LES COLLAGENOSES

Prof Dr MALEMBA JJ
Dr MAVINGA Aldo-Fabrice
Médecine Interne-Rhumatologie
Cliniques Universitaires de Kinshasa
 INTRODUCTION

• Les connectivites (collagénoses): maladies inflammatoires

systémiques qui peuvent toucher tous les
tissus(conjonctifs) et tous les organes.
• Fréquences d’atteintes : cutanées, articulaires et rénales.
• Une telle communauté de symptômes rend difficile le dx
différentiel
• le type et la topographie de l'atteinte cutanée ou
articulaire, associé aux atteintes viscérales, oriente le dx
vers une Xie particulière
 INTRODUCTION

Les principales connectivites :

 Polyarthrite rhumatoïde (PR)

 Maladie de Gougerot-Sjrogren (GS)
 Lupus érythémateux disséminé (LED)
 Sclérodermie systémique (SS)
 Poly-(PM), dermato-myosites (DPM)
 Connectivite mixte (Syndrome de SHARP)

4 connectivites majeurs: LED, PR, DPM,SCL

3 syndromes: Sharp(MTCD), GS, SAPL
MTCD: mixed connectivite tissue disease
 INTRODUCTION
• Prévalence et incidence relativement basses

• 3e cause de morbidité dans les pays développés

• Fréquence demeure stable , voire augmente dans

le temps et varie en fonctions des ethnies
(prévalence globale de 5-10%)
(LED chez noirs, sclérodermie Italie)
 INTRODUCTION
Connectivite Age Ratio F:M Incidence Commentaires

PR 40-60 7,5-9 20-30/100000 Tabac

GS 40-50 9 10-50/100000

LED 15-40 6-10 1-10/100000 risque familial,+ afro-

américains
SS 30-50 5-14 0,6-19/100000 Risque familial, facteur
environnemental, PID
chez caucasiens
PM-DM 10-15/ 2,5 0,2-1/100000 Risque cancer associé
45-60
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE (LED)
 LED

• C’est une pathologie multisystémique d’étiologie inconnue

caractérisée par un polymorphisme clinique et la présence
d’auto-anticorps dirigés contre divers composants nucléaires.
 LED/Epidémiologie

• Pathologie cosmopolite, rare

• Toutes les races, semble plus sévère chez les noires
• Pic d’incidence entre 15 et 45 ans
• Sex ratio F/H = 9
 LED/Etiopathogénie

• Etiologie inconnue

• Composante génétique: cas familiaux, déficit en facteurs

précoces du complément (C1q, C4), chez les caucasiens HLA-
DR3, DQW2
• Composante environnementale: UV; EBV, CMV, Parvovirus B19;
certains médicaments
 LED/Etiopathogénie

• Composante endocrinienne: oestrogènes. Il faut rappeler

l’atteinte préférentielle des femmes.
 LED/Etiopathogénie

• Le LED est une maladie auto-immune, avec dérèglement

immunitaire. On observe une hyperactivité de l’immunité
cellulaire et humorale entrainant une cascade d’événements
inflammatoires à l’origine de la production des auto-anticorps
et de diverses lésions tissulaires.
 LED/Etiopathogénie

• Les phénomènes à l’origine de la plus grande fréquence des

lésions de certains organes s’expliquent probablement par
différents mécanismes: * dépôts non spécifiques des
complexes immuns dans certains organes prédisposés
 LED/Etiopathogénie

* formation in situ des complexes immuns intratissulaires dirigés

contre des autoantigènes tissulaires spécifiques de certains
organes (rein, peau, etc.)
LED
 LED/Clinique

• Signes généraux: fièvre, amaigrissement, anorexie, asthénie

• Manifestations musculosquelettiques: souvent inaugurales =

polyarthrite asymétrique, parfois migratrice, non érosive.

** Forme particulière = syndrome de Jaccoud: polyarthrite

érosive lupique
 LED/Clinique

- myalgie, myosite;

- zones d’ostéolyse (douleurs osseuses).

 LED/Clinique

Manifestations cutanéomuqueuses:
• Erythème en aile de papillon (rash malaire, masque de loup, vespertilio)

• Lupus discoïde

• Photosensibilité

• Ulcérations buccales

• Vitiligo, Livedo reticularis, Livedo racemosa

Erythème malaire
LUPUS
Lupus
 LED/Clinique

• Alopécie

• Lésions de vascularite: purpura, nécrose, urticaire

• Phénomène de Raynaud (dû à un vasospasme)

 LED/Clinique

• Manifestations cardiovasculaires: péricardite, myocardite,

endocardite, infarctus du myocarde, athérosclérose, syndrome
des antiphospholipides (= avortements à répétition +
thrombose veineuse et/ou artérielle + présence dans le sérum
des Ac antiphospholipides)
 LED/Clinique

• Manifestations pleuropulmonaires: pleurésie, pneumonie,

pneumonie interstitielle
• Manifestations neuropsychiatriques: centrales (méningite, path
cérébrovasculaires, céphalées, convulsions, tr. Cognitifs,
psychose, anxiété, etc.)
 LED/Clinique

• et périphériques (Syndr de Guillain-Barré, dysautonomie,

mononévrite, multinévrite, myasthénie, atteinte des nerfs
crâniens, etc.)
• Manifestations digestives et hépatiques

• Adénopathies, splénomégalie
 LED/Clinique

• Manifestations rénales: protéinurie, hématurie, cylindrurie,

infections urinaires, insuffisance rénale chronique. Revoir
néphropathie lupique (cours de néphrologie)
• Manifestations oculaires: le fond d’œil peut montrer un
exsudat cotonneux.
 LED/biologie

Hémogramme: anémie modérée, inflammatoire, normochrome

normocytaire, ou hémolytique ou carentielle ou toxique
• Leucopénie fréquente= neutropénie ou lymphopénie

• Thrombopénie chez la moitié des patients

 LED/Sérologie

• Anticorps anti-nucléaires

• Ac anti- ADN natif (spécifique)

• Ac anti-antigène Smith (Sm). L’Ag Sm est un Ag nucléaire

soluble; Autres Ac antiAg nucléaires solubles: AA-
Ribonucléoprotéine, Ac Anti Ro (ou anti-SSA), Ac anti La (ou
anti-SSB)
 LED/Sérologie

• Ac anti-phospholipides

• Autres autoanticorps; Hypocomplémentémie; Cellule LE =

neutrophile ayant phagocyté le noyau d’un autre neutrophile,
lequel noyau a été détruit par des Ac anti-nucléaires (peu de
valeur diagnostique).
 LED/Critères diagnostiques de l’ACR

• Erythème malaire

• Photosensibilité

• Lupus discoïde

• Ulcérations buccales

• Arthrite non érosive

 LED/Critères diagnostiques de l’ACR

• Sérite: pleurésie ou péricardite

• Trouble hématologique: anémie hémolytique ou leucopénie ou

thrombopénie
• Trouble neuropsychiatrique: psychose (dépression, délire) ou
névrose
 LED/Critères diagnostiques de l’ACR

• Atteinte rénale: protéinurie > 500 mg/24h, hématurie, IRC

• Titre sérique élevé des Ac anti-nucléaires

• Anomalies immunologiques: Ac anti-ADN natif, Ac anti-Sm, Ac

antiphospholipides

Il faut réunir 4 critères pour poser le diagnostic.

 LED médicamenteux

• antiarythmiques: quinine, quinidine

• antiHTA: aldomet, B-, IEC, etc

• Psychoyropes: chlorpromazine, clobazam

• ATB: INH, ac nalidixique, nitrofurantoïne

• Anticonvulsivants: phénytoïne, carbamazépine

• Autres: antiTNF, sulfasalazine, IL2, etc.

 LED et grossesse

• La femme lupique est tout aussi fertile que les autres femmes.
Mais la grossesse exacerbe le tableau clinique du LED +
pathologies gravidiques (avortements spontanés, mort in
utero, syndrome des antiphospholipides)
 LED/Traitement

• Analgésique/AINS

• Glucocorticoïdes pour supprimer les symptômes et induire la

rémission
• Immunomodulateurs: chloroquine, hydroxychloroquine si
clinique peu sévère (manif cutanées et articulaires)
 LED/Traitement

• Immunosuppresseurs: cyclophosphamides, mycophénolate

mofetil, méthotrexate, azathioprine
• Autres: en fonction des organes atteints. P ex. dialyse si
insuffisance rénale avancée, neuroleptiques, Ttt de
l’insuffisance cardiaque, etc.
LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
 Sclérodermie

• La sclérodermie est une pathologie systémique d’étiologie

inconnue caractérisée par une induration de la peau et une
sclérose des organes par accumulation du collagène.
 Sclérodermie/épidémiologie

• pathologie cosmopolite, rare

• Sex ratio H/F: 1/3
• Pic d’incidence entre 35 et 65 ans
 Sclérodermie/épidémiologie

• pathologie cosmopolite, rare

• Sex ratio H/F: 1/3
• Pic d’incidence entre 35 et 65 ans
 Sclérodermie

Facteurs génétiques:

 risque plus élevé chez parents de 1e degré

* cas du phénomène de Raynaud et des MAI dans la famille des
patients
 des gènes de susceptibilité ont été suggérés
-HLA? Association rapporté avec HLA DRB1*1104 DQA1*
0501, DQB1*0301

- Non HLA : PTPN22, IRF5, STAT4, NLRP1, etc…

 Sclérodermie

Facteurs environnementaux:
 virus: parvovirus B19, CMV
 Agents chimiques: silice, métaux lourds, mercure, agents organiques( chlorure de
vinyl ,benzène, toluène, trichloroéthylène)
 médicaments: bléomycine, pentazocine, cocaine
 Suppléments alimentaires: L-tryptophane, mazindol, fenfluramine, diethylpropane
 Hôte

Désordres
immunologiques
-activation des LT
-activation des LB
-auto anticorps
-cytokines

fibros Activation et
prolifération
e des
fibroblastes
inflammati Auto
on immunité

fibrose

vascularite
 Sclérodermie/ clinique
3 formes cliniques
• Sclérodermie diffuse: atteinte cutanée diffuse et atteinte
organique
• Sclérodermie cutanée limitée

• Sclérose systémique sans sclérodermie: sclérose des viscères

sans atteint cutanée
 Sclérodermie/ clinique
• Début: phénomène de Raynaud, paresthésies

• Manifestations cutanées: peau indurée, sèche, implissable,

visage inexpressif= visage cadavérique (pas de mimique,
comme un masque de bois), atrophie des seins, gène à
l’ampliation thoracique, sclérodactylie, télangectasies,
nodosités sous-cutanées.
Sclérodermie
Sclérodermie
Phénomène de Raynaud
Sclérodermie(calcinose)
Sclérodermie(calcinose)
 Sclérodermie/ clinique
• Signes généraux
• Manifestations musculosquelettiques; arthralgies, arthrite,
parfois polyarthrite symétrique avec tendance marquée à
l’enraidissement
• Poumons: syndrome de Mendelson, pneumonie interstitielle,
fibrose pulmonaire, HTAP
 Sclérodermie/ clinique
• Cœur: myocardite, troubles de conduction, myocardiofibrose,
Cœur pulmonaire chronique
• Tube digestif: Œsophage [dysphagie, pyrosis, baisse de la
motilité oesophagienne au TGOD]; estomac [sensation de
plénitude, satiété précoce, le TOGD montre une vidange
ralentie]
 Sclérodermie/ clinique
Intestin grêle [ralentissement ralenti, douleurs abdominales, ileus
paralytique, pullulation microbienne]; Colon [constipation,
fécalomes]; fibrose du foie, fibrose du pancréas.
 Sclérodermie/ clinique
Formes localisées
• Syndrome CREST: calcinose sous-cutanée, phénomène de
Raynaud, baisse de la motilité œsophagienne, sclérodactylie,
télangectasies

• Syndrome de Thibierger-Weissenbach: calcinose sous-cutanée,

sclérodactylie
 Sclérodermie/ paraclinique
• VS et CRP souvent normales
• Sérologie: Ac anti-Scl70 (anti-topoisomérase I), anti-nucléole,
anti-RNP U3; anticentromères dans le syndrome CREST.
• Anapath: accumulation ++ du collagène dans le derme
 Sclérodermie/ paraclinique
Autres examens
• Examens dynamiques de l’oesophage
• Echocardiographie
• Spirométrie, DLCO (capacité de transfert du CO)
• Lavage broncho-alvéolaire: en cas de pneumopathie active,
mise en évidence d’une alvéolite à neutrophiles ou
Eosinophiles
 Sclérodermie/ Traitement

• Le traitement immunosuppresseur = peu concluant, donc

traitement essentiellement symptomatique
• Syndrome de Raynaud sévère: anticalcique, application topique
des dérivés nitrés, perfusion de prostacycline (PGI2)
 Sclérodermie/ Traitement

• Prévention et traitement crise rénale sévère: baisser PAD<40

mmHg avec IEC. Eviter corticoides si pas d’inflammation aigue
• Nécroses pulpaires: PGI2 (prostacycline)

• HTAP: PGI2, antirécepteur de l’endothéline,

antiphosphodiestérase (Sidelnafil= Viagra)
 Sclérodermie/ Traitement

• HTAP sévère avec hypoxémie: O2 à domicile

• Désordres de la motilité oesophagienne: nourritures riches en

fibres, bonne hydratation, antibiotiques si diarrhée par
pullulation microbienne du grêle, vitamines et suppl
alimentaires si malabsorption
 Sclérodermie/ Traitement

• Peau: lotions hydratantes, savon glycériné

POLYPMYOSITE et DERMATOMYOSITE
 PM-DM

• Ce sont des MAI caractérisées par une faiblesse musculaire

chronique et une infiltration lymphocytaire (ou par des cellules
mononucléées) dans le mx squelettique. C’est une myosite
sans suppuration.
 PM-DM/Epidémiologie

• Incidence et prévalence inconnue, rares

• PM: après 18 ans, âge moyen de 50 à 60 ans

• DM: enfants et adultes

• Sex ratio= 2 en faveur des femmes

• Association possible à d’autres collagénoses ou à certains

néoplasmes.
 PM-DM/Ethiopathogénie

• Cause inconnue

• Facteurs génétiques: cas familiaux, HLADRB1 (*0301, *0501,

*08), autres gènes (cytokines et leurs récepteurs, fct du
complément)
• Fct d’environnement: microbes [ virus (echo, influenza,
coxachie); bactéries ?? (staphylo,
 PM-DM/Ethiopathogénie

• Fct d’environnement (suite): bactéries ?? (staphylo,

clostridium, mycobactéries??); parasites (Toxo, T Cruzi)]
• Médicaments: D-penicillamine, chloroquine, statines,
corticoïdes
• UV; Vaccins: tetanos, BCG, diphtérie, hép A, B
 PM-DM/Clinique
• Déficit moteur progressif et symétrique, épargnant les mx de la
face
• Atteinte mx pharyngés (dysphagie) et des fléchisseurs de la
nuque (incapacité à tenir sa tête droite)
• Myalgies diffuses, maximales aux ceintures
• Amyotrophie
• Atteinte mx respiratoires si forme sévère
• Réflexes ostéotendineux présents
 PM-DM/Clinique

• Peau (DM): papules de Gottron (papules rouges violacé à la

face dorsale des MCP et des IPP)= signe le plus spécifique;
œdème violacé des paupières; érythème plan facial; érythème
aux articulations digitales avec des papules squameuses
violacées; signe de la manicure; concrétions calcaires sous-
cutanées (enfants)
 PM-DM/Clinique

• Autres: signes généraux (fièvre, malaise, amaigrissement);

arthralgies, arthrite; Cœur: troubles de conduction AV,
tachyarythmie, myocardite, insuffisance cardiaque; poumons:
pneumopathie Interstitielle, Pn toxique
 PM-DM/Paraclinique
LABORATOIRE

• Le dosage sérique des enzymes musculaires montre des titres élevés: créatine-

kinase, transaminases, aldolase, lacticodéshydogénase

• Sérologie: rechercher les anticorps anti-Jo1 (anti-ARNthistidyl synthétase)

• Histopathologie: - PM [infiltrat inflammatoire à lymphocytes T8 et nécrose des

fibres musculaires intra-fasciculaires] - DM [ infiltrat inflammatoire cutané)

 PM-DM/Traitement

• Objectifs: améliorer la force musculaire et la capacité

fonctionnelle
• Corticoïdes

• Immunosuppresseurs

• Ttt immunomodulateur: Ig en IV

• Autres: plasmaphérèse, physiothérapie

Connectivite mixte ou Syndrome de SHARP
 CM

• CM= atteintes combinant des symptômes de LED, Sclérodermie

et PM associé à la présence dans le sérum des Ac anti-U1-
Ribonucléoprotéine.
 CM/clinique

• Phénomène de Raynaud

• Polyarthralgie et polyarthrite (érosions possibles)

• Myosite

• Pleurésie, Pn interstitielle, HTAP

• Péricardite, myocardite

• Sclérodactylie, doigts boudinés, télangectasie, etc

 CM/labo

• hypergammaglobulinémie

• Sérologie: AA-U1-RNP, ANA

• Traitement: en fonction de l’atteinte d’organes, similaire au Ttt

du tableau clinique correspondant
• Overlap syndrom: réunion de deux connectivites définies

• Connectivite indifférenciée: association des signes et

symptômes de connectivite, mais ne correspondant pas à un
tableau clinique défini.