LES LEUCEMIES AIGUËS

Unité d’Hématologie FSS/UAC Année académique : 2019-2020

Dr ZOHOUN Alban
Dr BAGLO-AGBODANDE Tatiana
Professeur KINDE GAZARD Dorothée
Professeur ANANI Ludovic
 OBJECTIFS

1- Définir les leucémies aiguës

2- Citer trois facteurs de risque des leucémies aiguës

3- Enumérer les deux signes cliniques principaux et trois examens

biologiques nécessaires au diagnostic d’une leucémie aiguë

4- Différencier une leucémie aiguë myéloblastique d’une

lymphoblastique

5- Donner les principales étapes de la prise en charge d’une leucémie

aiguë

6- Indiquer quatre complications habituelles des chimiothérapies et

l’attitude correspondante à chacune d’elle
 I- GENERALITE SUR LES LEUCEMIES AIGUËS

1- Définition

La leucémie aiguë est une affection maligne caractérisée par une prolifération clonale
des précurseurs hématopoïétiques peu différenciés (les blastes), incapables d’achever leur
maturation.

Progressivement, la moelle est envahie par ces cellules immatures qui finissent par essaimer
par voie sanguine dans les autres organes.

Il existe deux grandes catégories de leucémie aiguë : la leucémie aiguë lymphoblastique

(LAL) et la leucémie aiguë myéloblastique (LAM)

2- Etiopathogénie

L’étiologie des leucémies aiguës est généralement inconnue. Elles sont donc le plus
souvent idiopathiques. Toutefois de nombreux facteurs de risque ont été répertoriés. Ce sont :
- les facteurs iatrogènes post-chimiothérapiques notamment les alkylants
- les toxiques professionnels tels que : le benzène et ses dérivés (imprimerie,
caoutchouc, pétrochimie, industrie de la chaussure, peintures), insecticides,
herbicides
- les facteurs génétiques : la trisomie 21 multiplie par 20 le risque de survenue d’une
leucémie (autant LAL que LAM) ou la maladie de Fanconi où une LAM peut
survenir dans 10% des cas.
- Les hémopathies telles que les myélodysplasies ou les syndromes
myéloprolifératifs (sauf la thrombocytémie essentielle) se transforment le plus
souvent en LAM
- Les radiations ioniques, accidentelles, thérapeutiques

Les cellules malignes présentent habituellement des anomalies chromosomiques à type

de translocation ou de mutation de l’ADN affectant les oncogènes et les anti oncogènes. Ces
anomalies acquises du caryotype sont parfois spécifiques des leucémies aiguës et ont très
probablement une relation étroite avec l’origine de la maladie.

3- Manifestations

3-1- Cliniques

La maladie touche des sujets de tous les âges avec des pics autour de 5 ans et après 60
ans. Elles se révèlent par des manifestations de deux ordres :
- Des signes d’insuffisance médullaire : pâleur et asthénie liée à l’anémie, infections
et fièvre dues à la granulopénie, purpuras et hémorragies liées à la thrombopénie.
- Des signes tumoraux ou de prolifération : splénomégalie, adénopathies ou douleurs
osseuses et parfois tumeur de certains organes comme les testicules.

3-2- Biologique

► L’hémogramme : Il permet de suspecter la maladie. Il associe :

 - Des signes d’insuffisance médullaire : anémie arégénérative, neutropénie et
thrombopénie (pancytopénie), mais tous ces signes peuvent manquer au début

- Des signes de prolifération : présence sanguine d’une hyperleucocytose

essentiellement constituée de blastes

► Le médullogramme : Il affirme le diagnostic en montrant un envahissement

médullaire massif par les blastes. Le diagnostic de leucémie aiguë est établi dès lors que les
blastes constituent au moins 20% des cellules médullaires selon la définition actuelle de
l’OMS.
La classification se fera alors en fonction des caractères :

- Cytologiques et cytochimiques : la morphologie des cellules blastiques du frottis

médullaire appuyées des différentes colorations (cytochimie) orientera le
diagnostic vers une LAM ou une LAL

- Cytogénétiques : le caryotype est indispensable à la classification précise de la

maladie en cause. L’examen s’effectue sur la moelle ou sur le sang s’il existe
beaucoup de blastes circulants. Les anomalies constatées peuvent être déterminant
pour le traitement et le pronostic

- Immuno-phénotypiques : Il sert au diagnostic initial lorsque les analyses

cytologiques et cytochimiques sont douteuses. Dans ce contexte, il est plus utile
dans les LAL que dans les LMA. Il sert dans un 2ème temps au suivi de la maladie
en permettant l’évaluation de la maladie résiduelle. L’immunophénotypage utilise
des panels d’anticorps monoclonaux et une analyse par cytométrie de flux destinée
à identifier la nature des antigènes membranaires et cytoplasmiques des cellules
malignes.

3-3- Autres éléments de biologie :

- Existence d’un syndrome de lyse fait de : hyperkaliémie, hyperphosphorémie,

hypocalcémie (par liaison avec le phosphore), hyper uricémie, insuffisance rénale

- Troubles de l’hémostase : En dehors de la thrombopénie, il existe dans 15%

des cas des risques de CIVD. Ce risque, aggravé par le traitement est surtout lié à la
LAM promyélocytaire (LAM 3)

- Examen du liquide céphalorachidien : Il devrait être systématique à la

recherche d’une méningite spécifique caractérisée par une hyperalbuminorachie et une
hyperleucocytose constituée par des cellules blastiques.

4- Le traitement

La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une leucémie aiguë est une urgence
qui impose le transfert du malade dans un service d’hématologie.

Le but du traitement est double : obtenir une rémission complète et éviter les rechutes

4-1- Le traitement spécifique : la chimiothérapie d’induction

 Elle vise à obtenir une rémission complète. Celle-ci correspond à un état où l’aspect
cytologique de la moelle et du sang est semblable à l’état normal.

On parle de rémission complète et non de guérison car en l’absence de traitement

complémentaire, la rechute est inéluctable en quelques semaines ou mois témoignant de la
persistance de cellules leucémiques résiduelles viables.

Des traitements chimiothérapiques de consolidation sont donc nécessaires. Leur but est de
réduire au maximum le nombre de cellules leucémiques résiduelles, non visibles ni
détectables par les techniques conventionnelles mais bien présentes. Un traitement
d’intensification peut être réalisé après la consolidation par une chimiothérapie lourde ou une
greffe de cellules souches allogéniques ou autologues. Un traitement d’entretien peut être
envisagé.

La transplantation de cellules souches allogéniques est habituellement recommandée pour

les patients de moins de 50 ans en première rémission pour la LAM et chez les adultes
souffrant de LAL.

4-2- Les traitements adjuvants

En général, ils sont institués pour répondre aux complications de la chimiothérapie.

● Aplasie médullaire avec augmentation de la sensibilité aux infections

(neutropénie) et une tendance au saignement (thrombopénie) nécessitant une prophylaxie anti-
infectieuse avec isolement en chambre propre voire stérile, décontamination intestinale par
une antibiothérapie non absorbable, une antibiothérapie à large spectre puis adaptée aux
antibiogrammes avec ou sans antifongiques surtout par voie parentérale en cas d’infections ou
de fièvre isolée ou alors les transfusions des différentes fractions sanguines et des facteurs de
croissance hématopoïétique.

● Nausées et vomissements exigeant un traitement anti-émétique tel que

antagonistes des récepteurs dopaminergiques (métoclopramide, dompéridone) antagonistes 5-
HT3 (ondansétron, granisétron)

● Mucite iatrogène (bouche, langues et gorge sèches, d’allure inflammatoire)

associées à des douleurs locales, abdominales et de la diarrhée. Une éventuelle nutrition
parentérale peut s’avérer nécessaire.

● Infertilité ; d’où la nécessité d’effectuer, avant la chimiothérapie, des choix

favorisant la procréation dans la mesure du possible

● Syndrome de lyse des blastes : elle est prévenue par une bonne hydratation,
une alcalinisation de l’urine et un traitement hypo-uricémiant par l’allopurinol (Zyloric®) en
vue de minimiser les effets toxiques du syndrome de lyse tumorale.
 4-3- Les effets secondaires spécifiques de la chimiothérapie

Ils comportent : neuropathie (Vincristine) ; cardiomyopathie (anthracyclines) ; thrombose

(L-asparaginase) ; leucémie secondaire (alkylants) ; fibrose pulmonaire (busulphan) ; cystite
hémorragique (cyclophosphamide).
Il est souvent indispensable de disposer d’une voie d’abord centrale.

5- Evolution

L’évolution spontanée est constamment mortelle. Sous traitement, des guérisons, surtout
dans les LAL, sont possibles.

Après la mise en route du traitement, on assiste à une régression des signes tumoraux :
une chute progressive du nombre des globules blancs, une disparition des blastes circulants et
à l’aplasie thérapeutique recherchée.

Période critique du fait des risques infectieux encourus (neutropénie profonde), cette
phase d’aplasie iatrogène dure 15 à 21 jours. Elle est suivie d’une reprise progressive de la
myélopoïèse et d’une rémission complète.

Les facteurs de mauvais pronostic sont en général : l’âge > à 50-60 ans,
l’hyperleucocytose, la chimiorésistance, un caryotype complexe, une insuffisance organique
majeure, une atteinte méningée, les leucémies aiguës secondaires.
 II- LES LEUCEMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES

1- Définition

Les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) sont des hémopathies malignes

correspondant à une prolifération monoclonale de lymphoblastes. Le point de départ de la
prolifération est médullaire contrairement à celui du lymphome lymphoblastique qui est extra
médullaire.

2- Epidémiologie

L’incidence des LAL est de l’ordre de 3 à 5 nouveaux cas/100 000 habitants/an. Elle
représente 80% des leucémies aiguës de l’enfant âgé entre 2 et 10 ans avec un pic vers l’âge
de 4-5 ans. Un 2ème pic de fréquence se situe chez l’adulte âgé, après 60 ans.
Le pronostic des LAL de l’enfant est meilleur que celle des adultes.

3- Classification

Il existe différentes variantes de LAL selon l’aspect des blastes.

La classification habituellement utilisée s’appuie surtout sur l’aspect et la taille des

cellules malignes. C’est la classification FAB (Franco-Americano-Britanique).

- LAL 1 : lymphoblastes de petite taille, homogènes avec un rapport

noyau / cytoplasme élevé ; le noyau montre rarement un nucléole

- LAL 2 : cellules de taille hétérogène, le rapport noyau / cytoplasme est bas ; le noyau
présente un ou plusieurs nucléoles

- LAL 3 : cellules de grande taille, homogènes, avec cytoplasme très basophile ±

abondant et vacuolé, noyau irrégulier comportant des nucléoles ; elle correspond au
lymphome lymphoblastique ou lymphome de Burkitt.

Les LAL 1 représente la forme habituelle de l’enfant (85% des cas), les LAL 2
prédominent chez l’adulte (65% des cas) ; les LAL 3 sont rares (3% des cas).

La Classification OMS 2016 intègre les données de la cytogénétique et distingue les

principaux groupes suivants :

A. Les leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques B

– Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B sans autre spécification
– Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B avec anomalies cytogénétiques
récurrentes
– Leucémies aiguës / lymphomes lymphoblastiques T
B.leucémies aiguës de lignée ambiguë
4- Clinique

Outre les manifestations cliniques communes des leucémies aiguës liées à la

pancytopénie et aux manifestations tumorales, les LAL comportent plus souvent que les
formes myéloblastiques : des adénopathies superficielles, parfois profondes induisant un
tableau de compression médiastinale ; une splénomégalie dans 75% des cas et surtout, plus
souvent lors des rechutes qu’initialement, une atteinte neuro-méningée se traduisant par un
syndrome méningé ou une paralysie d’un nerf crânien. Les localisations osseuses avec
douleurs osseuses spontanées y sont aussi fréquentes. Les localisations testiculaires ou
ovariennes avec tuméfaction s’observent surtout comme formes de récidive.

6- Biologie

La cytologie et la cytochimie permettent déjà de diagnostiquer une LAL ; sont très

présomptives l’absence de granulations dans les blastes qui sont négatives pour la
myéloperoxidase et le noir soudan mais positives pour le PAS.

L’immunophénotypage permet d’établir la nature B ou T des cellules malignes ainsi

que leur niveau de maturité. Il sera renforcé par la biologie moléculaire.

6- Diagnostic différentiel

Il se pose devant les signes cliniques, le tableau sanguin et médullaire ; néanmoins,

chez le petit enfant, un taux parfois élevé de lymphoblastes ne doit pas faire porter à tort le
diagnostic de LAL. Le polymorphisme de l’hyperplasie lymphoïde, la présence d’éléments
myéloïdes normaux permettent d’écarter le diagnostic de LAL

- Le tableau clinique des LAL évoque une mononucléose infectieuse : l’hémogramme permet
de l’éliminer

- Une LAL 1 peut faire penser à une LLC ; l’immaturité des cellules au niveau médullaire
permet de rétablir le diagnostic

- Il peut être difficile de distinguer une LAM d’une LAL, la présence de granulations
cytoplasmiques, la cytochimie et l’immunophénotypage prennent ici toute leur importance

7- Traitement

Phase d’induction : le traitement d’induction ou d’attaque comporte toujours la

vincristine (Oncovin) et la prednisone per os (Solupred®) que l’on peut associer chez l’enfant
à la L-Asparaginase (Kidrolase®) ou aux anthracyclines (adriblastine®) chez l’adulte. En cas
de localisation méningée, des injections intra-thécales de Méthotrexate seront effectuées.
Selon le contexte, ces dernières peuvent être préventives.

8- Résultats

Chez l’enfant, les résultats sont bons. Plus de 90% de rémission complète (RC) et plus
de 70% sont en 1ère rémission complète après 5 ans, vraisemblablement guéris. En cas de
rechute, toute espérance de guérison est compromise en l’absence de greffe.
Chez l’adulte, les résultats sont nettement moins bons. La RC est obtenue dans 70 à 80% des
cas mais les rechutes sont habituelles et seulement 25% des malades sont encore vivants à 5
ans.
 III-LES LEUCEMIES AIGUËS MYELOBLASTIQUES

1- Définition

Les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) constituent un groupe hétérogène

d’hémopathies malignes caractérisées par l’expansion clonale intra médullaire puis sanguine
de cellules immatures appartenant à la lignée myéloïde.

2- Epidémiologie

Les LAM sont rares, atteignant tous les âges et les deux sexes. On observe un pic de
fréquence au dessus de 5 ans chez l’enfant, leur fréquence augmentant au contraire avec l’âge.
Les circonstances favorisantes établies sont l’exposition au benzène, à des agents mutagènes
(chimiothérapies ou radiothérapie) ; elles constituent également l’évolution naturelle de
certaines hémopathies chroniques : syndromes myéloprolifératifs notamment la LMC et
myélodysplasiques.

3- Classification

La classification FAB repose essentiellement sur la morphologie des cellules

blastiques et la cytochimie en distinguant huit variétés, classées de M0 à M7.

LAM0 : Leucémie aiguë myéloïde indifférenciée. Elle n’est pas classable sur les
critères morphologiques (bastes indifférenciés) et cytochimiques (myéloperoxydase
négative) mais l’immunophénotype est myéloïde (CD13, CD14, CD15, CD33, CD34
CD41). Des anomalies de caryotypes sont observées dans 80% des cas. Le taux de
rémission complète est faible (24%).

LAM1 : Leucémie aiguë myéloïde à faible maturation. Les blastes sont caractérisés
par la présence de peu de granulations azurophiles intra cytoplasmiques et constituent
plus de 90% des cellules médullaires. La myéloperoxydase est positive.

LAM2 : Leucémie aiguë myéloïde avec maturation. Les blastes représentent 30 à 90%
des cellules médullaires. Leur morphologie est celle des myéloblastes et ils sont riches
en granulations azurophiles ; des corps d’Auer sont assez fréquents.

LAM3 : Leucémie aiguë myéloïde à promyélocytes. Elle représente 10% des LAM.
La moelle est infiltrée par des promyélocytes anormaux contenant de très nombreuses
granulations azurophiles et souvent de nombreux corps d’Auer, voire en fagots. La
myéloperoxidase est fortement positive dans tous les promyélocytes. Le tableau
clinique est souvent compliqué d’une CIVD parfois déclenché sinon aggravée par la
chimiothérapie. Le caryotype montre de façon spécifique une translocation t (15 ; 17)

LMA4 : Leucémie aiguë myélo-monocytaire. Elle est constituée d’une double

population cellulaire : myéloblastes différenciés surtout médullaires et une
prédominance des monocytes ± dystrophiques surtout sanguins (hémogramme)

LAM5 : Leucémie aiguë monoblastique. Le myélogramme montre une prolifération

exclusive de cellules plus ou moins différenciées de la lignée monocytaire. Le tableau
 clinique comporte souvent un syndrome tumoral avec notamment une hypertrophie
gingivale évocatrice, ou des lésions cutanées spécifiques

LAM6 : Erythroleucémie. C’est une forme rare, associant à des précurseurs

myéloblastiques, une prolifération (hyperplasie) érythroblastique représentant plus de
50% des cellules médullaires. Elle se rencontre le plus souvent chez des sujets âgés.

LAM7 : Leucémie aiguë mégacaryocytaire. Le myélogramme, souvent hypocellullaire

(myélofibrose), montre une infiltration partielle de cellules indifférenciées parfois
identifiables par leur morphologie comme des mégacaryocytes. La nature
mégacaryocytaire des cellules blastiques est affirmée par la cytochimie et confirmée
par l’immunophénotypage (CD41). De pronostic très défavorable, la LAM7 se voit
chez l’adulte et le jeune enfant, en particulier trisomique 21.

La classification OMS 2016 distingue 4 grands groupes :

- LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes ;
- LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies ;
- LAM post-chimiothérapie ;
- LAM sans spécification particulière ;

4- Clinique

En dehors des manifestations cliniques communes aux leucémies aiguës, les LAM se
manifestent assez souvent par : une splénomégalie, parfois associée à une hépatomégalie ;
l’hyperplasie gingivale et l’atteinte cutanée (nodules du derme, indolores) sont inconstantes
mais très évocatrices ; l’atteinte neuro-méningée est rare au début.

5- Biologie

Malgré la présence de blastes circulants, le myélogramme est indispensable pour

confirmer le diagnostic et préciser le type cytologique. L’immunophénotypage reste utile dans
les formes peu différenciées pour déterminer les antigènes de surface caractéristiques de
chaque forme cytologique. Dans ce cas l’identification d’antigènes propres aux lignées
érythrocytaires et mégacaryocytaires permet le diagnostic des M6 et M7.

6- Diagnostic différentiel

Au début d’une LAM, un syndrome infectieux sévère, un syndrome hémorragique, des

localisations cutanées peuvent tromper et mal orienter le diagnostic mais le myélogramme
imposé par les anomalies de l’hémogramme permet de se rattraper

La présence d’une blastose de plus de 20% du total de la lignée granuleuse dans un syndrome
myéloprolifératif signe une accutisation

La positivité de la myéloperoxidase et l’immunophénotypage permettent de distinguer une

LAM indifférenciée d’une LAL.
7- Traitement

Les traitements d’induction et de consolidation relèvent généralement de l’association

d’anthracyclines et de cytosine arabinosine (Aracytine) selon différentes modalités. L’aplasie
induite par ce traitement est profonde et dure de 3 à 4 semaines. Les traitements adjuvants ont
toute leur importance à cette phase de la prise en charge.

L’acide tout trans rétinoïque (ATRA) administré per os permet d’obtenir, en

association avec les antimitotiques, une rémission complète chez les patients souffrant de
LAM3 en induisant la différenciation des promyélocytes.

Chez le sujet jeune (< 45 ans) ayant un donneur compatible, la greffe de moelle
allogénique est le meilleur traitement permettant d’obtenir une guérison.

Les facteurs de bon pronostic sont : la forme promyélocytaire, les LAM non hyper
leucocytaires

8- Résultats

La rémission est obtenue dans environ 70% des cas. La probabilité de guérison est très
variable. Généralement elle est de l’ordre de 20%.