SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

Faculté de Médecine de Blida Module de Pédiatrie

CHU de BLIDA /SERVICE DE PEDIATRIE Année universitaire 2019-2020
Dr N.MAHIEDDINE

SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

I. INTRODUCTION
II. CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE
III. PATHOGENIE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
VI. DIAGNOSTIC POSITIF
VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
VIII. COMPLICATIONS
IX. TRAITEMENT
X. EVOLUTION

I. INTRODUCTION :
A. Définition :
- Le syndrome néphrotique est définit biologiquement par une protéinurie 50 mg/kg/24h ou
40mg/m²/h sur un recueil (ou protéinurie/créatininurie > 2 g/g ou 200 mg/mmol sur échantillon
d’urines) associée à une hypoalbuminémie <30 g/l.
- L’hypoprotidémie n’est plus requise comme critère diagnostique

Le syndrome néphrotique (SN) est

- Isolé ou pur:
 Absence d’hématurie macroscopique.
 Absence d’HTA sévère.
 Absence d’insuffisance rénale organique
- Primitif: absence de signes cliniques extra-rénaux et examens complémentaires normaux.
- SNI (autrefois appelé néphrose lipoïdique) est isolé et primitif. Cependant, une hématurie
microscopique (de faible abondance), une pression artérielle à la limite supérieure de la normale
ou une insuffisance rénale fonctionnelle est parfois retrouvée à la phase initiale.

B. Epidémiologie :
- SN représente la 2ème pathologie rénale après la GNA postinfectieuse.
- Incidence : difficile à déterminer, 15.7 nouveaux cas/100.000 enfants âgés de moins de 16 ans.
- Prédominance masculine.
- Pic de fréquence entre 2-8 ans
- Déclenchement parfois à l’occasion d’une infection.
- SNI représente 90% des SN de l’enfant

1
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT
II. CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE

SN Héréditaire Autosomique récessif - SN congénital type Finlandais

INFANTILE : - SN congénital corticorésistant familial
Touche le Autosomique dominant - Hyalinose segmentaire et focale
nourrisson - Syndrome de Denys Drash
moins de 1 an Secondaire - Infection : syphilis, toxoplasmose, CMV.
- Intoxication aux métaux lourds.
- Thrombose des veines rénales
- Tumeur rénale

SNI - Hyalinose segmentaire et focale

- Prolifération mésangiale diffuse
SN SECONDAIRE Maladies infectieuse - Bactériennes : GNA postinfectieuse, syphilis.
- Virale : varicelle, HVB, CMV, MNI
- Parasitaire : paludisme, filariose,
schistosomiase.
Néoplasies - Hodgkin, carcinome…
Maladies de système - LED, purpura rhumatoïde, dermatomyosite,
périartérite noueuse, sarcoïdose,
Takayashu, syndrome de Goodpasture….
Maladies métaboliques et endocriniennes - Diabète sucré.
- Hypoparathyroïdie.
- Phéochromocytome.
Maladies allergiques - Maladie sérique.
- Piqure d’abeille.
Médicaments - Médicaments
Maladies héréditaires - Drépanocytose.
- Syndrome d’Alport
Maladies diverses - Péricardite constrictive.
- Reflux vésico-urétéral…..
GN primitives - GN extra-membraneuse.
- GN mésangio-proliférative.
- GN à dépôts d’Ig A

III. PATHOGENIE : SNI

- Un facteur déclenchant (infection, terrain allergique, vaccination) est retrouvé sans que l’on puisse
établir de lien de causalité.
- La néphrose idiopathique est une maladie systémique dont le rein est la cible.
- En effet, une activation du système lymphocytaire T de type Th2 génère un facteur plasmatique
circulant mal identifié qui altère le complexe podocytes - membrane basale glomérulaire à l’origine
d’une fusion des pieds des podocytes (lésions glomérulaires minimes, visibles uniquement en
microscopie électronique).
- Cela a pour conséquence une perte des charges négatives de la membranes basales glomérulaire
empêchant en temps normal la fuite d’albumine qu’est également chargée négativement.

2
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT
- La raison de la disparition de ces charges négatives n’est pas encore connue :
 Une origine allergique était évoquée devant :
▪ Les rechutes saisonnières.
▪ ATCD familiaux ou personnels d’atopie.
▪ Elévation des Ig E sériques
 L’atteinte de l’immunité cellulaire est la plus probable : expliquée par
▪ La perturbation particulière des Ig avec une baisse des Ig G et une augmentation des Ig M.
▪ La récidive de la néphrose sur rein transplanté.
▪ la fréquence des poussées survenant après des stimuli immunogènes (viroses, allergies,
vaccination…)
▪ les associations de SNI à des proliférations lymphocytaires comme la maladie de Hodgkin,
les leucémies et les thymomes
▪ Enfin l’argument thérapeutique de choix : la rapidité des rémissions après instauration d’un
traitement immunosuppresseur

IV. PHYSIOPATHOLOGIE : l’augmentation de la perméabilité capillaire secondaire à la perte de la

charge négative explique la majorité des symptômes rencontrés au cours du SN :
- Une protéinurie massive entraîne une hypoprotidémie et une hypoalbuminémie, responsable
d’une baisse de la pression oncotique à l’origine du syndrome œdémateux.
- Cette fuite urinaire va entrainer d’autres molécules : Antithrombine III, protéines transporteuses
(thyroxin biding protein, cortisol biding protein, lipoprotéine HDL.)
- Au contraire, par consommation, d’autres vont être synthétisés en excès : protéines de la
coagulation (I, V, VIII, VII, X) à l’origine d’une hypercoagulabilité, lipoprotéines (LDL, VLDL) à
l’origine d’une hypercholestérolémie, triglycérides, 2 globulines.
- Une diminution globale des immunoglobulines rend les SI très sensibles aux infections.
- Le sodium d’origine alimentaire n’est plus excrété par les reins en phase de protéinurie et son
accumulation dans le volume extracellulaire est compensée par une expansion du volume hydrique
qui se traduit cliniquement par les œdèmes.

3
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

- Cette rétention rénale de sodium est secondaire à l’activation des structures moléculaires
impliquées dans la réabsorption du sodium au niveau du tube collecteur cortical et un phénomène
secondaire à un hyperaldostéronisme.

V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE : SNI

A. Microscopie optique :
- Le glomérule apparait normal dans la lésion minime.
- Hypertrophie des cellules épithéliales et épaississement des axes mésangiaux et dans
certains cas une prolifération mésangiale diffuse : Hyalinose segmentaire et focale.
B. Immunofluorescence :
- Normal dans 30% des cas.
- Dépôts d’Ig M dans 30% des cas.
- Dépôts de C1q et de C3 associés à des Ig M.
C. Microscopie électronique :
- Fusion des pédicelles et des podocytes (LGM : lésions glomérulaires minimes)

VI. DIAGNOSTIC POSITIF : TDD : SNI

Le diagnostic du SNI est biologique
A. Anamnèse :
- Infection ORL ou vaccination dans l’anamnèse récente.
- Terrain allergique associé.
- Calendrier vaccinal.
- ATCD familiaux en particuliers une néphropathie ou consanguinité (en particulier si <1an :
SN congénital)
B. Clinique :
- Début : le plus souvent brutal ou très rarement progressif.
- Parfois de découverte fortuite par la mise en évidence d’une protéinurie.
- Les œdèmes : sont francs, blancs, déclives, indolores, et prédominent au visage au réveil et aux
chevilles en fin de journée ; aggravés par la prise de sel et non améliorés par le régime sans sel.
- il existe parfois un épanchement pleural ou une ascite (le plus souvent), une hydrocèle.

4
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

- Des douleurs abdominales présentes au début et liées à l'ascite ou à l’hypovolémie, des

vomissements, des diarrhées.
- L’état général est conservé, parfois asthénie, anorexie, fébricule, céphalées.
- La TA est normale, peut être parfois élevée au début.
- Les urines sont rares en période de poussée, troubles parfois en « bouillon sale ».
C. Biologie :
➢ A visée diagnostique :
a) Signes urinaires :
- Protéinurie massive 50 mg/kg/24h ou 40mg/m²/h sur les urines de 24h ou
protéinurie/créatininurie > 3 g/g ou 200 mg/mmol sur échantillon d’urines.
- Hématurie : le plus souvent microscopique.
- Natriurèse : basse ou nulle en poussée.
b) Signes sanguins :
Protidémie < 60 g/L avec une hypoalbuminémie (< 30 g/L).
Electrophorèse des protéines : moins utilisée
 1globuline normale.
 augmentation des 2-globulines.
 ß globulines modérément augmentées.
➢ A visée de dépistage des complications
- Ionogramme: natrémie normale ou basse et la natriurèse est effondrée. La kaliémie
peut augmenter s’il existe une IR fonctionnelle.
- Fonction rénale : normale parfois une IR fonctionnelle et transitoire.
- La calcémie est d’autant plus basse que la protéinémie diminue ; le calcium libre est
généralement normal.
➢ A visée étiologique : en fonction d’éventuels signes extra-rénaux ou dans le cas de situation
atypique
- Complément sérique : normal
- recherche d’anticorps antinucléaires et anti-DNA ; sérologies hépatite B et C
➢ Autre examens : à réaliser selon le contexte
- En cas de risque infectieux :
 Hémogramme : anémie, une hyperleucocytose avec éosinophilie
 CRP, procalcitonine.
 VS accélérée par perturbation du bilan protidique en dehors de toute infection.
 ECBU en cas de positivité pour les leucocytes et /ou les nitrites à la bandelette
- Bilan de coagulation : TCA, TQ, antithrombine III, fibrinogène et D-dimères : en cas de
syndrome œdémateux important ; hypovolémie, complication infectieuse.
- Augmentation du cholestérol, triglycérides (non systématique lors d’une première
poussée, mais indiqués en cas de syndrome néphrotique prolongé).
D. PBR : après échographie rénale
Indications
- Age< 1 an et >11 ans
- SN impur avec hématurie macroscopique ou HTA
- SN avec des signes extrarénaux.
- SN corticorésistant (après les bolus de Solumédrol)

5
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

- Si traitement par Ciclosporine A.

- SN corticorésistant partiel.

VII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

A. Œdèmes d’autres causes :
- Hépatique.
- Cardiaque.
- Rénale : GNA.
- Nutritionnelle : MPE, maladie cœliaque…
- Médicaments
- Œdèmes cycliques
- Myxœdème
- Allergique.
B. Protéinurie sans SN :
- Protéinurie isolée : protéinurie orthostatique, protéinurie intermittente, protéinurie
associée à la fièvre.
- Néphropathies : GNA, maladie de BERGER, syndrome d’Alport, LED
- Uropathies : infection urinaire, malformation rénale.

VIII. COMPLICATIONS : Quatre complications aiguës :

- Hypovolémie.
- Infection bactérienne ou virale.
- Complications thrombo-emboliques.
- Désordres hydro-électrolytiques
A. Hypovolémie :
- Douleurs abdominales (baisse du débit dans l’artère mésentérique).
- Asthénie, tachycardie, hypotension et allongement de TRC>3.
- Signes biologiques : hyponatrémie<120mEq/l, hyper-urémie, augmentation de l’hématocrite.
B. Infections :
- Bactériennes :
 Pneumocoque et E. Coli+++.
 Toute fièvre en cas de SN impose la recherche de sepsis : pneumopathie, méningite,
péritonite, bactériémie.
 La péritonite du SN est de traitement uniquement médical.
 En cas de rechute du SNI contemporaine d’une infection, il faut traiter cette infection et
attendre la rémission. La guérison de l’infection suffit parfois à entrainer la rémission.
- Virales :
 Varicelle et Herpes+++
C. Complications thrombo-emboliques : liées
- aux anomalies de l’hémostase :
 diminution de l’Antithrombine III
 augmentation des facteurs de la coagulation (II, V, VIII, VII, X)
 Thrombocytose.
- l’hypovolémie et à l’hémoconcentration.

6
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

- Ce risque est majoré par un traitement diurétique en l’absence de remplissage préalable,

l’immobilisation ou la présence de cathéters.
- Il s’agit de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire, de thrombose des sinus
crâniens.

D. Désordres hydro-électrolytiques :
- Insuffisance rénale fonctionnelle.
- Hyponatrémie avec hyperhydratation intra et extracellulaire.

IX. TRAITEMENT
A. Buts :
- Obtenir la rémission voire la guérison de la maladie.
- Traiter les complications aiguës.
- Prévenir les rechutes.
- Prévenir et traiter les complications à long terme.
B. Moyens :
1) Traitement symptomatique :
a)- Hospitalisation :
- 1ère poussée.
- Complications aiguës et infections
b)- Mesures hygiéno-diététiques :
- Régime désodé lors des poussées et pendant la corticothérapie à fortes dose (> 30mg/m²/j).
- l’apport protéique normal ou augmenté en phase de protéinurie, les sucres rapides sont
réduits au prorata de la posologie de prednisone
- Restriction hydrique en cas d’anasarque important ou oligurie.
- Repos au lit lors de la phase œdémateuse, reprise rapide d’une activité physique normale
dés disparition des œdèmes.
- L’exposition prolongée au soleil doit être évitée car elle expose aux rechutes

c)- Prise en charge psychologique de l’enfant et de sa famille : permet l’adhésion au traitement

- Explications claires et répétées sur la maladie, le traitement, les médicaments utilisés.
- Les modalités évolutives.
- Attirer l’attention sur les complications intercurrentes de la maladie.

d)- Scolarité : ne doit pas être négligée.

- Reprise de l’école dés disparition des œdèmes.
- Nécessité d’isolement en cas d’épidémie: En cas de contage de varicelle chez un enfant non
protégé, aciclovir per os, 30 mg/kg pendant 5 jours.

e)- Vaccination :
- Vaccination contre la varicelle.
- Eviter tout les vaccins vivants atténués (BCG, poliomyélite, rougeole, oreillon) durant les
poussées et lors d’une corticothérapie à forte dose.
- Vaccin antigrippal, les vaccins tués et les anatoxines peuvent être utilisés.

7
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

f)- Œdèmes importants ou anasarque : avec retentissement sur les fonctions vitales
- Perfusion d’albumine hyposodée 1g/kg en 60mn.
- Furosémide IV : 1mg/kg au début et ½ h après, peut être répété chaque 6h (0.5-1mg/kg)
- Surveillance de TA

g)- Hypovolémie symptomatique

- Perfusion d’albumine 1g/kg en 4h
- Renouvelable 1fois si les symptômes persistent.

h)- Prévention des thromboses

- Mesures préventives :
✓ Mobilisation.
✓ Corriger une hypovolémie.
✓ Proscrire la ponction des artères et veines profondes.
✓ Eviter les cathéters centraux.
✓ Eviter les perfusions inutiles
- TRT anticoagulant :
✓ AVK-HBPM (→INR : 2-3) jusqu’à albumine>25g/l : dans les formes majeures avec
anasarque ou si albumine<20g/l, Fg>6g/l, D.dimères>1000ng/ml.
✓ Antiagrégant plaquettaire dans les formes modérées

i)- Infections bactériennes

- Péritonite : amoxicilline IV/PO : 50-100mg/kg/j pendant 10j
- TRT de tout foyer infectieux par ATB.
j)- TRT adjuvant des CTC
- Calcium : calpéros cp 500mg (500-1000mg/j)
- Vitamine D : Dédrogyl : 3gttes/j le matin
- Pas de pansement gastrique ni de potassium
2) Traitement étiopathogénique :
Classe Médicament Présentation Dose Effets secondaires
thérapeutique
Corticoïdes Prednisone comprimés prise de poids
traitement de 5-10-20 mg syndrome cushingoïde, HTA,
choix du SNI Méthyl- amp inj 3 bolus de 1g/1m²73/j sur ralentissement de la croissance
prednisolone 20-40-60 mg une durée de 4—6 h à 48h staturale, vergeture, cataracte,
d’intervalle. diabète, ostéoporose, troubles
psychotiques.
Immuno- Cyclo- Comprimé 2 à 2,5 mg/kg/j durée 10 à hématologiques (leucopénie)
suppresseurs phosphamide 12 semaines sans dépasser infectieux (infections graves)
une dose cumulée de 180 urologiques (cystites hémorragiques),
mg/kg. cutanés (alopécies) et la toxicité
gonadique
Lévamisole per os 2.5 mg/kg /2j HTAP, agranulocytose, vascularite et
durée 8-10 semaines sans effets neurologiques
dépasser la dose totale
cumulative de 8mg/kg
Cyclosporine A
Mycophénolate 1,200 mg/m2 par jour en 2
mofétil (MMF) prises.
(Cellcept)

8
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

1) Conduite du traitement : 1ère poussée :

- Protocole de la Société Française de Néphrologie Pédiatrique (SNP)
 60mg/m²/j en 2 prises pendant 4 semaines sans dépasser 60mg/j.
 60mg/m²/2j pendant 8 semaines.
 45mg7m²/2j pendant 2 semaines
 30mg7m²/2j pendant 2 semaines
 15mg7m²/2j pendant 2 semaines
- Protocole de l’ISKDC (International Study of Kidney Disease in Child)
 60mg/m²/j pendant 6 semaines sans dépasser 60mg/j.
 40mg/m²/2j le matin pendant 6 semaines
4) Surveillance :
- Clinique :
 Poids quotidien, TA, diurèse.
 Œdèmes.
 Labstix/2-3 jours.
 Effets secondaires du traitement.
 Croissance.
- Biologique :
 Protéinurie /créatinurie des 24 h à la fin du traitement continu
 Albuminémie à la fin du TRT continu.

X. EVOLUTION :
A. Evolution immédiate :
- Crise polyurique avec diminution des œdèmes spontanée ou au delà de 7 jours de TRT.
- Disparition de la protéinurie au-delà de 7 jours avec normalisation de l’albuminémie.
- La rémission spontanée est possible mais exceptionnelle.
B. Evolution secondaire :
- L’évolution peut se faire par rechute suivie de rémissions avec des accidents intercurrents.
- Les rechutes peuvent être spontanées ou provoquées (infection, vaccination, érythème solaire) ;
elle se traduit par :
 Hausse brutale de la protéinurie.
 Apparition des œdèmes.
C. Evolution sous traitement : nous utilisons les définitions suivantes :
1. Rémission ou CTC-sensibilité : Protéinurie <5mg/kg/j (ou Protéinurie/Créatinurie<0.2/g/g)
et albuminémie>30g/l
2. Guérison : Absence de signes cliniques et biologiques durant au moins 2ans sans CTC.
3. Rémission partielle : Diminution de la protéinurie par rapport à l’initiale et alb>25g/l
4. Répondeur : Disparition des signes cliniques et biologiques au bout de :
• ISKDC : 4 semaines.
• Société Française de Néphrologie Pédiatrique : 4 semaines.
5. Non répondeur ou CTC-résistant : Non réponse au bout de :

9
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

• ISKDC : 6 semaines.
• SFNP: 4 semaines de TRT continu+ 3 bolus de Méthylprednisolone.
6. Rechute complète : Réapparition d’une protéinurie massive>50mg/kg/j ou 40mg/m²/h et
une hypoalbuminémie <30g/l avec ou sans signes cliniques
7. Rechute modérée : Réapparition d’une protéinurie massive>50mg/kg/j ou 40mg/m²/h une
albuminémie >30g/l sans œdèmes ni prise de poids.
8. protéinurie non néphrotique : elle est définie par une protéinurie <50mg/kg/j ou un rapport
protéinurie/créatinurie <2 g/g et une albuminémie supérieure à 30g/l, sans œdèmes ni prise
de poids
9. Rechute espacée : les rechutes survenant plus de trois mois après l’arrêt de la
corticothérapie de la 1ère poussée.
10. CTC-dépendant : Rechute à la diminution des doses ou dans les trois mois suivant l’arrêt des
corticoïdes
11. Rechuteur peu fréquent : Moins de 2 rechutes dans les 6mois qui suivent la 1ère poussée
12. Rechuteur fréquent : si 2 rechutes complètes en 6 mois ou plus de 4 rechutes en 1 an.
D. Conduite du traitement des rechutes :
a)- Rechute survenant plus de trois mois après arrêt du traitement :
 Prednisone 60 mg/m²/jour à poursuivre 6 jours après disparition de la protéinurie
 Puis 60 mg/m²/2 jours pendant 1 mois
 Puis 45 mg/m²/2jours pendant 1 mois
 Puis 30 mg/m²/2 jours pendant 1 mois
 Puis 15 mg/m²/2 jours pendant 1 mois
 Puis arrêt.
b)- Rechute survenant lors de la décroissance de la corticothérapie ou moins de trois mois après
son arrêt (corticothérapie discontinue prolongée)
 Même schéma de corticothérapie
 mais le traitement sera poursuivi à la dose de 15 mg/m²/2 jours pendant 12 à 18 mois ou à
une dose légèrement supérieure au palier auquel la rechute est survenue

c)- Traitement des rechutes suivantes :

Selon le niveau de corticothérapie pour lequel la rechute est survenue, la dose d’attaque peut être
moindre et la décroissance de la corticothérapie plus rapide pour arriver plus vite au dessus du seuil de la
dernière rechute.
d)- Au cours de la corticothérapie discontinue prolongée : envisager un traitement par
immunosuppresseurs :
- lorsque la dose de prednisone nécessaire pour maintenir la rémission est élevée.
- Rechutes multiples dans certains contextes sociaux, géographiques ou psychologiques sans
qu'il y ait de signes majeurs d’imprégnation corticoïde.
- Complications de la corticothérapie, en particulier un ralentissement de la croissance
staturale, des vergetures, une cataracte, une ostéoporose, un diabète sucré ou des troubles
psychiques.
- Intoxication aux stéroïdes (imprégnation corticoïde)
e)- CTC-Résistant :
- Ciclosporine 150-200mg/m²/j 18-24 mois.
- CTC 30mg/m²/j pendant 1mois
- CTC 30mg/m²/2j pendant 2mois
- Arrêt progressif

10
SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT

XI. BIBLIOGRAPHIE :
 NOUVEAUX TRAITEMENTS DES SYNDROMES NÉPHROTIQUES IDIOPATHIQUES : PH. GRIMBERT, K. DAHAN,
V. AUDARD, PH. RÉMY et PH. LANG
 PLACE ACTUELLE DU CYCLOPHOSPHAMIDE DANS LE SYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE
L’ENFANT : J. Harambat, A. Godron, B. L lanas, archive de pédiatrie 2012;19:190-19
 NOUVEAUX TRAITEMENTS DANS LE SYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUE: V. Guigonis, Archives de
Pédiatrie 2009;16:802-804
 HAS : SYNDROME NÉPHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L’ENFANT Protocole national de diagnostic et de soins
pour une maladie rare 2008
 UTILISATION DU RITUXIMAB DANS LE SYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUE DE L’ENFANT : A.- L.
Sellier- Leclerc Archives de Pédiatrie 2012;19:194-195
 SYNDROME NEPHROTIQUE PUR (OU NEPHROSE) CORTICO-SENSIBLE DE L’ENFANT : Étienne Bérard, Michel
Broyer, Maud Dehennault, Robert Dumas, Philippe Eckart, Michel Fischbach, Chantal Loirat, Laurence
Martinat Néphrologie & Thérapeutique 1 (20052005) 150–156
 TRAITEMENT DU SYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUE CORTICORESISTANT : J. Chemli*, A. Harbi
Archives de Pédiatrie 2009;16:260-268
 SYNDROME NEPHROTIQUE DE L’ENFANT : Pr BENSENOUCI, Eléments de pédiatrie.

11