique
- Entéroscopie double-ballon : biopsie
 3. Diagnostics différentiels :
- Colite infectieuse : Bactérienne : syndrome dysentérique
Lésions ano- Tuberculeuse
périnéales : Infectieux Amibienne
Ulcérations : - Iléite infectieuse à Yersinia
- Rectite dans le cadre d’une IST (syphilis, gonocoque, herpès, chlamydiae)
- Uniques ou - Sigmoïdite diverticulaire
multiples - Colites microscopiques : Diarrhée chronique avec endoscopie normale
Fistules : Inflammation en histologie
2 formes : Colites lymphocytaires
- Ano-périnéales Inflammatoire Colites collagènes
et/ou ano-vaginales - Maladies inflammatoires chroniques : Maladie de Behçet
Vascularites
- Se compliquent
Autres granulomatoses…
en s’infectant
Vasculaire - Ischémie mésentérique
Sténoses : Iatrogène - Médicamenteuse
- Radique
- Apparition tardive
Néoplasique - Cancer colorectal surinfecté
- Souvent - Lymphome
irréversible
4. Evolution et complications :
Colite aiguë grave Recto-colite hémorragique Maladie de Crohn
Evolution - Maladies chroniques évoluant par poussées entrecoupées de phase de rémission
Clinique :
- Aggravation par les AINS
- > 6 selles
- Thrombose veineuse profonde - Thrombose veineuse profonde
sanglantes / 24h
- Colite aiguë grave - Ulcérations
- Fièvre
Complications - Colectasie : dilatation gazeuse à - Fistules et abcès
- FC ≥ 90bpm
aiguës risque de perforation - Sténose digestives (subaiguë)
- Perforation - Fissures ano-périnéales
Biologie :
- Hémorragie digestive abondante - Perforations sur colectasie
- Hb ≤ 10,5g/dL
- Hémorragie digestive
- CRP > 5mg/L
- Cancer colorectal
Complications - Cancer du grêle dans la maladie de Crohn
Endoscopie :
chroniques - Amylose AA secondaire
- Ulcérations
étendues avec - Dénutrition et carences
décollements et - Retard de croissance staturo-pondérale chez l’enfant
ponts muqueux
- Ulcérations 5. Cancer colorectal et MICI :
creusantes, mettant - Durée de la maladie
à nu la musculeuse Facteurs de - Etendue de la maladie
- Ulcérations en risque - Antécédents familiaux au 1ier degré de cancer colo-rectal
puits - Association à une cholangite sclérosante primitive
- Activité clinique/inflammatoire de la maladie
Prise en charge : - A partir de 8 ans d’évolution de la maladie
- Hospitalisation en - D’emblée en cas de cholangite sclérosante primitive
urgence Dépistage - Modalités : Coloscopie totale +/- coloration spéciale
- A jeun Biopsies multiples étagées, envoi en anatomo-pathologie
- Corticothérapie PO - Surveillance endoscopique tous les 1 à 3 ans
et lavements
Immunosuppresseur 6. Principes de prise en charge :
si échec RHD - Régime sans résidu lors des poussées
Symptomatique - Antalgiques/antispasmodiques lors des poussées
- Supplémentation martiale
Anti-inflammatoires - Dérivés salicylés : traitement de fond
Médical - Corticoïdes : lors des poussées
Immunosuppresseurs - Méthotrexate, Imurel : traitement de 2ème ligne
Immunomodulateurs - Anti-TNF
- Colo-proctectomie totale
Rectocolite - Anastomose iléo-anale
Chirurgical hémorragique - Guérit le patient
- Indications : Résistance au traitement
Signes de gravité
- Traitement chirurgical à éviter si possible
Maladie de Crohn - Résection la plus économe possible
- 70% des patients finiront opérés
- Prise en charge au long cours
Mesures - Education du patient
associées - Prise en charge à 100%
- Soutien psychologique, association de patients
<
 ITEM 119
MALADIE DE HORTON ET PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE
- Diagnostiquer une maladie de Horton et une pseudo-polyarthrite rhizomélique.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Définitions – Epidémiologie :
Horton : Maladie de - Panartérite segmentaire et focale des artères de gros et moyen calibre
Horton - Affecte préférentiellement les branches de la carotide externe
- Sujet > 50 ans Pseudo- - Rhumatisme inflammatoire des ceintures
- Toux polyarthrite - Association statistique avec la maladie de Horton
rhizomélique - Fait systématiquement rechercher une maladie de Horton
- Vascularite des artères - Pathologies survenant après 50 ans
de gros et moyen calibre Epidémiologie - Sex ratio ½
- Atteinte de la carotide - Prévalence de 6/1000 (PPR) et 1/1000 (Horton) chez les sujets > 50 ans
externe : - Une PPR non traitée évolue dans 30% des cas vers une maladie de Horton

¤ Céphalées temporales 2. Diagnostic positif :

nocturnes, AT indurée et - Age > 50 ans
moins pulsatile - Antécédents personnels médico-chirurgicaux
¤ Claudication mâchoire, Anamnèse - Prise de traitement
hyperesthésie du cuir - Signes généraux : Altération de l’état général
chevelu, nécrose du Fébricule
scalp - Recherche d’une baisse d’acuité visuelle ou d’une amaurose fugace
Signes - Moins marqués que dans la maladie de Horton
- Atteinte oculaire : généraux
NOIAA, OACR et NORB - Bilatérales et symétriques
- AVC Pseudo- - Rhizoméliques : Epaules, rachis cervical
polyarthrite Racines des membres inférieurs
- Aortite (anévrismes et rhizomélique Arthromyalgies - Douleur à la palpation des masses musculaires
infarctus mésentérique)
inflammatoires - Horaire inflammatoire : Réveil nocturne
Dérouillage matinal
Clinique

- Association PPR
- Bursite sous-acromio-deltoïdienne
- Syndrome - +/- ténosynovites et arthrites périphériques
inflammatoire, - Altération de l’état général
cholestase anictérique Signes - Asthénie
généraux - Anorexie
- BAT : peut être
- Amaigrissement
normale
- Céphalées temporales, inhabituelles
- Corticothérapie - Hyperesthésie du cuir chevelu
0,7mg/kg/j puis Maladie de Signes - Claudication intermittente langue et mâchoire
décroissance sur 18 mois Horton vasculaires - Nécroses linguales et du scalp
crâniens - Artères temporales : Moins pulsatiles
- Surveillance
Douloureuses
PPR : Indurées
Signes - Baisse d’acuité visuelle indolore et brutale
- Douleurs des ceintures
vasculaires - Flou visuel, diplopie, amaurose fugace
scapulaires et
oculaires - Atteinte : NOIAA, NORB et OACR
pelviennes, myalgies
- Syndrome inflammatoire majeur avec VS > 40mm (peut être absent)
- Dérouillage matinal - NFS : Anémie et thrombocytose
Biologie - Bilan hépatique : cholestase anictérique
- Radios normales - Anticorps anti-phospholipides parfois retrouvés
- Recherche Horton - Enzymes musculaires (diagnostic différentiel) : normales
- Biopsie de l’artère temporale non indispensable au diagnostic
- Différentiel : PR sujet - Ne doit pas retarder la corticothérapie
âgé, RS3PE, polymyosite - Peut être réalisée sous traitement, sous anesthésie locale
- Diagnostic d’élimination - Biopsie du coté le plus atteint, longueur > 3cm
- Histologie : Peut être normale (caractère segmentaire de l’artérite)
Paraclinique

Histologie Panartérite segmentaire et focale

Atteinte des 3 tuniques
Atteinte prédominante de la média
Vascularite : Infiltration de macrophages
Granulomes à cellules géantes multinucléées
Rupture de la limitante élastique interne
Absence de nécrose ou de fibrose
Imagerie - Angio-TDM thoracique : aortite (épaississement de la paroi aortique)
- Sans retarder la prise en charge thérapeutique
- Ionogramme sanguin avec kaliémie
Pré- - Glycémie
thérapeutique - Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine
- Foyers infectieux : ECBU
Radiographie thoracique
 3. Diagnostics différentiels :
- Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé : clichés radiographiques (érosions)
- Rhumatismes inflammatoires microcristallins du sujet âgé
Rhumatologiques - Syndrome RS3PE ou polyarthrite œdémateuse du sujet âgé
Syndrome RS3PE : - Affection musculaire : polymyosite et dermatomyiosite
- Autres vascularites : Wegener, PAN…
- Remitting Néoplasiques - Cancers viscéraux
Seronegative - Hémopathies malignes
Symétrical Synovitis Infectieux - Endocardite avec manifestations ostéo-articulaires
with Pitting Edema - Infection profonde
- Myalgies iatrogènes (statines, -bloquant…)
- Œdèmes blancs des VS normale - Hypothyroïdie
extrémités prenant le - Tendinopathies et ostéomalacie
Godet
4. Complications de la maladie de Horton :
- Polysynovite Oculaires - Baisse d’acuité visuelle sévère et définitive
- AVC ischémique et AIT (vascularite ou embol carotidien)
- Résolutive en 12-18 Neurologiques - Psychiatrique : Désorientation temporo-spatiale
mois Troubles de l’humeur
- Polyneuropathies, multinévrites
- Très corticosensible Iatrogènes - Complications de la corticothérapie
- Syndrome de l’arc aortique : Claudication des membres supérieurs
Asymétrie des pouls et de la TA
Cardio-aortite - Anévrisme de l’aorte : Insuffisance aortique
Risque de rupture et de choc hémorragique
- Dissection artérielle, infarctus mésentérique
- Embols périphériques : ischémie aiguë des membres inférieurs
- Pulmonaire : toux : infiltrat broncho-pulmonaire
Autres - Artères des membres inférieurs : claudication intermittente
- Rénale ou digestive : HTA
Infarctus mésentérique

5. Prise en charge thérapeutique :

Orientation - Hospitalisation en urgence en rhumatologie
- Pronostic fonctionnel engagé
- Repos au lit
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Antalgiques : Les antalgiques ne sont pas indiqués
Les AINS ne sont pas indiqués
- Mesures associées à la corticothérapie :
Symptomatique Supplémentation potassique
Equilibre glycémique
Régime hyposodé
Prévention de l’anguillulose
Supplémentation vitamino-calcique +/- biphosphonates
Surveillance tensionnelle
- Sans attendre la biopsie de l’artère temporale
- En urgence : 0,3mg/kg/j (PPR)
0,7mg/kg/j (Horton)
Test thérapeutique : régression en 24-72h
Bolus de 1g pendant 3 jours si atteinte oculaire
Corticothérapie
- Décroissance : Lente et progressive, palier par palier
Recherche de la dose minimale efficace
Pièges Prévention : Rebond inflammatoire au début
diagnostiques au Insuffisance corticotrope à la fin
cours du suivi : - Poursuite de la dose d’entretien (< 10mg/j) pendant 18 à 24 mois
Anti-agrégation - Antiagrégant plaquettaire en prévention des thromboses dans le Horton
- Douleur pelvienne :
- Fréquence : Bimensuelle les 6 premiers mois
o Rechute de PPR Tous les 2 mois la première année
o Diverticulite - Guide la décroissance cortisonique
sigmoïdienne Surveillance - Surveillance régulière clinique et paraclinique (CRP)
- Recherche : Récidive
- Douleurs de
Rebond biologique
hanche :
Complications de la corticothérapie
o Rechute de PPR - Surveillance d’un patient sous corticothérapie (Cf. item 174)
o Ostéonécrose - Rebond biologique : Infection aiguë
aseptique de la Mauvaise observance
hanche Evolution Diminution des doses trop rapide
Cortico-résistance
- Récidive : peut être tardive (jusqu’à 10 ans après la corticothérapie)
 ITEM 120
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSE
- Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse.
Zéros 1. Introduction :
- Attention aux - Centaine d’entités dont le point commun est la traduction par des opacités interstitielles radiologiques
maladies - Atteinte de l’interstitium pulmonaire au 1ier plan
professionnelles 2. Diagnostic :
- EFR : - Age, sexe et origine ethnique
- Antécédents personnels et familiaux de PID
o Troubles de la Anamnèse - Tabagisme, toxicomanie
diffusion du - Immunodépression : VIH, chimiothérapie
DLCO - Prise médicamenteuse
o Syndrome - Expositions professionnelles et domestiques : amiante, silice, métaux…
restrictif Signes - Altération de l’état général
Baisse de la
Clinique

o fonctionnels - Dyspnée d’effort, d’apparition progressive

compliance - Toux non productive
- Gaz du sang : - Auscultation : râles crépitants
- Hippocratisme digital
o Effet shunt Examen - Lésions cutanéo-muqueuses et adénopathies
o Hypoxémie physique - Lésions oculaires : examen ophtalmologique systématique
d’effort - Autres atteintes liées à une connectivite : Atteinte rénale : BU
- Radiographie Arthrites
thoracique : Eruption cutanée
Uvéite
o Sd interstitiel - NFS, CRP, BNP
o Images en verre - Ionogramme sanguin, urée-créatininémie
dépoli - Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire, enzyme de conversion
o Micronodules Biologie - Protéinurie des 24h
o Syndrome - Sérologie VIH (avec accord du patient)
réticulaire - Dosage des précipitines sériques : pneumopathies d’hypersensibilité
o Fibrose - Bilan auto- immun : Facteur rhumatoïde, AAN, ANCA
o Aspect en rayon Anticorps anti-membrane basale glomérulaire
de miel - Hémocultures aéro-anaérobies
- TDM thoracique en - ECBU
coupes millimétriques Bactériologie - Expectorations : BK-crachats, ECBC, examen mycologique des crachats
- Sérologies : Maladie du poumon de fermier et éleveur d’oiseaux
- LBA : Mycoplasme, Chlamydia, Légionnelle, aspergillus
Paraclinique

o Lymphocytaire : - Antigénurie légionnelle

sarcoïdose, PHS, Radiographie - Opacités : Non confluentes, à contours nets
médicamenteuse de thorax Non systématisées
s (amiodarone, Imagerie - Bilatérales, plus ou moins symétriques
méthotrexate), TDM coupes - Examen clé du diagnostic
connectivites fines - Evalue l’étendue, la distribution des lésions
o PNN : Fibrose - Pathologies associées et la réversibilité des lésions
pulmonaire - Syndrome restrictif, baisse de la compliance
primitive : râles EFR - Diminution du DLCO
velcro, - Test de marche 6 minutes
hippocratisme Gaz du sang - Effet shunt
digital - Désaturation à l’effort
o Particules Fibroscopie - Lavage bronchiolo-alvéolaire : diagnostic cytologique et microbiologique
minérales : bronchique - Biopsie des éperons bronchiques
asbestose, Histologie - Biopsies sous bronchoscopie ou chirurgicale
silicose  - Biopsies d’une lésion extra-thoracique : cutanée, glande salivaire accessoire
pneumoconioses
3. Orientation diagnostique :
- Œdème aigu du
poumon Micronodules à la TDM

- Pneumopathies Distribution sous pleurale?

infectieuses : (Aspect perlé des scissures)
pneumocystose,
mycoplasme Non Oui
- Lymphangite
Distribution centro‐lobulaire
carcinomateuse (vasculaire ou bronchogène)
Péri‐lymphatique Au hasard = hématogène
(asymétrie)
‐ Tuberculose pulmonaire commune ‐ Miliaire tuberculeuse
‐ Hémorragie pulmonaire ‐ Sarcoïdose ‐ Miliaire métastatique
‐ Bronchite infectieuse ‐ Lymphangite carcinomateuse ‐ Infection virale
‐ Oedème pulmonaire
 4. Etiologies des pneumopathies interstitielles aiguës :
Fièvre Cause/ mécanisme Radio Diagnostic
LBA : Pneumopathies ++ Virale : grippe, VRS, varicelle - LBA : PNN
infectieuses +++ PAC bactérienne - HAA
Normal : + Fongique Kystes
- 80% macrophage Œdème aigu du - Surcharge hémodynamique Péri-hilaire - ECG, BNP
- < 20% poumon - Echo cœur
lymphocytes Lymphangite Bronche, sein, côlon… - Nodules - Histologie
carcinomateuse - - Réticulations
- < 5% PNN - Epanchement
- < 2% PNEo - Agression exogène : - Contexte
toxique, infection - Bilan
Macrophagique : SDRA +/- - Agression endogène : tout infectieux
- Hystiocytose sepsis, pancréatite,
langheransienne polytrauma, brûlures…
- Pneumoconioses Pneumonies +/- - Méthotrexate, amiodarone, - Contexte
médicamenteuses -lactamines, cytotxiques - LBA : variable
Lymphocytaire : Pneumopathie +/- - Inhalation massive - Contexte
- Sarcoïdose d’hypersensibilité d’antigènes - Sérologies
- Pneumopathie Poumon - Idiopathique ou iatrogène ou Moyen et sup LBA : PNEo
d’hypersensibilité éosinophile aigu parasitose Périphérique NFS
et Hémorragie - Vascularite, coagulopathie, - Hémoptysies
médicamenteuse alvéolaire Goodpasture, lupus… - LBA : rosé
Connectivites +/- LED - Contexte
- Silicose PID idiopathique +/- - Diagnostic d’exclusion
- Connectivites
5. Etiologies des pneumopathies interstitielles chroniques :
PNN : - Lymphangite carcinomateuse : nodules et septa interlobulaires
- Fibrose Néoplasie - Cancer bronchiolo-alvéolaire : aspect en verre dépoli, ADP
pulmonaire - Lymphomes
idiopathique - Dosage du BNP
- Asbestose IC gauche - Aspect en verre dépoli à prédominance péri-hilaire
- Epanchement pleural fréquemment associé
- Connectivite Tuberculose - Nodules parfois excavés
- Infections Infection miliaire - LBA formule panachée
Pneumocystose - Aspect en verre dépoli
PNEo : - Fibroses pulmonaires secondaires à l’inhalation de particules minérales
- Pneumopathie à - Maladie professionnelle
éosinophiles - Asbestose (amiante), silicose, bérylliose, métaux durs
Panachée : Pneumoconioses - Recherche de particules minérales dans les expectorations
- Tuberculose - Imagerie : Opacités linéaires septales, nodules,
Adénopathies calcifiées
Hémorragique : - LBA : prédominance de PNN
- Alvéolite - Granulomatoses secondaires à l’inhalation massive d’antigènes
hémorragique - Inhalation : Domestique : moisissures, oiseaux de compagnie
Professionnelle : foins, déjection d’animaux
- 3 formes : Aiguë : syndrome pseudo-grippal post-exposition
Pneumopathies Subaiguë : fébricule et toux sur plusieurs semaines
Lymphangite
d’hypersensibilité Chronique : toux et dyspnée chronique
carcinomateuse :
- Imagerie : Nodules péri-bronchiolaires
- Biopsie Opacités en verre dépoli
d’adénopathie sus- - LBA lymphocytaire
claviculaire - Dosage des précipitines sériques : IgG dirigée contre l’antigène
- Traitement : éviction de l’allergène et corticothérapie
- Biopsie trans- Pneumopathies - Opacités en verre dépoli ou condensation alvéolaire
bronchique médicamenteuses - Amiodarone, méthotrexate…
- Biopsie des - Sarcoïdose : Micronodules, condensation alvéolaire
éperons Granulomatose Dosage de l’enzyme de conversion
bronchiques - Granulomatose à cellule de Langerhans (histiocytose X) : nodules excavés
- Fibrose pulmonaire interstitielle
- Lavage - Cause la plus fréquente après la sarcoïdose
bronchiolo- PID idiopathique - Bilan biologique et auto-immun négatif
alvéolaire - LBA : liquide riche en PNN
- Histologie : pneumopathie interstitielle non spécifique
- Pathologie sévère avec médiane de survie de 3 ans
- PINS : aspect histologique de PID
Pneumopathie - Imagerie : Vastes plages de verre dépoli
interstitielle non Images en rayon de miel rares
spécifique - Histologie : Absence de destruction de l’architecture pulmonaire
- Evolution vers la fibrose plus rare et plus lente que la PID idiopathique
 ITEM 121
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un rhumatisme déformant et invalidant.
Zéros 1. Epidémiologie – Physiopathologie :
- Polyarthrite bilatérale Epidémiologie - Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques
et symétrique : mains et - Prévalence 0,5% ; âge moyen de début : 50 ans ; sex ratio 1/3
poignets (respect des Physiopathologie - Affection multifactorielle : génétiques, hormonaux et environnementaux
IPD) - Inflammation TNF dépendante  angiogenèse et pannus  synovite
- > 3 articulations
2. Diagnostic positif :
- Raideur matinale > 30
Diagnostic précoce urgent : améliore la morbidité et la réponse au traitement
minutes
Général - Altération de l’état général, fébricule
- Douleur à la pression
- Polyarthrite bilatérale symétrique et nue
articulaire
PR - Atteinte des MCP, des IPP et des poignets
- Synovites : pannus débutante Signes - Réveils nocturnes et dérouillage matinal
synovial, ténosynovite articulaires - Synovite à la palpation : gonflement articulaire en fuseau
- Destruction articulaire : - Ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe
signes radiologiques : - Métatarsalgies bilatérales  squeeze test positif
érosions, géodes, - Déformations des mains: Déviation ulnaire en coup de vent
pincements  Col de cygne, boutonnière, maillet
déformation Pouce en Z : arthrite MCP
(subluxation, mains en - Atteinte des poignets avec luxation de la styloïde cubitale
Clinique

coup de vent, carpite Articulaire - Atteinte des pieds : pieds plats puis ronds en valgus
fusionnante) - Atteinte des coudes : flessum
- Signes extra- - Coxite rhumatoïde
articulaires : Phase d’état - Atteinte rachis cervical : Arthrite occipito-atloïdienne
o Cardiaques : souffle Risque d’impression basilaire
d’insuffisance - AEG : lors des poussées évolutives
aortique, BAV - Nodules rhumatoïdes : fermes, mobiles et indolores
o Rénaux : BU - Adénopathies superficielles, mobiles et infra-centimétriques
o Pulmonaires : PID Extra- - Vascularite rhumatoïde : purpura, nécrose
o Ophtalmologique: articulaire - Ophtalmologique : Syndrome sec, sclérite et épisclérite
sclérite/épisclérite - Cardiaque : atteinte des trois tuniques possibles
o Cutanés : nodules - Rénale : rechercher une amylose AA  BU
rhumatoïdes - Pulmonaire : pleurésie, PID, bronchectasies, infections
- Facteurs rhumatoïdes - NFS – CRP : Syndrome inflammatoire biologique
- Anti-CCP Biologie Anémie micro- ou macrocytaire non régénérative inflammatoire
Syndrome de Felty et pseudo-syndrome de Felty
- Complications :
- Urée-créatininémie et ionogramme : recherche d’une atteinte rénale
o Luxation atloïdo-
Auto- - Facteurs rhumatoïdes
axoïdienne
anticorps - Anticorps anti-peptides citrullinés (anti-CCP) : spécificité > 95%
o Amylose AA
Paraclinique

- Radiographies des mains, poignets et pieds face + profil

- Echelle HAQ
- Signes radiologiques apparaissant 6-12 mois après le début clinique
- DAS 28 : clinique (NAG, Imagerie Erosions péri-articulaires avec géodes sous-chondrales
NAD, EVA) et biologique Pincement de l’interligne articulaire
(VS) Ostéoporose en bande épiphysaire
- Traitement des Erosion de la tête du Vème métatarsien
poussées : AINS et Ponction - Ponction articulaire en début de maladie en cas de doute diagnostique
corticoïdes - Retrouve un liquide inflammatoire non spécifique
- Traitement de fond : à Diagnostic - Anticorps anti-nucléaires
débuter rapidement : différentiel - Sérologies : VIH (avec accord), VHC et parvovirus B19
méthotrexate + acide - Radiographie de thorax (diagnostic différentiel)
folique + contraception,
anti-TNF, léflunomide 3. Critères ACR/EULAR 2011 :
- Traitements locaux : Diagnostic retenu si score ≥ 6/10
infiltrations corticoïdes, - 1 articulation 0
synoviorthèse, orthèse, Articulations - 2-10 grosses articulations 1
chirurgie impliquées - 1-3 petites articulations 2
- Rééducation, - 4-10 petites articulations 3
kinésithérapie et - > 10 articulations 5
ergothérapie - FR et anti-CCP négatifs 0
Sérologie
- Prise en charge des - FR ou anti-CCP faiblement positifs 2
facteurs de risque - FR ou anti-CCP fortement positifs 3
cardio-vasculaires Marqueurs aigus - CRP ou VS normales 0
- CRP ou VS élevées 1
- PEC 100%
Durée - < 6 semaines 0
- Education - ≥ 6 semaines 1
- Surveillance

Impression
basilaire :
- Toute manifestation
cervicale atypique ou
douloureuse au
niveau des MS chez
un patient atteint de
PR
Traitements
- Radiographies du
rachis cervical bouche
ouverte en urgence
- IRM du rachis
cervical en urgence
associées
Syndrome de
Felty :
- Splénomégalie
- Leuco-neutropénie
Pseudo-syndrome
de Felty :
- Hépato-
splénomégalie
Surveillance
- Thrombopénie,
neutropénie
- Prolifération
médullaire et
sanguine de LT
monoclonaux
PR sévère :
- Lésions structurales
d’emblée à l’imagerie
- Manifestations
systémiques
- DAS 28 > 3,2
- HAQ > 0,5
Valeurs du DAS 28 : préthérapeutique
- < 2,6 : rémission
- < 3,2 : activité faible
4. Prise en charge thérapeutique :
Prise en charge multidisciplinaire
- Repos
Symptomatique - AINS ou corticothérapie (< 10mg/j)
- Antalgiques de palier I ou II
Médical - Méthotrexate en 1ière intention
Traitement de - Autres immunosuppresseurs : cf. item 116
fond Léflunomide et sulfasalazine
- Anti-TNF en cas de PR sévère et/ou réfractaire
- En cas de synovite non soulagée par le traitement de fond :
Infiltration cortisonique
Synoviorthèse isotopique
locaux
Chirurgie : Synovectomie
Arthroplastie totale et arthrodèse
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire
- Orthèse de repos nocturne
Mesures - Physiothérapie antalgique, rééducation avec kinésithérapie et ergothérapie
- Education du patient
- Psychothérapie de soutien
- Arrêt de travail en période de poussées
- Déclaration ALD – Prise en charge à 100%
Surveillance tous les 3-6 mois – Collaboration rhumatologue et médecin traitant
- Opinion du patient sur sa pathologie
- Signes généraux
- Nombre de réveils nocturnes et durée du dérouillage matinal
- DAS 28 : activité de la maladie : sévère si > 3,2
o 28 articulations : IPP, MCP, poignets, coudes, épaules, genoux
Clinique o Nombre d’articulations douloureuses
o Nombre d’articulations gonflées
o EVA
o VS
- HAQ : qualité de vie : sévère si > 0,5
- Syndrome inflammatoire biologique
Paraclinique - Titrage des anticorps lors des poussées
- Radiographies standards mains, poignets et pieds / an
5. Biothérapie : anti-TNF:
- Infection aiguë/chronique (dont antécédent de tuberculose non traitée)
- Haut risque d’infection : Ulcère cutané
Sepsis sur prothèse < 12 mois
Contre- Cathétérisme urinaire à demeure
indications - Néoplasie ou hémopathie < 5 ans (sauf carcinomes baso-cellulaires)
- Lésion précancéreuse : polype colique, dysplasie cervicale, MGUS…
- Maladie démyélinisante
- Insuffisance cardiaque sévère
- Grossesse et allaitement
- NFS et transaminases
- Electrophorèse des protéines plasmatiques
Bilan - Sérologies : VIH (avec accord), VHB et VHC
- Anticorps anti-nucléaires
- Radiographie de thorax
- Intradermo-réaction à la tuberculine ou test à l’interféron 
- Recherche d’infection : bilan ORL, stomatologique et ECBU

- < 5,1 : activité 6. Evolution – Pronostic :

modérée
- Statut socio-économique défavorisé
- > 5,1 : très active Clinique - Début aigu
Facteurs de - Signes extra-articulaires
mauvais - Mauvaise réponse au traitement de fond
pronostic - Erosions radiologiques précoces
Paraclinique - Syndrome inflammatoire biologique important
- Titre élevé de FR et d’anticorps anti-CCP
- Terrain génétique spécifique
Evolution - Evolution chronique sous formes de poussées entrecoupées de rémission
- Périodes de rémission pouvant durer plusieurs années
- Cardiovasculaires : première cause de mortalité chez les patients avec PR
Causes de - Infectieuses
mortalité - Néoplasiques : fréquence augmentée des lymphomes
- Iatrogènes : AINS et corticothérapie
- Vascularite, amylose AA, atteinte neurologique

POLYRADICULONEVRITE AIGUË INFLAMMATOIRE
(SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE)
- Diagnostiquer un syndrome de Guillain-Barré.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros
- Affection
démyélinisante primitive
- Neuropathie
périphérique diffuse,
bilatérale et symétrique,
ascendante
- Atteinte sensitivo-
motrice, abolition des
ROT, diplégie faciale
- Episode infectieux
(campylobacter, CMV,
HIV…) ou vaccination
récente
- Evolution en 3 phases :
extension, plateau,
récupération
- Signes de gravité :
o Respiratoire
o Troubles de la
déglutition
o Troubles végétatifs
(dysautonomie)
o Complication de
décubitus (phlébite)
- Hospitalisation en réa
en urgence à jeun, scope
- LCR : dissociation
albumino-cytologique
- EMG : atteinte
neurogène périphérique
démyélinisante
- Gaz du sang, EFR
- Surveillance : peak-
flow, testing musculaire,
ECG, déglutition, mollets
- Traitement spécifique :
plasmaphérèse, Ig IV
- HBPM
- Kinésithérapie
- Attention à la PFP 
soins oculaires
Syndrome de
Miller-Fisher
- Ophtalmoplégie
complète
- Ataxie
- Aréflexie
ITEM 122
1. Introduction – Etiologie :
- Urgence médicale immuno-allergique pouvant survenir à tout âge ; 3% de mortalité
- Facteur déclenchant dans 50% : Episode infectieux banal dans les 3 semaines précédant
Plus rarement une vaccination
2. Diagnostic positif :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
Anamnèse - Prise de traitement
- Recherche d’un facteur déclenchant : vaccination, épisode dysentérique…
- Neuropathie périphérique diffuse, bilatérale et symétrique
- Evolution ascendante
- Prédomine en proximal
- S’étend en quelques jours, maximum 4 semaines :
Muscles des membres supérieurs
Déficit Muscles du tronc et de la nuque
moteur Muscles intercostaux : détresse respiratoire aiguë
Examen Crâniens : Diplégie faciale
physique Paralysie vélo-pharyngée
- Hypotonie avec aréflexie ostéo-tendineuse
- Pas d’amyotrophie
Troubles - Paresthésies des extrémités
sensitifs - Myalgies et douleurs musculaires à la palpation
- Dysautonomie
- Cardiaque : Tachy- ou bradycardie
Troubles Troubles du rythme
végétatifs Hypotension artérielle
- Anisocorie
- Rétention aiguë d’urine
Signes de - Mesure du débit expiratoire de pointe
gravité - Dysautonomie : tachycardie, hypotension…
- Troubles de la déglutition
- NFS-plaquettes, VS-CRP
- Bilan d’hémostase : TP-TCA
Biologie - Bilan rénal : Ionogramme
Urée/créatininémie
- Glycémie
- EPS + immunofixation : anticorps anti-ganglioside
Sérologies - Lyme et Campilobacter jejuni
- HIV (avec accord), hépatites A, B et C
- EBV, TPHA-VDRL
Paraclinique Immunologie - Anticorps anti-nucléaires : anti-ADN natifs, Anti-SSa et SSb
- Enzyme de conversion de l’angiotensine
- Peut être normale
Ponction - Dissociation albumino-cytologique :
lombaire Hyperprotéinorachie > 0,5g/L (retardée de 3-10 jours)
Moins de 10 lymphocytes/mm3
- Démyélinisation segmentaire sans atteinte axonale :
Baisse de vitesse de conduction
EMG Blocs de conduction
Allongement des latences proximales F et H
Allongement des latences distales
- Gaz du sang
Signes de - EFR
gravité - ECG
- Radiographie de thorax
3. Diagnostics différentiels :
- Pathologie centrale : Syndrome médullaire aigu
Compression médullaire aiguë
Syndrome de la queue de cheval
- Poliomyélite antérieure aiguë : déficit moteur asymétrique, amyotrophie précoce
- Polyradiculonévrite aiguë symptomatique
- Myosite
- Autres : Botulisme, porphyrie, vascularite, intoxication aiguë (thallium) et diphtérie
 4. Prise en charge :
Orientation - Hospitalisation en urgence en soins intensifs ou réanimation
- Scope cardio-tensionnel
Conditionnement - Voie veineuse périphérique
- Sonde naso-gastrique : arrêt alimentation orale
Polyradiculonévrite
- Sonde urinaire
aigu
- Rééquilibration hydroélectrolytique
symptomatique :
- Antalgiques
Symptomatique - Prise en charge paralysie faciale : Soins oculaires
- Infectieuses :
Collyre + pommade vitamine A
o HIV
Occlusion nocturne
o EBV, CMV, VZV
o Hépatite virale Traitement - Echanges plasmatiques : 4-6 échanges plasmatiques 1 jour sur 2
o Mycoplasme étiologique - Immunoglobulines polyvalentes IV sur 5 jours
o Lyme - Prévention des escarres : Régime hyperprotidique (2600kcal/j)
o Campilobacter Nursing Vitamine B1-B6
jejuni - Kinésithérapie passive puis active et cerceau
- Prévention de la maladie thromboembolique : Héparinothérapie
- Néoplasique et Bas de contention
paranéoplasique - Fonction ventilatoire : Peak-flow
Force de la toux
- Maladies de Ampliation thoracique
système : LED, Surveillance Clinique - Déglutition avant tous les repas
Sarcoïdose - Examen neurologique avec testing musculaire
- Hémodynamique : Fréquence cardiaque
Pression artérielle
- Température et diurèse des 24h
Paraclinique - ECG quotidiens

5. Evolution – Pronostic :
Extension - Extension rapide avec maximum en 1 à 4 semaines
Evolution Plateau - Plateau de 1 à 3 semaines
Récupération - Récupération spontanée en plusieurs mois
- Détresse respiratoire aiguë en cas de paralysie des muscles respiratoires
Complications - Mort subite par troubles du rythme cardiaque
- Complications de décubitus
Pronostic - Récupération complète dans 80% des cas
- 10% de déficit sensitivomoteur séquellaire
- 5% de séquelles invalidantes
 ITEM 123
PSORIASIS
- Diagnostiquer un psoriasis.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Définition – Epidémiologie - Physiopathologie :
- Diagnostic clinique Définition - Dermatose érythémato-squameuse chronique de cause inconnue
Epidémiologie - Environ 2% de la population générale ; début adolescent/adulte jeune
- Lésion élémentaire : - OH et tabac sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique
plaque érythémato-
- Trouble de l'homéostasie épidermique : Hyper-prolifération
squameuse bien limitée
Physiopathologie Troubles de la différenciation
- Prurit 30% - Phénomènes inflammatoires dermo-épidermiques complexes
- Facteurs environnementaux, génétiques, infectieux et neuropsychologique
- Topographie :
o Face d’extension : 2. Diagnostic :
coudes, genoux, - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
mais aussi ombilic et Anamnèse - Prise de traitement
cuir chevelu - Consommation éthylo-tabagique
o Inversé - Retentissement socio-professionnel
- Psoriasis unguéal : - Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie
dépression en dé à Lésion - Eléments multiples et symétriques, parfois diffus
coudre élémentaire - Taille variable : en gouttes, nummulaires ou en plaque
- Prurit lors des poussées (30-60%)
- Facteurs déclenchant - Zones exposées aux frottements
de poussées : infectieux, Localisations - Coudes, genoux, région lombo-sacrée
psychologique, habituelles - Cuir chevelu
médicamenteux, Examen - Ongles : dépressions en dé à coudre
traumatiques (Koebner) physique - Inversé : Atteinte des plis
- Formes graves : Inter-fessiers, axillaires, sous-mammaires
érythrodermie, psoriasis Ombilic : omphalite
pustuleux ; traitement Autres - Palmaire : kératodermie en ilots ou diffuse
des formes graves : localisations - Gland : Respect des muqueuses à l'exception du gland
acitrétine Taches érythémateuses non squameuses
- Visage : Rare, aspect d'une dermatite séborrhéique
- Rhumatisme Conque et conduit auditif externe
psoriasique : - Enfant : localisé à la zone des langes (« napkin psoriasis »)
o Distal, asymétrique Signes de - Arthrite, lombalgies, pustules
o Atteinte des IPD, gravités - Cf. ci-dessous
destructeur - Pas d’examen paraclinique : diagnostic clinique
o Orteils en saucisse Paraclinique - Anapath : Hyperkératose avec parakératose et acanthose de l'épiderme
o Traitement : AINS, Micro-abcès à polynucléaires et infiltrat LT-CD4
méthotrexate, anti-
TNF si insuffisant 3. Formes graves :
o Axial : - Psoriasis généralisé > 90% des téguments : hospitalisation
spondylarthrite Erythrodermie - Complications : Surinfections,
- Traitements : psoriasique Troubles hydroélectrolytiques,
o Locaux : Thermorégulation
dermocorticoïdes - 20% des psoriasis
fort, dérivés de la Arthropathie - Oligo- ou mono-arthrite : MCP, IPP, dactilytes
vitamine D, psoriasique - Polyarthrite psoriasique : Atteinte des IPD
rétinoïdes, - Rhumatisme psoriasique : spondylarthropathie + psoriasis
kératolytiques - Palmo-plantaire : Pustules jaunâtres évoluant par poussées
o Photothérapie : Psoriasis - Psoriasis pustuleux généralisé (dit de von Zumbusch) :
PUVAthérapie pustuleux Début brutal avec AEG, fièvre
(+psoralène) ; CI : Placards rouge vif qui se couvrent de pustules
formes graves, Evolution parfois grave, pronostic vital
grossesse et cancers VIH - Psoriasis souvent grave et réfractaire
cutanés 4. Diagnostic différentiel :
o Généraux :
acitrétine + - Taches rosées squameuses
contraception, Forme Pityriasis rosé de - Centre plus clair paraît en voie de guérison.
méthotrexate, classique Gibert - Eruption limitée au tronc et à la racine des membres
ciclosporine, anti- - Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines.
TNF Dermatite - Visage, cuir chevelu et région médio-thoracique
séborrhéique - Aspect érythémato-squameux avec squames jaunâtres
- Pas de corticothérapie Psoriasis des plis - Intertrigos d'origine bactérienne ou mycosique
générale : risque d’effet Palmo-plantaire - Kératodermies palmo-plantaires de causes diverses
rebond Formes Érythrodermie - Cf. item 314
- Soutien psy particulières Pustuleux - Certaines toxidermies pustuleuses
- Polyarthrite rhumatoïde et spondylarthrite ankylosante
Arthropathie - 5% des sujets atteints de psoriasis
 5. Evolution – Complications :
Phénomène de - Evolution chronique par poussées entrecoupées de rémissions (été : UV)
Kœbner : - Facteurs influençant : Psychologiques
Evolution Médicaments : cf. ci-contre
- Efflorescence de Infections ORL
lésions psoriasique sur OH et tabac
des zones de Phénomène de Koebner
traumatismes - Surinfection bactérienne fongique
cutanés : griffures, Complications - Eczématisation : mauvaise tolérance à certains traitements locaux
vaccination, chirurgie - Psychologiques : retentissement socio-professionnel
- Cardio-vasculaire : facteur de risque cardio-vasculaire indépendant

Facteurs à prendre 6. Principes du traitement :

en compte pour le Dermocorticoïdes - Fort (en dehors des lésions du visage)
choix du traitement - Application quotidienne lors des poussées
- Extension des Analogues de la - Activité plus lente, pas d'effet secondaire atrophiant
lésions Traitements vitamine D 3 - Calcipotriol - Daivonex®,
locaux - Association possible avec les DC : Daivobet®
- Gravité : Emollients - Utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit
o Erythrodermie Acide salicylique - Décape les lésions très squameuses
o Pustulose Tazarotène - Rétinoïde topique utilisé sur des psoriasis très limités
o Atteinte Modalités - PUVA-thérapie : photosensibilisant + irradiation UVA
rhumatismale - Photothérapie UVB : pas de photosensibilisant
Contre- - Antécédents de cancer cutané,
- Retentissement indications - Grossesse,
social et - Médicaments photo-sensibilisants
psychologique - Bilan hépatique
- Désir du patient - Compte minutieux de la dose cumulée délivrée
Photothérapie Précautions - Surveillance prolongée du tégument
- Traitements - Protection des organes génitaux externes
antérieurs : - Examen ophtalmologique préalable (CI si cataracte)
o Efficacité - Court terme : Erythème plus ou moins intense,
o Effets Effets Troubles digestifs
secondaires secondaires - Long terme : Vieillissement prématuré du tégument,
Cancers cutanés
Cataracte
Résultats - Rémission 80%
Acitrétine -
Soriatane® Rétinoïdes Méthotrexate Ciclosporine
acitrétine
- Contraception au - Grossesse - Anomalies NFS - HTA incontrôlée
long cours - Allaitement - Cytolyse hépatique - Insuffisance
Contre-
- Anomalies - Insuffisance rénale rénale
- Contrôle des hCG indications
bilan hépatique - Infection évolutive - Antécédents
- Contraception Traitements et lipidique - Néoplasie néoplasiques
poursuivie 2 ans après généraux - BHC et EAL - NFS - TA
l’arrêt du traitement Surveillance - hCG - BHC - Créatininémie
- Contraception - EFR - Contraception
- Contraception
Traitements - Chéilite et - Cytopénie - Néphrotoxicité
aggravants : Effets xérose - Fibrose hépatique - HTA
secondaires - Hyperlipidémie - Fibrose pulmonaire - Néoplasies
- -bloquants - Cytolyse
- IEC Anti-TNF - En cas d’échec ou de contre-indication aux traitements systémiques
Formes peu - Patient non demandeur : abstention thérapeutique
- Sartans Indications étendues - Patient demandeur : traitement local
Etendues - Photothérapie, rétinoïdes, méthotrexate, ciclosporine
- Bonne relation médecin-malade
- Education du patient à sa pathologie
- Arrêt du tabac
Mesures - Réduction de la consommation alcoolique
associées - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire
- Prendre en compte : Gravité, étendue des lésions
Retentissement sur la qualité de vie,
Retentissement psychologique de la maladie
- Capital thérapeutique
- Soutien psychologique
- Clinique : Etendue des lésions
Surveillance Retentissement psychologique
- Effets secondaires des traitements
- Nombre de tubes de dermocorticoïdes

- Diagnostiquer une sarcoïdose.
Zéros
- Adénopathies
médiastinales hilaires,
bilatérales et symétriques,
non compressives +/-
pneumopathie interstitielle
- 4 stades radiologiques
- Diagnostic histologique
systématique sauf pour le
syndrome de Löfgren
- Fibroscopie : LBA :
prédominance
lymphocytaire, CD4++
- Biopsie : granulome
tuberculoïde sans nécrose
caséeuse
- ECG systématique
(troubles de la conduction,
hypercalcémie)
- Lymphopénie
- Examen ophtalmologique
- Hypercalcémie,
hypercalciurie, enzyme de
conversion élevée
- Différentiel : tuberculose
- Corticothérapie si sévère
- Pas de supplémentation
calcique
ITEM 124
SARCOÏDOSE
1. Introduction :
- Maladie systémique caractérisée par l’infiltration des organes atteints
Définition pas des granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse
- Maladie hétérogène de par son épidémiologie, sa clinique et son évolution
- Atteinte médiastino-pulmonaire dans 90% des cas
- Ubiquitaire dans le monde, origine inconnue
Epidémiologie - Plus fréquente chez les noirs et les métis originaire des Caraïbes
- Fréquence maximale entre 20 et 40 ans, légère prédominance féminine
2. Expression et manifestation de la maladie :
Signes généraux - Altération de l’état général
- Fébricule
- Peut être asymptomatique
Atteinte - Signes de PID : Toux sèche
respiratoire Dyspnée
90% Hippocratisme digital
Douleurs thoraciques
- Infections respiratoires intercurrentes
- Dermohypodermite aiguë inflammatoire
Erythème
- Prédomine sur les faces d’extension des membres
noueux
Atteinte cutanée - Lésion aspécifique : pas de granulomes
20-25% - Accessibles à la biopsie : granulomes
Lésions - Polymorphes : Aspect violacé, brunâtre
spécifiques Indolore, non prurigineux
Lupus pernio
Atteinte oculaire - Uvéite antérieure aiguë
20-25% - Autres : uvéite postérieure, conjonctivite, syndrome sec…
- Adénopathies : Fermes, indolores
Adénopathie 25% Non inflammatoires
Taille modérée
- Granulomes hépatiques asymptomatiques dans 70% des sarcoïdoses
Hépatique - Possible hépatomégalie
- Cholestase anictérique
Splénique 10% - Splénomégalie souvent modérée et asymptomatique
ORL - Parotidite généralement bilatérale
- Glandes salivaires accessoires : syndrome sec
- Granulomes myocardiques du septum interventriculaire
Cardiaque - Risque de troubles du rythme : BAV, BB
5% Extrasystoles
Tachycardie et fibrillation ventriculaire
- Cause de mort subite du sujet jeune : ECG
- Paralysie des nerfs crâniens : paralysie faciale périphérique
Neurologique
- Neuropathie périphérique
5%
- Atteinte centrale : méningite lymphocytaire, HTIC, convulsions…
Articulaire - Arthralgies aiguës
Osseuse - Ostéite chronique spécifique des extrémités
- Géodes à l’emporte pièce à la radiographie
Musculaire - Myosite spécifique (50% des cas)
- Symptomatique dans 2% des cas
- Hypervitaminose D : produite par les granulomes
Hypercalcémie - Hypercalciurie : Lithiase calcique
Rénale Néphrocalcinose
Infiltration - Diabète insipide périphérique
granulomateuse - Néphropathie tubulo-interstitielle
- Insuffisance rénale chronique
Hypophyse - Diabète insipide central
Endocrinienne - Insuffisance antéhypophysaire
Thyroïde - Hypothyroïdie périphérique
 3. Formes cliniques :
- Fièvre
Syndrome de - IDR négative
Löfgren - Adénopathies hilaires et médiastinales : stade I de Löfgren radiographique
- Erythème noueux
- Arthralgie ou arthrite
- Fièvre
Syndrome de - Tuméfaction parotidienne bilatérale
Heerfordt - Uvéite antérieure
- Paralysie faciale périphérique
Syndrome de - Parotidite
Mikulicz - Hypertrophie des glandes lacrymales

4. Conduite diagnostique :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement
- Origine ethnique
- Tabagisme
- Evolution subaiguë
Anamnèse - Signes fonctionnels : Altération de l’état général
Dyspnée, toux sèche
Arthralgies
Myalgies
- Diagnostic différentiel : Notion de contage tuberculeux, vaccination BCG
Sueurs nocturnes
Exposition professionnelles à des toxiques pulmonaires
- Examen complet, appareil par appareil, à la recherche de toutes les atteintes
- Général : Température
Stades Poids, taille et IMC, poids de forme
radiographiques de - Auscultation cardio-respiratoire, mesure de la SpO2
la sarcoïdose : - Palpation des aires ganglionnaires
Examen - Examen cutané : Recherche d’érythème noueux
- 0 : Normale physique Recherche de sarcoïdes cutanées
- I : Adénopathie - Palpation abdominale : recherche d’une hépato-splénomégalie
hilaires et - Examen rhumatologique : palpation des articulations
médiastinales isolées - Examen neurologique complet
- Examen ophtalmologique
- II : Adénopathies + - Bandelette urinaire
atteinte - NFS - CRP : absence de syndrome inflammatoire sauf Löfgren
parenchymateuse - Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatinine
- III : Atteinte Biologie - Bilan phosphocalcique : Calcium, phosphore et albumine
parenchymateuse Vitamine D
isolée - Bilan hépatique
- Electrophorèse des protéines sériques + immunofixation :
- IV : Signes de Immunologie Hypergammaglobulinémie polyclonale
fibrose pulmonaire - Dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensinogène
Urines - Calciurie
- Protéinurie des 24h
Principes de - EFR : Spirométrie
traitement : DLCO : altération de la DLCO (< 70%)
Gaz du sang
- Surveillance et
Respiratoire - Fibroscopie bronchique : Lavage bronchio-alvéolaire
abstention dans le Paraclinique Liquide lymphocytaire
syndrome de Löfgren
Rapport CD4/CD8 > 3,5
typique
Biopsie des éperons bronchiques
- Autres formes : - Radiographie thoracique
o Corticothérapie Imagerie - TDM thoracique en coupes fines (haute résolution)
o Pas de - Echographie cardiaque trans-thoracique
supplémentation - Non obligatoire dans le syndrome de Löfgren typique
vitamino-calcique - Sites à privilégier dans l’ordre : Cutané, BGSA
o Prévention de Histologie Adénopathie, bronchique
l’anguillulose Hépatique
maligne - Lésion : granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
Diagnostic - ECBC
- Autres
différentiel - IDR à la tuberculine
immunosuppresseurs
- Sérologie VIH 1 et 2 (avec accord)
en cas d’échec

- Diagnostiquer une sclérose en plaque.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un malade présentant un déficit moteur progressif.
Zéros
- Lésions inflammatoires
démyélinisantes de la
substance blanche du SNC
- Multifocal, poussées
- NORB : Marcus-Gunn
- Diplopie ; paralysie
oculomotrice ou
ophtalmoplégie internucléaire
- Syndrome cordonal
postérieur (Lhermitte)
- Troubles génito-sphinctérien
 bilan uro-dynamique
- Echographie vésicale et
résidu post-mictionnel
- PL : synthèse intra-thécale
d’IgG, pléïocytose, bande
oligoclonale à l’électrophorèse
- IRM cérébrale et médullaire :
hyper-signaux T2 et FLAIR
péri-ventriculaires
- Potentiels évoqués
- Poussée : repos + bolus IV
de corticoïdes après bilan et
surveillance
- Complications de décubitus
- Fond : interféron  +
contraception
- Kinésithérapie
- Spasticité : baclofène
- Ergothérapie
- Prise en charge douleurs et
troubles urinaires
Phénomène d’Uhthoff :
- Troubles de la
remyélinisation des
neurones après une
poussée
- Thermolabilité des la
myéline
- Réapparition de signes
neurologiques (BAV,
paresthésies) à l’effort ou à
la chaleur
Ophtalmoplégie
internucléaire :
- Déconjugaison des yeux
dans le regard latéral
- Nystagmus de l’œil en
abduction
- Limitation de l’adduction
de l’œil controlatéral
- Les globes oculaires
peuvent converger
ITEM 125
SCLEROSE EN PLAQUES
1. Introduction – Epidémiologie :
- Affection auto-immune fréquente caractérisée par l’apparition successive
Définition de foyers de démyélinisation disséminés de la substance blanche du SNC
- Dissociation axono-myélinique
- Débute le plus souvent entre 20 et 40 ans ; sex ratio ½ ; 90/100000
Epidémiologie - Pathologie plus fréquente dans les pays du nord
- Facteurs génétiques et environnementaux
2. Diagnostic positif :
-Age entre 20 et 40 ans, sexe féminin
Interrogatoire -Antécédents personnels et familiaux de maladies auto-immunes
-Rechercher des épisodes d’amaurose ou de déficit moteur transitoire
-Polymorphisme clinique en fonction de la zone démyélinisée
-Notion de poussées successives spontanément régressives
Moteur - Déficit moteur pyramidal
- NORB : Cécité monoculaire + signe de Marcus-Gunn
Oculaire Dyschromatopsie rouge-vert et scotome central
Examen Fond d’œil normal
physique - Diplopie : Atteinte des nerfs oculomoteurs
Ophtalmoplégie internucléaire (BLP)
Sensitif - Troubles sensitifs, paresthésies
- Signe de Lhermitte (atteinte cordonale postérieure)
Cervelet - Syndrome cérébelleux
Vestibulaire - Syndrome vestibulaire
Uro-génital - Incontinence, constipation et impuissance
Psychique - Asthénie organique et dépression
- Troubles mnésiques et de l’attention
- Peut être normale
IRM - Zones d’hypersignal T2 de la substance blanche du SNC
cérébrale - Absence d’effet de masse
- Activité : prise de Gadolinium en T1
- Liquide inflammatoire : Hyperprotéinorachie modérée
Ponction
Lymphocytose modérée
Paraclinique lombaire
- Hypergammaglobulinémie avec bande oligoclonale à l’EP
Potentiels - Mise en évidence de lésions neurologiques infracliniques
évoqués - Moteurs, visuels, auditifs et somesthésiques
- NFS, VS, CRP, EPP
Diagnostic - Immunologie : Anticorps anti-nucléaire, anti-ADN natif
différentiel Anti-thyroïdien, anti-facteur intrinsèque
- Infectieux : VIH (accord), VHB, VHC, TPHA-VDRL
- Endocrinien et carentiel : TSH, B1, B6, B9 et B12
3. Prise en charge thérapeutique :
Traitement des - Hospitalisation en cas de poussée sévère ; repos au lit
poussées - Bilan préthérapeutique : ECG, ionogramme sanguin et ECBU
- Bolus de corticothérapie : 1g/j pendant 3 jours
Traitement de Interféron  - > 2 poussées dans les 2 années précédentes
fond : contraception - Dissémination temporo-spatiale à l’IRM
immuno- Autres - Acétate de Glatiramer - Copaxone®
modulateur - Natalizumab : risque de LEMP
- Kinésithérapie de rééducation motrice
- Spasticité pyramidale : baclofène et dantrolène
Lutte contre les épines irritatives (constipation)
Traitement - Urinaire : Bilan uro-dynamique et éducation à l’auto-sondage
symptomatique Anticholinergiques (vessie hyperactive) ; -bloquants (dysurie)
- Prise en charge des troubles sexuels
- Thérapeutiques antalgiques
- Prévention des complications de décubitus (HBPM)
Mesures - Vaccinations anti-grippale, anti-pneumococcique, anti-VHA et VHB
associées - Psychothérapie de soutien
- Déclaration en ALD pour prise en charge à 100%
- Clinique : Activité : examen neurologique
Surveillance Complications : urinaire, spasticité, dépression
- Paraclinique : TSH, hCG (interféron)

Interféron :
- Contre-indications :
o Grossesse et
allaitement
o Epilepsie non
contrôlée
o Dépression
- Effets secondaires :
o Dysthyroïdie
o Réaction au point
d’injection, syndrome
pseudo-grippal
o Dépression
o Aggravation en début
de traitement
Critères de Barkhof :
Dissémination spatiale :
- ≥ 2 lésions cérébrales
d’allure inflammatoire à
l’IRM
- Dans au moins 2 des 4
territoires suivants :
o Péri-ventriculaire
o Cortex cérébral
o Sous-tentoriel
o Moelle épinière
Dissémination
temporelle à l’IRM :
- 1 lésion prenant le
gadolinium 3 mois après le
début de l'attaque clinique,
à un site différent
- IRM de suivi après 3 mois
montrant une lésion
prenant le gadolinium ou
une nouvelle lésion T2
LCR positif :
- Bandes oligoclonales IgG
dans le LCR (et pas dans le
sérum)
- Index IgG élevé
4. Diagnostics différentiels :
- Compression médullaire et myélopathie cervico-arthrosique
- Sclérose combinée de la moelle par carence en B12 ; Tumeur
- Maladies multi-organiques : sarcoïdose, LED, Gougerot-Sjögren, Behçet…
5. Evolution – Pronostic :
- Evolution discontinue et imprévisible par poussées plus ou moins régressives
Evolution - 3 formes : Récurrente-rémittente : la plus fréquente : cf. ci-dessus
Progressive primaire : évolution continue d’emblée
Progressive secondaire : évolution continue secondairement
Pronostic - Lié à l’importance des déficits et aux complications de décubitus
Risques - Diminution des poussées au cours du 3ème trimestre
maternels - Augmentation du risque de poussée en post-partum
Risques - Pas de modification du risque obstétrical ou néo-natal
Grossesse fœtaux - Risque plus élevé de développer une SEP
- Prise en charge multidisciplinaire
Prise en - Grossesse programmée
charge - Contre-indication de l’interféron
- Arrêt de l’interféron ≥ 3 mois avant l’arrêt de la contraception
- Surveillance materno-fœtale régulière
6. Annexe 1 : Critères diagnostiques de MacDonald (2005) :
Présentation clinique
(SEP possible) Données supplémentaires requises pour le diagnostic
Attaques Lésions
(poussées) objectives
≥2 ≥2 - Aucune, les données cliniques suffisent
Dissémination dans l'espace : ≥ 1 des 3 critères suivants :
≥2 1  Critères IRM de dissémination dans l'espace
 OU LCR positif et ≥ 2 lésions IRM compatibles
 OU Attaque clinique impliquant un site différent
Dissémination dans le temps, ≥ 1 des 2 critères suivants :
1 ≥2  Critères IRM de dissémination dans le temps
 OU Deuxième attaque clinique
1 1 Dissémination dans l'espace,
ET dissémination dans le temps,
0 0 Dissémination dans le temps : 1 année de progression
Progression ET dissémination dans l'espace : ≥ 2 des critères suivants :
insidieuse  IRM cérébrale positive (9 lésions T2, ou 4 lésions T2 ou
(SEP plus avec potentiels évoqués visuels positifs)
primaire  OU IRM médullaire positive (2 lésions T2 focales)
progressive)  OU LCR positif
7. Annexe 2 : prise en charge des troubles vésico-sphinctériens :
Troubles vésico‐sphinctériens
Echographie vésico‐rénale
Evaluation du résidu post‐mictionnel
Absence de résidu Présence de résidu
Hyperactivité vésicale
Bilan uro‐dynamique
Anticholinergiques oraux
Dysynergie vésico‐sphinctérienne Hypoactivité vésicale
‐bloquants Auto/hétéro‐sondages

IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE
- Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale.
Zéros
- VS élevée
- Attention devant une
hypogammaglobulinémie
- EPP  rechercher un
pic
- Immunofixation :
recherche d’une
monoclonalité
- Attention : CI à toute
imagerie avec produit de
contraste iodé
- Myélogramme et
radiographies standards
de squelette
- Etiologies :
o Myélome multiple
o Waldenström
o Lymphome
o Plasmocytome
o MGUS +++
o Maladie auto-
immune : Gougerot-
Sjögren
o Amylose AL
o Infection (VHC, VIH,
EBV et CMV)
o Hépatopathie
chronique
- Complications :
o Hyperviscosité
o Insuffisance rénale :
tubulopathie, dépôt
d’Ig
o Cryoglobulinémie
o Activité auto-
anticorps
o POEMS syndrome
o Insuffisance
médullaire
- Amylose AL ou maladie
de Randall
- MGUS :
o Risque de
transformation
maligne 1% par an
o Surveillance : Ca,
NFS, créatinine, EPP
+/- radiographies si
douleurs osseuses
ITEM 126
1. Introduction :
Définition - Prolifération d’un clone plasmocytaire producteur d’une Ig monoclonale
Epidémiologie - Environ 1% de la population ; augmente avec l’âge (20% après 90 ans)
- La plus fréquente est la MGUS
2. Démarche diagnostique :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Anamnèse - Altération de l’état général, infections récidivantes
- Douleurs osseuses et fractures pathologiques
- Syndrome d’hyperviscosité : asthénie, céphalées, vertige
- Recherche des signes évocateurs d’hémopathie maligne
Examen - Syndrome tumoral : adénopathies, hépato-splénomégalie
physique - Manifestations systémiques : Phénomène de Raynaud
Purpura et neuropathie
- Recherche d’une amylose : Modification de la voix, macroglossie
Paresthésies et fragilité cutanée
- NFS - plaquettes
- CRP et VS : VS augmentée sans syndrome inflammatoire
- Calcémie et créatininémie
1ière intention - Albuminémie et protidémie : hyperprotidémie
- 2-microglobulinémie
- Immunoélectrophorèse des protéines sériques
- Dosage pondéral des Ig
Paraclinique - Recherche d’une protéinurie + immunofixation
- Ig < 20g/L : aucune investigation
2ème intention - IgA ou IgG > 20g/L : Myélogramme, radiographies osseuses
- IgM > 15g/L : biopsie ostéo-médullaire et TDM TAP
- Arguments pour une amylose : histologie (GSA, rectum…)
Pseudo-pic - Pré-albumine, inflammation, hyperlipidémie…
Diagnostics - Infections chroniques (bactéries, virus et parasites)
différentiels Gammapathie - Hépatopathies aiguës et chroniques
polyclonale - Maladies systémiques : Gougerot, LED, AHAI, sarcoïdose…
- Hémopathies : lymphome malin, myélodysplasie…
3. Classification nosologique :
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée : 50%
Monoclonal Composant monoclonal < 30g/L
gammapathie of Plasmocytose médullaire < 10%
undetermined Protéinurie de Bence-Jones < 1g/24h
signification Absence de lésion osseuse sur les radiographies standards
(MGUS) Calcémie et créatininémie normales
Suivi évolutif > 1 an
IgA et IgG - Myélome multiple des os et plasmocytome : cf. item 166
Hémopathie IgM - Maladie de Waldenström
maligne Autres - Amylose AL
- Lymphome malin et LLC
Pathologie non - Infections : toute infection : VIH, EBV, CMV et VHC +++
lymphoïde - Hépatopathies chroniques
- Maladies auto-immunes : Gougerot-Sjögren ++
4. Complications :
Osseuses - Fractures pathologiques, risque compression médullaire et radiculaire
Infections - Infections à répétition : hypogammaglobulinémie ou neutropénie centrale
Pancytopénie - Anémie, thrombopénie et neutropénie par insuffisance médullaire
Amylose - Canal carpien, neuropathie périphérique, néphropathie…
Insuffisance - Aiguë ou chronique
rénale - Fonctionnelle, obstructive ou organique
- Hyperviscosité
Autres - Cryoglobulinémie
- Activité auto-anticorps de l’Ig : maladie auto-immune
5. Principes de prise en charge :
- Abstention thérapeutique : risque de transformation maligne 1% par an
MGUS - Surveillance clinique et paraclinique : Semestrielle pendant 2 ans
Annuelle à vie annuelle