SÉMIOLOGIE CHIRURGICAL VASCULAIRE

Sujet 1: Ischémie aiguë - Diagnostique, traitement

Définition

● L'ischémie aiguë d'un membre est définie par une interruption brutale du flux sanguin artériel dans un membre.
C'est une insuffisance artérielle aiguë, liée à une obstruction artérielle, qui peut être soit distale par embolie à
partir d'une plaque d'athérome ulcérée, soit proximale par obstruction d'un gros tronc artériel, entraînant une
hypoxie des tissus. Véritable urgence médicale, elle peut conduire à l'amputation voire au décès du patient si
elle n'est pas prise à temps.

Diagnostique

● L’examen clinique va débuter avec une recherche des pouls périphériques (examen comparatif) complétée par
une sonde Doppler qui va rechercher des diminutions, ou même une abolition complète des flux sanguins.
● A l’inspection, on va retrouver une pâleur de la peau, plus ou moins étendue, ainsi qu’une décoloration des lits
unguéaux.
● On peut observer un aplatissement des veines superficielles, qui peuvent même apparaître comme creusées à
la surface de la peau.
● A la palpation, on remarque un refroidissement cutané, une douleur à la pression, ainsi qu’une insensibilité
cutanée au pincement ou à la piqûre.
● Les pouls artériels ne sont pas perceptibles au-delà des artères principales, ou non touchées.
● La présence de cyanose en extrémité doit faire évoquer un microembolie d’athérome à point de départ
cardiaque, aortique ou artériel en amont.
● L’ischémie aiguë sera qualifiée de :
○ Modérée en cas d’hypoesthésie ou de paralysie localisée au niveau des muscles des extrémités.
○ Sévère devant la présence de parésies avec hypoesthésies
● Le bilan comporte :
○ Cardiaque : ECG (trouble du rythme, IDM.), échographie cardiaque, Holter.
○ Bilan préopératoire avec bilan d’hémostase avant thrombolyse ou geste de revascularisation : NFS,
Plaquettes, TP, TCA, Groupe, RH, RAI
○ Ionogramme sanguin : Fonction rénale, CPK

Traitement

● Il comporte le traitement chirurgical d’urgence, la correction des désordres métaboliques et le traitement

spécifique :
○ Traitement par héparine seule, adaptée au contrôle biologique (TCA) : vise à empêcher l’extension de
la thrombose et en de prévenir la survenue d’autres embolies.
○ Traitement chirurgical : embolectomie, thrombectomie ou pontage
○ Traitement endovasculaire : thromboaspiration ou thrombolyse +/- avec angioplastie transluminale
○ L'amputation est parfois nécessaire. Les maladies associées éventuelles sont traitées.

Sujet 2: Traumatisme vasculaire - Traitement

Introduction

● Implique un vaisseau (une artère ou une veine voire les deux).

● Les lésions (ischémie/ hémorragie/ asymptomatique) associées sont:
○ variables
○ dépendent du mécanisme du traumatisme et de sa localisation.
● Intéressent les parties molles, les veines et nerfs satellites, le squelette et les organes de voisinage.
● Un traumatisme peut causer une atteinte vasculaire = urgence !
● pronostic fonctionnel, vital engagé.
● Gravité : 10% de mortalité

Causes et mécanismes

● Accidents:
○ Voie publique: Très fréquents .
○ Armes blanches
■ Artériographie ou angioscanner
 ■ Chirurgie
○ Armes à feu
■ Artériographie ou angioscanner
■ Chirurgie
○ Accidents du travail
■ Artériographie ou angioscanner
■ Chirurgie
● Mécanismes:
○ Fermé (sans plaie cutanée associée) ⇒ difficiles à déceler et les examens d’imagerie ont un grand
intérêt dans leur diagnostic.
○ Ouvert (plaie cutanée associée) ⇒ risque d’infection lié à la plaie et à l’agent traumatique.
○ Direct (plaie, ou contusion)
○ Indirect (arrachement, élongation, cisaillement).

Traitement

● Sur le lieu de l’accident

○ Compression manuelle si hémorragie, PAS DE GARROT NI DE CLAMP
○ Pose voie veineuse
○ Liberté des voies aériennes
○ Remplissage si état de choc
○ immobilisation temporaire des facture
● Prise en charge chirurgicale
○ Traitement chirurgical : conventionnelle / endovasculaire
■ FERMETURE : Direct/ sur patch/ indirect prothétique/termino-terminale/prothétique /par
pontage veineux et pontage prothétique
○ Traitement Endovasculaire : endoprothèses non couvertes/ couvertes/Thrombose du lit d’aval/
○ Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences
■ Remplissage
■ hémostase chirurgicale
○ Polytro: hiérarchisation de la prise en charge
○ prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et ostéoarticulaire
○ Aponévrotomie de décharge
○ pas de restauration artérielle si > 6h
○ Amputation
● Traitement des lésions vasculaires
○ Shunt Temporaire
○ Réparation artérielle
■ Suture- greffon veineux- pontage
○ Thrombose d’aval : Thrombectomie à la sonde de fogarty

Sujet 3: Insuffisance veineuse chronique - Diagnostique, stades, traitements

Définition

● L’insuffisance veineuse chronique est une altération du retour veineux (des membres inférieurs), causant des
oedèmes et des anomalies cutanés. C’est une mauvaise circulation sanguine dans les veines touchant
fréquemment les pays développés et souvent les femmes.
● Elle touche les membres inférieurs car ce sont les veines les plus loin du cœur et le retour veineux est contre
la gravité.
● Lors d’une insuffisance veineuse, on observe une pression intraveineuse élevée (qui donne lourdeur, et
sensation de gonflement), ou directement par dilatation des veines, ou indirectement par l’inflammation de la
paroi veineuse.

L’étiologie

● Grossesse
● Obésité
● Posture debout longue sans marcher (absence de pompe musculaire)
● Chaleur
● Hérédité
● Occlusion des veines profondes (syndrome post-phlébitique)
● Malformation des veines profondes (syndrome Klippel tranauna)
● Détérioration des valvules veineuses
● Perte de tonicité de la paroi des veines.
 Facteur de risques

● Le facteur de risque le plus fréquent est la thrombose veineuse profonde.

● Les autres facteurs de risques sont les traumatismes, le grand âge, l’obésité, le tabac, la position assise ou
debout pendant de longues périodes, grossesse.

Les signes cliniques

● Une sensation de lourdeur, de pesanteur, une gêne, des crampes, une fatigabilité
● Des paresthésies des jambes
● La dermite veineuse de stase : hyperpigmentation rouge brunâtre (par dépôt d’hémosidérine)
● Ectasies veineuses
● Lipodermatosclérose (panniculite fibrosante sous-cutanée)
● Eczéma variqueux
● Hémorragie veineuse
● Varice (pour les veines superficielles) et phlébite (pour les veines profondes)
● Ulcères de stase veineuse (après prurite ou traumatisme) souvent sur la malléole interne
● Oedème
● Prurite
● Induration de la peau qui se transforme en guerre scléro-atrophique

Diagnostique

● Anamnèse et examen clinique

● Les 5 symptômes (douleur, crampes, pesanteur, prurit, paresthésies) et 6 signes cliniques (oedème,
hyperpigmentation, induration, ectasies veineuses, rougeur, douleur à la compression du mollet) peuvent servir
à une classification.
● Le CEAP (système de classification des troubles veineux chroniques) :
○ C0 : symptômes internes (douleur et inconfort aux jambes, lourdeur des jambes), mais pas de signes
externes visibles ou palpables sur les jambes
○ C1 : signifie que des télangiectasies sont visibles sur les jambes
○ C2 : signifie que des varices sont visibles sur les jambes
○ C3 : présence d’oedème (enflure) à la cheville
○ C4 : dermatite, lipodermatosclérose, et eczéma
○ C5 : présence d’un ulcère cicatrisé, visible sur la jambe
○ C6 : sévère, indiquée par la présence d’un ulcère ouvert non cicatrisé sur la peau
● L'écho Doppler des membres inférieurs permet d'exclure ou de confirmer une thrombose veineuse profonde de
façon fiable.

Traitement

● Médicamenteux phlébotrofiques :
○ Diosmine (detralex et endolex)
○ Sulodexide (Vessel)

● Laser : utilisé contre les varicosités du derme. Il existe aussi le laser endoveineux : technique récente et peu
invasive qui se pratique ambulatoirement sous anesthésie locale. Un laser est introduit dans la veine malade
sous contrôle échographique (ultrasons). Pour les personnes qui ont une atteinte modérée des veines
saphènes. Les varices trop importantes ne peuvent pas être traitées par cette technique et la chirurgie
classique est alors nécessaire.

● Radiofréquence : consiste à brûler et à rétracter la veine malade en diffusant une température par
radiofréquence à 120°c

● Sclérothérapie : utilisé contre les télangiectasies, varicosités intradermiques, varices qui récidivent ou
restantes. Par des substances sclérosantes (Aethoxisclerol, Venofresh, et Moruate de sodium)

● Chirurgie :
○ La mini-phlébectomie ambulatoire : les veines malades sont retirées sous anesthésie locale. Contre
les petites varices.
○ La chirurgie classique : l’ablation des veines (ou «stripping») se fait sous anesthésie péridurale ou
générale et nécessite une courte hospitalisation. Elle devrait être réservée aux grosses varices qui
touchent les veines superficielles principales des membres inférieurs (veines saphènes).

● La compression : port de bas de contention ou de bas à varices (plus épais et plus rigides que les premiers) a
pour effet d’exercer une pression sur les veines et de faciliter le retour veineux. Ils diminuent le gonflement et
soulagent les éventuelles douleurs de jambes.
● L’élévation des jambes
● La physiothérapie, par des séances de drainage lymphatique, permet de mobiliser et de tonifier le mollet pour
améliorer la circulation sanguine et faire diminuer l’oedème.

Sujet 4: Anévrismes athérosclérotiques - Traitement

Définition

● Un anévrysme est une dilatation de la parois artérielle. Un anévrisme peut se rompre et provoquer un
saignement. Il peut être causé par de nombreux facteurs dont l'athérosclérose. Dans ce cas on parle
d'anévrisme athérosclérotique.
● L'athérosclérose est l’accumulation de lipides, carbohydrates, produits sanguins, fibrine et dépôts de calcium
au niveau de la paroi d’une artère.
● Un anévrysme artério sclérotique peut être unique ou multiple. Il peut également être une anévrysme vraie
touchant les trois couches de la parois de l’artère ou pseudo anévrysme ; sacciforme ou fusiforme.

Diagnostique

● Le diagnostic de l'anévrisme athérosclérotique est posé grâce à l'examen clinique et confirmé par les
angiographies, ct scan ou à la radiographie simple.

Traitement

● La prise en charge des patients avec un anévrysme repose sur la prévention et la réduction des risques et de
la comorbidités du patient ainsi qu’une approche curative par: Traitement endovasculaire en utilisant une
endoprothèse. Soit par traitement chirurgical.
● Traitement chirurgical: anevrisme de l'aorte abdominale
○ Il consiste en la mise à plat chirurgicale de l’AAA (après ouverture du sac anévrismal) et en la mise en
place d’une prothèse tubulaire synthétique aortique.
○ Il nécessite une laparotomie, et est réalisé soit au cours d’une chirurgie programmée, soit en urgence
en cas de rupture anévrismale.
○ Le traitement chirurgical a montré son efficacité et sa fiabilité pour exclure l’anévrisme ; le sac
anévrismal étant réséqué, le risque de rupture anévrismal est supprimé.
● Traitement endovasculaire:
● C’est une procédure de traitement moins invasive que la réparation chirurgicale ouverte, car elle ne nécessite
pas de laparotomie.
● Elle consiste à exclure l’anévrisme de la circulation sanguine par l’implantation par voie endovasculaire d’une
prothèse, créant ainsi une nouvelle voie de passage pour le sang et renforçant la paroi artérielle.
● Les complications telles que les fuites et la migration de la prothèse endovasculaire nécessitent une
surveillance à long terme et une réintervention chirurgicale si besoin

Sujet 5: Traitement des sténoses carotidiennes

Définition

● Une sténose est un rétrécissement. En pathologie artérielle, une sténose est le plus souvent due à une plaque
d'athérome.

Diagnostique

● Une échographie Doppler

+
● Un angio-IRM
● Ou un angioscanner

● Un calcul de mesure:
○ ECST
○ NASCET

Traitement

● Traitement médicamenteux:
○ Les antiagrégants plaquettaires sont les traitements usuels des sténoses carotidiennes (aspirine,
clopidogrel…).
○ Les anticoagulants suffisent si le patient a une autre pathologie nécessitant leurs prescriptions.
● Traitement chirurgical:
 ○ Angioplastie carotidienne est pratiquée,comme-ci:
■ Un guide est introduit dans l’aorte par une ponction de l’artère fémorale puis placé dans la
carotide commune du côté de la lésion à traiter à l’aide d’un cathéter spécifique.
■ Un autre cathéter remplace le précédent qui va permettre d’effectuer toutes les procédures.
■ Un filtre ou un ballon est placé en aval de la sténose (sauf dans le cas du système par
inversion de flux).
■ Une endoprothèse est placée dans la sténose.
■ Un ballon d’un calibre et d’une longueur adaptés est positionné dans l’endoprothèse et
insufflé.
■ Après contrôle angiographique du résultat, le matériel est enlevé et le point de ponction est
obturé ou comprimé.

Sujet 6: Maladies artérielles périphérique - Stades, traitement

Définition

● La maladie artérielle périphérique (MAP) est l'athérosclérose des membres, pratiquement toujours inférieurs.
Elle est une cause d’ischémie.

Les stades

● Classification Leriche et Fontaine :

● Stade 1 : Il n’y a pas de symptômes. On le voit surtout chez les personnes âgées qui marchent peu. Il y a
présence d’une réduction du débit artériel et d’une sténose.
● Stade 2 : c’est celui de la douleur survenant à la marche et nommée claudication intermittente
● Stade 3 : il se traduit pas une évolution des douleurs qui cette fois surviennent au repos et la nuit
● Stade 4 : traduit la présence de troubles cutanés à type d’ulcères ou de gangrène

Traitement

● Correction des facteurs de risques

● Exercice physique
● Traitement médicamenteux
● Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
● Angioplastie transluminale percutanée ou chirurgie
● Traitement par compression externe
● Greffe de cellules-souches
● Thérapie génique