Nausées et vomissements

Dr Nsenga Djapa Guy Roger

Hépatogastroentérologue
 Cas clinique 1
Madame A.B. âgée de 26 ans, mariée, mère de 2 enfants en bonne santé
apparente vous consulte pour des vomissements évoluant depuis 3
semaines, à prédominance matinale au réveil, d’aspect jaune glaireux
associés aux nausées et une asthénie physique d’intensité croissante.

Questions

1. A quoi pensez-vous?
2. Quel examen vous permettra de confirmer votre hypothèse
diagnostique?
 Cas clinique 2
Vous êtes amené à voir, à votre passage dans le centre intégré de votre
village, un jeune moto-taximan, rendu à son 3e jour d’hospitalisation
post accident de la voie publique avec perte de connaissance d’environ
30 minutes ainsi que de nombreuses plaies de la tête et des membres.
Il se plaint de vomissements surtout le matin, sans nausées, qui le
surprennent évoluant depuis 2 jours avec des céphalées atroces. Ses
paramètres hémodynamiques sont satisfaisants.
Questions
1. A quoi pensez-vous?
2. Quel examen de première intention doit être réalisé sans délai?
 Objectifs d’apprentissage

Objectif général

Être capable d’évaluer de façon globale un patient présentant des

vomissements
 Objectifs spécifiques
1. Pouvoir définir les vomissements

2. Distinguer vomissements des différentiels

3. Énumérer cinq principales causes des vomissements aigus et cinq principales causes des
vomissements chroniques.

4. Décrire au moins 6 caractéristiques des vomissements

5. Citer cinq caractéristiques d’une déshydratation intracellulaire et cinq caractéristiques

d’une déshydratation extracellulaire.
6. Savoir rechercher les complications des vomissements
 Plan
Introduction

I- Généralités

II- Démarche diagnostique

III- Complications

Conclusion
 Introduction

• Symptôme très fréquent

• Les causes ne sont pas exclusivement digestives

• Bonne démarche pour aboutir à une bonne prise en charge

• Reconnaître les complications et les situations d’urgence

 Généralités
1. Définitions
2. Intérêt
3. Physiopathologie
4. Etiologies
 Définitions
1. Vomissement

• C’est le rejet brutal du contenu gastrique par la bouche en rapport

avec une contraction cyclique de la musculature abdominale,
diaphragmatique des muscles respiratoires.
• Ils sont considérés comme chroniques lorsqu’ils durent plus de 7 jours
pouvant retentir sur l’état nutritionnel du patient.
• Post prandial précoce
 Définitions
2. Nausées
sensation subjective désagréable non douloureuse provenant du
tractus digestif haut, associée au besoin de vomir ou à la sensation que
les vomissements sont imminents.

3. Haut-le-cœur
contractions synchrones du diaphragme, des muscles abdominaux et
des muscles intercostaux externes, contre glotte fermée.
 Intérêt
Epidémiologique: Symptôme très fréquent. En contexte Africain, parfois
assimilé à l’empoisonnement ou sortie d’un mauvais sort.

Diagnostique: reconnaissance facile. Savoir identifier les complications

(qui peuvent engager le pronostique vital).

Thérapeutique: Pléthore de molécules antiémétiques. Comprendre les

bases physiopathologiques rationalise l’approche thérapeutique.
 Bases physiopathologiques
Les éléments importants de la coordination des mécanismes conduisant aux
vomissements sont:
• Le centre du vomissement, situé dans la substance réticulée du tronc cérébral
• Les stimulations nerveuses afférentes proviennent
• De la zone chémoréceptive situé dans le plancher du 4 e ventricule (area postrema)
sensible aux stimuli chimiques
• Du cortex cérébral (ex: pensée, odeur, émotions)
• De l’appareil vestibulaire (ex: mal de transport)
• Des nerfs vague et sympathique provenant du tube digestif, pharynx
• Les efférences motrices conduisant aux vomissements eux-mêmes (nerfs
phrénique, rachidien de la paroi abdominale).
 Etiologies
• Elles sont multiples. Elles ne sont pas uniquement gastro-entérologiques , mais peuvent être
neurologiques , métaboliques , endocriniennes , ou médicamenteuses .

• 1. Causes gastroentérologiques :

 Les vomissements aigus des gastro-entérites virales, bactériennes, ou dus à une toxi-
infection alimentaire.

 Les urgences chirurgicales : péritonite, appendicite, occlusion intestinale, sténose pyloro-

duodénale, infarctus mésentérique
 Etiologies

• 1. Causes gastroentérologiques :

• Les maladies digestives aigue :

 pancréatite aigue ,

 colique hépatique,

 cholécystite aigue,

 l'oesophagite , l'ulcère œsophagien,

 L'ulcère gastrique et le cancer de l'estomac

 Etiologies
• 2. Causes neurologiques

 L'HTIC .

 Les méningites .*

 La migraine.
• 3. Causes labyrinthiques

 La maladie de Ménière.

 Le mal des transports.

 Etiologies
• 4. Causes métaboliques et endocriniennes

 a décompensation acido-cétosique du diabétique.

 Une poussée d'insuffisance rénale aigue.

 Une poussée d'insuffisance surrénale aigue.

 Les hypercalcémies.

 L'hyperthyroïdie.

 Le syndrome de Zollinger-Ellison
 Etiologies
• 5. Causes médicamenteuses

 surtout les médicaments utilises en chimiothérapie

 - Certains antibiotiques , la digitaline.

• 6. Causes psychiatriques et psychogènes

 - Anorexie mentale.

 - Boulimie.
 Etiologies
• 7. Grossesse

 Les vomissements surviennent généralement durant le premier

trimestre de la grossesse
Plan
Introduction
I- Généralités
II- Démarche diagnostique
III- Complications
Conclusion
 Démarche diagnostique
1. Confirmer / Préciser le symptôme

2. Investigation clinique

3. Investigation paraclinique
i- Biologique
ii- Iconographique
iii- Fonctionnelle
 Démarche diagnostique
I - Confirmer / Préciser le vomissement

a. Circonstances de découvertes

1. La patient qui consulte, se plaignant de vomissements

2. Vous êtes appelé à voir un patient hospitalisé, et présente de vomissements

d’installation récentes

3. À la visite, votre patient se plaint de vomissements

 Démarche diagnostique
I - Confirmer / Préciser le vomissement

b. Exclure les différentiels

1. Régurgitation: remontée passive du contenu gastrique ou œsophagien

dans la bouche, sans effort de vomissement ni nausée.

2. Mérycisme (rumination): remontée volontaire dans la bouche

d’aliments récemment ingérés qui sont ensuite de nouveau déglutis après
mastication.
 Démarche diagnostique
II – Investigation clinique

Anamnèse
• Caractérisation des vomissements (histoire)
• Antécédents
• Signes fonctionnels associés (revue des systèmes)
Quelques situations évocatrices

Examen physique
 Démarche diagnostique
Caractérisation des vomissements

On distingue arbitrairement les vomissements aigus et les vomissements

chroniques (plus de 7 jours).
• Le mode d’installation: brutal ou progressif
• La durée (aigu ou chronique)
• Fréquence: unique, répété
• Les facteurs déclenchants, aggravant, soulageant
• Caractère spontané ou provoqué
• L’horaire, la périodicité
• Le contenu des vomissements (aspect)
• Les symptômes associés
 Démarche diagnostique
Caractérisation des vomissements

Aspects:
• alimentaires : survenant tardivement après les repas, contenant des aliments
partiellement digérés, nauséabonds. Ces vomissements orientent vers une sténose
pylorique ou duodénale.
• fécaloïdes : orientent vers une obstruction colique ou une fistule gastro-colique.
• les vomissements de liquide clair et acide donnant la sensation de brûlure œsophagienne
: c'est la pituite du suc gastrique .
• bilieux : se distinguent par leur couleur jaune-verdâtre et leur goût amer . Ils traduisent
un reflux anormal de bile dans l'estomac puis dans l’œsophage.
• hémorragiques : nommés hématémèse.
 Démarche diagnostique
Quelques situations évocatrices

• Vomissements matinaux, à jeun de liquide un peu glaireux avec

nausées  grossesse, alcoolisme ou autres intoxications
(médicaments, tabac)
• Vomissements en jet, matinaux, sans nausées  hypertension
intracrânienne.
• Vomissements postprandiaux tardifs répétés d’aliments
nauséabondes partiellement digérés  obstruction chronique
gastroduodénale organique ou fonctionnelle.
 Démarche diagnostique
Quelques situations évocatrices

• Vomissement fécaloïdes  obstruction basse ou d’une fistule gastro-

colique (exceptionnelle)
• Vomissements per-prandiaux ou immédiatement après le repas 
cause psychogène (très fréquents, mais diagnostic d’élimination)
 Démarche diagnostique
Les antécédents

• Médicaux (ulcère, diabète, amylose, maladie de Crohn, pancréatite

chronique…)

• Chirurgicaux (laparotomie?  occlusion sur bride, hernie de la paroi

abdominale antérieure)

• Médicaments en cours (chimiothérapie, antibiotique, quinine)

 Démarche diagnostique
Signes fonctionnels associés (revue des systèmes)

• Le plus exhaustif possible, mais doit répondre à une démarche à la

recherche de l’étiologie, les conséquences et les complications.
• Fièvre avec ou sans point d’appel,
• Douleur abdominale, trouble du transit (diarrhée/constipation),
• Date des dernières règles, douleurs pelviennes, saignement vaginal,
• Céphalées, vertiges, photophobie,
 Démarche diagnostique
L’examen physique

• Doit être le plus complet possible (incluant l’examen neurologique)

• Doit chercher des signes des complications (déshydratation et

dénutrition – en cas de vomissement chronique)

• Doit chercher des éléments pouvant orienter vers une cause.

 Démarche diagnostique
L’examen physique
1. Sur le plan général: température, pouls, pression artérielle, état
général, signes de déshydratation
2. Sur le plan digestif:
• Inspection: distension abdominale, cicatrice de laparotomie,
mouvements avec la respiration, voussure abdominale,
• Palpation: défense, contracture, masse abdominale, toucher rectal,
• Percussion: tympanisme, matité déclive
• Auscultation: assourdissement des bruits…
 Démarche diagnostique
L’examen physique
Autres systèmes
• Nerveux: nystagmus, signes d’irritation méningée (raideur de la
nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski)
• Cardiovasculaire: hypotension orthostatique, souffle cardiaque,
arythmie cardia
• Peau et phanères: Mélanodermie c’est-à-dire une coloration foncée et
hétérogène de la peau prédominant aux zones exposées au soleil
 Démarche diagnostique - Paraclinique
Biologie de 1ere intention

• Hémogramme (hyperleucocytose – anémie) ,

• Ionogramme sanguin (hyponatrémie – hypokaliémie),
• Créatininémie et urée sanguine (altération de la fonction rénale),
• Calcémie (hypercalcémie) ,
• Glycémie à jeun (élévation= décompensation diabète) ,
• Test de grossesse sanguin et urinaire (grossesse chez la jeune fille)
Démarche diagnostique - Paraclinique
2. Iconographie (morphologie)
• Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) utile dans
notre contexte recherche Niveaux Hydro-Aerique
• Echographie abdominale pathologie Voies Biliaires et pancréas
• Tomodensitométrie (TDM) abdominale avec injection du Produit
de Contraste permet de mettre en évidence les obstacles et
explorer pancréas, foie, péritoine, VB
• Autres : scintigraphie gastrique, manométrie œsophagienne,
ECG, Scanner cérébral, IRM cérébrale
 Radiographie de l’ASP

Normale Niveaux hydro-aériques

 Démarche diagnostique - Paraclinique
3. Fonctionnel

• Endoscopie œsogastroduodénale (EOGD),

• Coloscopie permet de mettre en évidence lésion muqueuse et

réaliser les biopsies.
 Plan
Introduction
I- Généralités
II- Démarche diagnostique
III- Complications
Conclusion
 Complications
1. Locorégionales
i- Syndrome de Mallory Weiss
ii- Syndrome de Mendelson
iii- Syndrome de Boerhaave
iv- Œsophagite

2. Générales
i- Déshydratation
ii- Dénutrition
Complications locorégionales
Syndrome de Mallory Weiss

• Il s’agit d’une hématémèse d’abondance

variable faisant suite à un ou plusieurs
efforts de vomissements en rapport avec
une lacération longitudinale de la
muqueuse du cardia.
• Est responsable de 3 – 10% des hémorragies
digestives hautes.
• N’est que rarement associé à une
déglobulisation importante et l’hémorragie
cesse le plus souvent spontanément.
Complications locorégionales
• Syndrome de Mendelson
• Inhalation bronchique avec
pneumopathie, surtout en cas
de troubles de la conscience ou
de troubles neurologiques,
• Peut mettre en jeu le pronostic
vital.
Complications locorégionales
• Syndrome de Boerhaave
• Rupture de l’œsophage.
• Violente douleur thoracique à la
suite de vomissements avec
dyspnée, emphysème sous-
cutané, odynophagie.
• Exceptionnel, très grave, urgence
chirurgicale.
• Triade de Mackler
Complications locorégionales
• Œsophagite
 Complications générales
1. La déshydratation

• La teneur en eau de l’organisme

• Les vomissements entrainent d’abord une déshydratation
extracellulaire puis intracellulaire!
• Les signes de déshydratation, où les rechercher?
Complications générales
 Complications générales
Déshydratation

• Pli cutané (chez l’enfant , chez l’adulte)

• Cernes oculaires
• Sécheresse des muqueuses
Complications générales

Pli cutané chez l’enfant Pli cutané chez l’adulte

 Conclusion
• Symptôme fréquent

• Causes variées

• Savoir exclure une cause obstructive potentiellement chirurgicale

• La prise en charge certes est étiologiques mais doit prendre en compte les
complications (déshydratation et ses corolaires)

• Savoir rechercher les signes de déshydratation