Thromboses veineuses

cérébrales

Réalisé par:
Fadoua benserya
Manal benmimoun
 Plan:
o Introduction
o Épidémiologie
o Rappel anatomique
o Physiopathologie
o Clinique
o Diagnostic radiologique
o Étiologies
o PEC thérapeutique
o Conclusion
 introduction:
• La thrombose veineuse cérébrale (TVC), appelée aussi
thrombophlébite cérébrale ou thrombose des sinus veineux
cérébraux.
• C'est L'obstruction par un caillot (thrombus) d'un ou plusieurs sinus
veineux cérébraux, ou veines cérébrales.
• L'obstruction veineuse entraine à la fois un défaut de résorption du
liquide cérébrospinal et un œdème cérébral, potentiellement
responsable respectivement d'une hypertension intracrânienne et de
manisfestations ischémiques et hémorrogiques.
 introduction:
• Les thromboses veineuses cérébrales (TVC) sont une cause non
négligeable d’accidents vasculaires cérébraux.
• plus rares que les thromboses artérielles
• Elles sont caractérisées par une grande diversité de leur
présentation clinique.
• Le diagnostic repose sur la clinique et le plus souvent sur les
examens neuroradiologiques non invasive, l’IRM avec AngioRM qui
permettent actuellement un diagnostic précoce.
• pronostic des TVC demeurant peu prévisibles.
Epidemiologie:
 L’incidence annuelle des thromboses veineuses cérébrales est
de 3 à 4 cas par million d’habitants.
 La moyenne d’âge est de 39,1 ans, mais tous âges peuvent être
touchés
il existe une prépondérance féminine chez les jeunes adultes ,
probablement en rapport avec l’usage des contraceptifs
oestroprogestatifs (75 à 80% de femmes) .
Chez les enfants ou les sujets âgés, le sex ratio s’équilibre.
Rappel anatomique:

Le sang veineux du cerveau est drainé par trois réseaux de veines

cérébrales:
 les veines superficielles (corticales)
les veines profondes
les veines de la fosse postérieure
Ces veines s’abouchent dans les sinus veineux duraux, eux mêmes
collectés par les veines jugulaires.
L’anatomie veineuse cérébrale a une grande variabilité inter
individuelle et la richesse des anastomoses, favorise le
développement des circulations collatérales.
Rappel anatomique:
Le sinus longitudinal supérieur impair, draine la
majeure partie du cortex. Il rejoint le sinus droit
 Les sinus latéraux ,pairs, sont composés de
deux segments: le sinus transverse et le sinus
sigmoïde.
 Le sinus longitudinal inférieur, impair, draine la
face interne de la partie moyenne des
hémisphères et le corps calleux.
 Le sinus droit, impair, constitue la confluence
de la veine de Galien et du sinus longitudinal
inférieur. Il se draine dans un sinus transverse (le
plus souvent le gauche) .
Rappel anatomique:
Les sinus caverneux, pairs, sont
traversés par des structures
nerveuses (III, IV, V1, V2, plexus
sympathique) et vasculaire
(carotide interne). Ils drainent
essentiellement les orbites et la
veine cérébrale moyenne
superficielle. Le sang se dirige vers
le sinus latéral et la veine jugulaire
par l’intermédiaire des sinus
pétreu est souvent bilatérale.
physiopathologiques:

La thrombose veineuse cérébrale repose sur 3 mécanismes physiopathologiques

troubles de l’hémostase, stase veineuse et anomalies pariétales :
 L’occlusion d’un sinus entraîne un engorgement veineux, et donc un obstacle à la
résorption du LCR au niveau des granulations de Pacchioni
L’augmentation de la pression veineuse conduisant à un œdème cérébral et une
HTIC .
Lorsque la thrombose touche un sinus et une partie de ses veines de drainage ou le
système veineux profond, le drainage veineux du tissu cérébral peut être perturbé.
Le cortex et la substance blanche adjacente sont alors le siège d’une congestion,
d’une hémorragie, pouvant aboutir à un infarctus veineux plus rarement aussi
d’hémorragies concomitantes sous durales et/ou sous-arachnoïdiennes .
Manifestations clinique:

Le tableau clinique des TVC est extrêmement varié et souvent

trompeur. le mode de début des TVC est très variable:
 aigu 30 % (<2jr)
subaigu 50% (entre 2 et 30jours)
Chronique 20% des cas
Manifestations clinique:

Céphalées intenses:
Progressives ou brutales mimant une hémorragie méningée
Signes de focalisation neurologiques
50 % des présentations
Déficit sentivo-moteur (35%), aphasie (12%), paralysie nerfs crâniens
(12%)
Classique mais rare (3%): déficit unilatéral (hémiplégie, aphasie) suivi
d’un déficit controlatéral. (développement des lésions de part et
d’autre du sinus longitudinal supérieur)
Manifestations clinique:

Crises épileptiques:
40 % des présentations
50 % focales,
Parfois état de mal menaçant le pronostic vital
Coma:
Si volumineux hématomes ou infarctus➔ Risque engagement et décès
Fièvre et signes ophtalmologiques:
Si thrombophlébite infectieuse du sinus caverneux,
Œdème périorbitaire, chémosis
Paralysie oculo-motrices.
Manifestations clinique:

HTIC isolée: «pseudo tumor cerebri» (30%):

Céphalées
+/- Diplopie par paralysie du VI
Oedème papillaire au FO voire cécité
Signes neuropsychiatriques:
Délire, confusion, amnésie, mutisme, troubles du comportement
parfois isolés
Si atteinte du sinus droit (atteinte thalamique bilatérale).
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE:

Tomodensitométrie cérébrale
Le scanner cérébral sans et avec injection de contraste est encore
souvent réalisé en première intention. Il reste normal chez 4 à 25 %
des patients ayant une TVC prouvée, en particulier en cas
d’hypertension intracrânienne isolée .Il peut montrer des signes
directs et indirects de thrombose veineuse, le plus souvent non
spécifiques.
• Signes direct :
 sans injection: hyperdensité de caillot dans veine au stade initial de
la thrombose (< 10%)
 avec injection :
signe de delta : lumière de sinus hypodense ,prise de produit
de contraste périphérique des parois du sinus hyperémie(20%)
retardé : 2 à 3 jours après l occlusion veineuse.
prise de contraste intense méningés au voisinage
• Signes indirects:
✓ = Retentissement de la TVC,
✓ Œdème cérébral,
✓ Infarctus souvent hémorragique (Ramollissement veineux)
o Hémorragies le plus souvent discrètes, parfois volumineuses
o Lésions hémorragiques au sein d’une hypodensité œdémateuse,
o Multifocales ou bilatérales,
o Cortico-sous-corticales
• Imagerie par résonance magnétique cérébrale:
Signes directs: Occlusion du sinus
✓En T1,T2
o les premiers jours le sinus perd son hyposignal ➔ isosignal T1
o 5e jour ➔ hypersignal T1
o Et peu après ➔ hypersignal T2
o > 3- 4e semaine ➔ hypersignal T1 disparait alors que les
anomalies en T2 restent visibles aussi longtemps que
persiste la thrombose veineuse.
✓Angio-IRM très utile (ARM) ➔ absence de flux au niveau des
veines occluses.
• Signes indirects: infarctus veineux
✓Lésions ovalaires ou arrondies cortico-sous-corticales très
œdémateuses et souvent hémorragiques (80%)
✓T1 ➔ hyposignal (œdème) + zones en hypersignal (hémorragies)
✓T2 ➔ hypersignal (œdème) au sein duquel hypersignal + intense
bordé d'un fin liséré d'hyposignal (zone d'hémorragie).
• Angiographie cérébrale:
• Peu d’indications depuis l'IRM,
• Si impossibilité technique, insuffisance ou contre-indication de
l'IRM,
• Intérêt dans les rares TP corticales isolées sans thromboses du
sinus,
• Trois signes:
o Retard circulatoire: très fréquent = stagnation du produit de contraste
dans les veines cérébrales, en amont de l'occlusion.
o Occlusions veineuses: absence d'opacification
o Voies de suppléance: dilatation d'un réseau collatéral
ETIOLOGIE:

Causes infectieuses
Locales:
Traumatisme crânien direct
Processus infectieux intracrâniens Abcès, empyème sous- dural,
méningites, ostéite syphilitique
 Infections de voisinage Infections de l’oreille
moyenne et/ou de la mastoïde, infections
buccodentaires ou orbitofaciales, sinusites,
infections du cuir chevelu
Générales:
Bactériennes ,Septicémie, endocardite, typhoïde, tuberculose....
Virales Encéphalite, rougeole, hépatite, CMV, HIV...
 Parasitaires Paludisme, ankylostomiase, trichinose....
Mycosiques Aspergillose...
Causes non infectieuses:
Locales:
Traumatismes crâniens ouverts ou fermés avec ou sans fracture
 Tumeurs Méningiome, métastases, tumeur glomique, médulloblastome,
lymphome, astrocytome...
Malformations intracrâniennes Cavité encéphalique, kyste arachnoïdien...
Malformations vasculaires Fistule dure-mérienne...
Infarctus artériels ou hémorragies Intracérébrales
 Gestes interventionnels Ponction lombaire, myélographie, injection intrathécale
de corticoïdes Cathétérisme veineux, ligature veine jugulaire ou veine cave
Générales:
-Chirurgicales Toute intervention chirurgicale
-Gynéco-obstétriques Grossesse et post-partum, Contraception orale
-Maladies auto-immunes et Lupus érythémateux systémique, maladie de
Behçet, sarcoïdose, maladie de Wegener, colite inflammatoire,
inflammatoire maladie de Crohn, thyroïdite...
-Cancers viscéraux -Hémopathies Leucémie, maladie de Hodgkin,
lymphome non hodgkinien, hémoglobinurie paroxystique nocturne,
Drépanocytose, polyglobulie, thrombocytémie, anémie...
-Thrombophilies et troubles de Déficit en antithrombine, en protéine C,
en protéine S, syndrome des antiphospholipides, mutation FacteurV
l’hémostase Leiden,
-Médicaments L- asparaginase, androgènes, acide aminocaproïque,
epoiétine, corticoïdes
-Divers Cardiopathies (congénitales, insuffisance ventriculaire droit),
syndrome néphrotique, cirrhose, déshydratation
Idiopathiques 20 à 35%
PEC THERAPEUTIQUE:
• Traitement symptomatique:
vise essentiellement à lutter contre l’hypertension
intracrânienne et comprend le traitement par:
diurétiques, les solutés hyperosmolaires (mannitol), la
restriction hydrique et les ponctions lombaires
soustractives. Son efficacité est évaluée par la clinique
et l’examen du fond d’oeil afin de suivre l’évolution de
l’œdème papillaire sur lequel repose le pronostic visuel.
Un traitement anti comitial est prescrit uniquement lors
de la survenue de manifestations cliniques épileptiques.
• Traitement antithrombotique :
La prescription d’antithrombotique à la phase aiguë
des thromboses veineuses cérébrales est
communément admise, même en cas de lésion
hémorragique ,administration par voie veineuse
d’héparine à dose anticoagulante dès la confirmation
du diagnostic de thrombose veineuse cérébrale. Il
n’existe, en revanche, aucun consensus sur la durée
du traitement. l’héparine est administrée à dose
hypocoagulante jusqu’à la stabilisation clinique du
patient. Un relais est alors effectué par antivitamine
K avec comme objectif un INR (International
Normalized Ratio) entre 2 et 3.
• Traitement étiologique:

Le traitement de la pathologie l’origine de la thrombose

veineuse. Il doit être mis en place au plus vite, en
particulier dans les cas des thromboses veineuses
cérébrales septiques. Ce traitement peut s’avérer
difficile en particulier lorsqu’il s’agit d’une maladie de
système. Un cancer, une hémopathie ou une infection
doivent être traités et guéris avant d’envisager l’arrêt
du traitement antithrombotique.
• EVOLUTION ET PRONOSTIC:

Grâce à l’amélioration des possibilités diagnostiques et du traitement

précoce, le pronostic de la TVC s’est nettement amélioré ces dernières
années. Les patients atteint de TVC ont le plus souvent une récupération
sans séquelle et avec un taux de mortalité à la phase aigue est de 4,3%.
Les facteurs prédictifs de décès mis en évidence sont:
Le coma à l’admission (score de Glasgow<9)
la confusion
les crises d’épilepsies
Conclusion:

• La thrombose veineuse cérébrale est une pathologie cérébrale

multiforme mais curable et reposant essentiellement sur une
anticoagulation et une prise en charge étiologique adaptée.
• Les patients victimes de TVC sont le plus souvent des adultes jeunes.
• Les céphalées dominent le tableau clinique.
• La thrombose du sinus latéral et celle du sinus longitudinal supérieur
constituent les atteintes topographiques de prédilection.
Merci pour votre attention