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Hmorragie

Une hmorragie est un saignement, un coulement du sang en dehors de son


circuit naturel constitu par le cur et les vaisseaux sanguins (veines et artres).
o

Consquences dune hmorragie.


Un saignement est dit important lorsquil peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en
quelques secondes. Le risque est un dcs court terme : le sang sert transporter le
dioxygne ncessaire au fonctionnement des organes comme le cur et le cerveau par
exemple.
Suivant la quantit de sang perdu et la localisation du saignement, une hmorragie entrane :
une perte de globules rouges pouvant entraner une anmie (diminution de la concentration
en hmoglobine dans le sang, visualise sur la Numration Formule Sanguine. Cette anmie
va, selon son degr, entraner une diminution de loxygnation des tissus.
une baisse de la pression artrielle pouvant aller jusquau collapsus avec diminution de la
perfusion dorganes vitaux.
Si le saignement nest pas extrioris (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous
pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hmorragie intra
crbrale dans le cerveau par exemple).
En cas d'hmorragie dorigine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux.
Dans le cas des petites hmorragies sarrtant spontanment, il faut procder un nettoyage
ou une dsinfection de la plaie, voir larticle bobologie. Dans le cas dune hmorragie
importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par lquipe
mdicale ; il peut comprendre une antibiothrapie.

Diffrents types dhmorragie.


On distingue :
les hmorragies externes : le sang scoule par une blessure, une effraction de la peau, en
gnral dorigine traumatique ; une hmorragie peut tre cache par les vtements ;
les hmorragies extriorises : la fuite de sang se trouve lintrieur du corps, mais le
sang scoule par les orifices naturels :
o pistaxis : saignement de nez ;
o otorragie : saignement doreille ;
o hmatmse : vomissement de sang ;
o rectorragie : sang rouge par lanus, diffrente du mlna
o mlna : sang digr dans les selles, manifest par une diarrhe noirtre, nausabonde
o hmaturie : sang dans les urines;
o hmoptysie : sang dans les expectorations (poumons);
o mtrorragies : saignement anormal originaire de lutrus, exterioris par le vagin chez la
femme ( distinguer des menstruations ou rgles , phnomne cyclique et naturel de
saignement chez la femme en ge de procrer). Les mtrorragies sont des saignements en
dehors des rgles alors que les mnorragies sont des rgles particulirement prolonges ou
abondantes.
les hmorragies internes : le sang scoule lintrieur du corps ; il peut alors former un
hmatome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le
sang peut galement spancher dans une cavit interne sans extriorisation : hmopritoine
dans le ventre, hmothorax dans les poumons ou la cavit pleurale, hmopricarde autour du
cur. Une ecchymose (ou bleu ) est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-
cutan, secondaire un traumatisme minime (mais aussi parfois rvlateur dune maladie des
vaisseaux).
o dissection aortique
o hmorragie mninge
o hmorragie intra-crbrale
Principales causes.
Traumatiques
Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en gnral une
hmorragie externe.
Les hmorragies peuvent aussi tre causes par un coup, un choc, une chute, ou peuvent
rsulter de larrachement dun organe par dclration brutale lors dun accident de la route ;
ce sont en gnral des hmorragies internes ou extriorises.
Non traumatiques
Causes cardio-vasculaires : hypertension artrielle, rupture danvrisme, tumeur ou
malformation vasculaire rompue, dissection aortique,
Causes digestives : ulcre creusant ayant atteint un gros vaisseau (en particulier aprs la
prise daspirine ou danti-inflammatoires non strodiens), maladie de Crohn, hmorrodes,
colique hmorragique, hernie hiatale,
Causes gyncologiques : endomtriose, contraception par strilet, fibromes, mnorragies
abondantes
Troubles de la coagulation primaires (cest--dire de naissance) : hmophilie A ou B,
maladie de Willebrand, dficit en facteur XIII, hypofibrinogenmie, thrombopathie.
Troubles de la coagulation secondaires (cest--dire acquis durant la vie) : insuffisance
hpatique, dficit en vitamine K, coagulopathie de consommation, anticoagulant circulant
(dans le cadre du lupus en particulier).
Causes tumorales : cancer du clon, cancer de la vessie (hmaturie), cancer de lutrus,
cancer du col de lutrus, cancer de lestomac (hmatmse), cancer du poumon (hmoptysie),
glioblastome, etc.
Causes iatrognes : prise danticoagulants (sans surveillance de lINR), aspirine, anti-
inflammatoires non strodiens,
Causes diverses.

Traitement des hmorragies.


Une hmorragie peut tre minime et navoir besoin daucune prise en charge mdicale. Au
contraire, lorsque le saignement est abondant (sil peut imbiber un mouchoir de papier ou de
tissu en quelques secondes), la perte de sang est en elle-mme dangereuse : le sang amne
loxygne aux organes, sil ny a plus de sang pour alimenter les organes (ischmie), ceux-ci
meurent, entranant la mort.
Si une hmorragie abondante nest pas arrte, elle va induire un collapsus cardiovasculaire,
qui va irrmdiablement voluer vers la mort de la personne en labsence de traitement
efficace.
Conduite tenir avant larrive des secours mdicaux[modifier]
Saignements peu abondants[modifier]
Une hmorragie minime peut tre caractrise par larrt du saignement, soit spontan, soit
aprs une courte compression, chez un patient se portant bien. Si elle est dorigine
traumatique, son traitement relve de la bobologie : nettoyage et dsinfection (penser la
prvention du ttanos chez une personne non vaccine). Si elle est spontane, elle requiert
dans tous les cas un avis mdical rapide mais non urgent ; une rectorragie, par exemple,
est le plus souvent consquence dhmorrodes sans gravit, mais peut rvler parfois une
maladie plus grave.
Une hmorragie moyenne est un saignement peu abondant qui ne cde pas, ou difficilement
la compression, mais la tolrance gnrale reste bonne : la compression est efficace, la
victime se sent bien mais le saignement reprend ds quon la relche. La victime doit alors se
dplacer, si possible, pour une consultation mdicale urgente tout en maintenant la
compression (ventuellement relaye par un tampon maintenu en place par un lien large, ou
un pansement compressif).
Une hmorragie, mme bnigne, peut se traduire par un malaise, avec parfois une perte de
connaissance, chez certaines personnes sensibles. Le pouls est dans ce cas lent (contrairement
ce qui se passe lors dun collapsus), tmoin dun malaise vagal, en rgle bnin.

Saignements abondants.
Une hmorragie grave comporte des signes de mauvaise tolrance pouvant faire craindre un
collapsus cardiovasculaire : sensation de malaise, sueurs, pleur Un appel au SAMU est
alors indispensable.
Dans le cas dune hmorragie externe abondante, le principe du traitement repose sur :
la protection, en particulier neutraliser la cause du traumatisme (par exemple loigner de
lobjet dangereux) ;
appuyer sur la partie qui saigne pour arrter le saignement, ou si cela nest pas possible et
dans le cas dun membre, en amont pour comprimer lartre (point de compression, garrot) ;
maintenir lappui direct ou la compression distance jusquau relais par les secours ;
allonger et rassurer la victime ;
alerter des secours mdicaliss ( 112 dans lUnion europenne, 15 en France) ; si le
tmoin est seul et doit aller prvenir les secours, il doit relayer son appui par un tampon relais
(pansement compressif) ou un garrot (attention, un garrot trop serr ou laiss trop longtemps
peut entrainer la perte du membre par manque de sang).
Dans tous les cas, laisser la victime jeun.
Voir Arrt d'une hmorragie.
Prise en charge mdicale extra hospitalire[modifier]
Le premier but est darrter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de
secourisme (pansement compressif prfrer au garrot, ce dernier ne devant tre fait qu'en cas
d'chec de la compression directe). Le second but est dassurer une oxygnation des organes.
Si ltat du patient est satisfaisant (lhmorragie est arrte, la perte de sang est faible, on ne
constate pas de signe daggravation), la prise en charge ne requiert aucune mdicalisation
particulire.
Si lon constate un collapsus cardiovasculaire, la premire mesure est de mettre en place une
oxygnothrapie.
Ensuite, il faut maintenir une pression artrielle stable jusqu larrive de lhpital. Lobjectif
est datteindre une pression artrielle minimale permettant un transport sans danger. Pour
cela, une voie dabord veineuse (perfusion) est pose, de prfrence sur une grosse veine. Un
liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolcules (empchant le passage
direct de leau du solut vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est
perfus de manire plus ou moins rapide, selon la pression artrielle.
Idalement, le mdecin profite de la voie veineuse pour prlever quelques tubes de sang pour
analyse : hmogramme et recherche du groupe sanguin particulirement en vue dune
ventuelle transfusion.
Il peut tre galement fait usage de vasopresseurs et dun pantalon anti-choc ; ceci permet de
rduire le dlai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalire. Ce facteur temps
est critique pour les situations ncessitant de la chirurgie en urgence (notion dheure d'or),
notamment dans les cas dhmorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le
rtablissement dune pression artrielle correcte est parfois illusoire, et le temps perdu sur
place rduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artrielle
pour viter le dcs durant le transport, et dlai de mdicalisation pour prserver des chances
de survie.
Traitement mdical
Lattitude thrapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que labondance du
saignement :
Si le saignement a t abondant avec des signes de mauvaise tolrance, devra tre discute
une transfusion sanguine aprs contrle du groupe sanguin et accord de la victime, sil peut
tre recueilli.
Il est trs important de ne jamais oublier de vrifier le statut vaccinal contre le ttanos en cas
de plaie lie un traumatisme !
Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge durgence, les hmorragies causes par
une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spcifique (aprs le contrle de
lhmorragie).
Les principes dun traitement chirurgical dune hmorragie sont :
Assurer lhmostase, cest--dire arrter le saignement en suturant le vaisseau
responsable.
Nettoyer abondamment au srum physiologique sil sagit dune plaie
Assurer, si besoin, la dcompression des tissus adjacents : vacuation des hmatomes,
pose de drains.
Cas particuliers :
Plaie cutane peu profonde : nettoyage de la plaie au srum physiologique puis
ablation dventuels corps trangers, ablation des tissus ncrotiques (tissus morts),
dsinfection de la plaie et enfin suture de la plaie.
Plaie cutane svre : lattitude est la mme, avec suture des plans profonds touchs :
muscles, aponvroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent
ncessaire.
Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour
obtenir une cicatrice aussi esthtique que possible.
Hmoptysie : injection de srum pro-coagulant au cours dune fibroscopie bronchique,
ou embolisation radiologique (injection sous contrle radiologique dans lartre
responsable de particules qui vont boucher mcaniquement lartre) en cas dchec.
Ligature chirurgicale de lartre responsable en dernier recours.
Rupture danvrisme crbral : Traitement neurochirurgical avec recherche de
lanvrisme, isolement de son collet, et pose dun clip. Traitement dventuels autres
anvrismes (ils sont parfois multiples).
Epistaxis : mchage antrieur (introduction dun tissu imbib dun liquide
hmostatique par la narine), mchage postrieur (introduction de ce mme tissu, mais
cette fois dans larrire gorge en plus de la narine) en cas dpistaxis trs abondante,
ligature arterielle chirurgicale en dernier recours.
Hmorragie de la dlivrance : rvision utrine (vacuation manuelle des restes de
placenta rests dans lutrus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de
lartre utrine, hysterectomie (ablation de lutrus) en dernier recours en cas
dhmorragie cataclysmique incontrlable.
Rupture de varices sophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose
dlastiques, ou injection de srum coagulant. Prescription dans un deuxime temps
dun mdicament btabloquant pour la prvention des rcidives, et recherche dune
cirrhose.
Mdicaments contre les saignements
Un certain nombre de molcules ont t utilises en cas d'hmorragie afin d'en limiter
l'importance. Ce sont essentiellement des agents anti-fibrinolytiques. Les principaux
reprsentants en sont l'aprotinine, l'acide amino- caproque et l'acide tranexamique. Ils sont
d'une utilit dmontre avec un besoin moindre en transfusion sanguine1. Ils sont utiliss
souvent en chirurgie dans ce but. L'aprotinine provoque parfois une insuffisance rnale grave.
Le facteur VII activ recombinant (produit par gnie gntique) stimule la coagulation et
semble prometteur galement dans la matrise des saignements graves.
D'autres mdicaments ont galement t tests, dont la desmopressine.