Traitement

chirurgical par
voie basse du
prolapsus

Pr.Ag Derbel Mohamed, Dr khanfir Fatma

Service de gynécologie obstétrique , CHU Hédi Chaker Sfax
 INTRODUCTION

 Pour une femme : risque d’intervention pour

prolapsus avant 80 ans est estimé à 20%
 Seules les prolapsus gênants doivent être traités +++
 2 voies d’abords :
abdominale ( Coelio ou laparo)
vaginale ( avec et sans prothèses)

MAHER C et al obstet gynecol reprod 2015

147-151
 Historique

 2004 LA COCCHRANE était plutôt en faveur de la voie haute

avec une augmentation des voies cœlioscopies (*5) au détriment de la laparotomie

 La majorité des prolapsus étaient opérés par voie vaginale

(spinofixation vaginale )

 avec de 2006 à 2011 une augmentation des voies vaginale avec prothèses (* 3) soit
30% des VB
 Puis en raison des alertes de la FDA
• une chute (aux USA ) du taux de chirurgies prothétiques vaginales à 2% des VB
• avec une remontée parallèles de promontofixation cœlioscopie et des
interventions vaginales conventionnelles
 En 2013 la cochrane indique de nouveau que la promontofixation est
la procédure de choix pour la correction du prolapsus apical
( les avantages par rapport à une spinofixation vaginale sont une diminution des
récurrences, des IU de novo et des dyspareunies et l’inconvénient est une morbidité
sup )

 Mais en cas de prolapsus utérin ou global , il n’y a pas de différence

de résultats entre une promontofixation et une HVB + spinofixation
Quel que soit la voie d’abord chirurgical :
le principe :
 corriger la dégradation anatomique en remontant l’organe
prolabé et en le soutenant ou le fixant dans sa position idéale,
 éviter de créer ou de favoriser de nouvelle dégradations
anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels
 et enfin permettre une miction, une défécation et le cas
échéant une activité sexuelle normale
Étage antérieur : cystocèle

Étage moyen : hystérocèle

Étage postèrieur : rectocèle ,

élytrocèle
 2 techniques

autologue prothèse
 INSTALLATION ET PRÉPARATION DE LA PATIENTE

 Lavement la veille.
 Toilette vaginale et sondage vésical évacuateur au bloc opératoire.
 Décubitus dorsal, les fesses dépassant le bord de la table.
 INSTALLATION DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE

L’opérateur : assis ou debout entre les jambes de la patiente.

 Le premier assistant se place à gauche du chirurgien
 le second se place à droite
 l’instrumentiste sur le côté droit du chirurgien.
 Instruments

Pince d’ALLIS

Pince Jean Louis Fort

Un jeu de valves en
valve de Mangiagalli
baïonnette de Breisky
coudée à 45 Ciseaux courbe Mayo

Passe fil de
Deschamp
Pince à disséquer
 Anesthésie et antibiothérapie

anesthésie générale ou locorégionale.

 L’indication : fonction de l’état général de la patiente

 antibiothérapie prophylactique active sur les anaérobies et les

germes gram négatif
Infiltration

 solution de vasoconstricteurs :
moitié de xylocaïne adrénalinée à1% et moitié de sérum
physiologique : facultative
Le bénéfice : esthétique et pratique,
limiter l'utilisation de l'aspiration ou des compresses.
Étage antérieur : cystocèle
prothèse
– les techniques de plicature transversale (vessie, fascia de
Halban, vagin) : les techniques de base de la cure de cystocèle
(la colporraphie)

– les techniques de colposuspension : paroi antérieure du vagin

est suspendue à des éléments fixés ou solides du bassin : paroi
antérieure des muscles grands droits, arc tendineux, épine du
pubis).
 COLPORRAPHIE ANTÉRIEURE ou
opération de HALBAN

 C’est la technique la plus documentée dans la littérature

– colpotomie en T inversé de Crossen
 La paroi vaginale antérieure mise en tension : pinces d’Allis ou
traction sur le col utérin
 3 cm du méat urétral
 toute l’épaisseur vaginale, fascia compris.
_ dissection vésico vaginale
 progressivement sur un vagin tendu par les pinces d’Allis
 Vessie refoulée
_ L’individualisation du fascia Halban

 dans le plan, globalement

avasculaire entre vagin et fascia

 traction en éventail sur le lambeau

vaginal
 dissection vésicale menée entre fascia de
Halban et vagin
 latéralement jusqu’au cul-de-sac vaginal, au
besoin repéré par un doigt du côté de la
lumière vaginale
 ne pas dépasser le cul-de-sac afin de ne pas
désinsérer le fascia
 Le fascia, ainsi libéré du vagin est laissé adhérent à la vessie et
peut être plicaturé Jusqu’ à réduction complète de la cystocèle
 La plicature : surjet , points séparés, bourses ou paletot.
 La prise :dans l’épaisseur du fascia, sans concerner la vessie.
 La plicature se termine au niveau de la partie haute du col utérin ou,
en cas d’hystérectomie, au niveau de l’attache vaginale des US
 plastie en « paletot »

• Le bord libre du fascia de Halban droit est suturé sur la

face profonde du fascia de Halban gauche.
 l’excès de muqueuse vaginale est réséqué
 La muqueuse refermée sur la ligne médiane jusqu’au fond vaginal
 Colposuspension à l’arc tendineux :
Réparation paravaginale

 la suspension du vagin à l’arc tendineux

 L’arc tendineux ou ligne blanche : la fixation latérale du fascia de
Halban sur l’aponévrose du muscle obturateur interne.
 en cas de cystocèle avec défect latéral.
 par voie haute ou voie vaginale.
 Ouverture de la fosse paravésicale
pousser le doigt, voire recourir à l’ouverture des ciseaux, au
contact de la branche ischio-pubienne, guidée par le doigt en
protection de la vessie pour pénétrer dans l’espace paravésical
étendue du bord interne de la branche ischiopubienne jusqu’à la
symphyse pubienne.
.
 La palpation de la paroi pelvienne latérale :identifier le muscle
obturateur interne, l’arc tendineux du fascia pelvien et l’épine
sciatique marquant la limite postérieure de la dissection
 L’arc tendineux va être aiguillé par 3 ou 4 points non résorbables.
 au porte-aiguille sous contrôle visuel , si non par contrôle du doigt
 Ces points : fixés, étagés sur la paroi vaginale à
2cm de la ligne médiane.
 Chaque point traverse le fascia de Halban qui n’a
pas été individualisé de la muqueuse vaginale
 Non transfixiante mais la plus solide possible
 Le serrage, progressif et alterné, repositionne
le cul-de-sac vaginal sans tension excessive.
 Plastron

 femmes ménopausées : cystocèle volumineuse dont l’excès

vaginal sera mis à profit pour créer un renfort sous-vésical
autologue, amarré à l’arc tendineux.

 L’intervention doit être prévue dès l’incision dont le tracé bien

particulier diffère des descriptions des techniques précédentes
 Un rectangle vaginal de 4 à 6 cm de large et 5 à 8 cm de haut : repéré
sur la paroi vaginale antérieure par 4 pinces situées à ses angles.
 le vagin restant latéralement: permette une suture sans tension.
 L’incision se fait sur les 4 côtés du rectangle ainsi mis en tension.
 Le plastron : laissé adhérent à la vessie et n’en est pas disséqué.

 La dissection latérale : comme décrit afin

d’ouvrir la fosse paravésicale et de
libérer l’arc tendineux du fascia pelvien
 aiguillé au fil non résorbable par 3 points
de chaque côté, repérés et mis en attente
 Les fils antérieur, moyen et postérieur de chaque côté sont passés
solidement dans toute l’épaisseur de la partie homologue du plastron

 Le serrage : mise en tension symétrique et progressive du plastron

sans tenter de l’amener au contact de l’arc tendineux.

 La colporraphie recouvre le plastron et termine la procédure.

 Intervention de Campbell

 croisement des ligaments utérosacrés sous la symphyse pubienne

 nécessite la réalisation d’une colpohystérectomie vaginale et la
présence de ligaments US de bonne qualité
 une incision péricervicale en T
 La dissection vésicovaginale ( l’ouverture complète des fosses para
vésicales n’est pas nécessaire)
 Une large dissection vaginale latéro- et rétro cervicale est nécessaire.
 Une dissection sous-symphysaire est pratiquée, en amorçant
l’ouverture de l’espace de Retzius.
 Une colpohystérectomie vaginale
 les ligaments US :sectionnés au ras de l’utérus afin : maximum de
longueur.
 les disséquer en libérant leurs attaches de la base vésicale et des
uretères, des utérines et du vagin latéralement
 des points de fixation sous-symphysaire au fil non résorbable.
 Les ligaments : croisés sous la symphyse, en commençant par le plus
court.
 prothèse

 Le principe : suspension sans tension.

 Le dispositif redonne à la patiente une anatomie vaginale normale
 Le temps commun à toutes les techniques : dissection vaginale
antérieure.

 La colpotomie : transversale avec dissection vésicale à rétro en cas

d’hystérectomie concomitante, sinon médiane remontant jusqu’à 2 à
3 cm du col vésical dans les autres cas.
 La dissection : étendue latéralement
laisser le fascia Halban adhérent au vagin : limiter les risques
d’exposition
ouverture large des fosses para-vésicales dégageant tout le
trajet de l’arc tendineux du fascia pelvien du pubis à l’épine sciatique
Le temps obturateur

 La dissection vaginale : large pour un

bon étalement de la prothèse.
 La dissection vésicovaginale peut être
menée au doigt.
 On repère ainsi le trou obturateur et
l’arc tendineux du fascia pelvien
Le temps transobturateur

 incision cutanée de quelques mm :

sillon inguinal à la hauteur du méat
urinaire
 Le tunnelliseur introduit ,conduit sous
contrôle de l’index en dessous et au contact
de la branche ischiopubienne traversant la
membrane obturatrice vers l’espace sous-
vésical.
 La découpe de la prothèse

 La prothèse est découpée dans un treillis de polypropylène de 30 cm de côté

 Passage et fixation de la prothèse

 les rubans sont introduits dans

le chas du tunnelliseur et tractés
par un mouvement rétrograde à
travers le trou obturateur
 L’élément central de la prothèse:
positionné ventralement , fixé
par 2 points sur l’isthme (ou les
ligaments utérosacrés) et 2 points
dans les insertions pubiennes des
releveurs.

 Une traction finale sur les bandelettes latérales permet de

positionner définitivement la prothèse
 La colporraphie

 La paroi vaginale :fermée sans colpectomie par un surjet de Vicryl,

sans chercher à ramener la paroi vaginale contre le treillis.

 pose d’une mèche vaginale maintenue pendant 24 heures, une

sonde urinaire est laissée en place pendant 48 heures.
4 incisions de 3 mm environ sont réalisées de la pointe du bistouri
2 à hauteur méat urétral dans le pli inguinal.
2 environ 1 cm a l'extérieur et 2 cm en dessous
 L’aiguille postérieure : ressort 1 à 2 cm en avant de l’épine
sciatique après avoir cheminé sous le muscle obturateur interne.
 Les bras de la prothèse sont bloqués latéralement dans le trou
obturateur et l’arc tendineux du fascia pelvien.
 La prothèse est fixée à l’isthme utérin en cas de conservation.
 Elle est aussi solidarisée au vagin dans sa portion sous-urétrale.
 Prothèse en place avant fermeture
Mise en place de la prothèse
vaginale et mise en tension
Fermeture vaginale.
Étage moyen : hystérocèle
 Hystérectomie vaginale

 colotomie circulaire
 décollement vaginal antérieur et refoulement de la vessie
 décollement vaginal postérieur et l’ouverture du cul de sac de
Douglas.
 On réalise une ligature-section utérosacrés, les artères
cérvicovaginales, puis utérines pour terminer par les ligaments
ronds et lombo-ovariens. L’hystérectomie est ainsi terminée,
 fermeture vaginale
 la sacro-spinofixation selon Richter

 Le principe général : traiter, dans certaines indications, un prolapsus

génital, en solidarisant la paroi vaginale postérieure au petit ligament
sacro-sciatique ou ligament sacro-épineux
 S’applique soit à un prolapsus fond vaginal , soit au temps moyen
d’une cure de prolapsus complète
 large colpotomie postérieure longitudinale médiane, jusqu’à 2
ou 3 cm de la fourchette vulvaire

 forme triangulaire dont la base s’appuie sur la portion

cutanéo-muqueuse de la fourchette vulvaire.
 la dissection rectovaginale grâce à des tractions divergentes
sur le vagin à l’aide de pinces d’Allis

 complète et soigneuse, jusqu’à la face antérieure du cul-de-

sac de Douglas, une exposition optimale.
 Ouverture de la fosse pararectale gauche
 Le ciseau écarte l’élévateur et le rectum
 aux doigt jusqu’ à sentir l’ épine sciatique en dehors et en postérieur.
 en arrière afin d’individualiser le ligament sacrospinal
 valve de Mangiagalli :dégager le muscle coccygien recouvrant le
ligament sacroépineux
 Deux autres valves,de type Breiski : en dedans pour écarter le
rectum, et en haut pour repousser le ligament cardinal
 L’aiguillage du ligament : 2 fils non résorbables
 Les 2 points : le plus loin possible de l’épine sciatique et le plus près
de la ligne médiane, afin de réduire le risque de traumatisme du
pédicule vasculo-nerveux honteux interne.
 L’aiguillage vaginal : en dernier, prenant le tissu vaginal en profondeur
sans jamais le transfixier.
 confection d’une bandelette vaginale : un appui vaginal plus résistant
 Une fois passés, les points de Richter sont mis en réserve
 débuter la suture de la paroi vaginale postérieure.
 Lorsque la suture arrive au niveau du tiers moyen de la paroi
vaginale, la mise en tension des points de sacro-spinofixation,
entraînant toute la colonne postérieure vers l’arrière.
 suture vaginale postérieure jusqu’au niveau du périnée.
a : repérage de l’épine ischiatique par l’index de l’opérateur
b : passage de l’aiguille de suspension avec le dispositif ;
c : retrait du dispositif et les deux extrémités du fils ;
d : résultats de la suspension.
la sacro-spinofixation selon Richardson
 Intervention de manchester

 remise en tension des ligaments utérosacrés croisés et suspendus à la

face antérieure de l’isthme utérin associé à un temps de résection du
col utérin
 les patientes présentant un allongement hypertrophique du col
utérin avec hystérocèle isolée et qui veulent conserver leur utérus.
Étage postèrieur : rectocèle , élytrocèle
 colpopérinéorraphie
postérieure avec myorraphie
des releveurs

 Toucher bimanuel : différencier rectocèle et

élythrocèle
 Examen du noyau fibreux central : déterminer
l’ensemble des gestes nécessaire
 incision losangique ou triangulaire du périnée
 décollement rectovaginal jusqu’au cul-de sac de Douglas
 abord des fosses pararectales avec repérage des faisceaux
musculaires de chaque coté
 Un doigt placé au dessus du rectum : récline la rectocèle , met en
évidence les parois des muscles releveurs
 5 à 6 points : fil résorbable , passés à travers les muscles de
l’extrémité sup jusqu’à la fourchette post
 après la mise en place de tous les points: serrage progressif
 Résection muqueuse vaginale post en excès
 Fascia périrectal fermé sur la ligne médiane : points séparés
 Fermeture cloison rectale post
 Prothèse postèrieure

 La technique est pratiquement le miroir de la mise en place de

la prothèse antérieur, et suit très exactement les mêmes temps
successifs
 Incision périnéale transversale.
 2. Incision vaginale sagittale.
 3. Dissection de la fosse ischiorectale.
 4. Abord du ligament sacro-épineux.
Incision cutanée en regard de la tubérosité ischiatique
3 cm latéralement et sous l'anus
 L’aiguille traverse le muscle élévateur puis, par une rotation médiale,
sort dans l’espace disséqué à travers le ligament sacroépineux, dans
sa partie médiane.
 En cas de conservation utérine, la prothèse est fixée à la face
postérieure de l’isthme
Interposition prothétique Mise en tension du bras de prothèse
rectovaginale
Résultat final.
1. Prothèse postérieure.
2. Bras postérieur dans le ligament sacro-épineux.
3. Épine sciatique.
 Douglassectomie

 Geste essentiel dans la cure d’élythrocèle

 Nécessaire mais insuffisant : richter ou prothèse
Dissection rectovaginale
Libération du sac d’élythrocèle
 TR : localiser rectum

 Sac d ’élythrocèle peut être palpé entre 2 doigts puis ouvert pour
confirmer le diagnostic

 Refouler les anses intestinales

 Saisir le péritoine par une pince en cœur sur sa partie ant et post
 Doigt dans la poche d’élythrocèle
 Dissection complète du sac
 Résection du sac
 NB : 4 repères dans les angles du péritoine au dessus de la
limite de résection avant la résection
 Fermeture péritonéale : bourse

 Résection excès muqueuse vaginale

 Fermeture vaginale post

 Ne traiter que les prolapsus génitaux symptomatiques

 Décrire le prolapsus observé avant la chirurgie

 Pas de consensus concernant l’intérêt de réaliser systématiquement

des examens complémentaires tels que bilan urodynamique,
cystoscopie et imagerie.
 Pour le traitement de la cystocèle
 Prothèse : améliore le résultat anatomique par rapport à la
chirurgie autologue
 Absence de différence sur le résultat fonctionnel et
augmentation du nombre de réinterventions pour
complications spécifiques : érosions vaginales,

 Pas d’utilisation systématique de prothèse dans

la cure de cystocèle non récidivée de la femme
Préparation digestive avant chirurgie vaginale

 associée à une diminution de la satisfaction des patientes

avec une prévalence élevée d’effets secondaires et n’améliore
pas les conditions opératoires pour le chirurgien .
 Traitement de la rectocèle

 pas de recommandation sur le choix préférentiel entre la plicature

du fascia rectovaginal et la réparation élective du fascia rectovaginal
 fils à résorption lente : préférable fils non résorbables
 La myorraphie des élévateurs : taux élevé de dyspareunie estimé à
environ 50 % :pas recommandée en première intention
 pas d’indication de prothèse synthétique par voie vaginale en
première intention
 Périnéorraphie superficielle : en cas de rectocèle basse
symptomatique ( gêne lors des rapports sexuels). pas recommandée
de manière systématique
 Pour le traitement du prolapsus du dôme vaginal ou de l’hystéroptose
: la promontofixation par laparotomie est supérieure en termes de
guérison anatomique à la sacrospinofixation, avec un taux moins
élevé de dyspareunie ; cependant le temps opératoire et la
convalescence sont plus longs, et le coût supérieur
L’hystérectomie modifie-t-elle les résultats anatomiques
et fonctionnels de la cure de prolapsus ?

En l’absence d’indication spécifique, il n’y a pas de raison de

réaliser systématiquement une hystérectomie au cours de la cure
chirurgicale d’un prolapsus génital
 conclusion

 La prise en charge chirurgicale du prolapsus génital se standardise

petit à petit.
 Il est intéressant pour les praticiens et les patientes de connaître les
recommandations pour la prise en charge chirurgicale du prolapsus
génital, afin d’y voir plus clair, les pratiques étant assez hétérogènes.
 Cependant, chaque cas est particulier et les recommandations
générales peuvent ne pas s’appliquer ou ne pas être le meilleur
choix pour une situation donnée..
Je vous remercie .