Pathologie

chirurgicale
Facilité par : Mme OUBIH NAIMA

Année universitaire: 2023/2024

Les pontages
Plan :
 Généralités : données épidémiologiques….

 Etio-pathogénie: étiologies et mécanismes physiopathologiques.

 Le diagnostic (anamnèse, examens cliniques, les bilans biologiques,

imageries….)

 Evolution et complications.

 La stratégie thérapeutique.

 Les suites opératoires.

Généralités
 La maladie des artères coronaires (MAC) ou coronaropathie : est une

maladie cardiaque qui fait que le flux sanguin vers le myocarde est

insuffisant.

 Dans les pays à haut revenu, la maladie des artères coronaires est la cause

majeure de décès chez les hommes et les femmes, représentant environ

un tiers de l’ensemble des décès.

 En moyenne, les hommes sont touchés environ 10 ans avant les femmes .
 Après la ménopause, la maladie des artères coronaires devient plus
fréquente chez les femmes.

 La maladie des artères coronaires touche les personnes de toutes les

origines ethniques, mais son incidence est extrêmement élevée chez
les personnes d’ascendance africaine.
Rappel anatomique
 Le muscle cardiaque a besoin d’un apport constant en sang riche en
oxygène. Les artères coronaires, qui bifurquent au niveau de l’aorte ,
fournissent ce sang.

 La maladie des artères coronaires qui rétrécit une ou plusieurs de ces

artères peut obstruer le flux sanguin et induire une souffrance des cellules
myocardiques .

 Cette souffrance induit l’ischémie myocardique , une fois cette dernière

dure dans le temps ,elle mène à l’infarctus du myocarde .
Mécanisme physiopathologique
 L'obstruction

artérielle peut être

Progressive Brutale

par la formation Lors de la migration d'un

thrombus
d'une obstruant complètement
une artère coronaire .
plaque d'athérome.
 La coronaropathie est causée par l'accumulation de dépôts graisseux sur

la paroi des artères.

 Ces dépôts sont constitués de cholestérol, de calcium et d'autres

substances véhiculées par le sang. Cette accumulation est appelée

« plaque d'athérome »,c’est ce qu’on appelle l’athérosclérose .

Etiologies :
La raison la plus fréquente de réduction anormale du flux sanguin vers le cœur est :

Athérosclérose .

Autres causes :

 Migration d’un caillot sanguin qui s’est déplacé d’une cavité cardiaque vers l’une des

artères coronaires.

 Spasme d’une artère coronaire, qui peut se produire spontanément ou résulter de la prise

de certaines drogues comme la cocaïne et la nicotine.

 Malformations congénitales .

 Inflammation des artères (artérite).

Facteurs de risques :

 Antécédents familiaux d’athérosclérose précoce

 Âge avancé

 Sexe masculin

 Tabagisme

 Taux élevés de cholestérol dans le sang

 HTA

 Diabète

 Obésité

 Inactivité physique

 Faible consommation quotidienne de fruits et légumes

Symptômes :

 Une douleur thoracique à l’effort ensuite au repos .

 Cette douleur se produit au milieu de la poitrine, avec une irradiation

vers le bras gauche (ou les deux bras), vers le dos ou vers la
mâchoire : l’angor .

 Essoufflement

 Transpiration sueurs froides

 Nausées

 Palpitations et perte de conscience.

Diagnostic:

 L’ECG : pour déceler les arythmies ou les signes d’une crise cardiaque

 L’échocardiographie : pour évaluer la structure et la fonction du cœur . Cet examen

peut être réalisé au cours d’une séance d’exercice .

 Le cathétérisme cardiaque ou coronarographie : on introduit dans une artère

périphérique un cathéter (tube flexible, long et fin) et on le fait glisser

jusqu’au cœur. On injecte un produit de contraste dans le sang grâce à ce

cathéter, puis on utilise des rayons X pour obtenir des images du cœur et des

veines qui y ramènent le sang afin d’évaluer leur degré d’ouverture ou

perméabilité.
Evolution et complications

En l’absence de prise en charge adaptée, les complications peuvent être

graves. la maladie coronaire peut affaiblir le muscle du cœur et contribuer à
la survenue de complications telles que :

 L’insuffisance cardiaque dans ce cas, le cœur n’est pas en mesure de

pomper efficacement le sang vers l’ensemble du corps ;

 Arythmie qui dans certains cas, peuvent être mortelles.

 Crise cardiaque
Traitement
Hygiène de vie :
Traitement médical

Il existe de nombreux médicaments pour traiter les symptômes de la

maladie coronarienne.

Le médecin prescrit une combinaison de médicaments qui :

- Diminuent le taux de cholestérol

- Préviennent la formation de caillots sanguins

- Ralentissent le rythme cardiaque et abaissent la pression artérielle .

Traitement chirurgical:

 L'angioplastie coronaire : est une technique qui permet de ré-ouvrir les

artères du cœur rétrécies ou obstruées sans avoir recours à une

intervention chirurgicale importante, permettant ainsi de rétablir la
circulation sanguine vers le cœur .
Son principe est de franchir le rétrécissement de l’artère
coronaire avec un guide métallique très fin puis d’amener
un ballonnet qui sera gonflé pour écarter les parois de
l’artère malade et faire céder le rétrécissement.

Après le retrait de ce ballonnet, le cardiologue met en

place un petit ressort métallique (stent) qui maintient la
coronaire ouverte .
 https://www.youtube.com/watch?v=xq3anlmBzcQ
Traitement chirurgical:

 Pontage aorto-coronaire : Il est parfois nécessaire d’y recourir .Il

consiste à greffer de nouvelles artères ou veines de façon à

contourner les blocages.

 Le pontage aorto-coronaire est habituellement effectuée chez les

personnes dont plusieurs artères sont bloquées ou dont le blocage

est situé à un endroit où il est difficile de réaliser une angioplastie
coronaire .
 le pontage coronarien est une intervention chirurgicale qui nécessite
l'utilisation d'un vaisseau sanguin d'une autre partie du corps pour créer un
« pont » ou une dérivation autour de l'artère coronaire bouchée ou rétrécie.

 Comme cette intervention nécessite une opération à cœur ouvert, « pontage ».

Le « pont » est soit une veine soit une artère qui passe « au dessus » de la
zone sténosée, est implantée dans le vaisseau malade au dessous de cette
sténose et assure ainsi une perfusion normale aux tissus irrigués par ce
vaisseau.
 https://www.youtube.com/watch?v=8vtz_TgzKhY
 CEC
 https://www.youtube.com/watch?v=ryI7TRxx6W8
Il existe deux types de pontage cardiaque :
Le pontage avec grande veine saphène
-Le chirurgien prélève des veines
superficielles de la jambe, qui ne sont pas mammaires du côté de la paroi
nécessaires pour la circulation du sang.
-Ce pontage est possible si le patient ne
souffre pas de varices ni de fibrose .
-Il est moins efficace car la veine saphène
s’obstrue plus rapidement.
Le pontage avec artères mammaires
internes
-Le chirurgien détache les artères
thoracique, et les greffe aux artères
coronaires.
-Il a l’avantage de ne pas impliquer
d’incision sur la jambe .
- Les artères mammaires ont moins
tendance à s’obstruer que la grande veine
saphène.
 Souvent, le cœur est arrêté, une machine cœur-poumon est alors utilisée
pour oxygéner le sang et le pomper dans la circulation sanguine. Si
seuls un ou deux pontages sont nécessaires, il est possible d’opérer sans
arrêter le cœur. On parle alors d’un pontage à cœur battant.

 Le pontage coronarien est réalisé sous AG . Il nécessite l'ouverture du

sternum (sternotomie médiane) pour accéder au cœur et aux artères
mammaires internes et une incision sur la jambe si on décide de
prélever une veine saphène .

 Cette intervention dure entre 6 et 12 heures.

Suites opératoires

 Le cardiologue prescrit un traitement anticoagulant et le patient est sous

suivi médical régulier pour vérifier l’efficacité du pontage.

 Lors des consultations de suivi chez le cardiologue, celui-ci lui indique

les modalités de la reprise d’une activité physique, indispensable pour
prévenir l’athérosclérose et réduire la tension artérielle et le taux de
cholestérol, et aider à contrôler le diabète.

 Adopter une nouvelle hygiène de vie, notamment en arrêtant de fumer et

en privilégiant une alimentation saine et équilibrée.

 En général, l’hospitalisation dure de 5 à 7 jours, généralement moins si

La chirurgie pulmonaire :
Le cancer du poumon
Plan :

 Généralités : Définitions des concepts, données épidémiologiques….

 Etio-pathogénie: étiologies et mécanismes physiopathologiques.

 Le diagnostic (anamnèse, examens cliniques, les bilans biologiques,

imageries….)
 Evolution et complications.

 La stratégie thérapeutique.

 Les suites opératoires.

Généralités

 Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquent dans le monde en

terme d’incidence et de mortalité .En 2021 , son incidence mondiale

était estimée à 1,82 millions avec une mortalité de 1,59 millions, soit

19,4% du total des décès par cancer .

 Au Maroc, les cancers ont représenté la 2ème cause de décès en 2017.

Le cancer pulmonaire a été le premier cancer en termes de mortalité

suivi par le cancer colorectal et le cancer du sein.

Définition des concepts :

 Le cancer désigne une prolifération anormale de cellules.

 Carcinome est un cancer développé à partir d'un tissu épithélial (peau,

muqueuse).

 L’adénocarcinome est une tumeur maligne qui se développe à partir

des cellules d’une glande ou d’une muqueuse. C’est le cas pour les
cancers du sein, de la prostate, du côlon, du foie, des bronches...
Rappel anatomique du poumon :
Les poumons font partie de l’appareil respiratoire nécessaire à l’oxygénation du sang. Comme
tous les tissus de notre organisme, le cancer peut atteindre les poumons .
Physiopathologie
 Le cancer du poumon se développe à partir de cellules des bronches.

 Il existe deux principaux types de cancers du poumon ,les cancers

bronchiques non à petites cellules (CBNPC) et les cancers bronchiques à
petites cellules (CBPC).

 Lorsque des cellules cancéreuses de ces deux grandes familles de cancers

sont observées au microscope, elles n’ont pas le même aspect.

 Cette différence d’aspect qui a abouti à la classification en « cancer à

petites cellules » et « cancer non à petites cellules ». Ces deux types
cellulaires se comportent très différemment dans la progression du cancer
et dans leur sensibilité aux traitements, d’où l’importance de les distinguer
lors du diagnostic .
Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)
- Les CBNPC représentent environ 85 % des cancers
bronchiques .
- Les formes les plus fréquentes de cancers bronchiques non à
petites cellules (CBNPC) sont :
 l’adénocarcinome bronchique, qui prend souvent
naissance en périphérie des poumons ;
 le carcinome épidermoïde, qui se développe
habituellement dans les grosses bronches situées dans la - Ils ont un pouvoir de dissémination métastatique rapide,
partie centrale du poumon ;
 le carcinome à grandes cellules, qui peut siéger dans
toutes les parties du poumon.
Cancer bronchique à petites cellules (CBPC)
- Les CBPC représentent environ 15% des cancers broncho-
pulmonaires .
- Ce sont les plus agressifs, ils représentent une urgence
thérapeutique.
- Ils sont directement liés au tabagisme
- Ont une localisation plutôt proximale, au niveau du
médiastin et des bronches proximales.
rendant le traitement chirurgical inutile,
- Ils sont très sensibles à la chimiothérapie et à la
radiothérapie
Facteurs de risques :

 Le tabagisme

 Tabagisme passif

 L’exposition milieu professionnel à certains toxiques

(amiante, arsenic, radon, nickel etc…),
 Facteur génétique : dans certaines circonstances, des
patients non-fumeurs et non-soumis à un quelconque
toxique développent un cancer du poumon.
Symptômes :
les signes cliniques n'apparaissent souvent qu'à un stade avancé de la pathologie.

Cependant, certains symptômes sont des signes d’alerte importants qu’il ne faut
pas négliger :

 Toux persistante

 l’hémoptysie ou expectoration sanglante lors d’un épisode de toux

 Douleur transitoire et récidivante et siège du coté de la tumeur au début de la

maladie

 Dyspnée

 Signe généraux : fatigue, perte de poids inexpliquée, toux chronique etc …

Diagnostic
un examen clinique
Identifier les antécédents médicaux et chirurgicaux , recenser les traitements en cours, les
facteurs de risque et la dépendance au tabac, évaluer la fragilité éventuelle des patients âgés .

une radiographie du thorax

L'objectif de cet examen est de révéler la présence d’anomalies dans les poumons. Toutefois, la
radiographie ne permet pas de déterminer si une anomalie découverte est bénigne ou maligne.

un scanner thoracique
Il s’agit de repérer la présence ou non d’une anomalie , sa taille et sa localisation.
le scanner permet de repérer si les ganglions lymphatiques à proximité sont anormalement gros.
Mais il ne permet pas de préciser s’ils sont atteints ou non par les cellules cancéreuses .

une fibroscopie bronchique

Cet examen utilise un fibroscope, tube fin et souple, pourvu d’une source de lumière, introduit par
une narine à l’intérieur de la trachée et des bronches. Le tube est relié à une micro-caméra .
une biopsie
Permet de récupérer des échantillons de tissus qui semblent anormaux pour les analyser et
déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non .
Evolution et complications :
En l’absence de traitement le cancer du poumon évolue en 4
stades :

Stade 1 Le cancer touche un seul poumon et peut être éliminer par des
et 2 interventions locales (chirurgie, radiothérapie )

Stade 3 La cancer est plus avancé mais reste guérissable grâce à différents
traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie ).
Il n’y a pas de propagation à distance.

Stade 4 Le cancer a crée des métastases dans d’autre organes et la guérison est
rarement possible. Le traitement est alors palliatif visant le soulagement
des symptômes et le ralentissement de la progression de la maladie .
Traitement :

Selon les cas, les traitements du cancer ont pour objectif(s) de :

 Supprimer la tumeur ou les métastases ;

 Réduire le risque de récidive ;

 Ralentir le développement de la tumeur ou des métastases ;

 Prévenir et traiter les symptômes et les complications engendrés par la maladie

pour assurer la meilleure qualité de vie possible.
 La chirurgie

Traitement

La
La
chimiothérapi
radiothérapie
e
La chirurgie
Consiste à enlever la tumeur
dans son intégralité avec
curage ganglionnaire.
- Segmentectomie: une exérèse détruire ou empêcher leur
limitée (très petite tumeur).
- Lobectomie pulmonaire .
- Pneumonectomie: ablation
complète du poumon (tumeur
volumineuse).
La radiothérapie
Consiste à exposer
sélectivement les cellules
cancéreuses d’une tumeur à
des rayonnements pour les
multiplication.
-Elle a pour but de détruire les
cellules cancéreuses tout en
préservant les tissus sains.
- Elle peut se faire avant ou
après la chirurgie .
La chimiothérapie
Consiste à administrer un ou
plusieurs agents chimio-
thérapeutiques pour combattre
les cellules tumorales.
-La chimiothérapie agit sur
tout l’organisme humain .
-Elle peut être seule ou
associée à une chirurgie, ou à
une radiothérapie .
Les suites opératoires :

 La PEC de la douleur par l’administration de médicaments anesthésiants par voie locale

et/ou de médicaments analgésiques par voie générale.

 Une kinésithérapie respiratoire est commencée dès le réveil. Afin d’ aider le patient à
récupérer le plus rapidement possible sa fonction respiratoire et à éviter l’encombrement
des bronches par des sécrétions.

 Pour éviter une phlébite, la réalisation du premier levé dès que possible après
l’intervention, un médicament anticoagulant est prescrit .
 Un ou deux drains sont mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention.
Ils permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au
cours de la cicatrisation .

 La durée d’hospitalisation varie en fonction de l’intervention pratiquée Elle est

d’une semaine à 10 jours dans le cas d’une lobectomie et en moyenne de deux
semaines pour une pneumonectomie.

 Analyse de la tumeur tout ce qui a été retiré lors de l’intervention chirurgicale

est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé.
Bibliographie:

 https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
 https://www.ottawaheart.ca/fr/maladie-du-c%C5%93ur/la-valvulopathie
 https://www.elsan.care/fr/pathologie-et-traitement/maladies-cardiovasculaires/pontage-coronarien-
definition-intervention-complications#:~:text=Quelles%20sont%20les%20complications
%20possibles,troubles%20du%20rythme%20cardiaque%20postop%C3%A9ratoires.
 https://www.ccjj.fr/valvulopathie
 https://www.coeuretavc.ca/maladies-du-coeur/problemes-de-sante/valvulopathie#:~:text=La
%20valvulopathie%20survient%20quand%20une,qui%20r%C3%A9duit%20le%20d%C3%A9bit
%20sanguin.
 https://www.sfcardio.fr/page/chapitre-8-item-233-valvulopathies
 https://www.medtronic.com/fr-fr/patients/pathologies/maladie-des-arteres-cardiaques.html
 https://imm.fr/wp-content/uploads/2021/02/
FICHE_IMM_THORACIQUE_CANCER_DU_POUMON_V03-1.pdf