40-220

Traitement des perforations

œsophagiennes
V. De Moor, J. Lemaire, A. Rosière, L. Michel

Une perforation œsophagienne est une pathologie rare et de gravité sévère dont les étiologies sont
nombreuses. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et d’une prise en charge adéquate. Les
options thérapeutiques sont multiples et il n’y a pas d’unanimité dans le choix de l’une ou de l’autre. Il faut
tenir compte de la durée de la perforation, de l’état général du patient, d’une pathologie œsophagienne
sous-jacente et de l’expérience des équipes locales. Les objectifs de la prise en charge sont de fermer la
perforation, drainer les collections existantes, lutter contre le sepsis et assurer un support nutritionnel.
Dans des conditions très strictes, un traitement médical conservateur est possible. Le développement
de l’endoscopie thérapeutique, grâce à l’adjonction de clips ou de prothèses, a permis une prise en
charge mini-invasive. Les options chirurgicales sont variées, il peut s’agir d’une suture œsophagienne
éventuellement renforcée par un lambeau, d’une fistulisation dirigée, d’une résection, ou, dans les cas
désespérés, d’une exclusion œsophagienne. En cas d’affection œsophagienne sous-jacente, un traitement
de celle-ci est nécessaire.
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Mots-clés : Perforation œsophagienne ; Traitement conservateur ; Traitement endoscopique ;

Traitement hybride ; Lambeau de renforcement ; Œsophagectomie ; Exclusion œsophagienne ; Médiastinite

Plan 11,9 à 30 % [1, 2] , d’autre part, le traitement reste controversé

en raison de la variété des moyens thérapeutiques disponibles.
■ Introduction 1 Enfin, comme elle survient rarement (3,9 cas par an et par hôpital
■
en moyenne), l’expérience individuelle des opérateurs est sou-
Définition et rappels anatomophysiopathologiques 1
vent faible [1] . Le premier objectif de ce dossier est de préciser
Définition 1
les indications d’un traitement conservateur, endoscopique ou
Rappels anatomiques 1
chirurgical. Le second objectif est de détailler les techniques opé-
Physiopathologie 2
ratoires les plus appropriées en fonction de la localisation de la
■ Étiologie 2 perforation ainsi que de la présence d’une affection œsophagienne
■ Présentation clinique 2 sous-jacente. Un algorithme de prise en charge est proposé.
■ Examens complémentaires 2
Radiographies standard 2
Transit œsophagien 2  Définition et rappels
Examen tomodensitométrique 3
Endoscopie 3 anatomophysiopathologiques
Tests biologiques 3
■
Définition
Traitement 3
Généralités 3 Une perforation œsophagienne se caractérise par une déchirure
Traitement médical conservateur 3 ou une rupture transmurale de l’œsophage avec contamination
Traitement endoscopique 3 des espaces avoisinants par les sécrétions salivaires, gastriques et
Traitement chirurgical 4 les aliments ingérés. Une inflammation locale chimique suivie
■ Mortalité 11 d’une contamination bactérienne entraîne une nécrose des tissus
■
avoisinants et, en l’absence d’un traitement adéquat, l’infection
Conclusion 11
s’installe et devient rapidement extensive avec apparition d’un
choc septique.

 Introduction Rappels anatomiques

La perforation de l’œsophage représente une des urgences les Par rapport aux autres organes du tractus digestif, l’œsophage
plus graves et les plus difficiles que le chirurgien puisse être appelé présente plusieurs particularités qui expliquent sa sensibilité à la
à traiter. D’une part, elle est associée à un taux de mortalité de perforation et la difficulté de prise en charge thérapeutique :

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 13 > n◦ 4 > novembre 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(18)84652-0
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40-220  Traitement des perforations œsophagiennes

• il est le seul organe à traverser successivement trois régions ana- Tableau 1.

tomiques et à les mettre en contact étroit entre elles. Ainsi, une Principales étiologies des perforations œsophagiennes.
perforation localisée sur l’œsophage cervical ou sur l’œsophage 1. Endoscopique :
abdominal peut entraîner une contamination de la région tho- – diagnostique
racique ; – thérapeutique :
• il ne présente pas de tunique séreuse, ce qui le rend fragile • dilatation sténose, achalasie, cancer
devant tout traumatisme ; • résection muqueuse
• il n’a pas de mésentère propre et sa vascularisation est pauvre, • dissection sous-muqueuse
ce qui l’expose au risque de lâchage des sutures chirurgicales ; • POEM
• il présente trois zones de faiblesse particulièrement exposées • autres
à la perforation instrumentale. La première se situe au niveau 2. Instrumentale :
de la région cricopharyngée où une faiblesse pariétale trian- – sonde gastrique, de Blackemore
gulaire, appelée triangle de Lannier, est délimitée en haut par – écho-endoscopie œsophagienne, cardiaque
l’entrecroisement du muscle constricteur du pharynx et en bas – autres
par le muscle cricopharyngien. La position en hyperextension 3. Syndrome de Boerhaave
du cou ou la présence d’un ostéophyte vertébral majorent le 4. Traumatisme chirurgical :
risque de perforation. La deuxième zone se situe au niveau – chirurgie du tube digestif haut :
• chirurgie du reflux gastro-œsophagien
du tiers moyen de l’œsophage en regard du rétrécissement lié
• hernie para-œsophagienne
à la crosse aortique et à la bronche souche gauche. Le troi-
• récidive hernie hiatale
sième niveau est constitué par une zone de rétrécissement et
• myotomie de Heller
d’incurvation de l’œsophage liée à son passage à travers l’hiatus • chirurgie obésité
diaphragmatique. – chirurgie pulmonaire
– chirurgie médiastinale
– ostéosynthèse colonne cervicale
Physiopathologie 5. Corps étrangers
Une perforation de l’œsophage cervical est souvent moins 6. Traumatisme par arme blanche ou balistique, accident de roulage
sévère qu’une perforation thoracique ou abdominale en raison 7. Œsophagite à éosinophile
de l’attachement de l’œsophage au fascia prévertébral qui limite POEM : per oral endoscopic myotomy.
la contamination [3] .
Une perforation intrathoracique entraîne une contamination
rapide du médiastin, pouvant être contenue par la plèvre ou clinique fréquent, il doit être recherché dans le cou ou au niveau
s’étendre à celle-ci. La médiastinite chimique, puis bactérienne du thorax mais son apparition nécessite au moins une heure [6] .
conduit à une nécrose tissulaire. La rupture de la plèvre par Une perforation cervicale peut se manifester par une douleur
l’inflammation ou par le traumatisme initial contamine la plèvre cervicale, une raideur de nuque, une dysphagie, une dyspho-
et un épanchement pleural se développe. En raison d’une pression nie, une odynophagie, de la fièvre. Un emphysème sous-cutané
intrathoracique négative, le contenu gastrique et les bactéries sont peut être noté. La contamination est souvent contenue du fait de
aspirés dans la cavité pleurale : la contamination se dissémine, l’attachement de l’œsophage au fascia prévertébral.
entraînant une séquestration de liquide avec développement Une perforation thoracique se manifeste par une douleur tho-
d’une hypovolémie et d’un sepsis, voire d’un choc septique [3] . racique aiguë et soudaine, parfois irradiée dans le dos ou l’épaule
Une perforation de la portion abdominale se propage rapide- gauche, de la température, de la dyspnée ou tachypnée, des vomis-
ment à la cavité péritonéale et évolue vers une péritonite et un sements ou l’installation rapide d’un sepsis évoluant vers un choc
choc septique. septique.
Une perforation de l’œsophage abdominal se manifeste par
une douleur abdominale épigastrique, parfois par une douleur
 Étiologie dorsale (due à la présence de liquide dans l’arrière-cavité des épi-
ploons), irradiée vers les épaules, ou par un abdomen aigu. Une
Les étiologies sont nombreuses et reprises dans le Tableau 1. dégradation rapide vers le choc septique avec hypotension, fièvre,
Les perforations iatrogènes sont de loin les plus fréquentes depuis tachycardie et tachypnée s’ensuit.
l’avènement de thérapies endoscopiques toujours plus nom-
breuses et variées. Le syndrome de Boerhaave est une perforation
œsophagienne spontanée postémétique en l’absence d’affection  Examens complémentaires
œsophagienne prédisposante [4] .
Le but est d’affirmer l’existence d’une perforation œsopha-
gienne, sa localisation, ses répercussions locales et générales. Un
 Présentation clinique haut index de suspicion est à garder à l’esprit car les signes cli-
niques initiaux peuvent être frustes au début.
Les signes cliniques dépendent de la localisation de la perfora-
tion, du facteur étiologique et du délai de présentation. Radiographies standard
Le diagnostic clinique est souvent difficile car les symptômes
sont non spécifiques et peuvent mimer d’autres pathologies telles Des signes de perforations indirects peuvent être vus sur des cli-
qu’un infarctus du myocarde, une perforation ulcéreuse, une pan- chés de radiologie standard, mais ils sont moins performants que
créatite, une dissection d’un anévrisme de l’aorte thoracique, un le scanner [7] . La présence d’un épanchement pleural, d’un pneu-
pneumothorax spontané ou une pneumonie [3] . momédiastin, d’un emphysème sous-cutané, d’un élargissement
Un retard au diagnostic est fréquent mais préjudiciable, donc du médiastin, d’un hydrothorax ou d’un hydropneumothorax, ou
toute douleur aiguë et soudaine après manœuvre instrumentale d’air sous-diaphragmatique doit faire suspecter une perforation
de l’œsophage ou après un épisode de vomissement doit faire sus- œsophagienne.
pecter une perforation de l’œsophage jusqu’à preuve du contraire.
L’European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) recom- Transit œsophagien
mande que tous symptômes ou signes cliniques après un examen
endoscopique soient évalués et documentés de préférence par un Si une perforation est suspectée, un transit œsophagien (TOGD)
scanner [5] . doit être réalisé, il permet d’affirmer le diagnostic et le site de la
La douleur est le signe clinique le plus constant, elle oriente sur perforation, de déterminer si elle est confinée ou communique
la zone de perforation. Un emphysème sous-cutané est un signe librement avec la cavité pleurale ou abdominale.

2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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®
Les produits hydrosolubles (Gastrografine ) sont utilisés en pre-
®
mière intention, mais si la Gastrografine est inhalée elle peut
causer une pneumonie nécrosante sévère due à son hyperto-
nicité [3] . Sa sensibilité n’est que de 80 %. Un transit négatif
n’exclut pas formellement une perforation, surtout au niveau
cervical à cause du passage rapide. L’opacification à la baryte
augmente significativement le taux de diagnostic, mais avec le
risque d’apparition d’un granulome médiastinal ou pleural [8] . Si
®
le TOGD à la Gastrografine est négatif, il ne faut pas hésiter à en
refaire un avec de la baryte.
Examen tomodensitométrique
Un scanner cervico-thoraco-abdominal juste après un TOGD
permet de détecter le niveau de la fuite, la contamination des
tissus avoisinants et l’existence de collections. Le scanner a une
plus grande précision pour détecter de petites quantités d’air ou
de liquides dans le médiastin, les plèvres et/ou l’abdomen. Si un
TOGD n’a pas été réalisé auparavant, l’ingestion de produit de
contraste doit être réalisée juste avant le scanner [5, 7] .
Endoscopie
Le rôle diagnostique de l’endoscopie a longtemps été contro-
versé par crainte d’aggraver la lésion. L’endoscopie peut être utile,
particulièrement chez les patients incapables d’avaler ou si le
transit aux hydrosolubles est négatif [3, 9] . L’endoscopie permet
également d’évaluer la présence d’une pathologie œsophagienne
sous-jacente, (sténose, cancer, etc.) [10, 11] et de guider le chi-
rurgien lors de l’intervention pour repérer la perforation. Elle
permet d’évaluer la possibilité d’un traitement endoscopique et
les chances de succès de celui-ci.
Tests biologiques
Les tests biologiques sont déterminants dans l’appréciation du
degré de répercussion de la perforation, de l’état général du patient
et de la présence d’une éventuelle pathologie sous-jacente. Ils
contribuent également à la décision du choix thérapeutique :
• les tests inflammatoires (globules blancs, fibrinogène, pro-
téine C-réactive) donnent des résultats d’autant plus élevés que
l’infection est étendue et le diagnostic tardif ;
• une perturbation des tests hépatiques peut témoigner de la pré-
sence d’une hépatopathie ou d’une hypertension portale avec
varices œsophagiennes ou d’un foie de choc ;
• des anomalies de l’ionogramme accompagnées d’une hypoal-
buminémie sont le signe d’une malnutrition associée à une
tumeur cancéreuse par exemple ;
• des gaz artériels sanguins perturbés sont le reflet d’un dysfonc-
tionnement respiratoire majeur ;
• l’analyse du liquide pleural peut démontrer un taux d’amylase
salivaire élevé, un pH inférieur à 6, la présence d’aliments non
digérés, et permet de réaliser une analyse bactériologique.
 Traitement
Généralités
Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs : de
l’étiologie et du site de la perforation, de l’existence d’une patho-
logie préexistante de l’œsophage et du délai entre la perforation et
le diagnostic. L’état général, les facteurs de comorbidités et l’état
nutritionnel doivent également être pris en compte. L’expertise
locale des équipes médicales (gastroentérologues, chirurgiens et
réanimateurs) et la possibilité de réaliser des examens tomodensi-
tométriques avec radiologie interventionnelle sont à prendre en
considération pour juger de l’opportunité d’un transfert dans un
service spécialisé dans cette pathologie.
Les principes du traitement sont de rétablir l’intégrité du tube
digestif, d’arrêter la contamination des espaces voisins, de lutter
contre l’infection par antibiotiques, de drainer toute collection et
d’assurer un support nutritionnel.
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Traitement des perforations œsophagiennes  40-220
Les mesures suivantes sont valables quel que soit le choix du
traitement : administration d’une antibiothérapie à large spectre
(aérobies et anaérobies) associée ou non à un traitement antifun-
gique (chez les immunodéprimés), administration d’antidouleurs
et d’inhibiteurs de la pompe à protons en intraveineux. Si le
patient est instable, un transfert aux soins intensifs est nécessaire.
Ces mesures sont à mettre en route le plus rapidement possible dès
le diagnostic posé. Il est indispensable d’assurer un support nutri-
tionnel soit par alimentation parentérale, soit par voie entérale
(jéjunostomie).
Les options thérapeutiques disponibles sont :
• un traitement conservateur ;
• un traitement par voie endoscopique ;
• un traitement chirurgical ;
• un traitement hybride avec la combinaison de traitement endo-
scopique, radiologique interventionnel et/ou chirurgical.
Pour aider dans la prise en charge d’une perforation, un algo-
rithme est proposé.
Un avis chirurgical est primordial dans la gestion de ces patients
dès le début de la prise en charge, et une collaboration étroite entre
gastroentérologues, radiologues, réanimateurs et chirurgiens est
indispensable.
Toute dégradation biologique ou clinique, quelle que soit
l’option thérapeutique choisie, doit faire l’objet d’une mise au
point à la recherche d’une collection non drainée, d’une persis-
tance de fuite ou l’apparition d’une fistule.
Traitement médical conservateur
Indications
Un traitement conservateur peut se révéler efficace en prenant
en considération les critères d’éligibilité décrits par Mengoli et
Klassen en 1965, puis modifiés par Cameron en 1979, par Shaffer
en 1992 et par Altorjay en 1997 [12–15] . Ces critères sont :
• une perforation intramurale ;
• une perforation transmurale si elle est de taille inférieure à 1 cm
avec une extension paraœsophagienne limitée ;
• une perforation diagnostiquée tôt chez un patient à jeun ;
• une perforation diagnostiquée très tardivement (plusieurs
jours), le patient ayant dès lors démontré sa tolérance au pro-
blème [13, 15] ;
• un transit œsophagien montrant le passage du produit de
contraste préférentiellement dans la lumière œsophagienne et
non vers le trajet fistuleux ;
• l’absence d’obstacle sous-jacent lié à une tumeur ou une sténose
non dilatable ;
• des signes cliniques de sepsis minime ;
• l’apparition d’une amélioration clinique dans les 24 heures sui-
vant le début du traitement.
Si tous ces critères sont réunis au moment du diagnostic,
l’application stricte des modalités pratiques décrites infra peut per-
mettre une évolution favorable dans 85 % des cas avec un taux de
survie proche de 100 % [16] .
Modalités pratiques
Le patient est mis à jeun strict, et une sonde nasogastrique
est positionnée sous contrôle radioscopique afin d’éliminer le
passage du liquide salivaire ou d’aliments dans les espaces para-
œsophagiens.
Un apport nutritionnel suffisant est assuré au moyen d’une
alimentation parentérale.
Toute collection ou tout épanchement pleural est drainé.
Un examen tomodensitométrique est réalisé devant
l’apparition de toute détérioration clinique.
Ce traitement est maintenu au minimum pendant sept jours
jusqu’à obtention d’une opacification de l’œsophage confirmant
la fermeture de la perforation.
Traitement endoscopique
Durant la dernière décennie, une approche endoscopique s’est
développée grâce à la mise sur le marché de clips plus larges
et de prothèses œsophagiennes. L’ESGE recommande que lors
3
40-220  Traitement des perforations œsophagiennes
d’une perforation endoscopique, la fermeture de la perforation
soit envisagée en fonction de sa taille, du type de perforation et
de l’expertise endoscopique locale [5] . Il peut s’agir d’une ferme-
ture de la brèche par mise en place de clip ou d’une couverture
par prothèse œsophagienne.
Clips
Le clip hémostatique endoscopique a été développé pour réa-
liser l’hémostase mais peut être utilisé pour la fermeture d’une
perforation œsophagienne précoce, iatrogène ou spontanée si la
lésion est limitée et la contamination minime. En général, la taille
de la perforation doit être inférieure à 10 mm. Les manœuvres à
réaliser pour augmenter les chances de succès sont d’aspirer dou-
cement les berges de la plaie pour capturer ainsi plus de tissu et
de commencer distalement en remontant vers le bord proximal
et en utilisant autant de clips que nécessaire. Ces clips ne peuvent
pas rapprocher les berges fibreuses ou trop inflammatoires [17] .
Un taux de succès de 88,8 % est rapporté si le délai est inférieur
à 24 heures. Quelques cas de perforations diagnostiquées plus
tardivement ont été traités avec un taux de succès de 100 % [11] .
®
Le clip « over-the-scope » (Ovesco ), composé de nitinol
(nickel-titane), permet la fermeture en paroi totale de lésion plus
importante en taille, jusque 20 mm de long, grâce à une plus
grande force de compression (8–9 newtons) et à une taille plus
grande (ouverture de 12 mm). Le taux de succès est de 92,8 %
si la perforation a moins de 24 heures et de 83 % si le délai est
supérieur à 24 heures [11] . Ces clips sont plus efficaces en première
intention qu’en cas de sauvetage [18, 19] .
Les clips peuvent être utilisés seuls ou combinés entre eux. Il
convient de mettre en place autant de clips que nécessaire.
Un contrôle radiologique par transit et/ou tomodensitométrie
doit être réalisé pour s’assurer de l’étanchéité et de l’existence de
collections qu’il faut drainer par drain thoracique, par radiologie
interventionnelle ou par chirurgie. Si du produit de contraste a été
utilisé pendant l’endoscopie, il faut en avertir le radiologue car il
peut persister en dehors de l’œsophage et ne pas correspondre à
une fuite active, de même que la présence d’air extraluminal ne
permet pas de conclure à une fuite persistante.
Stent ou prothèse œsophagienne
La mise en place d’une prothèse œsophagienne permet de cou-
vrir la fistule, d’éviter la contamination des espaces avoisinants et
permet au patient de se nourrir rapidement.
Deux types de prothèses sont utilisés, soit des prothèses métal-
liques partiellement couvertes, soit des prothèses en plastique
couvertes de silicone. Ces dernières sont plus facilement retirées,
même après une période plus longue, mais présentent un risque
de migration plus important.
Les résultats sont très encourageants et incitent à traiter tous
les patients par prothèse, quelle que soit l’étiologie, en association
avec un drainage adéquat de toutes les collections [20–22] .
Les taux de succès de la procédure sont de 95 à 100 % et de
succès clinique de 15 à 100 % [5] .
Les prothèses sont généralement mises en place pour des per-
forations plus longues que 2 cm et sont utiles pour traiter une
sténose ou pour soulager une dysphagie.
Les contre-indications à l’usage d’une prothèse sont une loca-
lisation cervicale à moins de 2 cm du muscle cricopharyngé (à
cause de l’intolérance engendrée), une perforation entreprenant
la jonction gastro-œsophagienne et une lésion supérieure à 6 cm
de longueur. Un cancer et des antécédents de radiothérapie ne
sont pas associés à un échec du traitement [23] .
La complication la plus fréquente est la migration avec un taux
variant de 24 % à 34 % avec l’obligation d’une révision et d’un
repositionnement [24, 25] . D’autres complications plus graves ont
été décrites telles qu’une fistule œso-aortique ou le développe-
ment d’une fistule œsotrachéale [26, 27] . Pour prévenir de telles
complications, le stent doit être retiré dans un délai de quatre à
six semaines, et si un nouveau stent doit être placé, il faut veiller
à ce qu’il ne soit pas positionné exactement à la même place que
le précédent. Il faut obtenir une radiographie de thorax dès la
mise en place et ensuite quotidiennement les premiers jours pour
vérifier sa bonne position.
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Une fois placé, il faut contrôler l’étanchéité par un TOGD
et s’assurer que toutes les collections sont bien drainées. Si
l’opacification est correcte, une réalimentation liquide puis un
régime lisse sont autorisés dans un délai de 48–72 heures dans
83 % des cas [21, 24] . L’utilisation de stent permet une diminution
de la durée de séjour ainsi qu’une diminution de la morbidité, de
la mortalité et du coût total [28] .
Traitement hybride
La prise en charge endoscopique des perforations œsopha-
giennes va de pair avec le drainage des collections où qu’elles
soient situées. Ceci peut être obtenu par drainage thoracique
simple, drainage en radiologie interventionnelle, décortication
par thoracoscopie ou thoracotomie. Cette complémentarité dans
le traitement est appelée traitement hybride [20, 24] .
® ®
Thérapie par Vacuum Assisted Closure (VAC )
Le but du traitement par pression négative endoluminale est
d’aspirer les fluides, réduire la charge bactérienne dans la plaie et
stimuler la cicatrisation en créant un tissu de granulation sain.
® ®
Une éponge de polyuréthane (VAC ou KCI ) est attachée à
l’extrémité perforée d’une sonde gastrique et mise en place par
endoscopie dans la cavité créée par la perforation. L’éponge est rac-
cordée à une aspiration continue avec une pression d’aspiration
de 75–200 mmHg. Il existe un système prêt à l’emploi (Endo-
®
Sponge ).
Cette éponge doit être changée tous les deux à quatre jours [29, 30]
jusqu’à cicatrisation quasi complète. Les taux rapportés de cicatri-
sation sont de 91 % avec une durée de traitement de 11–29 jours
en moyenne. Les complications relativement rares rapportées
sont un déplacement de l’éponge dans 2,3 % des cas, une fis-
tule œsobronchique dans un cas, et un cas de saignement traité
par endoscopie. Une incarcération de l’éponge est possible si on
la laisse trop longtemps en place par croissance tissulaire. Ce
traitement a été utilisé pour traiter des perforations précoces et
tardives [30] . Sa place exacte reste encore à déterminer.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical dépend de la localisation de la perfo-
ration, du délai du diagnostic, de la présence d’une pathologie
œsophagienne sous-jacente, de l’état général du patient et de
l’expérience de l’équipe chirurgicale. Il n’y a pas de technique
privilégiée, ce qui est démontré par le nombre important de tech-
niques différentes appliquées [6] .
Perforation de l’œsophage cervical
Plusieurs procédés techniques sont possibles : la suture simple,
la suture renforcée par un lambeau musculaire ou le drainage
simple des collections en cas de diagnostic tardif ou si la perfo-
ration n’est pas identifiable.
Voie d’abord et exposition de l’œsophage
Le patient est positionné en décubitus dorsal, le cou en exten-
sion et la tête tournée vers la droite. L’incision cutanée est réalisée
le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
gauche et doit être large jusqu’au manubrium sternal. Après avoir
incisé le muscle peaucier et l’aponévrose cervicale superficielle,
le muscle sterno-cléido-mastoïdien est écarté latéralement, et le
plan entre la carotide et le lobe gauche de la thyroïde est dissé-
qué prudemment. L’abord de la gouttière trachéo-œsophagienne
est facilité par la section de la veine thyroïdienne moyenne, de
l’artère thyroïdienne inférieure et du muscle omohyoïdien. En
cas de perforation récente, la dissection du tissu cellulograisseux
de la gouttière trachéo-œsophagienne est facile, mais, dans les
cas tardifs, la dissection est malaisée et présente trois difficultés :
le repérage du nerf récurrent, la mobilisation de l’œsophage et
l’exposition de la perforation. Le plus souvent, le nerf récurrent
est repéré lorsqu’il croise l’artère thyroïdienne inférieure en arrière
de sa bifurcation. L’œsophage est situé en avant du rachis cervi-
cal, et le positionnement d’une sonde naso-œsophagienne sous
contrôle digital permet de le localiser. Avant toute mobilisation de
l’œsophage, un débridement de toutes les membranes et de toutes

les logettes situées en arrière et du côté opposé à l’œsophage est
réalisé de même que dans le médiastin postérieur avec prélève-
ment bactériologique. Un premier lavage au sérum physiologique
tiède est effectué. L’exposition de la perforation, si celle-ci n’est
pas visible directement, est facilitée par l’insufflation d’air par
la sonde naso-œsophagienne après avoir rempli d’eau la gout-
tière trachéo-œsophagienne ou par l’administration de bleu de
méthylène.
Suture
Avant de procéder à la suture, une myotomie longitudinale de
part et d’autre de la brèche est réalisée de manière à exposer clai-
rement la plaie de la muqueuse qui est souvent plus grande que
la plaie de la musculeuse. Un parage des bords dévitalisés est éga-
lement effectué. La suture est confectionnée en deux plans, un
plan muqueux par un surjet avec un fil résorbable 3-0 et un plan
musculeux par des points séparés avec un fil non résorbable 3-0
(Fig. 1). Un test au bleu de méthylène permet de s’assurer de la
bonne qualité de la suture.
Lambeau de renforcement
Si la plaie est étendue ou s’il y a perte de substance [31] , la suture
peut être précaire, un renforcement par un lambeau musculaire
est indispensable. Deux lambeaux sont le plus souvent cités : le
meilleur est le lambeau du muscle grand pectoral parce qu’il est
solide, très bien vascularisé et situé dans une zone non conta-
minée par l’infection [32–34] . De plus, il est possible d’y associer
un lambeau cutané qui permet une réépithélialisation de la plaie
œsophagienne. Le deuxième lambeau est celui du sterno-cléido-
mastoïdien qui est très facile à réaliser, mais sa vascularisation est
hasardeuse et son taux de nécrose proche de 10 % à 25 % [35–37] .
Lambeau du grand pectoral. Le pédicule cutané du lam-
beau est dessiné sous forme d’une ellipse à hauteur de la partie
inférieure et interne du muscle, et la longueur du lambeau est
mesurée afin de s’assurer qu’il peut recouvrir sans tension la per-
foration située en position cervicale. Chez la femme, ce pédicule
peut être prélevé à hauteur du pli inférieur du sein pour des rai-
sons esthétiques. Après avoir incisé la peau, le derme est suturé à
l’aponévrose musculaire pour éviter une interruption de l’apport
sanguin lors de la mobilisation du lambeau. L’incision cutanée
est prolongée de l’angle externe de l’ellipse vers le creux axillaire
afin d’exposer le muscle jusqu’à son insertion sur l’humérus. Le
lambeau musculaire est confectionné par la division du muscle au
niveau de son attache interne sur le sternum et au niveau des deux
bords latéraux en se dirigeant vers l’insertion humérale (Fig. 2A).
Un trajet sous-cutané suffisamment large est créé jusqu’à la
cervicotomie. Le lambeau est mobilisé vers la gouttière trachéo-
œsophagienne, retourné de 180◦ pour fixer d’abord la peau
désépidermisée sur l’œsophage autour de la suture ou de la perte
de substance par des points séparés de fil résorbable 4-0, puis le
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Traitement des perforations œsophagiennes  40-220
Figure 1. Suture d’une perforation œso-
phagienne.
A. Réalisation d’une myotomie afin de
mettre en évidence l’étendue de la plaie
muqueuse qui est souvent plus large que la
plaie musculeuse.
B. Débridement minutieux des bords dévi-
talisés de la plaie.
C. Suture en deux plans avec des points
séparés.
muscle au-dessus du plan précédent par des points séparés de fil
non résorbable 3-0 (Fig. 2B).
Lambeau du sterno-cléido-mastoïdien. L’abord du muscle et
la mobilisation du lambeau nécessitent un agrandissement de la
cervicotomie jusqu’au niveau de la mastoïde. Le muscle est exposé
sur toute sa longueur. Le chef sternal est sectionné le plus bas
possible, et le faisceau sternal est séparé du faisceau claviculaire
jusqu’à la partie moyenne du muscle (Fig. 3A). Avant de réali-
ser la rotation du lambeau vers l’œsophage, il faut s’assurer qu’il
reste bien vascularisé et sans tension. Le lambeau est fixé autour
de la perforation par des points séparés de fil non résorbable 3-0
(Fig. 3B).
Drainage
Les drains doivent être larges, mous et plats, et doivent
permettre éventuellement une irrigation quotidienne à la
®
Polyvidone iodée diluée dans du sérum physiologique. Deux
®
types de drain sont possibles soit une simple lamelle en Silastic ,
soit un drain aspiratif (type Jackson-Pratt) permettant une éven-
tuelle irrigation. Un drain est positionné dans le médiastin
postérieur, l’autre dans la région de l’abcès. Parfois, un troisième
drain est positionné dans la région cervicale droite en fonction
des constatations peropératoires. Les drains sont extériorisés par
une contre-incision située en arrière et en bas de la cervicotomie.
Perforation de l’œsophage thoracique
Le niveau de perforation détermine le côté de l’approche chi-
rurgicale soit une thoracotomie latérale droite au niveau du
cinquième ou sixième espace intercostal pour une perforation
située sur les deux tiers proximaux, soit une thoracotomie posté-
rolatérale gauche centrée sur le septième espace intercostal pour
une perforation du tiers inférieur. Un abord thoracoscopique est
également possible.
Exposition de l’œsophage par thoracotomie
Thoracotomie droite. Le patient est positionné en décubitus
latéral gauche avec un billot placé sous la pointe de l’omoplate et
le membre supérieur droit dans un appui au-dessus de sa tête. Une
intubation sélective est nécessaire. Si un épanchement pleural est
présent du côté opposé, un drain pleural doit être placé avant
l’installation du patient de manière à assurer une ventilation cor-
recte. Après ouverture de la cavité thoracique, une exploration
minutieuse est débutée avec décortication pleurale, aspiration des
collections, prélèvement bactériologique et lavage abondant. La
section du ligament triangulaire droit permet d’aborder le médias-
tin postérieur. La veine azygos est facilement repérée, et il n’est
pas nécessaire de la sectionner systématiquement au niveau de la
crosse. La plèvre médiastinale est largement ouverte en arrière du
péricarde, les tissus nécrotiques sont débridés dans le médiastin et
la plèvre. La perforation peut être difficile à repérer en raison des
5
40-220  Traitement des perforations œsophagiennes
phénomènes infectieux, la mise en place d’une sonde gastrique
avec insufflation d’air ou l’administration de bleu de méthylène
peut aider à sa localisation ou réalisation d’une endoscopie per-
opératoire. La mobilisation de l’œsophage doit être minimale afin
de ne pas le dévasculariser.
Thoracotomie gauche. Le patient est installé en décubitus
latéral droit avec un billot sous la pointe de l’omoplate et le
membre supérieur gauche placé vers l’avant. L’incision cutanée
est faite à hauteur du septième espace intercostal. Après ouverture
de la cavité thoracique, le ligament triangulaire gauche est sec-
tionné et la plèvre médiastinale est incisée en arrière du péricarde
et en avant de l’aorte. Après décortication, aspiration et lavage,
l’œsophage et la perforation sont localisés.
Suture
La suture simple est réservée aux cas très précoces sur œsophage
sain non sténosé et peu inflammatoire.
La réalisation d’une myotomie, d’un débridement et d’une
suture en deux plans est également d’application ici. Il faut
s’assurer que les orifices de la sonde nasogastrique sont position-
nés de part et d’autre de la suture.
Lambeau de renforcement
Si la suture simple n’est pas possible ou hasardeuse, un lambeau
de couverture permet de diminuer le risque de désunion de 50 %
à 10 % dans les cas diagnostiqués au-delà de six heures. Plusieurs
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Figure 2. Lambeau musculocutané du grand
pectoral.
A. Le lambeau est prélevé à la partie interne et
inférieure du muscle et mobilisé dans la région cer-
vicale droite par un trajet sous-cutané.
B. Au niveau cervical, il est retourné de 180◦ pour
fixer la peau autour de la suture, puis le muscle
au-dessus.
Figure 3. Lambeau musculaire du sterno-cléido-
mastoïdien.
A. Le faisceau sternal est sectionné le plus bas pos-
sible et séparé du faisceau claviculaire (pointillés).
B. Il est mobilisé sans traction jusqu’à l’œsophage
et fixé autour de la suture.
types de lambeau sont possibles : pleural, gastrique, intercostal,
diaphragmatique, péricardique ou épiploïque [6, 31, 38–41] .
Lambeau de plèvre pariétale. Ce type de lambeau décrit par
Grillo en 1975 est le lambeau de référence car il est efficace et
simple à réaliser [42] . Il convient pour renforcer une suture située
sur n’importe quelle portion de l’œsophage thoracique. De plus, la
plèvre est devenue épaisse en réponse à l’inflammation et consti-
tue un lambeau solide.
En cas d’abord thoracique droit, la plèvre est incisée en forme
de U en regard de la perforation et décollée en avant de la veine
azygos et des artères et veines intercostales droites. En cas de
thoracotomie gauche, le lambeau pleural est disséqué en avant
de l’aorte et des branches vasculaires intercostales gauches. Il
est important de délimiter des extrémités latérales suffisamment
longues pour recouvrir soit la face antérieure de l’œsophage, soit
toute sa circonférence. La largeur du lambeau doit également être
appréciée afin de recouvrir toute la suture. Après mobilisation du
lambeau, celui-ci est fixé sur l’œsophage par des points séparés de
fil non résorbable 3-0 (Fig. 4).
Lambeau gastrique. Décrit par Thal en 1964, ce type de
lambeau permet de renforcer une suture située sur l’œsophage
thoracique inférieur [43] . Comme il est très résistant, mobile et très
bien vascularisé, il constitue le lambeau de référence en cas de
syndrome de Boerhaave. Cependant, il ne peut être réalisé que
par une thoracotomie gauche et nécessite une phrénotomie.
 Traitement des perforations œsophagiennes  40-220

Figure 4. Lambeau de la plèvre pariétale (A). Le lambeau est incisé en regard de la perforation avec
des dimensions suffisamment larges pour recouvrir la suture ou l’œsophage (B, C).

Figure 5. Lambeau gastrique selon Thal.

A. Réalisation d’une phrénotomie radiaire.
B. Ascension de la grosse tubérosité dans le thorax.
C. Fixation du lambeau autour de la suture.
D. Fixation du lambeau autour de l’œsophage.

La phrénotomie est habituellement une section diaphragma-
tique radiée qui démarre à la partie moyenne du diaphragme entre
les reliefs du foie et de la rate et qui se dirige vers l’hiatus œso-
phagien (Fig. 5A). Elle condamne la branche postérieure du nerf
phrénique. La grosse tubérosité gastrique est saisie sur pince de
Babcock (Fig. 5B), et la section de deux ou trois vaisseaux courts
gastrospléniques permet une bonne ascension de l’estomac dans
le thorax. Le renforcement de la suture est réalisé soit en fixant la
séreuse gastrique à la musculeuse œsophagienne de part et d’autre
de la perforation (Fig. 5C), soit en confectionnant un manchon
gastrique de 360◦ autour de l’œsophage (Fig. 5D).
Lambeau intercostal. Il est obligatoire de le confectionner
avant la mise en place du rétracteur costal afin d’éviter de bles-
ser le paquet vasculonerveux. Malgré cela, il a ses défenseurs en
raison de sa solidité, de sa très bonne vascularisation et de sa situa-
tion dans une zone non contaminée par l’infection. En effet, la
nécessité d’une décortication pleurale étendue peut rendre impra-
ticable un lambeau pleural. De plus, il peut renforcer n’importe
quelle portion de l’œsophage thoracique et peut être réalisé aussi
bien par voie thoracique droite que gauche.
Le muscle intercostal choisi comme lambeau est exposé sur
toute sa longueur. Le périoste de la côte sus-jacente est incisé
au niveau de sa face antérieure au bistouri électrique et séparé
de l’os au moyen d’une rugine en continuité avec le muscle
intercostal sous-jacent. Il est important de préserver l’insertion
musculaire du périoste afin de ne pas traumatiser le paquet vascu-
lonerveux (Fig. 6A). La côte sus-jacente est soulevée délicatement
vers le haut, et la plèvre pariétale est incisée en continuité avec le

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40-220  Traitement des perforations œsophagiennes

Figure 6. Lambeau du muscle intercostal.

A. Incision du périoste sous le bord inférieur de
la côte sus-jacente en laissant intacte l’insertion
musculaire.
B. Séparation du muscle au voisinage du bord
supérieur de la côte inférieure.
C. Section de l’extrémité inférieure du lambeau
qui reste vascularisée par son attache posté-
rieure.
D. Transposition du lambeau vers l’œsophage
en fin d’opération.

lambeau musculaire. Le muscle intercostal est alors incisé au voi-

sinage du bord supérieur de la côte sous-jacente en laissant en
place le périoste et l’insertion musculaire (Fig. 6B). Cette côte est
également rétractée au doigt vers le bas, et la plèvre est section-
née en continuité avec le muscle. Le lambeau n’est plus suspendu
que par ses attaches antérieure et postérieure. Le bord antérieur
du lambeau est clampé et sectionné à la lame froide. L’extrémité
antérieure du lambeau doit montrer un flux sanguin correct, et
les vaisseaux sont ligaturés soigneusement (Fig. 6C). Le lambeau
est protégé par une compresse imbibée de sérum physiologique
et est positionné dans la partie postérieure de la thoracotomie.
Le rétracteur costal peut être mis en place et l’exploration tho-
racique poursuivie. Le lambeau vient recouvrir la suture en fin
d’intervention (Fig. 6D).
Lambeau diaphragmatique. Il a les mêmes qualités que le
lambeau intercostal, mais il ne peut renforcer qu’une perfora-
tion située sur le tiers inférieur de l’œsophage [44] . Il représente
une bonne alternative à un lambeau de Thal en cas d’antécédents Figure 7. Lambeau diaphragmatique.
chirurgicaux gastriques. Le lambeau est préparé en incisant le dia- A. Incision du lambeau en forme d’arche en respectant l’artère diaphrag-
phragme en forme de U ou de V. L’incision démarre à la partie matique inférieure.
postérieure du diaphragme, 3 cm en avant du pilier droit, afin B. Fixation du lambeau autour de la suture par retournement sans traction.
de ne pas blesser l’artère diaphragmatique inférieure (Fig. 7A).
L’incision est prolongée en avant et à gauche en forme d’une lisé dans le thorax à travers un tunnel rétrosternal. Une incision
arche. La longueur du lambeau est estimée en fonction de la de la plèvre médiastinale permet de le récupérer dans ce trajet et
distance de la perforation en ajoutant 2 cm par sécurité. Il est de le positionner autour de l’œsophage.
important que la largeur mesure plus ou moins un quart de la
Drainage
longueur. Le lambeau est amené vers la perforation par rotation
prudente et fixé par des points séparés de fil non résorbable 3-0 Le drain doit être de type Jackson-Pratt ayant l’avantage d’être
(Fig. 7B). Le diaphragme est refermé solidement par des points large, souple et raccordé à un système d’aspiration étanche. En cas
séparés de fil non résorbable afin d’éviter une éventuelle rupture de suture, ce drain doit être positionné près de celle-ci, mais pas à
postopératoire. son contact immédiat. Deux drains pleuraux sont également mis
Lambeau épiploïque. En 1988, Mathisen a décrit les résultats en place, l’un en postéro-inférieur, l’autre en antérosupérieur. Le
de l’utilisation de l’épiploon pour renforcer une suture œsopha- drain de Jackson-Pratt doit être laissé en place au moins sept jours
gienne [45] . En cas de thoracotomie gauche, il peut être réalisé par et ne peut être mobilisé qu’après s’être assuré d’une cicatrisation
une phrénotomie radiaire, et un large décollement coloépiploïque correcte par une opacification de contrôle de l’œsophage.
permet de pédiculiser l’épiploon sur les vaisseaux gastroépi- Cas particuliers : œsophage pathologique
ploïques droits et de le mobiliser sans difficulté dans la cavité Perforation sur achalasie. S’il n’y a pas de contamination
thoracique. En cas de thoracotomie droite, une laparotomie ou pleurale, un abord abdominal par cœlioscopie ou par laparo-
une laparoscopie est nécessaire, et le lambeau épiploïque est mobi- tomie permet de fermer la brèche pariétale, associée à une

8 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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 Traitement des perforations œsophagiennes  40-220

cardiomyotomie complémentaire et à une valve gastrique de type

Dor ou Toupet. En cas de contamination pleurale, un abord tho-
racique gauche par thoracoscopie ou thoracotomie permet la
décortication pleurale ainsi que la suture de la perforation œso-
phagienne associée à une cardiomyotomie controlatérale [46] .
Perforations sur sténoses séquellaires. La majorité peut
être traitée médicalement, mais les chances de préservation de
l’œsophage à moyen et long termes sont compromises [46] . Si un
traitement chirurgical de la perforation est réalisé, il faut veiller à
traiter la sténose par dilatation ou réaliser une résection œsopha-
gienne.
Cancer de l’œsophage perforé. Les patients jugés inopérables
au vu de l’état général ou d’un cancer non résécable ou méta-
statique peuvent être traités par prothèse. Les patients opérables
peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale mais le pronostic
à moyen terme est sombre avec un taux élevé de récidive locoré-
gionale et une survie médiane de 10,9 mois [47] .

Œsophagectomie
Indications. L’œsophagectomie est indiquée si la perforation
survient sur un œsophage pathologique (cancer résécable, sté-
nose réfractaire, achalasie décompensée) [46] ou si le délabrement
œsophagien est important.
Techniques. Les techniques d’œsophagectomie sont décrites
dans l’article « Chirurgie des cancers de l’œsophage » de l’EMC [48] .
Le seul commentaire à apporter concerne la confection de
l’anastomose œsogastrique. Celle-ci doit être réalisée idéalement
au niveau cervical à distance des foyers infectieux [49, 50] . Si le
patient est instable, une œsophagostomie associée à une gas- Figure 8. Exclusion œsophagienne bipolaire. L’exclusion haute de
trostomie est réalisée avec un rétablissement de la continuité l’œsophage représentée sur cette figure par une stomie latérale peut être
ultérieurement. remplacée par un agrafage automatique comme pour l’exclusion basse.

Exclusion œsophagienne
Une exclusion œsophagienne est réservée dans les cas de
médiastinite sévère, d’une lésion non résécable, d’un patient en
mauvais état général, ou en cas d’échec d’un traitement anté-
rieur [51] . Elle consiste en la suppression du passage de la salive et
du liquide gastrique à travers la perforation par une interruption
de la continuité au niveau de l’œsophage cervical et de l’œsophage
juxta-hiatal ; une gastrostomie de drainage et une jéjunostomie
d’alimentation y sont associées.
La première étape consiste en la réalisation de l’interruption
de la continuité du bas œsophage soit par voie thoracique si un
drainage, une suture ou une fistulisation dirigée sont nécessaires,
soit par voie abdominale. L’œsophage juxta-hiatal est exclu par
une ligne d’agrafes résorbables ou non avec un appareil de type
TA 60 (Fig. 8).
L’interruption de l’œsophage cervical est réalisée par une cervi-
cotomie gauche classique. En cas d’option d’une œsophagostomie
cervicale, celle-ci peut être terminale si une résection œsopha-
gienne est prévue ou latérale si l’œsophage reste en place. Il est
important de mobiliser l’œsophage cervical le plus loin possible
dans le médiastin, en prenant garde de ne pas léser le nerf récur-
rent gauche. Cette mobilisation doit permettre de confectionner
la stomie à la partie inférieure de la cervicotomie sans traction.
La stomie est maturée par des points séparés de fil résorbable 4-0
chargeant toute la paroi œsophagienne et le derme. Si l’exclusion
haute est réalisée par agrafage automatique, elle est réalisée avec
un appareil de type TA 60 en laissant en place l’œsophage. Une
gastrostomie de drainage et une jéjunostomie d’alimentation sont
effectuées.
Figure 9. Fistulisation dirigée. Mise en place d’un drain de Kehr de gros
Fistulisation dirigée calibre (1). Un drain de type de Jackson-Pratt doit être positionné au voi-
Une technique de fistulisation dirigée a été proposée comme sinage (2). La sonde gastrique peut être remplacée par une gastrostomie.
alternative thérapeutique. Le principe repose sur celui du drain
de Kehr utilisé en chirurgie biliaire et en 1970, Abott en a préco-
nisé l’application dans le cadre d’une perforation de l’œsophage Après réalisation de la thoracotomie, débridement, lavage et
thoracique [52] . Les défenseurs de cette technique insistent sur sa examen de la perforation, les deux bras d’un drain en T de gros
simplicité et son efficacité avec un taux de réussite proche de calibre sont positionnés dans l’œsophage à travers la perforation,
60 % [53–55] . D’autres équipes, en revanche, l’ont abandonnée car et une suture de celle-ci est réalisée par des points totaux de fil
elle est contraignante pour le malade et n’est pas optimale en non résorbable 3-0. Le drain est extériorisé par une contre-incision
termes de contrôle de la contamination [4, 56] . Cette technique est antérolatérale basse en s’assurant qu’il n’est pas sous tension
remplacée par une réparation primaire ou par la mise en place (Fig. 9). Il est conseillé de fixer ce drain au diaphragme pour
d’un stent dans le cadre d’une technique hybride. éviter sa mobilisation accidentelle. Un drain de Jackson-Pratt est

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

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40-220  Traitement des perforations œsophagiennes

également positionné à proximité de la suture, ainsi que les deux
drains pleuraux classiques. Après réalisation d’une opacification
de contrôle à la troisième ou quatrième semaine, le drain de Kehr
est progressivement mobilisé et enlevé, en laissant encore en place
le drain de Jackson-Pratt. Une fistule œsocutanée peut apparaître
avec un tarissement spontanément dans la plupart des cas.
Thoracoscopie
Un abord thoracoscopique peut être utilisé soit pour traiter la
perforation par suture ou par mise en place d’un T-tube, soit pour
réaliser un drainage de collection ou une décortication associée à
un traitement endoscopique [57–60] .
L’avantage de la thoracoscopie – outre les effets positifs de la chi-
rurgie mini-invasive sur la douleur postopératoire, la diminution
du trauma et de l’inflammation postopératoire – est un agran-
dissement de l’image permettant une meilleure visualisation des
berges de la plaie ainsi qu’une meilleure ventilation en postopé-
ratoire [61, 62] .
Le patient est positionné en décubitus latéral droit ou gauche en
fonction du site de la perforation, bien que certaines équipes aient
utilisé un décubitus ventral (comme pour une œsophagectomie
mini-invasive) [63] ou, vu le risque de conversion non négligeable,
un semi-décubitus latéral (semi-prone position des Anglo-Saxons)
peut être utilisé [64] .
Trois à quatre trocarts sont positionnés en décubitus latéral : un
de 10 mm au niveau du septième espace intercostal sur la ligne
axillaire moyenne pour l’optique, un de 10 mm au sixième espace
intercostal sur la ligne axillaire antérieure pour introduire les ins-
truments, un autre au niveau du huitième espace intercostal sur
la ligne axillaire médiane, et un dernier au niveau du neuvième
espace intercostal sur la ligne axillaire postérieure (Fig. 10).
Suture. Les gestes sont identiques à ceux décrits pour les autres
localisations.
Lambeau de renforcement.. Lambeau gastrique. La réali-
sation d’un lambeau gastrique représente le meilleur moyen de
renforcer la suture. Il peut être confectionné selon Thal ou selon
Nissen (Fig. 11).
Lambeau épiploïque. En cas d’antécédent de chirurgie gastrique,
le lambeau épiploïque constitue la meilleure alternative.
Drainage. Deux drains de Jackson-Pratt sont recommandés,
l’un en sous-phrénique gauche, l’autre en sous-hépatique à côté
du bord droit de l’œsophage remontant dans le médiastin.
Laparoscopie
Une approche laparoscopique est possible en cas de perforation
distale de l’œsophage. La technique comporte la mise en place
de cinq trocarts (deux de 10 mm en sus-ombilical sur la ligne
médiane pour l’optique de 30◦ et dans l’hypochondre gauche, et
trois de 5 mm sous-costal droit et gauche et un hypochondre droit)
(Fig. 12). Les techniques utilisées sont les mêmes qu’en laparoto-
mie avec dissection de l’hiatus et agrandissement en sectionnant

Perforation de l’œsophage abdominal

Les options possibles sont une suture avec lambeau de renforce-
ment, une résection œsogastrique et une suture avec renforcement
accompagnée du traitement local d’une affection sous-jacente.
Si l’œsophage est sain, quels que soient le délai du diagnostic et
l’état général du patient, la meilleure option est une suture avec
lambeau de renforcement et drainage [31, 65] .
Laparotomie
Le patient est placé en décubitus dorsal strict. Après exploration,
prélèvement bactériologique et lavage, une courte phrénotomie
antérieure doit être systématiquement réalisée afin d’exposer
l’œsophage thoracique inférieur. Cette phrénotomie est facilitée
par l’introduction de l’index par l’orifice hiatal, ce qui permet de
refouler le péricarde et d’inciser les fibres musculaires sans risque.
L’œsophage abdominal est mobilisé par rapport à la membrane
phréno-œsophagienne et aux deux piliers du diaphragme. Il est
important de respecter les nerfs pneumogastriques. La mise en
place d’un lacs autour de l’œsophage permet une dissection de
celui-ci dans le médiastin en prenant garde de ne pas ouvrir la Figure 10. Thoracoscopie. Position du patient et des trocarts pour une
plèvre ou le péricarde. L’identification de la perforation est géné- thoracoscopie droite. LAA : ligne axillaire antérieure ; LAM : ligne axillaire
ralement aisée. moyenne ; LAP : ligne axillaire postérieure.

Figure 11. Renforcement de la suture par une

fundoplicature de 360◦ (A, B).

10 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

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Figure 12. Laparoscopie. Position du patient et des trocarts en laparo-
scopie. 1. Moniteur ; 2. instrumentiste ; 3. aide ; 4. opérateur.
le diaphragme, débridement des tissus nécrosés, drainage des col-
lections et réalisation d’une suture associée à un lambeau. La
suture peut être difficile si la plaie est latérale [66] . Une myotomie
controlatérale peut également être réalisée en cas de perforation
sur dilatation pour achalasie [67] .
La mise en place d’une jéjunostomie d’alimentation peut éga-
lement être réalisée par cœlioscopie.
Fistule postopératoire
Le taux de fistulisation postopératoire varie entre 22 et
39 % [56, 68] . Une localisation thoracique est plus à risque de fistu-
lisation surtout en cas de cancer (22,8 % de fistule si perforation
non maligne contre 43,7 % si maligne) [56] .
Le traitement de ces fistules peut être conservateur avec drai-
nage pleural et/ou médiastinal, poursuite du jeûne en attendant
une cicatrisation secondaire. Une autre approche est de proposer
la mise en place d’une prothèse œsophagienne permettant une
occlusion de la fistule dans 93 % des cas [69] et permettant au
®
patient de se réalimenter rapidement ; voire une VAC thérapie.
En cas d’échec du traitement conservateur, les options chirurgi-
cales sont soit une résection avec ou sans rétablissement de la
continuité, soit une exclusion œsophagienne.
 Mortalité
D’après une revue récente de la littérature [1] , la mortalité globale
est de 11,9 %, celle-ci varie en fonction de la localisation (cervi-
cale 5,9 %, thoracique 10,9 %, abdominale 13,2 %) ; de l’étiologie
(corps étranger 2,1 %, iatrogène 13,2 %, spontanée 14,8 %) ;
du délai de prise en charge (moins de 24 heures 7,4 %, plus de
24 heures 20,3 %) et du type de traitement (suture primaire 9,5 %,
œsophagectomie 13,8 %, T-tube 20 %, stent 7,3 %).
Les facteurs de risque sont un cancer œsophagien, la néces-
sité d’une ventilation mécanique dès l’admission, un sepsis, des
comorbidités pulmonaires préexistantes [68] .
 Conclusion
La perforation œsophagienne est une pathologie grave dont la
prise en charge doit être rapide. Un traitement conservateur peut
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être retenu dans des conditions strictes. Un traitement endosco-
pique peut être proposé si la fistule mesure moins de 6 cm et
se situe à l’étage thoracique, mais il faut y associer un drainage
de toutes les collections que ce soit par simple drainage thora-
cique, par radiologie interventionnelle ou par chirurgie. En cas
d’échec de ce traitement, il faut adapter la stratégie. Une locali-
sation cervicale ou abdominale bénéficie préférentiellement d’un
traitement chirurgical. Au niveau thoracique, un traitement endo-
scopique ou un traitement chirurgical peuvent être proposés. Du
point de vue chirurgical, le renforcement de la suture par un
lambeau permet de diminuer le risque de fistule. Plusieurs types
de lambeau peuvent être utilisés, et il est toujours possible d’en
confectionner un sans difficulté. Lorsque la suture est hasardeuse,
des alternatives comme la fistulisation dirigée ou l’exclusion œso-
phagienne (technique très invalidante) permettent parfois de
redresser une situation compromise. Le recours à une œsopha-
gectomie ne devrait être réservé que dans le traitement définitif
d’une perforation associée à une pathologie œsophagienne pré-
existante si l’état général du patient le permet. Quelle que soit la
tactique choisie, une concertation multidisciplinaire associant les
gastroentérologues, les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs
et les radiologues permet d’obtenir les meilleurs résultats.
“ Points essentiels
• Il faut respecter les règles strictes pour un traitement
conservateur.
• Un traitement endoscopique doit être associé à un drai-
nage des collections soit radiologique, soit chirurgical. Les
clips sont réservés à de petites perforations (inférieures à
2 cm), une prothèse à une perforation thoracique infé-
rieure à 6 cm n’atteignant pas la jonction œsogastrique.
• Il existe une multitude de techniques chirurgicales à
adapter à chaque patient en fonction de l’étiologie de la
perforation, de l’état général du patient, du délai du diag-
nostic, d’une pathologie œsophagienne sous-jacente et de
l’expérience des équipes locales.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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V. De Moor, Praticien hospitalier (veronique.demoor@uclouvain.be).

J. Lemaire, Chef de clinique adjoint.
A. Rosière, Chef de clinique.
L. Michel, Professeur ordinaire émérite.
Service de chirurgie digestive, endocrinienne et générale, CHU UCL Namur – site de Mont-Godinne, avenue Gaston-Thérasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique.

Toute référence à cet article doit porter la mention : De Moor V, Lemaire J, Rosière A, Michel L. Traitement des perforations œsophagiennes. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2018;13(4):1-13 [Article 40-220].

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