PATOLOGIE OESOPHAGIENE

SL Dr Alin Vasilescu

Course 4 eme anne

 normal, SEI = 10 cm H2O;
 la grande onde primaire
péristaltique déclenchée par la
déglutition ouvre le passage de
l'œsophage et assure l'évacuation
du corps de l'œsophage.
 l'absence de contractions oesophagiennes propulsives
par relaxation inappropriée de SEI en réponse à la
déglutition

 mouvement non coordonné avec absence de relaxation

synchronique de SEI

 En achalasie: lésions du plexus nerveux intra-tumoral du

segment terminal de l'œsophage = le plexus d'Auerbach
présente des lésions de dystrophie et de sclérose
(aganglionose d'étiologie inconnue)

 auto-immune
 Maladie de Parkinson
 Maladies associées: Hirschprung, ostéoarthropathie
hypertrophique

02/21/2023
 Anatomie pathologique

 type I: plus fréquent - achalasie hypotonique et

peu contractile (oesophage avec dilatation
importante)
 type II: achalasie vigoureuse (contractions
anormales non péristaltiques, produites
simultanément à différents niveaux).
Dysphagie paradoxale Regurgitation Douleur

Triade symptomatique
Le transit baryté
(bec d'oiseau)
 Endoscopie
 affirme la nature
fonctionnelle de
l'affection (élimination
d'une obstruction
tumorale)
 permet la détection de complications
(oesophagite, dégénérescence maligne)
 Dilatation pneumatique

Le risque de perforation est de 3% des cas

Dans plus de 50% des cas, les résultats sont bons pour
quelques années.
• Injection de toxine botulique en SEI
 Traitement chirurgical:
 la première intention des jeunes patients,
ceux atteints de mégasophage de stade III,
IV,
 patients atteints d'achalasie associée à une
hernie hiatale
 en cas d'échec du traité. médical /
endoscopique
Open Laparoscopique
 TRAITEMENT CHIRURGICAL CLASSIQUE
 Cardiomyotomie extra muqueuse -
opération de Heller
Heller - laparoscopique
Cardiomyotomie extra muqueuse laparoscopique
Cardiomyotomie extra muqueuse laparoscopique
+ guidage EDS
02/21/2023
Chirurgie
Groupe A
Myotomie simple - 17 cas;
Myotomie avec fundoplicatura Dor - 3 cas;
Myotomie laparoscopique comme premier geste thérapeutique - 5
patients;
Myotomie laparoscopique après échec des dilatations pneumatiques -
15 cas;
Un guidage endoscopique peropératoire a été réalisé chez 10 patients.
Groupe B
Myotomie simple - 19 patients
Myotomie associée à une procédure antireflux - 19 cas (16 Dor et 3
Toupet);
 LES RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES

Groupe A Groupe B
 Morbidité - 0  Morbidité – 18,4%
 7,8% specifique
 Mortalité – 0  Mortalité– 0
 Hospitalisation moyenne -
 Hospitalisation moyenne - 4,5
jours 8,6 jours
 Follow-up
Grup A* Grup B**
• Clinique, radiologique, ±  Clinique, radiologique
manométrie  1 – 10 ans
• 3 mois - 7 ans  VISICK I – 30,5% (7)
• VISICK I – 66,7% (12)  VISICK II – 43,4% (10)
• VISICK II – 22% (4)  VISICK III – 26,1% (6)
• VISICK III – 11,1% (2)
dilatation pneumatique

* pour 18 pat ** pour 23 pat

 L’opération de Heller par laparoscopie sous guidage
endoscopique est un modèle de référence dans le
traitement de l’achalasie cardiaque.
 L’avantage de l’approche mini-invasive est de préserver le
mésoesophage postérieur, l’élément anti-reflux le plus
important.
 Fundoplicature associé est rarement indiqué.
 L'approche mini-invasive de la chirurgie par jonction eso-
gastrique présente des avantages notables par rapport à
l'approche classique.
 POEM

MYOTOMIE PERORALE ENDOSCOPIQUE

02/21/2023
 POEM

- efficace à 93% - qui dure en moyenne 90 minutes

et nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures.
02/21/2023
https://www.gastrocochin.com/myotomie-per-endoscopique-poem
  Diverticules par pulsion:
 faringo-oesophagien ZENKER(85%);
 epiphrenic (5%)

 Diverticules par traction

 mediotoracique (10%)
 Diverticule Zenker

PHYSIOPATHOLOGIE

  Evolution du diverticule :
  std. I - "éperon„ muqueux ;
  std. II - « poche » diverticulaire dilatée;
  std. III - augmentation du volume du diverticule 
avec orientation intramédiastinale et compression de l'œsophage; 
stagnation des aliments dans les diverticules; 
passage dans l'oesophage "trop plein".
Diverticule Zenker
Diverticule Zenker

Clinica I Chirurgie
6 cases
M/F = 4/2
mAge= 59,4 ani
Extreme = 53 – 72 ani
 Sex masculin: Vm = 62,66 ani
 Sex feminin: Vm = 54,5 ani
Diverticulul Zenker

Diagnostic pozitif

met en évidence la "poche"

diverticulaire;
lésions associées (ulcères, reflux).
Diverticule Zenker

Diagnostic pozitif
Risque de perforation;
Essentiel pour biopsie;
effectué avec prudence dans tous les cas;
Lésions associées: oesophagite, varice
oesophagiennes, ulcer
Diverticule Zenker

Complications
complications respiratoires;
 compression;
 diverticulite;
 perforation - phlegmon de la gorge;
 hemoragie (les saignements);
 tumeur maligne (0,4-1%).
 Diverticule Zenker

Indications de traitement chirurgical
 À n'importe quel stade
 perforation div. = urgence chirurgicale;
 état nutritionnel médiocre,
complications respiratoires = urgence relative.
 Diverticule Zenker

Collard - diverticulectomie EDS

transorale avec agrafeuse
(stapler).
Diverticule Zenker
Diverticule Zenker

Traitement actuel
 diverticulectomie transcervicale;
 diverticulectomie transcervicale + cricomyotomie;
 cricomiotomie transcervicale;
 cricomiotomie transcervicale + diverticulopexie;
 diverticulotomie avec agarfaction;
 diverticulectomie eds laser (+ myotomie laser).
Diverticule Zenker
Tratament chirurgical – clinica Mayo
div. moyenne et grande - diverticullectomie transcervicale associée ou non à une
myotomie à cricopharya;
div. Petite - myotomie;

Paralizie CV 3,1%
morbiditate Supuraţie 3%
Fistule 1,8%

mortalitate 1,2%

recurenţă 3,6%
Diverticule Zenker

Traitement chirurgical – clinica Mayo
 La myotomie simple ne convient que pour petits diverticules;
 la myotomie est indiquée en association avec une diverticullectomie;
 techniques qui ne résectent pas le sac (diverticulopoxie et technique. eds) -!
Malignité!
Diverticulul Zenker

Intervenţia chirurgicală

disecţia div.
sub control
endoscopic
per-operator

vizualizarea
aplicarea
în întregime a diverticulului
pensei TA 60
Intervenţia chirurgicală
Diverticulul Zenker

Aplicarea stapler-ului
Diverticulul Zenker

Intervenţia chirurgicală

suturacu
aspect

agrafefinal
 rezecţiametalice
“linia “agrafelor
a tegumentului
diverticulului
Diverticulul Zenker

Intervenţia chirurgicală


diverticul
eroziuni
ulceraţiide
şidiverticulare
resturi
8x6,5 cm
de bariu
Diverticule Zenker

Contrôle Rx EGD effectué

48 heures après l'opération.
(gastrografin)
 Diverticule Zenker
Conclusions
Diverticulectomie + myotomie cricopharyngée par voie
transcervicale est la meilleure méthode de traitement de div.
Zenker;
Les sutures mécaniques simplifient, raccourcissent la
chirurgie et éliminent le temps septique, mais n'influencent
pas le risque de fistule ou de rechute;
Les techniques EDS nécessitent une expérience suffisante
et des équipements performants;
Diverticules du tiers moyen de
l'œsophage thoracique
Le cause le plus frequente
est la tuberculose pulmonaire.
Large base d'implantation et d'une paroi
composée de trois tuniques
Diverticules du tiers moyen de
l'œsophage thoracique
 Les complications sont rares:

 fistules ésotrachéales ou ésobronchiques;

 perforations;
 saignement;
Diverticules du tiers moyen de
l'œsophage thoracique
 TRAITEMENT
 Le plus souvent, il ne nécessite aucune mesure
thérapeutique.
 Le traitement chirurgical est indiqué dans les diverticules
volumineux et symptomatiques et dans la fistule.
 La thoracotomie dans l'espace intercostal droit 6 donne
accès à l'œsophage thoracique et permet la résection du
diverticule.
 Résection toracoscopique
C'est un diverticule du poulsion qui peut
atteindre de plus grandes dimensions; est
formée sur la paroi droit postérolatéral
 Diverticule épifrénique
• Dysphagie, régurgitation et faux avalement sont les symptômes
communs

DIAGNOSTIC POSITIF est spécifié par

examen radiologique et endoscopique

02/21/2023
Diverticule épifrénique

 COMPLICATIONS
 oesophagite
 péri-oesophagite
 HDS - rare
 La perforation est très rare.
Diverticule épifrénique

 TRAITEMENT
 chirurgicalement, indiqué
en cas de troubles du
transit oesophagien.
 La diverticululectomie
avec suture mécanique est
réalisée par thoracotomie
droite dans huit espaces
intercostaux
 Résultats favorables - 90%
des cas
Pacient R.I., 61 ani
sex masculin
mediu urban
fumător
grupa sangvină 0I, Rh +
dureri la deglutiţie;
disfagie uşoară pentru solide;
pirozis;
regurgitaţie;
dispnee.
ulcer duodenal diagnosticat în 1970;
hipertensiune arterială;
hipertiroidism;
bronşită cronică.
Bolnav cu fenomene bronşitice şi infecţii
respiratorii recurente în antecedente.
Debut insidios, în urmă cu 2 ani, cu dureri la
deglutiţie şi disfagie joasă pentru solide.
Disfagia se accentuează progresiv, iar de 2 luni
apar regurgitaţii şi, uneori, halenă fetidă.
stare de nutriţie precară;
halenă fetidă;
tuse productivă, cu spute mucoase;
raluri ronflante pe ambele arii pulmonare;
disfagie joasă, pentru solide;
regurgitaţii.
Hb = 13,2 mg/dL
Ht = 39%
Leucocite = 6250 /mmc
Tr = 320000 /mmc
VSH = 15 mm/h, 32 mm/2h
TS = 2 min
TC = 5 min
Glicemie = 100 mg%
TGO = 37 UI/L
TGP = 25 UI/L
Tranzit baritat eso-gastro-duodenal

în treimea inferioară a
esofagului toracic,
postero-lateral drept, la
2 cm deasupra
diafragmului, se constată
prezenţa unui diverticul de
7 x 5 cm, cu un colet de
4 cm, cu umplere
neomogenă, având nivel
hidro-aeric şi care, reţine
indexul opac;
stomacul are polul superior
volvulat, lichid de secreţie
abundent, pliuri îngroşate;
bulbul duodenal este
edematos, cu nivel
orizontal şi nişă de 8 mm
 Endoscopia digestivă superioară
Esofag - în treimea inferioară se constată
prezenţa unui orificiu larg al unei pungi voluminoase,
cu mucoasă congestivă şi resturi de bariu.
Stomac - endoscopul trece dificil prin cardia;
mucoasa gastrică este congestivă, cu pliuri
îngroşate; pilor permeabil.
Duoden - bulb cu mucoasă congestivă şi o nişă
anterioară de 8 mm.

Manometria esofagiană
unde terţiare nepropulsive la nivelul corpului
esofagului, cu presiune normală a sfincterului
esofagian inferior.
 Radiografia toracică

scleroemfizem pulmonar;
câteva bronşiectazii în
treimea inferioară a
toracelui, bilateral ();
pahipleurită dreaptă ();
cord şi mediastin
normale;
aorta ectaziată.
1. Diverticul esofagian epifrenic;
2. Bronşită cronică;
3. Gastroduodenită;
4. Ulcer duodenal bulbar;

5. Pahipleurită dreaptă;
6. Bronşiectazii.
● Abord laparoscopic.
● Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu
poate fi mobilizat, iar diverticulul nu poate fi adus
în cavitatea peritoneală.
● Se tentează toracoscopia, care nu se poate realiza
datorită aderenţelor pleurale (pahipleurită).
● Toracotomie postero-laterală dreaptă în spaţiul VII
intercostal.
Diverticulectomie cu stapler liniar

După disecţia diverticulului

epifrenic, acesta este etalat
cu ajutorul unor pense
atraumatice (săgeata albă);

Se aplică un stapler liniar

TA 55 mm la baza
diverticulului, se agrafează
şi apoi se secţionează pe
pensă (săgeata verde -
pensa de sutură mecanică
TA 55).
Piesa de rezecţie

diverticul de 5 x 3,5 cm ulceraţii diverticulare

 simplă;
 reluare precoce a
alimentaţiei orale
 control radiologic în ziua
a 5-a postoperator cu
gastrografin – esofag de
aspect normal;
 externare în stare
“vindecat” în ziua a 8-a
postoperator.
Johann Strauss