LES LEUCEMIES AIGUES : signes, diagnostic, traitement

I-Généralités
I-1 Définition :
Hémopathies malignes monoclonales, caractérisées par une infiltration de la moelle osseuses de
plus de 20% de cellules hématopoïétiques à différenciation bloquée appelées blastes.
Selon leur appartenance à une lignée on distingue : la leucémie aigue myéloblastique (LAM) de
nature myéloïde et la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) de nature lymphoïde.
I-2 Intérêt
 Epidémiologique :
Répartition selon l’âge : LAL est fréquente chez l’enfant (2 ans – 15 ans), la LAM est une
pathologie de l’adulte, avec un pic après 60 ans.
 Diagnostique : médullogramme et la cytogénétique à l’origine de la classification de OMS
2016
 Pronostique :
La LAL de l’enfant est de meilleur pronostique
Urgence thérapeutique : CIVD et la leucostase
 Thérapeutique :
la réponse thérapeutique améliorée par l’acide trans rétinoïque (ATRA) qui a supplanté le
greffe au cours de la LAM3 et par les anti-tyrosine Kinases (Chr Philadelphie positive)
II-Signes
II-1 TDD : LAL de l’enfant
I-1-1 Circonstances de découverte
Le tableau clinique est brutal chez un enfant jusque-là en bon état général, qui consulte pour un
syndrome tumoral, et /ou une insuffisance médullaire
II-1-2 Examen clinique
L’état général est variable, le plus souvent altéré
La température élevée supérieure à 38°C, le pouls est accélérée, le poids est diminué
L’examen physique précise
 le syndrome tumoral.
- microployadénopathie superficielle, multiple bilatérale et symétrique ; et à consigner sur un
schéma
- splénomégalie homogène de taille variable à mesurer en cm sous le grill costal ou selon la
classification de Hackett; et à consigner sur un schéma
- hépatomégalie ferme, taille variable, indolore, lisse ;
- douleurs osseuses ;
- atteinte dermatologique faite de nodules ou placards fermes enchâssés dans le derme, indolores.
- atteinte neuro méningée qui réalise une méningite blastique, une HTIC et une atteinte des nerfs
crâniens (oculomoteurs, V3 avec anesthésie de la houppe du menton).
- d’atteintes des gonades avec des tumeurs testiculaires ou ovariennes
- d’hypertrophie gingivale (évocatrice de LA monoblastique).
NB : les chloromes sont des tumeurs de nature blastique extra hématopoïétiques
 les signes d’insuffisance médullaire faits :
- de signes d’anémie : anémie clinique, syndrome anémique (à décrire),
- de signes hémorragiques : purpura, pétéchie, vibice, bulles hémorragique, épistaxis …..
- pharyngite ulcéronécrotique à fond propre douloureuse (liée à l’agranulocytose), sepsis,
ou sepsis sévères lié aux foyers infectieux : ORL, pulmonaires, urogénitales, abcès….
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II-1-3 Examens paracliniques
II-1-3 -1 Hémogramme
GB : hyperleucocytose avec un taux jusqu’à 200-300 G/L parfois leucopenie
Hb : anémie avec baisse du taux Hb, VGM, TCMH, CCMH : normaux à augmentés
Taux de réticulocytes abaissé : anémie arégénérative
Plaquettes : taux variable : normal ou thrombopénie
Frottis sanguin montre une myélémie faite de cellules immatures ou blastes. Ces derniers sont
des cellules jeunes, de grande taille, avec un grand noyau à chromatine fine nucléolée, un rapport
N/P élevé et un cytoplasme basophile parfois granuleux. Il s’agit de lymphoblastes : cellules non
granuleux

II-1-3-2 Biochimie
LDH élevée
II-1-3-3 La radiologie
Rx thorax : gros médiastin dans les LALT
TAP : recherche d’adénopathies profondes
II-1-3-4 Myélogramme :
 coloration au May Grünwald Giemsa montre une prolifération monomorphe
lymphoblastique ˃ à 20% avec hiatus leucémique = prédominance de cellules jeunes et d’autres
matures sans cellules intermédiaires. Les autres lignes sont étouffés et rares.
 Coloration : peroxydase négative
La cytologie est à la base de la classification FAB :
LAL1 : blaste de petite taille, à noyau volumineux et peu nucléolé, à cytoplasme basophile
peu abondant et non granuleux
LAL2 : population blastiques hétérogène de moyenne et grande taille, à noyau nucléolé et
édenté, à cytoplasme très abondant basophile non granuleux.
LAL3 (type Burkitt) : blaste de grande taille à cytoplasme basophile vacuolisé, centré par un
noyau à chromatine dense et nucléolée.
Etude immunologique sur sang périphérique ou médullaire avec un panel d’anticorps
reconnaissant des antigènes spécifiques de lignées B (: CD10, 19, 20, ) et T ( : CD 3, 5, 7). Il
s’agit le plus souvent de la LAL B (75 % ) que de la LAL T (25 %).
II-1-3-4 Etudes cytogénétiques et moléculaires
Montrent des anomalies structurales ou numériques des chromosomes : Expl : chr Phi / Bcr -Abl
Les marqueurs immunologiques et moléculaires sont à la base de la classification de l’OMS
2016
II-1-4 Evolution et pronostic
Eléments de surveillance : EG, poids, T°, pouls, examen des appareils, l’hémogramme, CRP, TP,
TCK, Fibrinogène, créat , fonction hépatique, hémoculture , médullogramme
Les modalités évolutives
Favorable sous traitement, avec une rémission complète annoncée par l’amélioration de l’EG, la
correction du syndrome d’IM et la régression du syndrome tumoral
Défavorable : progression de la maladie, survenue de complications
Pronostic
 Les facteurs liés au patient :
- l’âge plus avancé est corrélé à un pronostic plus défavorable
.
- La réponse thérapeutique : expression du gène de résistance maladie résiduelle
 Les facteurs dépendant de la maladie :
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Leucocytose initiale : LAL B > 30 G/L ; LAL T > 100 G/L,
Bon pronostic : t (12;21), hyperdiploïde (à 51-67 chr),
Mauvais pronostic : Ph+/BCR-ABL, caryotype complexe, une hypo diploïdie,
II-2 Formes cliniques
II-2-1 Formes cytologiques
II-2-1-1 LAM
Le mode de révélation initial est représenté par une insuffisance médullaire ou des infiltrations
tissulaires (cutanées, gingivales).
Hémogramme GR : anémie normochrome, normocytaire, arégénérative
Plq : thrombopénie
GB : leucocytose °hyperleucocytose > 30 - 500 G/L, neutropénie< 0,5 G/L
Parfois : pancytopénie
Frottis sanguin : blastose circulante avec hiatus leucémique.
Myélogramme : moelle riche, diminution des lignées normales, blastes > 20 % faites de cellules
granuleuses jeunes à chromatine fine nucléoles, cytoplasme +/-abondant avec des granulations,
avec bâtonnet d’Auer ;
A la cytochimie : cellules sont positives à la myélopéroxydase ( MPO +,)
La cytologie est à la base de la classification FAB LAM1 à LAM 7
LAM0 Indifférenciée ; LAM1 Sans maturation ; LAM2 maturation ;
LAM3 promyelocytair ; LAM4 Myelo monocytaire ; LAM5 monoblastique ;
LAM6 Erythroleucemie ; LAM7 Megacaryocytaire
Analyses cytogénétiques / fondamental pour le diagnostic et le pronostic des LAM.
 LAM3 ou promyélocytaire est caractérisée par la t(15;17) ;
 LAM 2 :ou différenciée est caractérisée par la t(8;21)
 LAM 4 : myélomonocytaire avec Eosinophilie est associée à une inv16 ou t(16;16)
L’immunophénotypage utile pour différencier une LAM0 d’une LAL
Les analyses cytogénétiques et moléculaires sont à la base de la classification des LAM de
l’OMS 2016:
Les facteurs pronostiques
Favorable : LAM 4 avec t(15;17), (8;21) ; inv(16) ; t(16;16)
Défavorable : LAM secondaires, t(9;22), caryotypes complexes
.
II-2-1-2 : Les LA de phénotype mixte ou indifférenciées
Sont de mauvais pronostic
II-2-2 Formes selon le terrain
La femme en état de grossesse : pose un problème thérapeutique
Forme néonatale : en général fatale
LAL du sujet âgé de moins bon pronostic
LA secondaire aux hémopathies malignes de mauvais pronostic
III Diagnostic
III-1 Diagnostic Positif
Sd insuffisance médullaire et sd tumoral
Médullogramme : présence de plus de 20% de blastes, avec hiatus
III-2 Diagnostic Différentiel
Proliférations d’autres cellules hématopoïétiques : LLC, Lymphome, MNI
Proliférations non-hématopoïétiques: neuroblastome
Syndromes myélodysplasiques: blastose < 20%
III-3 Diagnostic de gravité
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 CIVD : associe des hémorragies et des thromboses multiples, une thrombopénie,
hypofibrinogènémie, allongement des temps de coagulation (TP,TCK, TT..).
 Syndrome de lyse tumorale secondaire à la destruction des cellules normales se manifeste par
une obnubilation voire un coma, des signes d’hyperkaliémie, d’hyperphosphorémie,
d’hypocalcémie, d’hyperuricémie et d’insuffisance rénale aiguë.

III-3 Diagnostic étiologique

Les facteurs étiologiques
 génétiques : trisomie 21, Klinfelter, neurofibromatose type I ou maladie de
Recklinghausen, formes familiales
 Auto-immunité
 environnementaux :
Expositions professionnelles : benzène, pesticides, herbicides, radiations ionisantes….
Iatrogènes : chimiothérapies (alkylants, VP16), radiothérapies
 infectieux : VIH, virus de l’Epstein Barr v, HTLV1
 Hémopathies
Les états pré-leucémiques : myélodysplasie
Hémopathies malignes : LMC, LLC, Lymphomes
 Là LA peut paraitre primitive ou de Novo en l’absence de causes identifiées
V Traitement
V-1 Buts
Atteindre une Rémission complète gage de Guérison
Eviter et traiter les complications
V-2 Bilan pré-thérapeutique
Bilan pré transfusionnel : GSRH, phénotype érythrocytaire complet, RAI (recherche
d’agglutinines irrégulières
Bilan infectieux hémoculture, ECBU, prélèvement foyers Sérologies virales: HIV ,HBV ,HCV
Bilan d’hémostase : Hémogramme, TP, TCK, Fibrinogène, D-Dimère
Bilan métabolique : Glycémie, créatininémie, fonction hépatique, uricémie, LDH
Echocardiographie évalue la FEV gauche avant l’utilisation des Anthracyclines
Typage HLA du patient et fratrie (sujet jeunes)
Conservation sperme et ovocytes.
V-3 Moyens et méthodes
Traitement adjuvant
Hospitalisation en isolement,
Hyperhydratation alcaline et hypo uricémiant (Rasburicase, zyloric )
Soutient transfusionnel en CGR et concentrés de plaquettes
Hygiène corporelle, bains de bouche
ATB large spectre adaptée ultérieurement à l’antibiogramme
Traitement spécifique
LAL
Préphase : Corticoïdes : 1-2mg/kg ( pdt 1 semaine)
Induction poly chimiothérapie : Vincristine, Anthracycline, Asparaginase ;
thérapie ciblée : Ac anti CD 20 , CD 22...
La prophylaxie méningée : chimiothérapie intra thécale, irradiation
Consolidation : but de réduire la maladie résiduelle
Cure séquentielle avec : 6 Mercaptopurine, Méthothexate, Endoxan, Aracytine, Asparginase
Selon l’âge, de la réponse et de l’existence de donneur HLA-identique il sera décidé soit :
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 - un traitement intensif avec greffe allogéniques de cellules souches hématopoïétiques,
- un 2ème traitement de consolidation ;
- un traitement d’entretien chez le sujet plus âgé
LAM : c’est une urgence thérapeutique
Induction:
-Cytosine arabinoside : Aracytine : J1-J7
- Dauxorubicine: J1-J3
Allogreffe de CSH si donneur HLA compatible.
Consolidation : ARA-C à forte dose associée à une anthracycline, ou Etoposide .
LAM3 (t 15-17) : acide trans rétinoïque (ATRA) capable de différencier les blastes en PN
Surveillance
EDS clinique et paraclinique
 Toxicité
Complications :
 Diarrhée, mucite, insuffisance cardiaque globale
 Syndrome de lyse tumorale secondaire: encéphalite, hypocalcémie, IRF ; hyperuricémie,
hyperkalièmie
 Complications des cytopénies : infections, hémorragie
Efficacité
Conclusion
Hémopathie maligne, grave et fatal en l’absence de traitement adéquat
L’allogreffe qui jusque-là était le seul traitement curatif est nuancé par la thérapeutique ciblée
comme l’ATRA dans la prise en charge de la LAM3

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