Leucémies aigues :

Signes, Diagnostic, Traitement

Pr Moussa Seck
Service d’Hématologie UCAD
 Objectifs
1- Définir les leucémies aigues (LA)

2- Décrire les manifestations cliniques des LA

3- Décrire les résultats des examens

complémentaires permettant le diagnostic des LA

4- Etablir le diagnostic différentiel des LA

5- Enoncer les indications thérapeutiques des LA

 Plan
I. Généralités

II. Signes

III. Diagnostic

IV. Traitement

Conclusion
 I- Généralités
I-1. Définition
• Les leucémies aigues (LA) constituent un groupe
d’hémopathies malignes caractérisées par une
prolifération dans la moelle osseuse de cellules
blastiques d’origine myéloïde ou lymphoïde.
 I-2. Intérêt
 Epidémiologique :
Deux grands types de LA
• LA myéloïdes (LAM) :
- Plus fréquentes chez l’adulte
- Age médian de survenue (65 ans)
• LA lymphoblastiques (LAL) :
- Plus fréquentes chez l’enfant
- Age de survenue surtout entre 2 et 15 ans
 Pronostique :
- Urgence diagnostique et thérapeutique
- Pronostic vital mis en jeu (maladie mortelle à l’absence de
traitement, défaut de prise en charge en Afrique)
- Rémissions complètes voire guérison (allogreffe
 I-3. Pathogénie
• → LA primi ves ou secondaires

1- Atteintes de la CSH (anomalies génétiques)

2- Blocage de la maturation

3- Accumulation de cellules blastiques dans la

MO
 • I.4- Physiopathologie
Prolifération de
blastes

Moelle osseuse

Syndrome d’insuffisance Organes

médullaire Sang périphérique

Hyperleucocytose Syndrome tumoral

Cytopénies - Adénopathies
- Anémie - Splénomégalie
- Neutropénie - Hépatomégalie
- Thrombopénie - Douleurs osseuses
- Leucémides
 II- Signes
II-1. TDD : Leucémie aigue primitive de l’adulte
âgé de moins de 60 ans

A- Phase de début
• Début brutal
• Signes liés à une ou des cytopénies (anémie,
infections, hémorragies)
 II- SIGNES
B- Phase d’état
 Syndrome d’insuffisance médullaire :
• Syndrome anémique :
Pâleur :
- cutanée et muqueuse
- surtout nette au niveau de la coloration
unguéale et au niveau des conjonctives
- Intensité très variable d'un patient à l'autre
 II- Signes
 Signes neurosensoriels :
- Céphalées, Vertiges, Bourdonnements d’oreille, Lipothymie,
Douleurs précordiales, Troubles de la conscience (Malaise
intense, confusion mentale, obnubilation, coma anémique)

 Signes cardiovasculaires :
- Asthénie, Polypnée superficielle, Dyspnée d’effort →
dyspnée de décubitus
- Palpitations, Tachycardie, Souffle systolique fonctionnel,
- Cœur anémique, insuffisance cardiaque
- Hypotension, choc hypovolémique
 II- Signes
• Syndrome hémorragique :
 Hémorragies cutanéomuqueuses :
- Purpura (pétéchies, vibices, ecchymoses)
- Epistaxis, gingivorragies
- Hématomes spontanés
 Autres hémorragies graves (CIVD, oculaire, digestives, SNC,
…)
• Syndrome infectieux :
- Fièvre parfois associée à des frissons et sueur
- Germes impliqués (bactéries, champignons, virus)
- Foyers infectieux (ORL, pulmonaire, digestive, génitale)
 II- Signes
 Syndrome tumoral
 Signes fonctionnels :
• Douleurs osseuses, Toux sèche, Dyspnée, Dysphagie
 Signes généraux : Fièvre, AEG
 Signes Physiques :
• Adénopathies : bilatérales, asymétriques, cervicales,
axillaires, inguinales, taille variable, fermes, non
inflammatoires
• Splénomégalie indolore de taille variable
• Hépatomégalie (plus rare)
 II- Signes
 Signes physiques :
• Hypertrophie gingivale
• Atteintes des nerfs crâniens (diplopie, anesthésie de la
houppe du menton)
• Syndrome cave supérieure
- œdème en pèlerine
- comblement des creux susclaviculaires
- Circulation veineuse collatérale thoracique
• Syndrome de leucostase : Pulmonaire (détresse respiratoire
aigue), Neuroméningée (syndrome méningé)
• Orchite (atteinte testiculaire)
• Leucémides (Nodules dermiques)
 Signes paracliniques

Hémogramme :
• Anémie normochrome normocytaire arégénérative (rarement isolé)
• Thrombopénie habituelle (PLT < 50 G/L)
• Neutropénie (PNN < 1,7 G/L) associée ou non à une
hyperleucocytose d’intensité variable

• Frottis sanguin :
- Recherche de blastes circulants
- Précise leur nature myéloïde ou lymphoïde
- Précise le stade de différenciation
• NB : un frottis normal n’exclut pas le diagnostic de LA
 Signes paracliniques

 Médullogramme
• Confirme le diagnostic et montre un nombre de
blastes > 20%
• Avec hiatus de maturation (blocage de la
différenciation)
• Précise le type de leucémie aigue : LAM ou LAL
• Permet d’établir la classification cytologique de FAB
  Classification FAB : LAM

• M0: indifférenciée
• M1: myéloblastique sans différenciation
• M2: myéloblastique avec différenciation
• M3: promyélocytaire
• M4: myélomonocytaire
• M5a: monoblastique sans différenciation
• M5b:monoblastique avec différenciation
• M6: érythroblastique
• M7: mégacaryoblastique
  Classification FAB : LAL

• LAL de type 1 (LAL1) : Population homogène de

petits lymphoblastes

• LAL de type 2 (LAL2) : Population hétérogène

(lymphoblastes de taille différente)

• LAL de type 3 (LAL3) : Cellules de Burkitt

Cytochimie
• Myélopéroxydase (MPO) : la positivité permet d'affirmer ou
d’infirmer I'origine myéloïde des blastes

• Réaction des estérases : permet d'identifier les LAM avec

différenciation monocytaire (LAM4 ou LAM5)

• MPO et estérases négatives (évoquer une nature

lymphoblastique ou myéloïdes très peu différenciées)
Immunophénotypage :

POINTS LIGNEE B LIGNEE T LIGNEE MYELOIDE

CD79 CD3 MPO

2 CD22 TCR
cμ
CD10 CD2 CD13
1 CD19 CD5 CD33
CD20 CD8 CD65
CD10 CD117
TdT CD14
0,5 TdT CD7 CD15
CD24 CD1a CD64

Score ≥ 2 dans une lignée avec des scores < 2 dans les autres lignées
 Anomalies génétiques et moléculaires
 Anomalies récurrentes des LAM
• T(8;21) RUNX1-RUNX1T1 dans la LAM 2
• T(15;17) PML –RARA dans la LAM3
• Inv(16) CBFB-MYH11 dans la LAM4
• T(9;11) MLLT3-MLL dans la LAM5b
• T(1;22) RBM15-MKL1 dans la LAM7
 C- Evolution
Eléments de surveillance :
• Clinique : syndromes d’insuffisance médullaire et
tumoral, syndrome de lyse tumorale, état général
du patient
• Paraclinique : Hémogramme, bilan de lyse
 Modalités évolutives : Complications
• Syndrome de lyse tumoral
• CIVD
• Syndrome de leucostase (poumons, SN)
  Pronostic
• Facteurs de mauvais pronostic
LAM LAL

Age ˃ 60 ans Age ˃ 60 ans

Cytogénétiques défavorables Cytogénétiques défavorables

LAM secondaires Atteinte méningée

OMS ˃ 2 OMS ˃ 2

Comorbidités : diabète, BPCO, maladie Comorbidités : diabète, BPCO, maladie

coronarienne coronarienne

Hyperleucocytose initiale Hyperleucocytose initiale (LAL B)

 II-2. Formes cliniques
 Leucémie aigue de l’enfant :
• LA primitive
• LAL plus fréquente (Meilleur pronostic)
• LAM rare (mauvais pronostic)

 Leucémie aigue du sujet âgé :

• Fréquence des comorbidités, Pronostic sévère

 LA et grossesse :
• Morbi mortalité maternofoetale élevée, Interruption de grossesse
• Accouchement prématuré

 LA secondaires :
• Exposition aux toxiques, hémopathies préexistantes
• Mauvais pronostic
 III- Diagnostic
• III-1. Diagnostic positif
• Arguments cliniques :
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Syndrome tumoral
• Arguments paracliniques :
- Médullogramme
- Autres examens biologiques : cytochimie,
immunophénotypage, cytogénétique et biologie
moléculaire
 III-2. Diagnostic différentiel
 Devant le syndrome d’insuffisance médullaire sans syndrome tumoral :
• Aplasies médullaires
• Carence en vitamine B12 ou en folates
• Syndrome myélodysplasique
 Devant le syndrome d’insuffisance médullaire + syndrome tumoral
• Hémopathies malignes (LNH, LH)
• Métastases de cancers solides
 Devant les douleurs osseuses :
• RAA, Ostéomyélite aigue, Tumeurs osseuses
 II-3- Diagnostic étiologique
 Formes primitives
• absence d’étiologies
• Facteurs étiologiques :
- Génétique: Cas familiaux, trisomie 21, Fanconi
- Déficits immunitaires : SIDA, DIP
- Infections virales (HIV, HTLV, EBV)
 Formes secondaires :
• Hémopathie malignes préexistantes : SMP, SMD, SLP
• Exposition à des toxiques (benzène, hydrocarbures, pesticides…)
• Traitement antérieur par chimiothérapie (alkylants, anti métabolites, inhibiteurs de
la topoisomérase II)
• Exposition aux irradiations ionisantes
 IV- Traitement

IV-1. Buts

• Traiter les symptômes

• Prévenir les complications

• Obtenir une rémission complète prolongée

• Guérir le patient
 IV-2. Moyens
 Moyens spécifiques :
• Polychimiothérapie (LAM)
 Traitement d’induction :
Produits Formes Posologie, voie et jours Effets
pharmaceutiques d’administration secondaires

Cytosine - Flacons 100 mg et 100mg/m2 Nausées,

Arabinoside 500 mg IV de J1 à J7 vomissement,
(Aracytine) SDT, cytopénies

Antracyclines Flacon 50 mg 40-60 mg/m2 Nausées,

(Daunorubicine ou IV de J1 à J3 vomissement,
Doxorubicine): SDT, cytopénies,
toxicité
cardiaque
 Traitement de consolidation (3 cures de consolidation,
1cure/mois)
• Aracytine : 75mg/m2 en IV de j1 à j5
• Daunorubicine : 50 mg/m2 en IV de j1 à j2

 Traitement d’entretien (pendant 03 ans) J1 = j 14

• 6 Mercaptopurine ou Purinethol *: 2.5mg/ kg en PO de j1 à j7
• Méthotrexate* : 30mg/m2 en PO de j8 à j9

 Traitement de réinduction : tous les 6 mois, au cours du

traitement d’entretien : idem à la consolidation.
• Polychimiothérapie (LAL)
 Traitement d’induction
Produits Présentation Posologie, voie et Effets secondaires
jours
Cyclophosphamide Flacon 500 mg 600mg/m2 en IV Cystite hémorragique
(endoxan) à j1, j8, j15 (j22)

Oncovin* ou Flacon 1 mg 1,5 mg/m2 en IV Neuropathies

Vincristine à j1, j8, j15 (j22) périphériques

Prednisone Cp 5mg, 20mg 60 mg/m2 en PO Troubles

(cortancyl) de j1 à j15 métaboliques
Adriblastine Flacon 50 mg 60 mg/m2 en IV Toxicité cardiaque
(doxorubucine) de j1 à j3
 Traitement de consolidation (3 cures : 1 cure par
mois)
• Endoxan : 600 mg/m2 en IV à j1 et j8
• Oncovin : 1,5 mg/m2 en IV à j1 et j8
• Prednisone : 60 mg/m2 en IV de j1 à j7
• Adriblastine : 60 mg /m2 en IV de j1 à j2
 Traitement d’entretien (IDEM LAM)
 Traitement de réinduction : tous les 6 mois, au
cours du traitement d’entretien : idem à la
consolidation.
 Chimiothérapie intrathécale : J8 et J15
• Méthotrexate :
• Hydrocortisone : 15 mg

 Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques

 Thérapies ciblées (LAL)

• Anticorps monoclonaux :
- Anticorps anti CD20 (Rituximab): 375 mg/m2 (1
dose/semaine pendant 4 semaines)

• Inhibiteurs de tyrosines Kinases : 600-800 mg/j

  Soins de support
• Transfusion sanguine :
- Concentrés de globules rouges
- Concentrés de plaquettes

• Lutte anti infectieuse :

- Isolement en chambre stérile
- Prise en charge des infections (potion de saint louis,
antibiothérapie, antifongique)
- G-CSF (complications infectieuses en cours d’aplasie)
• Prévention du syndrome de lyse tumoral:
- Hydratation alcaline (eau de vichy, SSI, Bina)

• Oxygénothérapie : 4 à 6L/min
 Bilan pré-thérapeutique
 Clinique : Evaluation de l’état général selon le score OMS
 Biologique :
• Hématologique (bilan pré-transfusionnel, hémostase)
• Biochimique (ionogramme sanguin, bilan rénal, calcémie, uricémie, LDH, bilan
hépatique, albuminémie)
• Ponc on lombaire (en cas de signe d’appel neurologique ou GB˃100 G/L, systéma que
dans les LAL)
• Bilan infectieux (VHB, VHC, HIV, CMV, VZV, hémoculture et prélèvement des sites
suspects en cas de fièvre)
• Typage HLA (patient et fratrie)
• Test de grossesse
 Bilan pré-thérapeutique
 Imagerie :
• Echographie cardiaque (Evalua on FEV˃35%)
• Radiographie du thorax
• TDM thoracique (si signes d’appel pulmonaire)

 Préservation de la fertilité :
• Homme (cryoconservation de sperme)
• Femme (cryoconservation de tissu ovarien)
 IV-3. Indications
 Traitement symptomatique :
• En cas d’anémie (CGR)
• En cas d’hémorragies par thrombopénie ou CIVD (CP et/ou
PFC)
• En cas d’infections (ATB à large spectre, antifongiques,
antiviraux)
 Prévention du SLT (réhydratation alcaline)
 Prévention des infections (Potion de Saint Louis)
 IV-3. Indications
 LAM du sujet de moins de 60 ans
• Chimiothérapie intensive (durée 6 mois)
- Phase d’induction (si rémission complète)
- Phase de consolidation (chimiothérapie chez les patients
avec cytogénétique favorable ou allogreffe chez les autres)
• Phase d’entretien (3 ans)
• Réinduction (tous les 6 mois)
 IV-3. Indications
 LAM du sujet âgé de plus de 60 ans
• Bon pronos c (OMS ˂ 2, absence de comorbidités, cytogéné que
favorable)
- Chimiothérapie intensive
- Si RC : consolidation par allogreffe
• Pronostic péjoratif
- Soins de support
- Chimiothérapie palliative
 Cas particulier LAM3
- Chimiothérapie par anthracyclines
- ATRA (acide tout-trans-rétinoïque)
 IV-3. Indications
 LAL du sujet de moins de 60 ans
- Chimiothérapie intensive (6 mois environ)
- Prévention des atteintes neuroméningées Chimiothérapie intrathécale et
irradiation encéphalique)
- Entretien (pendant 2 à 3 ans)
- Allogreffe
 LAL du sujet de plus de 60 ans
- Approche adapté à l’âge
- Chimiothérapie à doses réduites
- Soins de support
 LAL avec Ph1+ ou bcr-abl+ : ITK
 IV-4. Surveillance
 Eléments de surveillance
• Clinique : Effets secondaires des médicaments, syndrome de lyse
tumoral
• Paraclinique : hémogramme, médullogramme, ionogramme
sanguin, créatininémie
 Evaluation de la réponse :
• Réponse complète :
- Hémogramme (absence de blastes circulants, PNN ˃ 1G/L, PLT ˃
100 G/L)
- et médullogramme (moelle riche, ˂5% de blastes et absence de
corps d’Auer)
- et la disparition de tous les autres signes de la maladie
• Rechute : réappari on de blastes dans le sang ou la moelle (˃5%)
• Réfractaire : absence de réponse à 1 ou 2 cycles d’induction
 IV-4. Surveillance
 Résultats :
• LAM :
- Pronostic meilleur chez les adultes
- RC prolongée voire guérison (allogreffe)
- Rechute fréquente et forme réfractaire

• LAL :
- Pronostic meilleur chez les enfants
- Guérison (chimiothérapie seule)
 Conclusion
• Affections rares

• Diagnostic (médullogramme+++)

• Pronostic sévère

• Mortalité élevée en Afrique (retard diagnostique,

absence de traitement)