Cardiologie

Item 128: athérome

1 Épidémiologie des maladies cardiovasculaires

Première cause de mortalité dans le monde
Deuxième cause de mortalité en France, gradient nord-sud avec exceptions (Japon, Chine, Asie du sud-Est : peu
touchées)
• 5 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme (diminue avec l'âge)
• Tendance à la baisse de la mortalité (prévention et prise en charge) avec augmentation de l'incidence
des maladies CV

2 Physiopathologie
➢ Formation d'une plaque d'athérome
Accumulation et oxydation de LDL dans l'intima
Attraction et des monocytes transformés en macrophages puis en cellules spumeuses
Dysfonction endothéliale favorisée par le tabac, les LDL oxydés et la réaction inflammatoire locale
Organisation en centre lipidique entouré d'une chape fibreuse = plaque d'athérome

➢ Évolution
Rupture de plaque :
• formation brutale d'un thrombus avec complication clinique possible par :
▪ Accidents aigus : réduction ou obstruction de la lumière artérielle
▪ embolie de fragments de thrombus
• concerne surtout les plaques jeunes et peu sténosantes (Inflammatoire et lipidique)

Progression de la plaque d'athérome :

• réduction de la lumière du vaisseau
• augmentation du volume de la plaque
• firbose et calcification lente

Hémorragie intraplaque :
• augmentation brusque de volume de la plaque pouvant rompre la chape fibreuse

➢ Remodelage des sténoses artérielles

L'augmentation de volume des plaques s'associe à :
• un remodelage compensateur élargissant la lumière
• un remodelage constrictif réduisant la lumière en regard de la plaque

➢ Développement des anévrismes

L'athérome peut altérer la structure pariétale du vaisseau et détruire la matrice extracellulaire provoquant une
dilatation

3 Points d'impact thérapeutiques

Prévenir le développement de l'athérome
- diminuer les lésions endothéliales
- diminuer l'accumulation des LDL
- stabiliser les plaques
- faire régresser le volume des plaques
- diminuer l'inflammation
- diminuer les contraintes mécaniques
Diminuer l'extension des thromboses en cas de rupture
Prendre en charge le retentissement
Prendre en charge les complications cardiovasculaires
Traiter les lésions athéromateuses les plus menaçantes
Prise en charge des facteurs de risque modifiables
Régime alimentaire, statines
Statines
Statines à fortes doses (hors recommandations)
Aspirine, statines
Antihypertenseurs, IEC, béta-bloquants
Aspirine, clopidogrel, héparine en urgence
Insuffisance coronaire, sténose des artères rénales,
AOMI...
SCA, AVC, dissection de l'aorte...
Angioplastie, pontage, cure d'anévrisme...

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4 Localisations préférentielles des lésions d'athérosclérose

Les localisations les plus fréquentes sont :
• plaques carotides
• plaques coronaires
• plaques de l'aorte
• sténoses des artères rénales
• sténoses des artères digestives
• sténoses des artères des membres inférieurs

5 Facteurs de risque d'athérome

FDR principaux
• Tabagisme
• HTA
• Dyslipidémie et diabète

FDR non modifiables

• Age
• Sexe masculin
• Antécédents familiaux

Facteurs prédisposants : obésité, sédentarité, stress et conditions psychosociales

6 Malade polyathéromateux
➢ Définition
Atteinte athéromateuse d'au moins deux territoires artériels différents symptomatique ou non
• Un coronarien a dans 20% de risque d'avoir chacune des autres localisations les plus fréquentes (carotide /
AOMI / SAAR)

L'atteinte d'un territoire athéromateux impose la recherche de toutes les autres atteintes fréquentes

➢ Prise en charge
Évaluation des facteurs de risque et calcul du risque cardiovasculaire global
Bilan d'extension des lésions :
• examen clinique de tous les territoires
• ECG
• IPS aux membres inférieurs
• sélection des explorations complémentaires selon les résultats

7 Prise en charge
➢ Globale
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires
Éducation thérapeutique :
• signes d'appel
• mesures hygiéno-diététiques
Bilan clinique annuel d'évaluation des lésions athéromateuses

Médicaments ayant prouvés leur efficacité :

• aspirine systématique
• clopidogrel si aspirine contre-indiquée ou atteinte polyvasculaire compliquée
• statines
• IEC ou ARAII, recommandé chez le polyvasculaire, diminue le risque d'IDM, d'AVC
• béta-bloquants après infarctus

➢ Spécifique
Chirurgie d'un anévrisme de l'aorte abdominale :
• diamètre > 50 mm
• ou augmentation de 1 cm oar an

Endarteriectomie d'une sténose carotidienne asymptomatique si > 70/80%

Revascularisation myocardique par angioplastie :

• tout SCA avec sténose > 70%
• angor stable si :
▪ faible seuil d'ischémie après un test d'effort
▪ territoire d'ischémie étendue après une scintigraphie ou une échocardiographie de stress

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▪ nécessité d'une chirurgie à haut risque

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