26- MENINGITES PURULENTES

I- INTRODUCTION

I.1- Définition
 Inflammation aigue des méninges et plus précisément des espaces sous arachnoïdiens
due à des agents bactériens au cours de laquelle la ponction lombaire ramène un LCR
trouble, louche ou franchement purulent

I.2- Intérêt
 Epidémies dans la ceinture méningitique de Lapeysonnie
 Urgence médicale et de santé publique pouvant entrainer le décès ou être responsable de
séquelles à type de déficit moteur ou de troubles neuro-sensoriels
 Etiologies dominées par 03 germes: N. meningitidis, PNO, Hib
 Bonne sensibilité aux béta-lactamines mais existence de plus en plus de souches de
PSDP (Pneumocoques à sensibilité diminuée à la pénicilline)
 Prévention: vaccination contre les 03 principales bactéries incriminées

II- SIGNES

II.1- TDD: Méningite cérébro-spinale de l’adulte jeune dans sa forme

commune
II.1.1- Clinique

II.1.1.1- Incubation

 Quelques jours à 1 semaine, marquée par un coryza (catarrhe nasal) d’allure banale

II.1.1.2- Invasion ou phase de début: brutale marquée par

 Etat infectieux: fièvre à 40°C + frissons

 Syndrome algique: céphalées atroces, arthralgie, myalgie
 Discrète raideur de la nuque

II.1.1.3- Phase d’état

 Syndrome méningé franc

 Signes fonctionnels
o Céphalées: intenses, diffuses en casques, rebelles aux antalgiques, continues
avec des paroxysmes, exacerbées par le bruit (phonophobie) et par la lumière
(photophobie)

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 o Vomissements: faciles en jet, sans nausées et favorisés par les changements
de position
o Constipation opiniâtre
 Signes physiques
o Position en « chien de fusil »: avec tête rejetée en arrière, flexion des
membres inférieurs sur le thorax et dos tourné à la lumière (photophobie)
o Contracture méningée: mise en évidence par 03 manœuvres
 Raideur de la nuque: après s’être assuré de la mobilité latérale de la
tête, on tente de fléchir la tête en avant. Cette flexion est limitée par
une contracture intense et douloureuse des muscles du cou
 Signe de Kernig: Le patient étant couché en DD (les MI en extension),
on empaume les 02 talons et on élève les 02 membres à la verticale.
Cette manœuvre déclenche des douleurs vives au niveau de la région
lombaire et des cuisses avec flexion invincible des jambes sur les
cuisses
 Signe de Brudzinski: la tentative de flexion forcée de la nuque
provoque une flexion des membres inférieurs et la flexion d’un
membre inférieur entraine la flexion du membre controlatéral
o Hyperesthésie cutanée
o Troubles vasomoteurs: raie méningitique de Trousseau: si l’on passe un
instrument mousse sur l’abdomen, il se produit une raie rouge lente à
disparaitre chez le sujet de teint clair
 Syndrome infectieux
 Fièvre à 39-40° avec tachycardie régulière
 Herpès naso-labial fréquent
 Purpura pétéchial: de grande valeur diagnostique

 CAT en urgence: devant ce tableau, il faut

- Hospitaliser
- Rechercher des signes de gravité: SLN, trouble de la conscience, purpuras
- Rechercher une notion de contage
- PL+++ avec FO préalable

II.1.2- Paraclinique

II.1.2.1- Ponction lombaire +++ en l’absence de CI: permet de poser le diagnostic

 Macro: LCR hypertendu, trouble, louche ou franchement purulent

 Cytologie: pleïocytose ˃ 10 éléments/mm3 avec PN altérés en majorité
 Chimie: hyperprotéinorachie > 0.80 g/l et hypoglycorachie < 0.45 g/l
 Bactériologie: examen direct, latex puis culture: permettent de mettre en évidence le
germe: méningocoque: diplocoque gram(-)

 CAT: débuter une antibiothérapie le plus rapidement possible+++

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II.1.2.2- Autres examens

 NFS-VS-CRP, GSRH, ionogramme sanguin, Gaz du sang

 Hémoculture, ECBU, prélèvement de gorge
 Bilan rénal et hépatique
 Scanner cérébral

II.1.3- Evolution

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: SF, constantes, examen neuro

 Paraclinique: NFS, VS, CRP, PL de contrôle

II.1.3.2- Modalités évolutives

 Favorable
 La guérison est la règle dans plus de 85%, en cas de diagnostic et de traitement
précoces
 Les critères de guérison sont: apyrexie stable, cytorachie < 30 éléments/mm3 dont
moins de 10% de polynucléaires, albuminorachie < 0.3 g/l
 Défavorable
 Létalité de 10%
 Complications: dissémination sanguine avec localisations secondaires, choc
septique, suppurations intracrâniennes, hydrocéphalie aiguë
 Séquelles: surdité, comitialité et atteinte des nerfs crâniens

II.2- Formes cliniques

II.2.1- Formes symptomatiques

 Formes bénignes ou atténuées: symptômes discrets avec fébricule, céphalées + discrète

raideur de la nuque; favorisent la dissémination
 Formes décapitées: par une antibiothérapie préalable
 Formes graves:
 Purpura fulminans de HENOCH réalise une septicémie sévère avec collapsus
cardio-vasculaire et purpura extensif
 Formes méningo-encéphalitiques se manifestent par des troubles de la conscience,
des convulsions et des paralysies

II.2.2- Formes selon le terrain

 Forme du sujet âgé: dominée par des manifestations neuropsychiatriques avec coma,
agitation, délire et atteinte des nerfs crâniens
 Formes Nné et NRS: atypiques
 Constipation souvent remplacée par diarrhée, refus de téter, convulsions fréquentes

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  Rigidité souvent remplacée par une hypotonie avec nuque molle
 Bombement de la fontanelle
 NB: « Il faut avoir la PL facile chez tout Nné qui va mal »

II.2.3- Formes selon le germe

 Méningocoque (TDD): épidémique à déclaration obligatoire, sévit dans la ceinture de

Lapeysonnie
 Streptococcus pneumoniae: Pneumocoque
 Recherche de foyers pulmonaire et ORL systématique
 Tableau clinique grave: d’emblée comateux avec convulsion, déficit neurologique
et troubles neurovégétatifs
 Haemophilus influenzae
 Début insidieux avec syndrome méningé discret
 Parfois éruption cutanée maculo-papuleuse
 Evolution: 33% de guérison, 33% de létalité, 33% de séquelles
 Autres: listéria, staphylocoque, streptocoque B…

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Arguments épidémiologiques: âge, existence d’un foyer infectieux ORL ou pulmonaire
non traité, antécédents TCE ou de neurochirurgie, notion de contage
 Arguments cliniques: syndrome méningé + syndrome infectieux + aspect macroscopique
du LCR (trouble, louche ou franchement purulent)
 Arguments paraclinique:
 Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
 Examen LCR: cytochimie et bactériologie (m.e.e le germe)

III.2- Diagnostic différentiel

 Méningite ou méningo-encéphalite lymphocytaire ou à liquide clair
 Méningite tuberculeuse: diagnostic: recherche de BK dans le LCR
 Méningite virale: tableau de méningite franc avec conservation état général, sans
signes neurologiques
 Méningite fongique: Cryptococcose neuroméningée, candidose: diagnostic
envisagé devant immunodépression+++, céphalées rebelles + fièvre inexpliquée
 Trypanosomiase
 Hémorragie méningée: fièvre retardée, LCR sanglant, uniformément rouge sur les 3
tubes, incoagulable
 Suppuration intracrânienne: abcès, empyème, TPC: TDM permet de faire le diagnostic
 Paludisme grave dans sa forme neurologique
 Méningisme

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III.3- Diagnostic étiologique: cf. formes étiologiques
 Germes
 Méningocoque: diplocoque à Gram (-) intra et extracellulaire
 Pneumocoque: diplocoque à Gram (+) encapsulé
 Haemophilus influenzae: bacille Gram (-)
 Portes d’entrée
 Méningocoque: respiratoire
 PNO et Haemophilus: ORL, pulmonaire
 Terrain
 Méningocoque: adulte jeune dans un contexte d’épidémie
 Pneumocoque: âges extrêmes, splénectomisés, drépanocytaire
 Haemophilus: 3 mois - 3 ans

IV- TRAITEMENT

IV.1- Traitement curatif

IV.1.1- Buts

 Eliminer le germe de l’organisme

 Prévenir et traiter les éventuelles complications

IV.1.2- Moyens

 Moyens médicaux
 Etiologiques: antibiotiques
o Céphalosporines de 3ème génération
 Céfotaxime: 100-200 mg/kg/j en 4 perfusions pendant 10-15 jours
 Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/j en 1 ou 2 IV
o Pénicilline A
 Amoxicilline: 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions pendant 3 semaines
 Ampicilline: 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions pendant 3 semaines
o Phénicolés
 Chloramphénicol injectable forme huileuse et forme aqueuse: 100
mg/kg/j sans dépasser 3g/j
o Glycopeptides: vancomycine: 40 à 60 mg/kg/j en perfusion continue
o Aminosides: gentamicine: 3 mg/kg/j en IM
o Fluoroquinolones: ciprofloxacine: 1,5 g/j en 3 perfusions
 Symptomatiques:
o Antipyrétique: paracétamol (60 mg/kg/j) orale ou injectable

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 o Corticoïdes: Dexaméthasone (DXM): 0,6 mg/kg/j pendant 2 jours; à débuter
de préférence 15 à 20 min avant l’antibiothérapie
o Anticonvulsivant: diazépam (1 à 3 mg/kg/j), phénobarbital 2-3 mg/kg/j IM
o Solutés de réhydratation: apport de 40-50 mg/kg/j
 Moyens chirurgicaux: ponction ou drainage suppuration, dérivation hydrocéphalie

IV.1.3- Indications

 Méningite cérébro-spinale à méningocoque

 En période épidémique
o Chez l’enfant: ceftriaxone 1-2 jours
o Chez l’adulte: ceftriaxone 1-2 jours, chloramphénicol huileuse 100 mg/kg
IM (dose unique)
 En période inter-épidémique
o Chez l’enfant: ceftriaxone 5-7 jours
o Chez l’adulte: ceftriaxone 5-7 jours, chloramphénicol forme aqueuse 5-7 j
 Méningites à pneumocoque: 1er choix: C3G 10-14 j + DXM 2j; 2ème choix: amoxicilline
 Méningites à Hib: 1er choix: C3G 5-7 j + DXM 2j; 2ème choix: amoxicilline
 Méningite à Listéria: amoxicilline (21j) + gentamicine (5j)

IV.2- Traitement préventif

 Maladie à déclaration obligatoire, sous surveillance épidémiologique (N. meningitidis)
 Traitement correct des infections respiratoires aiguës courantes
 Chimioprophylaxie de contact
 Rifampicine: 5-10 mg/kg/j (600mg chez l’adulte) pendant 2 jours (N.
meningitidis), 4 jours (H. influenzae b)
 Spiramicine: 75 000 UI/Kg/j (3MUI x2/j) pendant 5 jours
 Vaccinations:
 Vaccin anti méningococcique C, A+C, ACYW135: à partir de 2 ans en SC ou IM
puis rappel tous les 4 ans
 Vaccin anti Hib: à partir de la 6ème semaine, inclus dans le PEV au Sénégal
 Vaccin anti-pneumococcique (Pneumo 23): indiqué chez les sujets à risque

V- CONCLUSION
 Urgence médicale qui engage le pronostic vital et fonctionnel
 Le traitement doit être précoce
 Prévention par la vaccination: meilleur traitement

Bibliographie

 Cours DCEM2 Infectieuse Dr L.F. Déguénonvo BODIAN: méningites purulentes 2010

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  Cours DCEM4 thérapeutique Pr M. SEYDI: traitement des méningites purulentes 2012
 Cours personnel internat Dr F.B.Sall: méningites purulentes

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