NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 271
VOMISSEMENTS DU NOURRISSON, DE L’ENFANT ET DE
L’ADULTE
- Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de l'évolution.
Zéros VOMISSEMENTS DE L’ADULTE
- Aspect : 1. Introduction :
alimentaire, bilieux, Définition - Nausée : Sensation désagréable provenant du tractus digestif haut associée
fécaloïde, sanglant au besoin de vomir ou la sensation que les vomissements sont imminents
- Examen abdominal - Vomissement : Rejet du contenu gastrique par la bouche avec effort de contraction
et orifices herniaires douloureuse de la musculature abdominale et du diaphragme
Diagnostics - Régurgitation : remontée passive du contenu gastrique sans effort de vomissement
- Examen différentiels - Mérycisme : remontée volontaire dans la bouche d’aliments qui sont remastiqués
neurologique Pathogénie - Centre du vomissement situé dans la substance réticulé du tronc cérébral
- Risque de - Stimulations afférentes : Cf. ci-contre
déshydratation et 2.
Diagnostic :
d’hypokaliémie
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Inhalation - Prise de traitement
- Antécédent récent de traumatisme crânien
- Grossesse - Date des dernières règles et contraception chez la femme en âge de procréer
- Intoxication au CO - Antécédent de cancer
Anamnèse - Caractéristiques : Date d’apparition, aiguë ou chronique
- Etiologies : Horaire : postprandiale ou sans rapport avec les repas
occlusion, syndrome Contenu : alimentaire, bilieux, sanglant, fécaloïde
méningé, HTIC, IDM Mode : en jet, sans effort de vomissement
inférieur, troubles - Signes associés : Céphalées, troubles visuels
métaboliques Troubles du transit : diarrhée, constipation, arrêt des gaz
- Antiémétiques : - Examen général : poids, taille, IMC et température
anti-dopaminergique, - Signes de déshydratation intra- et extracellulaire
sétrons - Palpation abdominale : Recherche d’une douleur, défense, d’une masse
Examen Palpation des orifices herniaires, touchers pelviens
- Traitement des physique - Examen neurologique complet : syndrome méningé, signe de focalisation
complications : - Fond d’œil : œdème papillaire (HTIC)
réhydratation - Aucun examen complémentaire en cas de gastro-entérite non compliquée
- Traitement Paraclinique - Si déshydratation : ionogramme sanguin, fonction rénale, NFS
étiologique - Autres examens orientés par la clinique en fonction de l’étiologie recherchée

Stimulation des 3. Complications :

vomissements : Hydro- - Déshydratation avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
électrolytiques - L’IRA fonctionnelle est à natriurèse augmentée par bicarbonaturie obligatoire
- Chémorécepteurs - Alcalose métabolique de contraction avec hypokaliémie
du plancher du
- Syndrome de Mallory-Weiss : Déchirure longitudinale du cardia
4ème ventricule
Vomissements puis hématémèse
- Cortex cérébral : Mécaniques - Syndrome de Boerhaave : Rupture de l’œsophage : violente douleur
odeur, émotion… Détresse respiratoire aiguë, emphysème sous-cutané
- Œsophagite peptique en cas de vomissements chroniques
- Appareil Respiratoires - Syndrome de Mendelssohn : pneumopathie d’inhalation
vestibulaire : mal
Iatrogènes - Interruption des traitements pris par voie orale
des transports
- Nerfs vagues et 4. Etiologies :
sympathiques du - Gastro-entérite aiguë : en période d’épidémie
tube digestif Digestif - Occlusion intestinale : Vomissements postprandiaux
Plus précoces selon que l’obstacle est haut
- Toute pathologie abdominale aiguë
Vomissements
Neurologique - Syndrome vestibulaire aigu - Syndrome d’HTIC
Aigus

iatrogènes :
- Syndrome méningé - Migraine
- Antibiotiques
Métabolique - Insuffisance rénale aiguë - Acidose
- Antimitotiques
- Hypercalcémie et hyponatrémie - Intoxication au CO
- Opiacés
- L-Dopa Endocriniens - Insuffisance surrénale aiguë
- Quinine Iatrogène - Cf. ci-contre
- Digitaliques Autres - Grossesse - Toute pathologie aiguë
- Salicylés Digestif - Obstruction mécanique : MICI, cancer, radiothérapie…
Chroniques

- Colchicine - Obstruction fonctionnelle : POIC, amylose, diabète, sclérodermie

- Dérivés de Neurologique - Epilepsie - Hypertension intracrânienne
l’ergot de seigle Iatrogène - Cf. ci-contre
- Dérivés de la Psychiatrique - Anorexie-boulimie
théophylline Grossesse - Pathologiques si perdurent après le premier trimestre
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5. Prise en charge thérapeutique :
POIC : - En ambulatoire le plus souvent
- Pseudo- Orientation - Hospitalisation : Déshydratation ou troubles hydroélectrolytiques
obstruction Prise orale impossible
intestinale Terrain : pathologie chronique, âges extrêmes
chronique Mise en - Sonde naso-gastrique si vomissements abondants
conditions - Arrêt des médicaments en prise orale et relais IV
- Atteinte de - Rééquilibration hydroélectrolytique :
l’innervation et/ou Symptomatique o Orale si faible intolérance alimentaire : jus de fruits, coca-cola
de la musculature o IV si intolérance digestive : SSI ou Glucosé 5%
lisse intestinale - Métoclopramide - Primpéran® : 10mg x 3/jour
- Paralysie du - Dompéridone - Motilium® : 10mg x 3/jour
grêle Prokinétiques - Contre-indications : Maladie de Parkinson
Hyperprolactinémie
- Episodes - Non contre-indiqués pendant la grossesse
récidivants de - Métopimazine - Vogalène® : 10mg x 3/jour
paralysie du grêle Spécifique Phénothiazines - Effets secondaires anticholinergiques
- Contre-indications : GAFA, HBP
- Sétron - Zophren® 2x8mg/jour
Vomissements Anti-5HT3 - Action centrale : inhibiteur sérotoninergique
chimiothérapie : - Indications : vomissements post-chimiothérapies
- Sétrons Anti-récepteur NK1 - Aprépitant - Emend® : 125mg en une prise
Antihistaminique - Scopolamine - Scopoderm®
- AntiR NK1 H1 - Mal des transports
- Corticoïdes Erythromycine - Trouble de la vidange gastrique
Etiologique - Traitement étiologique systématique
- Métoclopramide - Vomissements
Surveillance - Etat d’hydratation
- Tolérance du traitement

- Première cause :
RGO
- Période néonatale :
vomissements
bilieux : urgence
chirurgicale :
sténose/atrésie,
Hirchsprung
- Après sevrage
maternel : APLV
- Après intervalle 1
mois : sténose pylore
- Syndrome occlusif :
Invagination
intestinale aiguë
- Hématome sous-
dural
- Acidocétose
diabétique : BU,
cétonurie
Aiguës
Chroniques
Paraclinique
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VOMISSEMENTS DU NOURRISSON
1. Diagnostic :
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Déroulement de la grossesse et de l’accouchement
- Alimentation : Modalités d’allaitement et d’alimentation
Recherche d’une erreur diététique
Anamnèse Introduction des protéines de lait de vache, de diversification
- Traumatisme crânien récent
- Recherche d’un syndrome occlusif : arrêt des matières et des gaz
- Date d’apparition
- Couleur des vomissements : Verts : étiologies chirurgicales
Alimentaires : étiologies médicales
- Cf. adulte
Examen - Importance du poids et des signes de déshydratation
physique - Examen abdominal : Ondulations péristaltiques
Ballonnements
Bruits hydro-aériques
- Examen des testicules
- Recherche d’un foyer infectieux ORL
2. Etiologies :
- Hématome sous-dural
Neurologiques - Méningite et méningo-encéphalite
- Tumeurs
- Gastro-entérite aiguë
- Appendicite aiguë
- Diverticule de Meckel
- Occlusion : Nouveau-né : Atrésie duodénale ou du grêle
Digestives Mal-rotation de l'anse intestinale primitive
Iléus méconial : Hirschsprung, mucoviscidose…
Enfant : Invagination intestinale aiguë
Hernie inguinale étranglée
Occlusion sur brides
Volvulus du mésentère commun, du grêle
- Purpura rhumatoïde
Extra- - Torsion testiculaire ou ovaire
digestives - Toute infection : otite moyenne aiguë, hépatite aiguë…
- Métaboliques : acidocétose diabétique
- Intoxication au CO
- Sténose du pylore
- Reflux gastro-œsophagien : régurgitations plus que vomissements
Digestives - Erreur alimentaire : excès d’apport
- Allergie aux protéines de lait de vache
- Gastrite aiguë : primo-infection à Helicobacter pilori
Extra- - Maladie métabolique : intolérance au fructose, hyperammoniémie…
digestives - Psychogènes : diagnostic d’élimination
3. Sténose du pylore :
Pathogénie - Obstacle anatomique : hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique
- Terrain : Garçons
Prématurés
Premier né d’une fratrie
Anamnèse - Apparition après intervalle libre de 3 semaines à 3 mois (1 mois en moyenne)
- Vomissements : Postprandiaux, abondants, en jet aspect de lait caillé
Jamais bilieux, toujours alimentaires
- Constipation
- Cassure de la courbe staturo-pondérale
Examen - Olive pylorique pathognomonique
physique - Ondulations péristaltiques
- Clapotage, voussure épigastrique
- Hypertrophie du pylore ≥ 4mm
Echographie - Pylore en cocarde
- Allongement du canal pylorique > 20mm
ASP après 6h - Distension gastrique
de jeûne - Niveaux hydro-aériques dans l'estomac
- Gaz intestinaux peu nombreux
Prise en - Hospitalisation en urgence
charge - Traitement médical en urgence : réhydratation
- Traitement chirurgical en urgence différée : pylorotomie longitudinale
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4. Occlusions néonatales :
- Atrésie duodénale
- Vice de rotation de l’anse intestinale primitive
Etiologies - Atrésie/sténose du grêle
- Iléus méconial
- Maladie de Hirschsprung
- Vomissements alimentaires puis bilieux
- Parfois simple refus alimentaire
Anamnèse - Arrêt des matières et des gaz
- Retard émission méconium
- Absence de retour au poids de naissance
Examen - Douleurs abdominales
physique - Absence de bruits hydro-aériques
- Météorisme
Echographie - Absence de rotation : spire des vaisseaux mésentériques
- Atrésie : Distension en amont
ASP Absence d’aération en aval
Paraclinique - Hirchsprung : Absence d’aération du bassin
Confirmation histologique (pince de Noblett)
Opacification - Iléus méconial : Billes méconiales
digestive Micro-côlon non fonctionnel
Prise en - Traitement symptomatique par rééquilibration hydro-électrolytique
charge - Traitement étiologique de la cause retrouvée