v 3 (11/02/2002 23:01:00)

Surveillance d'un malade sous plâtre Q284

Syndrome de Volkmann Déplacement secondaire Phlébite

La surveillance d'un plâtre pour lésion du membre sup ou du membre inf est fondamentale et nécessite des régles très précises
La surveillance est clinique et radiologique.
Toute douleur anormale doit faire retirer le plâtreQ

Produits utilisés et confection (Hors Programme)

· PRINCIPAUX PRODUITS UTILISÉS
§ Plâtre
§ Résine synthétiques
§ Matériaux thermoformés
· CONFECTION D’UN PLÂTRE STANDARD
Ø Préparation
§ Matériel : bandes plâtrées, eau tiède, jersey, coton (cf. Liste des courses J. S., eau tiède dispo par terre)
§ Préparation de la peau : lavage, repérage des lésions cutanées, pansement éventuel (jamais de pansement
circulaire sous plâtre), retirer bagues/anneaux
Ø Jersey, de bon calibre, dépasse de 2-3 cm la longeur du plâtre
Ø ± Coton
Ø Position du membre
§ Précisée avant de commencer
§ Plâtre doit prendre en principe articulations sus et sous jacentes
§ Maintien en position de fonction
Ø Première bande
§ La + importante (assure le maintien, au contact des parties molles)
§ Appliquée sans serrer, en passant en biais sur les plis de flexion pour éviter risque de bride transversale
Ø Bandes suivantes
§ Renforcent l’ensemble
§ Appliquées sans tension et sans plis en insistant sur les zones soumises à des contraintes
§ Avant de placer la dernière bande, retrousser le jersey
§ Sauf exception, laisser libre doigts et orteils (permet mobilisation, surveillance sensibilité/motricité)
Ø Séchage
Surveillance d’un malade plâtré
· CONSEILS À DONNER À LA SORTIE
§ Coopération du malade
§ Position :
o Pr le mb sup : Coude à angle droit ( si > 90°Q, risque de Sd de Volkman), avt bras horizontal, surélever le mainQ
o Pour le mb inf, surélever les pieds
§ Utilisation des plâtres : ne pas introduire de corps étranger, ne pas mouiller (sf si résine), ne pas conduire
§ Directives concernant l’appui :
o Lever interdit
o Marche sans appui avec cannes anglaises
o Appui allégé guidé par kiné
o Appui franc avec plâtre à talonnette
§ Mobilisation des parties laissées libres du membre plâtré (doigts, contraction statique quadriceps)
§ Signes annonciateurs d’une complication devant motiver une consultation immédiate : douleurs inhabituelles,
insomnie, paresthésies, modif de couleur des extrémités, œdème
· SURVEILLANCE ITÉRATIVE ET DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS
§ Consultations régulières (tout plâtré doit être revu le lendemain : en QCMQ)
§ Interrogatoire : Douleurs d’apparition récente, topographie, insomniantes ?, type (irritation, brûlures, striction),
dysesthésies des extrémités, impotence
§ Examen du plâtre : Solidité, points de faiblesse, fissures, mobilité anormale, tache brunâtre
§ Examen des extrémités : Coloration (cyanose, pâleur), température, œdème, examen neuro (sensibilité, trophicité,
mobilité active)
§ Examen général : température, pouls, TA, auscultation pulmonaire systématiques
§ RX au moindre doute
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Complications
· INSUFFISANCE DU PLÂTRE
§ Etio :
o Défaut de conception, fragilisation (plâtre trop léger, contraintes excessives)
o Humidité, fenêtre/échancrures dans le plâtre
o Diminution de volume du membre (fonte hématome/œdèmeQ, amyotrophie) , obèse ?Q
§ Douleurs, sensation d’instabilité, peut être asympto
§ RX : Récidive luxation ? déplacement secondaire d’une fracture ? démontage d’une ostéosynthèse instable ?
§ Ttt : Ablation du plâtre, reprise orthopédique ou chir, nouvelle immob
· COMPLICATIONS CUTANÉES
§ Sensation de brûlure / irritation / prurit st fréquentes dans les 1iers jours : en général bénin, cédant spontanément
Ø Signes d’alerte ® ouverture du plâtre
§ Douleur profonde fixée, localisée, insomniante
§ Ecoulement dans le plâtre
§ Odeur fétide, tâche brunâtre en regard
§ Fièvre
Ø Irritation cutanée
§ Peau très rouge, hyperesthésique => Ttt : exposition à l’air, ttt local
Ø Zone blanchâtre atone insensible en regard d’une compression par le plâtre ou d’une saille osseuse
§ Massages ( ? : à nuancer par rapport à la conférence de consensus sur les escarres)
§ Surveillance ++ (passage à l’escarre ?)
Ø Escarre
§ Noire, cartonnée, mobile ou fixée à l’os
§ Excision chir, ± cicatrisation dirigée / prise en charge plastique
Ø Escarre infectée
§ Idem avec abcès sous-jacent
§ Excision mise à plat en urgence pr éviter extension locale (jusqu’à ostéite) voire générale (sujets débilités)
· COMPLICATIONS VASCULO-NERVEUSES
Ø Compressions nerveuses locales
§ Nf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne
§ Sciatique poplité externeQ au col de la fibulaQ (et pas le SPIQ) => possible parésie à type de pied tombant
§ Déficit sensitivo-moteur d’intensité variable
§ Ttt en urgence : levée de la décompression, récup lente ± complète
Ø Altérations vasculaires : Sd des loges (au mb sup : VolkmannQ)
§ Loges musculaires de l’avt bras et de la jambe sont enveloppées par des aponévroses inextensibles, tute
augmentat° de volume provoque un effet de garrot interne => compression veineuse => gonflement local =>
cercle vicieux => compression vxQ et nfs
§ Etio : plâtre trop serré, compressif ou bridé
§ Rq : étio en dehors des plâtre :
o Hématome profond traumatique ou chir
o Déplacement secondaire d’une fracture
§ SF : DouleurQ très vive, profonde, à type de brûlure, interessant tout le membre, augmentée par étirement
musculaireQ (dgts, orteils), pas de fièvreQ
§ SP :
o Hyperesthésie d’aval puis hypoesthésie avec parésie globale, œdème, cyanose rarementQ
o Refroidissement discret des extrémités alors que les pouls capillaires et périphériques sont normaux
§ Risque de nécrose musculaire massive, paralysieQ, impotence définitive
§ Ttt : Urgence tttiqQ
o Fendre le plâtre = ouverture large du plâtre jersey compris
o Mise en surélévation du membre, ablation complète du plâtre secondairement et reconfect° adaptée si disparit°
§ En l'absence d'amélioration (délai de 6 h max)
o Patient adressé en service de chirurgie pour prise en charge de ce Sd de loge avec aponévrotomie d'urgence si
besoin. Pas d’examen paraclinique pour confirmer le diagnostic. La mesure des pressions intra-musculaires
est de réalisation difficile et n'a aucune valeur en urgence.
o Nécéssité d’une rééducation active et passive prolongée pr prévenir les rétract° musculo-aponévrotiques qui
au niveau des Mbs sup prédominent sur les fléchisseursQ contenus au niveau de la loge anterieure : FCP, FCSQ,
fléchisseur du carpeQ ulnaire et radial (par contre pas de rétraction en flexion des MCPQ car les muscles
fléchisseurs de celles ci st les lombricaux + interosseux)
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· COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES
§ Surtout traumatismes du mb inf, + souvent dans les 1ières sem
§ Sujets à risque : > 40 ans, tabac, oestroprogestatifs, immobilisation complète, ATCD TVP
§ Sensation de tension / gonflement sous plâtre, œdème des orteils
§ Discret décalage thermique, tachycardie dissociée
§ Ttt préventif +++ par HBPM / AVK, soins locaux préventifs (surélévation pieds, mobilisation orteils, contractions
quadriceps)
§ CAT :
o Ablation du plâtre
o Complèter l'examen clinique
o Réaliser un écho doppler veineux en urgence
o Traitement curatif s’impose dans les meilleurs délais

· COMPLICATIONS AU DÉCOURS DE L’IMMOBILISATION PLÂTRÉE

Ø Algodystrophie
§ + fréquente au mb sup, svt déclenchée à la reprise de la mobilisation
§ cf QS
Ø Ostéoporose post-traumatique
Ø Troubles cutanés : Dépilation, peau luisante, pigmentée voire ulcère trophique du ¼ inf de jambe, varices
Ø Oedèmes persistants
Ø Raideurs articulaires et atrophie musculaires

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, Dossier Estem, QCM intest 2002