MENINGITES NON PURULENTES

1
Dr BAWE Lidaw, FSS – Université de Lomé
Objectifs
-Définir la méningite lymphocytaire

-Poser le diagnostic positif d’une méningite tuberculeuse

sur des arguments cliniques, biologiques et radiologiques

-Citer 4 étiologies des ML en fonction des différents

micro-organismes

2
Définition
Méningites non purulentes = méningites à
liquide clair = méningites lymphocytaires
Inflammation aiguë des méninges
caractérisée par un LCR clair, eau de roche
ou opalescent et riche en lymphocytes.

3
Intérêt

-Epidémiologique : fréquentes chez l’enfant dans leur forme aiguë, d’évolution plus
souvent bénigne. Regain d’intérêt avec l’avènement du VIH/SIDA.

-Diagnostique : repose sur la ponction lombaire dont l'aspect macroscopique clair est
fortement évocateur des méningites non purulentes.

-Thérapeutique : Urgence thérapeutique. Traitement fonction de l’étiologie qui est

multiple.

-Pronostique : Urgence médicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Gravité surtout liée à la possibilité d’une atteinte viscérale ou encéphalique.

4
Pathogénie
Mécanisme de propagation de l’infection
méningée:

- voie hématogène ;

- par contiguïté d’une infection de voisinage ;

- par traumatisme ou par inoculation directe.

5
Facteurs favorisants
-Absence de vaccination contre certaines maladies ;
-Notion de baignade en rivière ou en étang (leptospirose) ;
-Notion de contage ;
-Ambiance épidémique ;
-Immunodépression ;
-Antécédents infectieux (primo-infection tuberculeuse ou tuberculose évolutive) ;
-Séquelles radiologiques de tuberculose pulmonaire;
-Tests tuberculiniques positifs ;
-Transplantation.

6
Signes
TDD : La méningite tuberculeuse

Signes cliniques
Phase prodromique : passe souvent inaperçue.
- Troubles
. du caractère ;

- Altération de l’état général ;

- Etat subfébrile ;

-Crise convulsive isolée.

7
Début

-Habituellement net ;

-Accentuation des signes de la phase prodromique (20%) ;

-Début est progressif (80%) mais on peut avoir un début

brusque.

8
Période d’état
 Signes fonctionnels
- Fièvre : signe constant, >38°C et irrégulière.
- Céphalées : continues ou intermittentes, frontales ou occipitales; très vives, aggravées/lumière
(photophobie); accompagnées rachialgies.

- Vomissements : faciles, en jet ou fusée, non précédés de nausées et fréquents ;

- Constipation parfois remplacée par une diarrhée.

- Anorexie, amaigrissement ;

- Troubles du caractère : somnolence diurne ou torpeur avec insomnie nocturne;

- Troubles neurologiques : crises convulsives localisées ou généralisées sont inconstantes ;

- Parfois on note un strabisme et plus rarement un ptosis.

9
 Signes physiques

- Raideur de la nuque ;
- Signes de KERNIG et de BRUDZINSKI;
- Hyperesthésie cutanée ;
- Hypotonie de la nuque (enfant+++);
- Fontanelle bombée, tendue ou déprimée (nouveau-né et/ou
nourrisson) ;

Ponction lombaire : LCR hypertendu, clair ou légèrement opalescent ou

xanthochromique.
10
 Examens complémentaires
Examen du LCR
Cytochimie :
- Hypercytose modérée à prédominance lymphocytaire ou
panachée : 20 à 400 éléments/mm3

- Albuminorachie augmentée souvent >2g/l

- Hypoglycorachie : 0,40 à 0,20 g/l
- Diminution des chlorures. 11
Bactériologie 

-Examen direct : recherche BK ou BAAR pratiquement toujours négative

dans le LCR.

-Culture : sur milieu de LOWEINSTEIN qui demande 3 semaines environ

pour la mise en évidence des BAAR (+ antibiogramme).

-Biologie moléculaire ou GENEXPERT : recherche génome (ADN) du BK.

12
Radiographie pulmonaire : foyer tuberculeux initial ou miliaire
radiographique.

Examen du fond d’œil  : tubercules choroïdiens de BOUCHUT

(dissémination BK dans le territoire carotidien).

Hémogramme normal ou anémie inflammatoire.

Ionogramme sanguin : hyponatrémie fréquente.

13
EvolutionElé
ment de Surveillance
 Clinique : constantes, examen neurologique , signes méningés
(évolution lente+++).

 Paraclinique : PL moins pratiquée ; radiographie pulmonaire ;

fond d’œil ;…

14
Complications
- Complications médullaires ou cérébrales : hémiplégie, monoplégie,
paralysies des nerfs crâniens et atteintes sensorielles.

- Complications ophtalmologiques : diminution acuité visuelle, hémianopsie,

cécité.

- Hypertension intracrânienne, hydrocéphalie.

- Séquelles neurologiques : encéphalopathie, surdité.

- Troubles psychiques, de la mémoire, de l’attention et du comportement.

15
Formes cliniques

 Formes symptomatiques

Formes atténuées : symptomatologie discrète, syndrome infectieux peu

sévère, nuque légèrement raide. La PL confirme le diagnostic.

Formes foudroyantes : syndrome méningé d’installation brutale,

survenue rapide d’un coma avec crises convulsives généralisées.

16
 Formes étiologiques

Méningites lymphocytaires d’origine bactérienne

 Méningite bactérienne au début ;

 Méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie ;

 Fièvre typhoïde au 2e septénaire.

 Méningite syphilitique : survenue aux différents stades de la syphilis avec

séquelles neuropsychiques.
 Autres étiologies : Leptospirose ; Listériose.
17
Méningites lymphocytaires d’origine virale
 Méningo-encéphalite herpétique :
Primo-infection ou une réactivation du virus Herpes simplex, le plus
souvent de type 1 (HSV1), dans la substance grise cérébrale.

 Autres étiologies 

-Virus oreillons, virus rougeole, rubéole ;

-Infection à Entérovirus: poliovirus; coxsackie virus ;
-Virus Varicelle Zona ;
18
Méningites lymphocytaires d’origine parasitaire

 Méningite lymphocytaire de la trypanosomiase

africaine : signes d’encéphalite relativement fréquents que
signes méningés.

Méningite lymphocytaire dans la toxoplasmose

Autres étiologies  
-Plasmodium falciparum (Neuropaludisme);
-Amibiase (Coloration á l’hématine éosine);
-Helminthiases (hyperéosinophilie), 19
Méningites lymphocytaires d’origine mycosique

Méningite lymphocytaire à Cryptococcus néoformans ou

cryptococcose neuroméningée
Forte recrudescence avec l’infection à VIH.

Autres étiologies
-Candida Albicans : coloration à l’encre de chine, culture LCR et
hémoculture sur milieu de Sabouraud.
-Autres mycoses : aspergillose, histoplasmose,…
20
Diagnostic différentiel
-Méningites purulentes
-Hémorragies méningées
-Méningites carcinomateuses
-Abcès du cerveau.

21
Traitement
Traitement curatif
But

- Stériliser le foyer infectieux

- Prévenir les complications
 

22
 Moyens

Moyens médicaux
 Antibiotiques 
-Ampicilline : 200mg/kg/j
-Gentalline: 3mg/kg/j en IM
-Antituberculeux (Isoniaside 5mg/kg/j - Ethambutol 20mg/kg/j - Rifampicine 10mg/kg/j -
Pyrazinamide 30mg/kg/j).
-Extencilline : 2 400 000 à 4 800 000 U.
-Erythromycine : 2 g/j pendant 15 jours.
-Doxycycline : 300 mg/j pendant 15 jours

  23
 Antiviraux
Aciclovir : 10mg/kg/8heures en perfusion pendant 15 à 21 jours.

 Antimycosiques 
-Amphotéricine B : 0,5 à 1mg/kg/j pendant 15 jours.
-Fluconazole : 1200mg/j PO pendant 2 semaines puis 800mg/j pendant 8 à
10 semaines.

24
 Antiparasitaires 
-Trimethoprime + sulfamethoxazole (Bactrim*)  ;

-Pentamidine : 4 mg/kg par voie IV en 1 ou 3 cures à une semaine

d’intervalle.

-Malarsoprol : 3,6 mg/kg/j tous les 2 jours.

-Antihelminthiques.

25
Moyens adjuvants
-Anticonvulsivants : Diazépam : 0,5 – 1mg/kg/j en IV.

-Corticothérapie : 0,5mg/kg/j.

-Anti-œdémateux : Glycérotone ou Mannitol 500ml/j

-Antipyrétiques : paracétamol 40mg/kg/j toutes les 6h.

-Mesures de réanimation : solution de remplissage, sonde urinaire,
oxygénothérapie.

26
Indications

- Méningite tuberculeuse : quadrithérapie antituberculeuse

pendant 9 mois ; corticothérapie dans formes avec troubles
neurovégétatifs

- Méningite syphilitique : Extencilline ; Erythromycine ;

Doxycycline

- Méningite herpétique : Aciclovir IV

 

27
- Méningite à cryptococcoque : Fluconazole

- Méningite de la trypanosomiase : Pentamidine ;

- Méningite toxoplasmique : Trimethoprime +

Sulfaméthoxazole

28
Traitement Préventif
-Vaccination par le BCG ;

-Traitement systématique de la primo-infection tuberculeuse ;

-Vaccination contre divers agents étiologiques (poliomyélite,

oreillons leptospirose, etc.) ;

-Elimination des facteurs favorisants ;

-Bonne observance au TARV chez ID au VIH.

29
Conclusion

-Méningites à liquide clair caractérisées par leur polymorphisme clinique (étiologies

multiples).

-Véritables urgences médicales.

-La ponction lombaire permet de poser un diagnostic précoce, condition de succès.

-Dominées par la méningite tuberculeuse et la cryptococcose neuroméningée chez le

sujet ID au VIH.

30