Cours : cirrhose compensée

I. Physiopathologie :
La destruction des hépatocytes au cours des maladies chroniques du foie donne une fibrose. La cirrhose est le
stade terminal du développement de la fibrose. La cirrhose a deux conséquences majeures :
 L’insuffisance hépatocellulaire : due à la nécrose des hépatocytes, affecte les 3 fonctions du foie :
o Fonction de synthèse : albumine et facteurs de coagulation ;
o Fonction d’épuration : métabolisme des médicaments ;
o Fonction biliaire : aboutit à une cholestase à bilirubine conjuguée ou mixte.
 L’hypertension portale : c’est l’augmentation du gradient de pression entre la veine porte et la veine
cave supérieurs > 5 mm Hg, ou une pression porte > 15 mm Hg. Il en résulte :
o Splénomégalie et hyperdestruction des plaquettes (+++), hématies et PNN.
o Formation de voies de dérivation anormales d’où la circulation veineuse collatérale superficielle et
les varices œsophagiennes.
II. Causes de cirrhose :

Le risque augmente à partir de 40g d’alcool par jour.

Les 4 causes les plus fréquentes

Autres manifestation de l’alcoolisme :

Alcool  Clinique : neuropathie périphérique, hypertrophie parotidienne,
encéphalopathie carentielle, pancréatite chronique calcifiante…
 Biologique : VGM ↗, IgA ↗
 PBH : stéatose.
Hépatites virales En cas d’infection par VHB ou VHC, la progression vers la cirrhose est plus rapide en
cas d’intoxication alcoolique surajouté ou co-infection VHB et VHD.
Hémochromatose La surcharge en fer provoque la fibrose qui peut évoluer vers la cirrhose.
Mécanisme physiologique : insulino-résistance dans le syndrome métabolique.
Les lésions observées sont semblables à celles de l’intoxication alcoolique.
Stéato-hépatite non- Argument pour une NASH :
alcoolique (NASH).  Absence de consommation alcoolique d’alcool ;
 Diagnostics par élimination : bilan étiologique négatif ;
 Surpoids, diabète, syndrome métabolique…
Stade ultime de l’hépatite auto-immune (HAI), dont les caractéristiques dont :
 Lésions hépatocytaires nécrotico-inflammatoires ;
 Présence d’auto-anticorps particuliers ;
 Sensibilité au traitement par corticoïdes ;
Diagnostic :
Cirrhose auto-  Terrain : femme, 2 pic d’âge : entre 10- 30 ans, et à la ménopause) ;
immune  Association à d’autres maladies auto-immunes ;
 Elimination des causes fréquentes ;
 Hyper-gammaglobulinémie (IgG +++) > 30 g et ALAT ≥ 10N ;
Autres causes

 Types d’anticorps présents :

 Anti-noyaux et anti-muscle lisse de type actine : HAI 1 ;
 Anti-LKM 1 : HAI 2 ;
 Histologie : nécrose et infiltrat lymphoplasmocytaire.
Destruction auto-immune progressive des petites voies biliaires intra-hépatique.
La cirrhose est le stade ultime de la maladie.
Diagnostic :
Cirrhose biliaire  Terrain : femme > 50 ans ;
primitive  Asthénie + prurit ;
 Association à d’autres maladies auto-immunes ;
 Biologie : élévation des enzymes hépatiques (phAlc +++) ;
 Sérologie : anticorps anti-mitochondries de type M2 ;
 Histologie : 4 stades, le stade 1 est caractéristique : altération de
l’épithélium des canalicules biliaires et infiltrat lymphoplasmocytaire.
 Inflammation et fibrose des voies biliaires intra et extra-
Cholangite hépatiques.
sclérosante Terrain : homme > 40 ans ;
Cirrhose biliaire primitive (CSP) Association aux MICI (RCH +++)
secondaire diagnostic par cholangio-IRM qui montre des sténoses étagées ;
évolution : cirrhose, cholangiocarcinome, angiocholite répétées.
Obstruction biliaire Par sténose traumatique de la voie biliaire après chirurgie ou
par lithiase intra-hépatique.
C’est l’obstruction des gros troncs veineux sus-hépatiques.
Causes : compression extrinsèque, envahissement néoplasique, affections pro-
Syndrome de Budd- thrombotiques.
Chiari La fibrose commence en centro-lobulaire et péri-centro-lobulaire.
Clinique : ascite +++ ;
Diagnostic : écho-doppler, TDM, IRM, angio-IRM.
Etiologie rare, par lésion valvulaire tricuspide ou péricardite constrictive.
Foie cardiaque L’ascite en résultant est riche en protides ;
Diagnostic par échographie.
Maladie génétique de transmission autosomique récessive (Ch. 13), qui entraine une
accumulation excessive de cuivre dans l’organisme, en particulier dans le foie est le
Système nerveux central.
Terrain : homme jeune (nécessité d’évoquer le diagnostic devant le terrain évocateur).
Diagnostic :
Maladie de Wilson  Manifestations neurologiques et psychiatriques : syndrome
extrapyramidal +++ ;
 Anneau cornéen de Kayser-Fleischer (pathognomonique).
 Biologie : anémie hémolytique, céruléoplasmine ↘, cuprurie ↗, cuivre
sérique normal ou ↘
 Histologie : corps de Mallory + stéatose, dosage du cuivre intra-hépatique ;
 Traitement : D-pénicillamine (chélateur du cuivre) ;
Inhibiteur sérique des protéases, la mutation aboutit à une forme instable qui précipite
Déficit en α1- dans le réticulum endoplasmique.
antitrypsine Si mutation homozygote : cholestase puis cirrhose.
Associé à un emphysème pulmonaire de type pan-lobulaire.
Maladies génétiques Mucoviscidose (+++) : formation de bouchons biliaires

III. Diagnostic positif de cirrhose :

Nb ! : L’histologie n’est nécessaire que s’il existe un doute diagnostic (ç.à.d. si les signes cliniques, biologiques et
morphologiques ne sont pas suffisants).

1. Clinique :

Palpation du foie Signe d’HTP Signes d’IHC

Taille : hépatomégalie
possible mais le plus
souvent taille normale ou
atrophie ;
Consistance : face
antérieure irrégulière et
dure, bord inférieur
tranchant (+++).
ascite, circulation veineuse
collatérale abdominale
(épigastrique ou péri-
ombilicale :
repérméabilisation de la
veine ombilicale  en tête
de méduse), splénomégalie.
 Angiomes stellaires : sur le territoire cave
supérieur (non-spécifique à la cirrhose) ;
 Erythrose palmaire et plantaire ;
 Ongles blancs + hippocratisme digital ;
 Ictère ;
 Astérixis,
 Hypogonadisme : hypofertilité et stérilité (♂ :
gynécomastie + dépilation, ♀ : aménorrhée).

2. Biologie :
Nb ! : La cirrhose ne possède pas de signes spécifiques !! En phase de cirrhose compensée, les fonctions biliaires et
de synthèse sont normale.
 Hypersplénisme thrombopénie (+++), leuco-neutropénie, anémie.
Insuffisance  hypoalbuminémie, baisse du TP et du facteur V.
hépatocellulaire  Hypocholestérolémie et hyperbilirubinémie.
 Hypoglucémie.
Bilan hépatique Un bilan normal n’élimine par le diagnostic de cirrhose
 Transaminases normales ou augmentées (selon l’étiologie).
 Gamma GT et phosphatases alcalines normales ou augmentées (selon l’étiologie).
 Syndrome de cholestase : présent ou absent selon l’étiologie.
Electrophorèse des Hyper-gammaglobulinémie :
protides  IgA : cirrhose d’origine éthylique ;
 IgM : cirrhose biliaire primitive ;
 IgG : cirrhose auto-immune
3. Examens morphologiques : échographie hépatique + doppler.
a. Aspect du foie : contours bosselés, nodulaire et dysmorphie hépatique avec échostructure modifiée.
b. HTP : augmentation du diamètre porte, splénomégalie et inversion du flux porte (hépatofuge).
c. Complications : nodules suspects de carcinome hépatique, thrombose porte.
4. Endoscopie :
a. Varices : diagnostic et thérapeutique, deux localisation : oesophagienne (+++) ou gastrique (+).
b. Anomalies de la muqueuse : gastropathie d’hypertension portale.
5. Ponction biopsie hépatique : permet d’obtenir le diagnostic de certitude. A l’histologie on recherche les 3
éléments essentiels de la cirrhose :
a. Processus diffus ;
b. Fibrose mutilante détruisant l’architecture du foie ;
c. Nodules hépatocytaires de structure anormale (nodules de régénération) :
o Si  < 3mm : cirrhose micronodulaire, et si  > 3mm : cirrhose macronodulaire ;
IV. Diagnostic de gravité de la cirrhose : par le score de Child-Pugh :

1 point 2 points 3 points

Encéphalopathie hépatique Absente Grades 1 et 2 Grade 3 et 4
Ascite Absente Contrôlé par le traitement diurétique Réfractaire
Bilirubine totale (µmol/L) <35 Entre 35 et 50 >50
Albumine (g/L) >35 Entre 28 et 35 <28
Taux de prothrombine (%) >50 Entre 40 et 50 <40
 La gravité est croissante avec la valeur du score :
o Entre 5 et 6 : Child A ; Entre 7 et 9 : Child B ; Entre 10 et 15 : Child C.
o Child A : cirrhose compensée ; Child B et C : cirrhose décompensée.
V. Surveillance et prise en charge de la cirrhose compensée :
a. Dépister le CHC : échographie hépatique tout les 6 mois ;
b. Dépistage des autres complications :
o Varices œsophagiennes : EOGD tout les deux ans :
o Varices stade 1 : surveillance tout les un à deux ans ;
o Varices stade 2 ou 3 : traitement en prophylaxie.
o Ascite : prise de poids, échographie…
o Rein : arrêt des médicaments néphrotoxiques ;
o Encéphalopathie : éviter la prescription de psychotropes.
c. Traitement étiologique : sevrage alcoolique (quelle que soit la cause), traitement antiviral…
d. Traitement des comorbidités : liées à l’alcool (cancer ORL, neuropathie périphérique, BPCO…),
traitement des complications de l’étiologie en général.
e. Mesures associées : prise en charge d’une dénutrition, arrêt des médicaments hépatotoxiques et
ajustement de ceux à métabolisme hépatique, vaccination antivirale (VHA et VHB),
 Cours : cirrhose décompensée
I. Ascite :
a. Clinique :
 Diagnostic positif : easy.
 Diagnostic des complications :  Recherche d’un facteur déclenchant ou d’une
o Retentissement sur la fonction autre complication :
respiratoire : par compression mécanique o Interrogatoire : alcool, régime,
ou épanchement pleural associé ; médicaments…
o Hémodynamique altérée ; o Infection ;
o Mise en tension d’une hernie ou o Hémorragie digestive ;
d’une éventration ; o CHC ;
o Sepsis (température…). o Thrombose porte.
b. Examens complémentaire :
 Biologie standard : NFS-plaquettes, bilan hépatique, bilan rénal, hémocultures, TP et facteur V.
 Ponction d’ascite : systématique sauf contre-indication (doute). Biologie, bactériologie et cytologie du
liquide de ponction.
 Autres : échographie abdominale.
c. Complication de l’ascite :
1. Infection spontanée du liquide d’ascite : grave ! 50% de mortalité à 2 mois.
a. Physiopathologie : translocation de germe intestinaux (+++) ;
b. Facteurs favorisants : hémorragies digestives (+++), alcool, taux de protides < 15g/L…
c. Diagnostic : fièvre, douleur, décompensation de l’ascite mais surtout : ponction du liquide d’ascite :
PNN > 250/mm3 ET/OU culture positive.
d. Complications : syndrome hépatorénal (+++), encéphalopathie hépatique, choc septique.
2. Ascite réfractaire : c’est une ascite ne pouvant être éliminée ou récidivante rapidement malgré le
traitement médical, elle correspond à 2 situations :
i. Ascite résistante au traitement diurétique, même à une bithérapie à posologie maximale ;
ii. Contre-indications ou effets secondaires au traitement diurétique (ascite intraitable).
3. Complication mécanique de l’ascite :
i. Troubles respiratoire ;
ii. Mise en tension d’une hernie ou d’éventration ;
iii. Hernie ombilicale et ses complications propres.
d. Prise en charge et traitement de la poussée ascite :
 Mesures générale : même que pour la cirrhose ;
 Régime hyposodé et diurétiques :
o 1ère intention : diurétiques distaux : spironolactone ;
o Association d’emblée ou tardive d’un diurétique de l’anse : furosémide ;
 Ponction évacuatrice et expansion volémique : si ascite mal tolérée ou ascite réfractaire. Expansion
volémique (7-8 g d’albumine /L de liquide retirée).
 Prévention de l’infection : si taux de protide < 15g/L  norfloxacine (quinolone) à 400 mg/J per os.
 Objectif du traitement : perte de 500 g/J ;
 Surveillance des effets secondaires : anorexie et amaigrissement, trouble ioniques par diurétique.
e. Prise en charge et traitement des complications de l’ascite :
 Infection du liquide d’ascite : antibiothérapie et albumine. Surveillance de l’efficacité : ponction d’ascite
a 48h : diminution du taux de PNN de 50% = traitement efficace + surveillance de la créatinine.
 Ascite réfractaire : transplantation hépatique sinon : ponctions évacuatrices +/- TIPS.
 Complications mécaniques : ponction évacuatrice et prise en charge de l’hernie (chirurgie dans de cas
rares car mortalité élevée).
II. Hémorragies digestives :
a. Etiologies des hémorragies digestives sur cirrhose :
 Liées à l’hypertension portale : varices œsophagiennes ou gastro-tubérositaires, gastropathie d’HTP.
 Non liées à l’HTP : ulcères (15%), œsophagite, syndrome de Mallory-Weiss, tumeurs ;
 Classification des varices œsophagiennes :
o Grade 1 : varices s’effaçant à l’insufflation ;
o Grade 2 : varices ne s’effaçant pas à l’insufflation non confluentes (n’obstruant pas la
lumière);
o Grade 3 : varices ne s’effaçant pas à l’insufflation confluentes (obstruant la lumière).
b. Clinique :
 Diagnostic positif : hémorragie extériorisée/non-extériorisée avec décompression de la cirrhose.
 Diagnostic des complications :
o Diagnostic de gravité : recherche des signes de choc (tachycardie, hypotension artérielle, oligurie,
dyspnée…) ;
o Recherche d’autres complications de la cirrhose.
c. Biologie : dégradation de la fonction hépatique. Bilan à réaliser :
 Fonction hépatique : ASAT, ALAT, γ-GT, phAlc, BC et BT, albumine, TP et facteur V.
 Degrés de l’hémorragie + bilan pré-transfusionnel : NFS-plaquettes, groupe sanguin, rhésus, agglutinines
irrégulières…
 Dépister les complications : bilan rénal (créatinine, urée, ionogramme), infection (hémoculture, ponction
d’ascite et exploration)…
d. Prise en charge initiale d’une hémorragie digestive chez un cirrhotique :
 Mesures de réanimation : urgence vitale, à jeun, hospitalisation, oxygénothérapie, 2 voies veineuses,
remplissage si défaillance hémodynamique.
 Recherche des complications de la cirrhose : éviter l’inhalation des vomissements, antibiothérapie
prophylactique par quinolones, prévention du syndrome de sevrage et suppléments vitaminique,
drogues vasoactives splanchniques + IPP… ;
 Endoscopie œso-gastroduodénale : diagnostique, pronostique et thérapeutique (ligature élastique ou à
la glue)
e. Prise en charge après la phase initiale :
 Récidive hémorragique à court terme :
o 1ère intention : 2ème tentative d’hémostase endoscopique ;
o 2ème intention : TIPS si score Child ≤ 11 ;
o Transplantation hépatique.
 Prévention secondaire des saignements :
o Malade ne recevant pas de β-bloquants : β-bloquants non-cardio-sélectives/ligature élastiques ;
o Malade traité par des β-bloquants : ligatures élastiques.
f. Prévention primaire de l’hémorragie digestive par hypertension portale : si varices grade ≥ 2 :
 β-bloquants non-cardio-sélectives si absence de contre-indications, sinon : ligature élastique + prise en
charge de la cirrhose.

III. Infections chez le patient cirrhotique :

En raison de l’absence fréquente de fièvre, la recherche d’infection doit être systématique chez le patient
avec décompensation cirrhotique.
a. Foyers infectieux : liquide d’ascite, poumon, rein, bactériémie, peau…
b. Mode de révélation : décompensation de la cirrhose.
c. Prise en charge :
 Bilan infectieux général : hémoculture, ECBU, ponction d’ascite, téléthorax…+ bilan hépatique et bilan
rénal
 Recherche d’autres complications + antibiothérapie.
 IV. Encéphalopathie hépatique :
C’est l’ensemble des complications neurologiques et psychiatriques de la cirrhose liées à l’insuffisance
hépatocellulaire.
a. Physiopathologie : encéphalopathie métaboliques due à la présence de substances neurotoxiques d’origine
digestive, qui sont en temps normale métabolisées par le foie durant leur passage par la circulation portale.
L’apparition de l’encéphalopathie hépatique est favorisée par :
 L’Insuffisance hépatocellulaire : pas de catabolisme ;
 L’hypertension portale : les substances gagnent la circulation systémique par les shunts porto-cave.
 Substances neurotoxiques : ammoniac, GABA, manganèse.
L’encéphalopathie hépatique peut être primaire du à l’insuffisance hépatocellulaire ou secondaire à la
prise de certains médicaments (psychotropes, neuroleptiques, barbituriques, hypnotiques, primpéran
(c’est un neuroleptique), une hémorragie digestive, infection, trouble hydro-électrolytiques, hépatite
alcoolique aiguë…

Nb ! : Le TIPS est contre-indiqué en cas d’encéphalopathie hépatique car c’est un shunt porto-cave et
L’EH reflète toujours la gravité de l’IHC.

b. Classification : les stades peuvent se succéder ou être indépendants :

Stade 1 Astérixis/inversion du rythme de sommeil

Stade 2 Astérixis/obnubilation/ somnolence
Stade 3 Coma avec stimulation +
Stade 4 Coma (profond) avec stimulation –
c. Clinique :

- Astérixis : non spécifique ;

- Fœtor hepaticus : odeur douçâtre de l’haleine ;
- Insomnie/inversion du rythme nycthéméral ;
Diagnostic positif - Syndrome confusionnel ;
- Ralentissement psychomoteur ;
- Coma (+/- signe pyramidaux) ;
- Signes extrapyramidaux.
Recherche du facteur Prise médicamenteuse, hémorragies digestive, infection.
déclenchant
Métabolique
Hypoglycémie, troubles des gaz du sang, insuffisance
Diagnostics différentiels Neurologique rénale sévère…
AVC, épilepsie, méningite, abcès ou tumeur cérébral…
Toxique Ivresse aiguë, syndrome de sevrage, carence en vit. B1,
drogues (LSD…).
Nb ! : Au cours d’une encéphalopathie hépatique il n’y a pas de :
 Syndrome de localisation neurologique ;
 Syndrome méningé ;
 Asymétrie des pupilles.
d. Examens complémentaires :

Diagnostics différentiels Recherche de facteurs déclenchant

Glycémie, alcoolémie, bilan hydro-électrolytique, TDM Dosage de toxiques, bilan infectieux, NFS + TR, bilan
cérébrale, ponction lombaire… rénal, bilan hépatique +/- ponction si besoin.

e. Prise en charge :
 Traitement de la cause ;  Transplantation hépatique.

Nb ! : On ne prescrit pas de sédatifs ni de psychotropes chez les patients cirrhotiques ayant une insuffisance
hépatocellulaire.
 V. Syndrome hépatorénal :
a. Définition : insuffisance rénale fonctionnelle compliquant une cirrhose. C’est la complication la plus grave.
Elle est définit par 4 caractères majeurs qui doivent tous être présent pour pouvoir poser le diagnostic :
 Créatininémie > 130 µmol/L ou clairance de la créatinine < 40mL/min ;
 Absence d’autre cause d’insuffisance rénale ;
 Absence d’amélioration après diurétique ou expansion volémique ;
 Protéinurie < 0,5 g/24h.
On peut également retrouver des critères mineurs : diurèse < 500mL/24h, natriurèse < 10 mmol/L,
osmolarité urinaire > osmolarité sanguine, natrémie < 130 mmol/L.
On distingue :
o Le syndrome hépatorénal de type 1 : insuffisance rénale d’installation rapide avec créatininémie
> 230 µmol/L ou clairance de la créatinine < 20 mL/min. médiane de survie : 15 jours après le
diagnostic. Le plus souvent secondaire à un facteur déclenchant.
o Le syndrome hépatorénal de type 2 : insuffisance rénale d’installation lente avec créatininémie
< 230 µmol/L ou clairance de la créatinine > 20 mL/min. Evolue dans un contexte d’ascite
réfractaire, avec un pronostic un peu meilleur. Le plus souvent primitif.
b. Physiopathologie : insuffisance rénale sans lésion organique sur patient présentant une ascite. Facteur
déclenchant : ponctions d’ascite non compensée, infection, hépatite alcoolique aiguë, hémorragie digestive.
c. Prise en charge :

Eliminer les autres - Ionogramme urinaire ;

- Protéinurie des 24 heures ;
causes d’insuffisance - Infections (urinaires, ascite, hémoculture…) ;
rénale - Echographie rénale ;
- Epreuve de remplissage.
Traitement Remplissage par albumine, traitement vasoconstricteur (terlipressine), transplantation
hépatique.
Prévention Proscription des médicaments néphrotoxiques et des diurétiques, compensation des
ponctions d’ascite, perfusion d’albumine, traiter une hépatite alcoolique aiguë.

VI. Complications pleuro-pulmonaires :

Définition Diagnostic Traitement

Epanchement pleural en
Hydrothorax l’absence de cause cardiaque ou
pleuro-pulmonaire (à droite ++).
Syndrome Hypoxémie suite à une
hépato- dilatation vasculaire pulmonaire
pulmonaire et shunt intra-pulmonaire.
Hypertension Hypertension artérielle
porto- pulmonaire (PAP moyenne > 25
pulmonaire mm Hg ou à l’effort > 30 mm
Hg).
Association à l’ascite,
liquide d’ascite, radiologie,
échographie cardiaque sans
anomalies
Dyspnée, radio du thorax
normale, hypoxémie < 70
mm Hg, écho-cœur,
scintigraphie pulmonaire.
Echo-cœur, cathétérisme
cardiaque droit si aspect
évocateur à l’écho-cœur.
Idem que pour l’ascite.
(ponction, diurétique, TIPS,
transplantation hépatique).
Oxygénothérapie,
transplantation hépatique.
Β-bloquant contre-indiqués,
transplantation hépatique
contre-indiquée si PAPm > 50
mm Hg, prostacyclines.