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Chirurgie de la maladie diverticulaire


du côlon compliquée
J.-M. Fabre, F. Guillon, N. Mercier

Les complications aiguës de la diverticulose colique sont essentiellement d’origine infectieuse et très
rarement hémorragique. La fissuration d’un ou de plusieurs diverticules inflammatoires entraîne la
constitution d’un abcès initialement péricolique qui pourra se compliquer d’abcès pelviens ou évoluer
vers une péritonite. La péritonite par perforation est souvent révélatrice de la maladie diverticulaire. Le
scanner abdominal en urgence est l’examen de référence. Il permet le classement des complications
infectieuses en stade de gravité croissante. Les modalités de la prise en charge chirurgicale dépendront
du degré de contamination péritonéale et du retentissement du sepsis sur l’état hémodynamique du
patient. Si l’intervention de Hartmann reste indiscutable en cas de péritonite généralisée stercorale,
d’autres approches moins agressives sont envisageables pour des complications infectieuses limitées afin
de conduire le patient vers une chirurgie de résection, si possible en un temps. Les complications chro-
niques sont représentées par l’apparition de fistules ou de sténoses. Elles relèvent d’une prise en charge
chirurgicale en situation réglée.
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Mots-clés : Diverticulose compliquée ; Péritonite ; Fistules ; Intervention de Hartmann ;


Classification de Hinchey

Plan chronique de ces abcès peut conduire à la survenue d’une fistule


avec un organe adjacent. La prise en charge des complications
■ Introduction 1 infectieuses de la maladie diverticulaire sigmoïdienne a beau-
coup évolué au cours des dernières années vers une diminution
■ Prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne de la chirurgie en urgence et, lorsqu’elle est impérative, vers
non compliquée 1 le geste le moins agressif ou radical. L’intervention de Hart-
■ Prise en charge de la diverticulite compliquée 2 mann souvent associée à des colostomies définitive sera mise en
Introduction 2 balance avec des gestes de drainage ou de résection-anastomose
Abcès 2 protégée.
Péritonites 2
■ Situations particulières et conduite à tenir 6

 Prise en charge
Sténose colique 6
Fistules 7
Hémorragie 8 de la diverticulite sigmoïdienne
non compliquée
 Introduction La crise de diverticulite sigmoïdienne non compliquée se mani-
feste typiquement par des douleurs de la fosse iliaque gauche
La diverticulose colique est le plus souvent asymptomatique, pouvant s’étendre au flanc gauche et/ou à la région hypogastrique,
mais de 10 % à 25 % des patients pourront développer des symp- associée à une fièvre et des troubles du transit intestinal. Cer-
tômes essentiellement liés à des complications infectieuses (95 % tains patients ayant une longue boucle sigmoïdienne pourront
des cas). Plus rarement la maladie diverticulaire se révélera par une se plaindre de douleurs en fosse iliaque droite. L’examen clinique
complication hémorragique, un syndrome occlusif sur sténose retrouve une sensibilité à la palpation, voire une défense loca-
sigmoïdienne ou une fistule [1] . lisée. Le bilan biologique témoigne de l’inflammation par une
La perforation d’un ou de plusieurs diverticules à l’issue d’une hyperleucocytose et une élévation de la protéine C réactive.
diverticulite est responsable soit de la formation d’abcès péri- L’examen radiologique de référence demeure le scanner qui
sigmoïdiens, pelviens, intra-abdominaux ou rétropéritonéaux, confirme le diagnostic de diverticulite par la présence des diver-
soit d’une péritonite généralisée purulente ou fécale. L’évolution ticules associés à une infiltration de la graisse péricolique et un

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1


Volume 7 > n◦ 3 > août 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(12)51074-5
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Tableau 1.
Classifications en fonction de la gravité de la péritonite.
Stade Hinchey [3] Sher [5] Wasvary [6] Kaiser [7]
I Abcès péricolique confiné au Abcès péricolique Ia : phlegmon Ia : phlegmon
mésocôlon Ib : abcès péricolique Ib : abcès péricolique
II Abcès pelviens IIA : abcès à distance, mais Abcès pelviens Abcès pelviens, intrabdominaux
drainable en percutané distants ou rétropéritonéaux
IIB : abcès complexe avec ou
sans fistule
III Péritonite généralisée purulente Péritonite généralisée purulente Péritonite généralisée purulente Péritonite généralisée purulente
IV Péritonite stercorale Péritonite stercorale Péritonite stercorale Péritonite stercorale

épaississement de la paroi colique de plus de 4 mm. Pour être Index (MPI) rapportait une mortalité de 2,3 % pour un score
performant, cet examen doit être réalisé dans les 48 heures qui inférieur à 21, de 22,5 % pour un score entre 21 et 29 et de 59,1 %
suivent l’apparition des signes cliniques. lorsque le score dépassait 29 [8] .
À défaut, il est possible d’avoir recours à l’échographie transpa- Les scores Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
riétale, mais dont l’interprétation est dépendante de l’expérience (APACHE) [9] , Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) [10] ,
de l’opérateur et de la morphologie du patient. Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration
Les opacifications digestives aux hydrosolubles n’ont aucun of Mortality and Morbidity (POSSUM) [11] , Portsmouth POS-
intérêt et la coloscopie est contre-indiquée en phase inflamma- SUM (pPOSSUM) [12] sont également utilisés dans les services de
toire. réanimation et calculés sur divers paramètres physiologiques et
Le traitement médical repose sur l’antibiothérapie à large épidémiologiques.
spectre efficace sur les bactéries aérobies et anaérobies (E. Coli, Nous disposons de plusieurs recommandations émanant de
Enterococcus, Bacterioides fragilis). sociétés savantes ou de conférence de consensus [12–18] .
Lorsque la crise de diverticulite est modérée, les patients sont
traités à domicile par une antibiothérapie délivrée par voie orale.
A contrario, en cas de crise sévère ou d’incapacité à tolérer une Abcès (Fig. 1, 2)
prise orale, l’hospitalisation est nécessaire pour initier le traite-
ment antibiotique par voie intraveineuse. L’utilisation de la tomodensitométrie (TDM) dans le bilan ini-
Il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement antibiotique tial d’une crise de diverticulite sigmoïdienne a permis de retrouver
qui varie dans la littérature entre 7 et 14 jours, ni sur la nécessité chez près de 25 % des patients, l’existence d’un abcès [19] . On consi-
d’une monothérapie ou d’une bithérapie. dère que les abcès péricolique ou mésocoliques de petite taille ne
Les crises de diverticulite d’intensité modérée évoluent favo- modifient pas la stratégie thérapeutique et doivent conduire le
rablement sous traitement médical, avec une disparition des patient à une chirurgie réglée si le traitement médical a été jugé
signes cliniques dans les 48 heures et une normalisation pro- efficace sur des critères clinicobiologiques. Il n’est pas rare au cours
gressive du bilan biologique. La persistance ou l’aggravation de de cette chirurgie à distance de l’épisode aigu de retrouver des
la douleur, la survenue d’une fièvre, l’arrêt persistant du transit abcès résiduels [20] .
digestif, l’apparition d’une défense abdominale, malgré un traite- Afin d’augmenter l’efficacité du traitement antibiotique, il
ment médical bien conduit, sont des signes prédictifs d’échec du peut être proposé chez certains patients porteurs d’abcès péri-
traitement médical qui doivent conduire à la réalisation de nou- coliques volumineux (> 5 cm), un drainage percutané échoguidé.
veaux examens radiologiques à la recherche d’une diverticulite L’efficacité de ce drainage radiologique est de 75 % à 90 %, per-
compliquée. mettant de proposer une chirurgie élective en un temps pour la
majorité des patients [21] . Le drainage percutané transabdominal se
fait le plus souvent par voie antérieure ou latérale, mais d’autres
voies sont possibles (transglutéale, transpérinéale, transvaginale
 Prise en charge ou transrectale).
L’efficacité du drainage pour les abcès pelviens (stade IIb)
de la diverticulite compliquée ou les abcès multiples au trajet complexe est probablement
moindre [22–26] . En l’absence d’efficacité, l’intervention de Hart-
Introduction mann ou la résection-anastomose protégée sont le plus souvent
La péritonite par perforation est souvent révélatrice de la mala- proposées. Le taux de complications du drainage est de l’ordre
die diverticulaire [2] . La gravité de ces perforations diverticulaires de 5 %. Il inclut l’hémorragie, la perforation d’organe creux, le
est liée au degré de l’infection abdominale et à son retentissement traumatisme d’organe plein et la fistulisation [24] .
sur le patient.
Le scanner abdominal est le moyen de diagnostic le plus per-
formant. Il permet de classer la maladie en stades de gravité Péritonites (Fig. 3)
croissante, et oriente de fait la prise en charge.
La classification de Hinchey [3] établie en 1978, et avant la
Péritonite fécale (stade IV de Hinchey)
généralisation du scanner, avait défini quatre stades (Tableau 1). Il y a consensus pour proposer une résection sans anastomose
Chaque stade était corrélé à une mortalité croissante : 0 % pour (intervention de Hartmann) pour le stade IV de péritonite sterco-
le stade I, 4,1 % pour le stade II, 20,3 % pour le stade III et 45,1 % rale généralisée.
pour le stade IV [4] .
Le stade II de la classification de Hinchey a été secondairement Intervention de Hartmann (Fig. 4, 5)
subdivisés en IIA (abcès à distance du sigmoïde drainable en per- La description princeps a été faite par Hartmann en 1923. Elle
cutané) et IIB (abcès complexes avec ou sans fistule) par Sher [5] . consiste en une sigmoïdectomie sans rétablissement de la conti-
Wasvary [6] puis Kaiser [7] ont subdivisé le stade I de Hinchey en nuité digestive et donc une fermeture du moignon rectal associé
deux sous-groupes : Ia (phlegmon péricolique) et Ib (abcès périco- à une colostomie gauche terminale. Il s’agit d’interventions sou-
lique). vent nocturnes réalisées en urgence par l’équipe de garde, dans
Par ailleurs plusieurs scores pronostiques généraux ont égale- un environnement chirurgical difficile lié à l’inflammation de la
ment été établis pour évaluer le risque de mortalité chez des paroi sigmoïdienne et du mésosigmoïde, à l’iléus reflexe associé
patients ayant une péritonite. Le score de Manheim Peritonitis et chez un patient parfois en état de choc septique. L’intervention

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A B
Figure 1. Scanner abdominal.
A. Abcès périsigmoïdien de 4 cm (flèche) ; trajet de la perforation diverticulaire (tête de flèche).
B. Contrôle à 1 mois avec évolution favorable sous traitement antibiotique (flèche).

A B
Figure 2. Scanner abdominal : volumineux abcès périsigmoidien (flèche).
A. Coupe axiale transverse.
B. Coupe coronale.

doit donc être efficace, simple, rapide et préserver les possibili- niveau le côlon est sectionné par une agrafeuse linéaire en atten-
tés d’un rétablissement de continuité digestive ultérieur. dant la réalisation en fin d’intervention de la colostomie. En aval,
Installation du patient et voie d’abord. Si possible on privi- la résection doit emporter la charnière rectosigmoïdienne. Il faut
légie une installation en double équipe. La laparotomie médiane atteindre cette charnière si nécessaire en désenclavant une boucle
sous ombilicale débordant l’ombilic est conseillée pour sa rapidité sigmoïdienne fixée dans le pelvis par l’inflammation. Si la section
et ne compromet pas le positionnement de la colostomie iliaque colique d’aval s’effectue trop en amont de la charnière, elle oblige
gauche, ce qui n’est pas le cas pour la voie d’abord transversale. lors du rétablissement de continuité à l’exérèse complémentaire
Technique opératoire de résection. Dès l’ouverture péri- d’un segment colique restant rétracté, augmentant dès lors les
tonéale, plusieurs prélèvements à visée bactériologique sont risques de lésions nerveuses. À l’opposé il ne faut pas étendre la
nécessaires. Ils sont suivis d’un lavage abondant de la cavité dissection rectale dans le plan sous-péritonéal.
opératoire après avoir temporairement « colmaté » la zone per- De préférence, la section rectale est effectuée par l’application
forée colique par des compresses marquées. Ce lavage doit être d’une agrafeuse linéaire. Le renforcement de la tranche d’agrafes
complet : il faut effondrer d’éventuels abcès intermésentériques, n’est pas obligatoire. S’il est décidé, un simple faufilage par surjet
être prudent en raison de la fragilité des anses grêles et éviter de au fil non résorbable est préféré, en conservant des extrémités
contaminer des zones jusque-là épargnées par la péritonite. coupées longues pour faciliter le repérage ultérieur du moignon
L’exérèse se limite à une colectomie segmentaire de la boucle rectal.
sigmoïdienne. Les plans de dissection, souvent remaniés par la Si l’épaisseur de la paroi rectale interdit l’application d’une agra-
rétraction du mésosigmoïde, rendent le repérage anatomique de feuse, il n’y a d’autre recours que dans la fermeture manuelle à
l’uretère et des vaisseaux génitaux aléatoire. Les décollements par- points séparés du rectum.
fois initiés au doigt ou à l’aspirateur se font près de la paroi colique, Colostomie. L’éventualité de la colostomie doit faire par-
ainsi que l’hémostase des pédicules sigmoïdiens. En amont, la dis- tie de l’information donnée au patient et à sa famille
section remonte sur le versant iliaque du côlon sigmoïde. À ce avant l’intervention et ce même dans ce contexte d’urgence.

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A B
Figure 3. Scanner abdominal pour péritonite généralisée.
A. Air extradigestif (flèche). Épanchement péritonéal (tête de flèche).
B. Pneumopéritoine interhépatodiaphragmatique (flèche).

2
2
3

3
1 4
4
5

A B
Figure 4.
A. Contrôle vasculaire dans l’intervention de Hartmann. 1. Pédicule colique supérieur gauche ; 2. niveau de contrôle vasculaire ; 3. pédicule sigmoïdien ;
4. pédicule rectal supérieur.
B. Laparotomie médiane pour intervention de Hartmann. 1. Pédicule rectal supérieur ; 2. pédicule colique supérieur gauche ; 3. colostomie terminale ;
4. hémostases des pédicules sigmoïdiens ; 5. fermeture du moignon rectal.

Idéalement, si l’état du patient l’autorise, un repérage cutané pré-


opératoire de l’emplacement le plus adéquat de la colostomie peut
être réalisé.
La colostomie est intrapéritonéale, directe et terminale. Le
côlon doit monter sans tension excessive grâce à une mobilisa-
tion économe du fascia de Toldt gauche. L’abaissement ultérieur
de l’angle colique gauche lors du rétablissement de continuité
en est facilité. L’orifice cutané doit être suffisamment large pour
admettre le passage d’un côlon aux parois épaissies. Un toucher
stomial après fermeture pariétale permet de s’assurer de l’absence
de chicane à travers l’orifice aponévrotique. La stomie est fixée au
plan cutané par des points séparés de fils résorbables.
La mise en place d’un drainage dans la cavité pelvienne, au
contact du moignon rectal est précédée d’un nouveau lavage péri-
tonéal.

Péritonite purulente (stade III de Hinchey)


Le stade III de péritonite purulente fait l’objet de plusieurs
Figure 5. Vue finale de l’intervention de Hartman.
alternatives en un ou plusieurs temps chirurgicaux, incluant

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l’intervention de Hartmann, la résection avec anastomose pro- Lavage sous laparoscopie


tégée ou non par une stomie de dérivation, et enfin le drainage La laparoscopie a surtout été rapportée comme une voie de
péritonéal suivi d’une résection secondaire. lavage-drainage abdominal parfois associée à un traitement élec-
tif de la perforation colique par engluage, suture ou épiplooplastie
sans stomie de protection ; le but étant de traiter dans un premier
Colectomie ou intervention de Hartmann temps la péritonite et de juguler le sepsis. Cette approche veut
Analyse de la littérature. En 1993, Kronborg [27] publiait la ainsi éviter une intervention de Hartmann en urgence. Elle est
première étude randomisée portant sur 62 patients opérés par contre-indiquée en cas de péritonite stercorale, de diagnostic tar-
laparotomie d’une péritonite généralisée. Le groupe I (simple dif et chez des patients instables hémodynamiquement. Lorsque
suture avec colostomie : n = 31) avait une mortalité opératoire de l’évolution a été favorable le patient se voit proposer un deuxième
0 % pour les Hinchey III versus 24 % dans le groupe II (résection temps opératoire de résection-anastomose en situation élective,
avec double stomie : n = 31). La colostomie est restée perma- et si possible sous laparoscopie, ou, pour certains auteurs, aucune
nente chez 31 % des patients du groupe II et 16 % de ceux du résection.
groupe I. Au total, le temps moyen cumulé d’hospitalisation Analyse de la littérature. En 1996, O’Sullivan et al. avaient
était significativement plus long dans le groupe I (44 jours) ver- opéré par laparoscopie huit patients pour péritonite généralisée
sus 27 jours dans le groupe II. Ces résultats plaidaient en faveur sans mortalité. Aucun patient n’avait eu de résection secondaire
de la colostomie première au titre d’une moindre mortalité et seuls deux ont présenté une récidive de diverticulite évoluant
postopératoire. favorablement sous traitement médical [33] .
En 2000, un deuxième essai randomisé, comparait la résec- En 1998, Rizk et al. ont rapporté dix patients (huit stades III
tion immédiate par laparotomie sans rétablissement de continuité et deux stades IV) sans morbimortalité postopératoire, ni fistule
(groupe I : Hartmann) à la résection différée (groupe II : colo- colique. Huit sur dix ont bénéficiée dans un second temps d’une
stomie + suture, puis résection secondaire) en cas de péritonite résection colique « à froid » [34] .
purulente [28] . La résection initiale (groupe I) était associée à un En 2000, Faranda et al. ont rapporté 18 péritonites (Hinchey III)
taux significativement inférieur de péritonite postopératoire (2 % opérées par laparoscopie pour lavage péritonéal et encollage de
versus 23 %), de reprise opératoire (3,6 % versus 18 %), de temps de l’orifice de perforation, associée à un traitement antibiotique pen-
séjours cumulés (27 jours versus 40 jours). La mortalité postopéra- dant 7 jours. Aucun patient n’a nécessité de colostomie, aucun
toire n’était pas différente entre les groupes I et II (respectivement décès et un taux de morbidité de 17 %. Le temps d’hospitalisation
27 % et 19 %). La mortalité opératoire était influencée par l’âge moyen était de 8 jours et, finalement, 14 des 18 patients ont béné-
(> 65 ans) et le score MPI (> 21). Les facteurs influençant signi- ficié secondairement d’une colectomie par laparoscopie dans un
ficativement le risque de péritonite postopératoire étaient : l’âge délai moyen de 3,5 mois [35] .
(> 65 ans), le score MPI (> 21), la résection différée et la présence Taylor et al. ont opéré 12 péritonites de stade III et deux de
d’une péritonite stercorale. Ce travail privilégiait la résection ini- stade IV par simple drainage laparoscopique. Seuls trois patients
tiale. ont dû subir une résection sigmoïdienne en urgence devant
Lorsque la résection est réalisée se pose alors le problème du l’absence d’amélioration. Les onze autres ont évolué favora-
rétablissement de continuité. Les revues de la littérature ont un blement, avec une hospitalisation moyenne de 6,5 jours. Huit
niveau de preuve faible en raison de leur caractère rétrospectif. patients ont bénéficié d’une résection sigmoïdienne « à froid »
Ainsi Salem et al. [29] ont analysés 100 articles publiés entre 1957 et dans un délai moyen de 6 semaines [36] .
2003. L’intervention de Hartmann obtenait une mortalité initiale Bretagnol et al. ont opéré 24 patients, dont 18 avaient un stade
moyenne de 19 %, de 1 % lors du rétablissement de continuité Hinchey III et un Hinchey IV. Il n’y a eu aucun décès, aucune
avec un taux de fistule de 4 %. La résection-anastomose d’emblée conversion en laparotomie, aucune colostomie et un taux de
était grevée d’une mortalité de 10 % et un taux de fistule de 14 %. morbidité de 8 %. Tous les patients ont eu secondairement une
La revue de la littérature de Constantinidas et al. ne montrait pas colectomie [37] .
de différence de mortalité postopératoire entre Hartmann ver- Favuzza et al. en 2009 ont traité sept patients par lavage et
sus résection-anastomose primaire (14,1 % versus 14,4 %) pour drainage laparoscopique. Six patients sur sept ont évolué correc-
des groupes de patients ayant une sévérité comparable suivant tement, autorisant la sortie dans un délai de 7,7 jours. Quatre sur
la classification de Hinchey [30] . D’autres études prospectives vont six ont été opérés secondairement pour une chirurgie élective.
dans le sens de la résection avec anastomose plutôt que le Hart- Un seul patient a été opéré en absence d’amélioration après le
mann en raison de la réduction du temps d’hospitalisation et de lavage péritonéal. Aucun patient n’a eu besoin d’une colostomie.
la morbimortalité comparables [31, 32] . La mortalité était nulle [38] .
Technique de la colectomie en urgence. Le choix entre Franklin et al. rapportaient en 2008 40 patients opérés, dont
résection-anastomose d’emblée et intervention de Hartmann doit 32 Hinchey III et trois Hinchey IV. La technique laparoscopique
se décider en peropératoire en fonction des conditions hémody- reposait sur un lavage abondant de la cavité péritonéale, associée
namiques du patient, du degré de contamination péritonéale, de à la suture de l’orifice de perforation, renforcée par un patch avec
l’état de la paroi colique. Chez un patient hémodynamiquement un appendice épiploïque et un drainage. La reprise alimentaire
stable, opéré en péritonite purulente localisée, la résection- était autorisée au deuxième jour en l’absence d’iléus paralytique.
anastomose est préférable. Il n’y a eu aucun décès et aucun patient n’a été réhospitalisé pour
La voie d’abord est fréquemment une laparotomie médiane à un nouvel épisode de diverticulite perforée dans un délai moyen
cheval sur l’ombilic, permettant un lavage abondant de la cavité de 96 mois (1-168) [39] .
abdominale après des prélèvements bactériologiques de principe. La série la plus importante a été publiée par Myers en
Les temps de la colectomie en urgence sont identiques à ceux 2008, comprenant 67 patients Hinchey III, 25 Hinchey IIb et
de « la colectomie à froid » déjà décrite. 8 Hinchey IV. En dehors des huit patients en péritonite stercorale
Quelques points spécifiques méritent précision : traitée par un Hartmann, les 92 autres ont eu un lavage-drainage
• l’isolement de la zone de perforation et le lavage de la laparoscopique ; 82 (89 %) ont évolué favorablement, avec une
cavité abdominale seront systématique avant toute dissec- reprise alimentaire dans un délai moyen de 2 jours et un temps
tion ; d’hospitalisation moyen de 8 jours (7-19). La mortalité opéra-
• la manipulation prudente des segments intestinaux grêle toire était de 3 % (3/92). Deux patients ont eu des abcès pelviens
ou colique parois fragilisés par l’inflammation périto- résiduels nécessitant pour l’un un drainage percutané et pour
néale ; l’autre une intervention de Hartmann par laparotomie. Sur les
• la dissection et le contrôle vasculaire dans le mésocôlon pour 88 patients traités avec succès, aucun n’a été réhospitalisé, ni n’a
ne pas contaminer l’espace rétropéritonéal et risquer des lésions eu de colectomie « à froid » avec un suivi moyen de 36 mois (12-
urétérales ; 84) [40] .
• la réalisation d’une section colique d’amont et rectale d’aval sur Technique du lavage sous laparoscopie. Installation du
une paroi digestive non inflammatoire ; patient et positionnement de l’équipe chirurgicale. Le patient est
• la stomie de protection en cas de résection-anastomose. installé en position double équipe, jambes légèrement fléchies

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reposant sur des jambières adaptées ; cela doit permettre les posi- responsables du pronostic vital immédiat et des abcès résiduels.
tions de proclive, Trendelenbourg et roulis latéral afin de récupérer Les schémas de traitement antibiotiques les plus fréquents sont :
la totalité des liquides intrapéritonéaux. Un sondage urinaire est • amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine ou tobramy-
réalisé. Le chirurgien se place à la droite du patient ainsi que l’aide. cine ;
Si une instrumentiste est présente, elle se place entre les jambes du • ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine ;
patient. La colonne de cœlioscopie est placée à gauche du patient • cefoxitine ;
et doit être mobilisable de bas en haut. L’opérateur peut, au cours • cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé ;
de l’intervention, se placer entre les jambes du patient de façon à • aminoside + imidazolé ;
atteindre sans difficulté les quadrants droits de l’abdomen (flanc • céfépime + imidazolé ;
droit et hypochondre droit). • pipéracilline/tazocilline, à réserver aux formes graves.
Technique opératoire. Nous recommandons de réaliser une open La durée du traitement doit tenir compte du délai entre la
cœlioscopie par une incision latéro-ombilicale droite permettant contamination péritonéale et l’acte chirurgical, de la nature de
l’introduction sous contrôle de la vue d’un trocart d’optique de l’épanchement intrapéritonéal, de la gravité initiale du tableau
10 mm après ouverture aponévrotique. Deux trocarts de 5 mm clinique (choc) et du terrain du patient (immunodépression).
sont ensuite placés en fosse iliaque droite et gauche. Un trocart de Les durées d’antibiothérapie suivantes sont proposées à titre
10 mm peut remplacer le trocart de 5 mm placé en fosse iliaque d’exemple, mais doivent être évaluées pour chaque patient :
droite en fonction du diamètre du dispositif d’aspiration lavage. • péritonite généralisée opérée rapidement : 5 jours ;
Le but de l’intervention est de réaliser un lavage de la cavité abdo- • péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement, quelle que
minale quadrant par quadrant, après aspiration et réalisation de soit sa localisation : de 7 à 10 jours.
prélèvements à visée bactériologique, soit à l’aide d’un piège bran-
ché sur l’aspiration, soit à l’aide d’une aiguille à ponction.
Le premier temps consiste en la libération prudente des adhé-
rences, notamment à l’aide de l’aspiration ; il faut prendre garde
 Situations particulières
de ne pas pincer les anses grêles dont la paroi est fragilisée dans et conduite à tenir
ce contexte inflammatoire. La mobilisation des anses grêles doit
donc être prudente. Les quatre quadrants sont lavés un par un, Sténose colique
on utilise les positions de Trendelenbourg, proclive et en roulis
latéral pour mobiliser la masse viscérale, d’une part, et récupérer La maladie diverticulaire peut entraîner une sténose colique
la totalité des liquides intrapéritonéaux, d’autre part. qu’il sera parfois difficile de différencier d’une sténose d’origine
Il ne faut pas vouloir obtenir un débridement complet au tumorale (Fig. 6). Cette sténose peut ou non être franchissable
contact de la zone perforée sous peine de rouvrir une fistule perfo- en endoscopie. L’occlusion colique peut révéler cette sténose. La
rée bouchée. Certains auteurs ont proposé de colmater le site de la stratégie chirurgicale sera fonction de l’intensité de l’état occlusif,
perforation soit par de l’épiploon, soit par de la colle biologique. de l’état général du patient souvent âgé, du degré de distension
Il convient de mettre en place en fin d’intervention, un drainage intestinale d’amont et d’éventuels signes radiologiques ou peropé-
aspiratif au sein de la cavité pelvienne et au contact de la zone ratoires de souffrance digestive ischémique.
perforée bouchée. Celui-ci sera extériorisé par l’orifice de trocart En cas de syndrome occlusif franc, les choix chirurgicaux sont
situé en fosse iliaque gauche. soit une simple colostomie de décharge, pour envisager ultérieu-
La constatation laparoscopique d’une péritonite stercorale ou rement une résection colique après levée du syndrome occlusif,
d’une perforation sigmoïdienne non bouchée doit aboutir à une soit une colectomie sigmoïdienne, avec rétablissement immédiat
conversion en laparotomie médiane sous-ombilicale pour la réa- de continuité protégée ou non par une stomie, plus rarement une
lisation d’une intervention de Hartmann. colectomie subtotale avec anastomose iléorectale en cas de disten-
sion majeure du côlon d’amont et de souffrance ischémique [41] .
Il a pu être proposé comme alternative à la chirurgie l’utilisation
Antibiothérapie de prothèse colique expansive [42] .
En cas de péritonite, la prise en charge chirurgicale représente Lorsque la sténose ne s’accompagne par d’occlusion intesti-
l’essentiel de la thérapeutique. En préopératoire, il faut corriger les nale, le patient est opéré en situation réglée pour une colectomie
déséquilibres hydroélectrolytiques (dyskaliémies en particulier) segmentaire ou gauche. Si le doute persiste sur une possible sté-
et hémodynamiques (remplissage vasculaire, amines vasoactives) nose tumorale, il faut préférer des ligatures vasculaires à l’origine
sans toutefois différer l’intervention chirurgicale, surtout si l’état des pédicules sigmoïdiens ou de l’artère mésentérique inférieure
de choc persiste malgré une réanimation intensive. à visée carcinologique.
Les espèces isolées au cours des péritonites compliquant la
diverticulite sigmoïdienne proviennent de la flore digestive
commensale qui colonise le liquide péritonéal. Les prélèvements
des liquides péritonéaux sont le plus souvent polymicrobiens :
de deux à quatre espèces différentes par prélèvement. Les micro-
organismes les plus fréquemment retrouvés sont :
• parmi les bactéries aérobies ou aérobies tolérantes, Escheri-
chia coli (de 60 % à 70 %) et Enterococcus spp. (de 10 % à 30 %) ;
• parmi les bactéries anaérobies strictes, celles appartenant au
genre Bacteroïdes avec une nette prédominance de l’espèce Bac-
teroïdes fragilis présente dans 20 % à 45 % des cultures et au genre
Clostridium (de 5 % à 20 %). Les autres bactéries sont représen-
tées par des bacilles à Gram négatif des genres Klebsiella (de 10 %
à 20 %), Enterobacter et Proteus (de 5 % à 10 %), Pseudomonas
aeruginosa (10 % à 20 %), des cocci à Gram + appartenant aux
genres Staphylococcus, Streptococcus et Peptostreptococcus. Can-
dida albicans est retrouvé avec une fréquence de de 3 % à 5 %.
Le prélèvement peropératoire et la culture du liquide périto-
néal ont pour objectif l’adaptation ultérieure des antibiotiques
par rapport aux germes isolés.
L’antibiothérapie probabiliste est mise en œuvre dès le diag-
nostic établi. Elle doit systématiquement prendre en compte les
entérobactéries, particulièrement E. coli, et les bactéries anaéro- Figure 6. Scanner abdominal. Sténose médiocolique sigmoïdienne
bies, particulièrement B. fragilis. Ces bactéries sont les principales avec présence de résidus barytés dans les diverticules (flèche).

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Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585

A B
Figure 7. Scanner abdominal : fistule colovésicale.
A. Niveau hydro-aérique intravésical (flèche).
B. Scanner de profil : opacification intrarectale montrant le trajet fistuleux (flèche).

A B
Figure 8.
A. Vue laparoscopique d’une fistule colovésicale.
B. Fuite de bleu de méthylène injecté par la sonde urinaire.
C. Simple suture vésicale.

Fistules chirurgie réglée. Leur présence ne contre-indique pas un abord


cœlioscopique, ni un rétablissement immédiat de la continuité
Les fistules sigmoïdovésicales sont les plus fréquentes, particu- digestive (Fig. 8).
lièrement chez l’homme, suivies par les fistules avec l’appareil Dans tous les cas, le principe du traitement chirurgical repose
génital (vaginale, tubaire, utérine) et, plus rarement, avec sur la résection sigmoïdienne associée à la fermeture du trajet fis-
l’uretère, l’iléon, la peau. Moins de 5 % sont des fistules complexes. tuleux, le plus souvent par simple suture. L’orifice fistuleux est
Dans la majorité des cas, le trajet fistuleux est assez direct (Fig. 7). souvent étroit, parfois peu identifiable. Dans le cas des fistules
La prise en charge chirurgicale des fistules associées à une mala- colovésicales, l’orifice se situe souvent au niveau du dôme vési-
die diverticulaire a lieu le plus souvent dans un contexte de cal ou sur une corne vésicale, à distance des méats urétéraux.

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40-585  Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée

Le remplissage vésical par la sonde urinaire de sérum coloré au [14] Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular
carmin indigo aide à son repérage et permettra la réalisation d’un disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Commit-
test d’étanchéité (Fig. 8). La sonde vésicale pourra être retirée à tee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol
partir du cinquième jour postopératoire. 1999;94:3110–21.
Les fistules colovaginales surviennent chez des patients aux [15] Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E, European Association for Endo-
antécédents d’hystérectomie. L’orifice fistuleux est généralement scopic Surgery. Diagnosis and treatment of diverticular disease. EAES
au niveau du fond vaginal, dont le repérage est facilité par la mise consensus statement. Surg Endosc 1999;13:430–6.
en place d’une lame intravaginale. L’orifice fistuleux est simple- [16] Wong WD, Wexner SD, Lowry A. Practice parameters for the treatment
ment suturé. Il est recommandé d’interposer le grand épiploon of sigmoid diverticulitis; the Standards Task Force American Society
entre la suture vaginale et l’anastomose colorectale pour prévenir of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290–7.
tout risque de refistulisation en cas de fuite anastomotique. [17] Rafferty J, Shellito P, Hyman NH. Practice parameters for sig-
moid diverticultis: Standards Committee of American Society
of Colon and rectal surgeons. Dis Colon Rectum 2006;49:
Hémorragie 939–44.
[18] O’Riordan JM, O’Connell PR. Practice parameters for sigmoid diver-
Les diverticules seraient responsables de 30 % à 40 % des hémor- ticulitis. Dis Colon Rectum 2007;50:402–3.
ragies digestives basses, survenant le plus souvent en dehors de [19] Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, Terrier TF, Morel P. Acute left colonic
tout contexte de diverticulite [43] . Elles peuvent être massives dans diverticulitis: compared performance of computed tomography and
20 % des cas, avec des répercussions hémodynamiques sévères [44] . water-soluble contrast enema. Prospective evaluation of 420 patients.
Une fois éliminée l’hémorragie digestive haute, la coloscopie Dis Colon Rectum 2000;43:1363–7.
demeure l’examen de première intention afin d’éliminer tout [20] Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J. Surgi-
autre cause d’hémorragie et, si possible, de préciser la topographie cal management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg
du saignement. Dans certains cas, elle peut être thérapeutique par 1997;84:380–3.
la mise en place de clips hémostatiques, par cautérisation ou par [21] Stabile BE, Puccio E, van Sonnenberg E, Neff CC. Preopera-
injection d’épinéphrine [45] . tive percutaneous drainage of diverticular abscesses. Am J Surg
En l’absence de repérage endoscopique et devant la persistance 1990;159:99–104.
du saignement, on peut avoir recours à un angioscanner, voire une [22] Mueller PR, Saini S, Wittenburg J, Simeone J, Hahn PF, Steiner E, et al.
artériographie pour une embolisation sélective ou pour orienter Sigmoid diverticular abscesses: percutaneous drainage as an adjunct
un geste endoscopique ou chirurgical [46] . to surgical resection in 24 cases. Radiology 1987;164:3215.
Il a été aussi proposé la réalisation de colostomie latérale [23] Bernini A, Spencer MP, Wong WD, Rothenberger DA, Madoff RD.
Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intes-
transverse médiane afin de séparer deux secteurs coliques et de
tinal disease. Factors associated with outcome. Dis Colon Rectum
permettre de repérer le côté qui saigne.
1997;40:1009–13.
La résection chirurgicale est nécessaire si l’hémorragie persiste
[24] Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, peiris-Waser N, Terrier F.
ou récidive. Elle sera guidée par le repérage endoscopique ou radio- Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses
logique de la zone hémorragique. of the left colon;a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum
En l’absence d’orientation, une colectomie subtotale reste le 2005;48:787–91.
dernier recours. [25] Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, Macias LH, Dixon MR, Stamos MJ,
et al. Factors affecting the successful management of intra-abdominal
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Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585

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J.-M. Fabre, Professeur (jm-fabre@chu-montpellier.fr).


F. Guillon.
N. Mercier.
Service de chirurgie digestive A, Hôpital Saint-Éloi, 34000 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fabre JM, Guillon F, Mercier N . Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée. EMC -
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2012;7(3):1-9 [Article 40-585].

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b. Blush vasculaire (temps artériel) (flèche).
c. Produit de contraste intraluminal (temps portal, coupe coronale) (flèche).
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