40-585

Chirurgie de la maladie diverticulaire

du côlon compliquée
J.-M. Fabre, F. Guillon, N. Mercier

Les complications aiguës de la diverticulose colique sont essentiellement d’origine infectieuse et très
rarement hémorragique. La fissuration d’un ou de plusieurs diverticules inflammatoires entraîne la
constitution d’un abcès initialement péricolique qui pourra se compliquer d’abcès pelviens ou évoluer
vers une péritonite. La péritonite par perforation est souvent révélatrice de la maladie diverticulaire. Le
scanner abdominal en urgence est l’examen de référence. Il permet le classement des complications
infectieuses en stade de gravité croissante. Les modalités de la prise en charge chirurgicale dépendront
du degré de contamination péritonéale et du retentissement du sepsis sur l’état hémodynamique du
patient. Si l’intervention de Hartmann reste indiscutable en cas de péritonite généralisée stercorale,
d’autres approches moins agressives sont envisageables pour des complications infectieuses limitées afin
de conduire le patient vers une chirurgie de résection, si possible en un temps. Les complications chro-
niques sont représentées par l’apparition de fistules ou de sténoses. Elles relèvent d’une prise en charge
chirurgicale en situation réglée.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diverticulose compliquée ; Péritonite ; Fistules ; Intervention de Hartmann ;

Classification de Hinchey

Plan chronique de ces abcès peut conduire à la survenue d’une fistule

avec un organe adjacent. La prise en charge des complications
■ Introduction 1 infectieuses de la maladie diverticulaire sigmoïdienne a beau-
coup évolué au cours des dernières années vers une diminution
■ Prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne de la chirurgie en urgence et, lorsqu’elle est impérative, vers
non compliquée 1 le geste le moins agressif ou radical. L’intervention de Hart-
■ Prise en charge de la diverticulite compliquée 2 mann souvent associée à des colostomies définitive sera mise en
Introduction 2 balance avec des gestes de drainage ou de résection-anastomose
Abcès 2 protégée.
Péritonites 2
■ Situations particulières et conduite à tenir 6

Sténose colique
Fistules
Hémorragie
 Introduction
La diverticulose colique est le plus souvent asymptomatique,
mais de 10 % à 25 % des patients pourront développer des symp-
tômes essentiellement liés à des complications infectieuses (95 %
des cas). Plus rarement la maladie diverticulaire se révélera par une
complication hémorragique, un syndrome occlusif sur sténose
sigmoïdienne ou une fistule [1] .
La perforation d’un ou de plusieurs diverticules à l’issue d’une
diverticulite est responsable soit de la formation d’abcès péri-
sigmoïdiens, pelviens, intra-abdominaux ou rétropéritonéaux,
soit d’une péritonite généralisée purulente ou fécale. L’évolution
 Prise en charge
6
7
8 de la diverticulite sigmoïdienne
non compliquée
La crise de diverticulite sigmoïdienne non compliquée se mani-
feste typiquement par des douleurs de la fosse iliaque gauche
pouvant s’étendre au flanc gauche et/ou à la région hypogastrique,
associée à une fièvre et des troubles du transit intestinal. Cer-
tains patients ayant une longue boucle sigmoïdienne pourront
se plaindre de douleurs en fosse iliaque droite. L’examen clinique
retrouve une sensibilité à la palpation, voire une défense loca-
lisée. Le bilan biologique témoigne de l’inflammation par une
hyperleucocytose et une élévation de la protéine C réactive.
L’examen radiologique de référence demeure le scanner qui
confirme le diagnostic de diverticulite par la présence des diver-
ticules associés à une infiltration de la graisse péricolique et un

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

Volume 7 > n◦ 3 > août 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(12)51074-5
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 40-585  Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée
Tableau 1.
Classifications en fonction de la gravité de la péritonite.
Stade Hinchey [3] Sher [5]
I Abcès péricolique confiné au Abcès péricolique
mésocôlon
II Abcès pelviens IIA : abcès à distance, mais
drainable en percutané
IIB : abcès complexe avec ou
sans fistule
III Péritonite généralisée purulente Péritonite généralisée purulente
IV Péritonite stercorale Péritonite stercorale
épaississement de la paroi colique de plus de 4 mm. Pour être
performant, cet examen doit être réalisé dans les 48 heures qui
suivent l’apparition des signes cliniques.
À défaut, il est possible d’avoir recours à l’échographie transpa-
riétale, mais dont l’interprétation est dépendante de l’expérience
de l’opérateur et de la morphologie du patient.
Les opacifications digestives aux hydrosolubles n’ont aucun
intérêt et la coloscopie est contre-indiquée en phase inflamma-
toire.
Le traitement médical repose sur l’antibiothérapie à large
spectre efficace sur les bactéries aérobies et anaérobies (E. Coli,
Enterococcus, Bacterioides fragilis).
Lorsque la crise de diverticulite est modérée, les patients sont
traités à domicile par une antibiothérapie délivrée par voie orale.
A contrario, en cas de crise sévère ou d’incapacité à tolérer une
prise orale, l’hospitalisation est nécessaire pour initier le traite-
ment antibiotique par voie intraveineuse.
Il n’y a pas de consensus sur la durée du traitement antibiotique
qui varie dans la littérature entre 7 et 14 jours, ni sur la nécessité
d’une monothérapie ou d’une bithérapie.
Les crises de diverticulite d’intensité modérée évoluent favo-
rablement sous traitement médical, avec une disparition des
signes cliniques dans les 48 heures et une normalisation pro-
gressive du bilan biologique. La persistance ou l’aggravation de
la douleur, la survenue d’une fièvre, l’arrêt persistant du transit
digestif, l’apparition d’une défense abdominale, malgré un traite-
ment médical bien conduit, sont des signes prédictifs d’échec du
traitement médical qui doivent conduire à la réalisation de nou-
veaux examens radiologiques à la recherche d’une diverticulite
compliquée.
 Prise en charge
de la diverticulite compliquée
Introduction
La péritonite par perforation est souvent révélatrice de la mala-
die diverticulaire [2] . La gravité de ces perforations diverticulaires
est liée au degré de l’infection abdominale et à son retentissement
sur le patient.
Le scanner abdominal est le moyen de diagnostic le plus per-
formant. Il permet de classer la maladie en stades de gravité
croissante, et oriente de fait la prise en charge.
La classification de Hinchey [3] établie en 1978, et avant la
généralisation du scanner, avait défini quatre stades (Tableau 1).
Chaque stade était corrélé à une mortalité croissante : 0 % pour
le stade I, 4,1 % pour le stade II, 20,3 % pour le stade III et 45,1 %
pour le stade IV [4] .
Le stade II de la classification de Hinchey a été secondairement
subdivisés en IIA (abcès à distance du sigmoïde drainable en per-
cutané) et IIB (abcès complexes avec ou sans fistule) par Sher [5] .
Wasvary [6] puis Kaiser [7] ont subdivisé le stade I de Hinchey en
deux sous-groupes : Ia (phlegmon péricolique) et Ib (abcès périco-
lique).
Par ailleurs plusieurs scores pronostiques généraux ont égale-
ment été établis pour évaluer le risque de mortalité chez des
patients ayant une péritonite. Le score de Manheim Peritonitis
2 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Wasvary [6] Kaiser [7]
Ia : phlegmon Ia : phlegmon
Ib : abcès péricolique Ib : abcès péricolique
Abcès pelviens Abcès pelviens, intrabdominaux
distants ou rétropéritonéaux
Péritonite généralisée purulente Péritonite généralisée purulente
Péritonite stercorale Péritonite stercorale
Index (MPI) rapportait une mortalité de 2,3 % pour un score
inférieur à 21, de 22,5 % pour un score entre 21 et 29 et de 59,1 %
lorsque le score dépassait 29 [8] .
Les scores Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
(APACHE) [9] , Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) [10] ,
Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration
of Mortality and Morbidity (POSSUM) [11] , Portsmouth POS-
SUM (pPOSSUM) [12] sont également utilisés dans les services de
réanimation et calculés sur divers paramètres physiologiques et
épidémiologiques.
Nous disposons de plusieurs recommandations émanant de
sociétés savantes ou de conférence de consensus [12–18] .
Abcès (Fig. 1, 2)
L’utilisation de la tomodensitométrie (TDM) dans le bilan ini-
tial d’une crise de diverticulite sigmoïdienne a permis de retrouver
chez près de 25 % des patients, l’existence d’un abcès [19] . On consi-
dère que les abcès péricolique ou mésocoliques de petite taille ne
modifient pas la stratégie thérapeutique et doivent conduire le
patient à une chirurgie réglée si le traitement médical a été jugé
efficace sur des critères clinicobiologiques. Il n’est pas rare au cours
de cette chirurgie à distance de l’épisode aigu de retrouver des
abcès résiduels [20] .
Afin d’augmenter l’efficacité du traitement antibiotique, il
peut être proposé chez certains patients porteurs d’abcès péri-
coliques volumineux (> 5 cm), un drainage percutané échoguidé.
L’efficacité de ce drainage radiologique est de 75 % à 90 %, per-
mettant de proposer une chirurgie élective en un temps pour la
majorité des patients [21] . Le drainage percutané transabdominal se
fait le plus souvent par voie antérieure ou latérale, mais d’autres
voies sont possibles (transglutéale, transpérinéale, transvaginale
ou transrectale).
L’efficacité du drainage pour les abcès pelviens (stade IIb)
ou les abcès multiples au trajet complexe est probablement
moindre [22–26] . En l’absence d’efficacité, l’intervention de Hart-
mann ou la résection-anastomose protégée sont le plus souvent
proposées. Le taux de complications du drainage est de l’ordre
de 5 %. Il inclut l’hémorragie, la perforation d’organe creux, le
traumatisme d’organe plein et la fistulisation [24] .
Péritonites (Fig. 3)
Péritonite fécale (stade IV de Hinchey)
Il y a consensus pour proposer une résection sans anastomose
(intervention de Hartmann) pour le stade IV de péritonite sterco-
rale généralisée.
Intervention de Hartmann (Fig. 4, 5)
La description princeps a été faite par Hartmann en 1923. Elle
consiste en une sigmoïdectomie sans rétablissement de la conti-
nuité digestive et donc une fermeture du moignon rectal associé
à une colostomie gauche terminale. Il s’agit d’interventions sou-
vent nocturnes réalisées en urgence par l’équipe de garde, dans
un environnement chirurgical difficile lié à l’inflammation de la
paroi sigmoïdienne et du mésosigmoïde, à l’iléus reflexe associé
et chez un patient parfois en état de choc septique. L’intervention

A B
Figure 1. Scanner abdominal.
A. Abcès périsigmoïdien de 4 cm (flèche) ; trajet de la perforation diverticulaire (tête de flèche).
B. Contrôle à 1 mois avec évolution favorable sous traitement antibiotique (flèche).
A B
Figure 2. Scanner abdominal : volumineux abcès périsigmoidien (flèche).
A. Coupe axiale transverse.
B. Coupe coronale.
doit donc être efficace, simple, rapide et préserver les possibili-
tés d’un rétablissement de continuité digestive ultérieur.
Installation du patient et voie d’abord. Si possible on privi-
légie une installation en double équipe. La laparotomie médiane
sous ombilicale débordant l’ombilic est conseillée pour sa rapidité
et ne compromet pas le positionnement de la colostomie iliaque
gauche, ce qui n’est pas le cas pour la voie d’abord transversale.
Technique opératoire de résection. Dès l’ouverture péri-
tonéale, plusieurs prélèvements à visée bactériologique sont
nécessaires. Ils sont suivis d’un lavage abondant de la cavité
opératoire après avoir temporairement « colmaté » la zone per-
forée colique par des compresses marquées. Ce lavage doit être
complet : il faut effondrer d’éventuels abcès intermésentériques,
être prudent en raison de la fragilité des anses grêles et éviter de
contaminer des zones jusque-là épargnées par la péritonite.
L’exérèse se limite à une colectomie segmentaire de la boucle
sigmoïdienne. Les plans de dissection, souvent remaniés par la
rétraction du mésosigmoïde, rendent le repérage anatomique de
l’uretère et des vaisseaux génitaux aléatoire. Les décollements par-
fois initiés au doigt ou à l’aspirateur se font près de la paroi colique,
ainsi que l’hémostase des pédicules sigmoïdiens. En amont, la dis-
section remonte sur le versant iliaque du côlon sigmoïde. À ce
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585
niveau le côlon est sectionné par une agrafeuse linéaire en atten-
dant la réalisation en fin d’intervention de la colostomie. En aval,
la résection doit emporter la charnière rectosigmoïdienne. Il faut
atteindre cette charnière si nécessaire en désenclavant une boucle
sigmoïdienne fixée dans le pelvis par l’inflammation. Si la section
colique d’aval s’effectue trop en amont de la charnière, elle oblige
lors du rétablissement de continuité à l’exérèse complémentaire
d’un segment colique restant rétracté, augmentant dès lors les
risques de lésions nerveuses. À l’opposé il ne faut pas étendre la
dissection rectale dans le plan sous-péritonéal.
De préférence, la section rectale est effectuée par l’application
d’une agrafeuse linéaire. Le renforcement de la tranche d’agrafes
n’est pas obligatoire. S’il est décidé, un simple faufilage par surjet
au fil non résorbable est préféré, en conservant des extrémités
coupées longues pour faciliter le repérage ultérieur du moignon
rectal.
Si l’épaisseur de la paroi rectale interdit l’application d’une agra-
feuse, il n’y a d’autre recours que dans la fermeture manuelle à
points séparés du rectum.
Colostomie. L’éventualité de la colostomie doit faire par-
tie de l’information donnée au patient et à sa famille
avant l’intervention et ce même dans ce contexte d’urgence.
3
 40-585  Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée

A B
Figure 3. Scanner abdominal pour péritonite généralisée.
A. Air extradigestif (flèche). Épanchement péritonéal (tête de flèche).
B. Pneumopéritoine interhépatodiaphragmatique (flèche).

2
2
3

3
1 4
4
5

A B
Figure 4.
A. Contrôle vasculaire dans l’intervention de Hartmann. 1. Pédicule colique supérieur gauche ; 2. niveau de contrôle vasculaire ; 3. pédicule sigmoïdien ;
4. pédicule rectal supérieur.
B. Laparotomie médiane pour intervention de Hartmann. 1. Pédicule rectal supérieur ; 2. pédicule colique supérieur gauche ; 3. colostomie terminale ;
4. hémostases des pédicules sigmoïdiens ; 5. fermeture du moignon rectal.

Idéalement, si l’état du patient l’autorise, un repérage cutané pré-

opératoire de l’emplacement le plus adéquat de la colostomie peut
être réalisé.
La colostomie est intrapéritonéale, directe et terminale. Le
côlon doit monter sans tension excessive grâce à une mobilisa-
tion économe du fascia de Toldt gauche. L’abaissement ultérieur
de l’angle colique gauche lors du rétablissement de continuité
en est facilité. L’orifice cutané doit être suffisamment large pour
admettre le passage d’un côlon aux parois épaissies. Un toucher
stomial après fermeture pariétale permet de s’assurer de l’absence
de chicane à travers l’orifice aponévrotique. La stomie est fixée au
plan cutané par des points séparés de fils résorbables.
La mise en place d’un drainage dans la cavité pelvienne, au
contact du moignon rectal est précédée d’un nouveau lavage péri-
tonéal.

Péritonite purulente (stade III de Hinchey)

Le stade III de péritonite purulente fait l’objet de plusieurs
Figure 5. Vue finale de l’intervention de Hartman.
alternatives en un ou plusieurs temps chirurgicaux, incluant

4 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

l’intervention de Hartmann, la résection avec anastomose pro-
tégée ou non par une stomie de dérivation, et enfin le drainage
péritonéal suivi d’une résection secondaire.
Colectomie ou intervention de Hartmann
Analyse de la littérature. En 1993, Kronborg [27] publiait la
première étude randomisée portant sur 62 patients opérés par
laparotomie d’une péritonite généralisée. Le groupe I (simple
suture avec colostomie : n = 31) avait une mortalité opératoire de
0 % pour les Hinchey III versus 24 % dans le groupe II (résection
avec double stomie : n = 31). La colostomie est restée perma-
nente chez 31 % des patients du groupe II et 16 % de ceux du
groupe I. Au total, le temps moyen cumulé d’hospitalisation
était significativement plus long dans le groupe I (44 jours) ver-
sus 27 jours dans le groupe II. Ces résultats plaidaient en faveur
de la colostomie première au titre d’une moindre mortalité
postopératoire.
En 2000, un deuxième essai randomisé, comparait la résec-
tion immédiate par laparotomie sans rétablissement de continuité
(groupe I : Hartmann) à la résection différée (groupe II : colo-
stomie + suture, puis résection secondaire) en cas de péritonite
purulente [28] . La résection initiale (groupe I) était associée à un
taux significativement inférieur de péritonite postopératoire (2 %
versus 23 %), de reprise opératoire (3,6 % versus 18 %), de temps de
séjours cumulés (27 jours versus 40 jours). La mortalité postopéra-
toire n’était pas différente entre les groupes I et II (respectivement
27 % et 19 %). La mortalité opératoire était influencée par l’âge
(> 65 ans) et le score MPI (> 21). Les facteurs influençant signi-
ficativement le risque de péritonite postopératoire étaient : l’âge
(> 65 ans), le score MPI (> 21), la résection différée et la présence
d’une péritonite stercorale. Ce travail privilégiait la résection ini-
tiale.
Lorsque la résection est réalisée se pose alors le problème du
rétablissement de continuité. Les revues de la littérature ont un
niveau de preuve faible en raison de leur caractère rétrospectif.
Ainsi Salem et al. [29] ont analysés 100 articles publiés entre 1957 et
2003. L’intervention de Hartmann obtenait une mortalité initiale
moyenne de 19 %, de 1 % lors du rétablissement de continuité
avec un taux de fistule de 4 %. La résection-anastomose d’emblée
était grevée d’une mortalité de 10 % et un taux de fistule de 14 %.
La revue de la littérature de Constantinidas et al. ne montrait pas
de différence de mortalité postopératoire entre Hartmann ver-
sus résection-anastomose primaire (14,1 % versus 14,4 %) pour
des groupes de patients ayant une sévérité comparable suivant
la classification de Hinchey [30] . D’autres études prospectives vont
dans le sens de la résection avec anastomose plutôt que le Hart-
mann en raison de la réduction du temps d’hospitalisation et de
la morbimortalité comparables [31, 32] .
Technique de la colectomie en urgence. Le choix entre
résection-anastomose d’emblée et intervention de Hartmann doit
se décider en peropératoire en fonction des conditions hémody-
namiques du patient, du degré de contamination péritonéale, de
l’état de la paroi colique. Chez un patient hémodynamiquement
stable, opéré en péritonite purulente localisée, la résection-
anastomose est préférable.
La voie d’abord est fréquemment une laparotomie médiane à
cheval sur l’ombilic, permettant un lavage abondant de la cavité
abdominale après des prélèvements bactériologiques de principe.
Les temps de la colectomie en urgence sont identiques à ceux
de « la colectomie à froid » déjà décrite.
Quelques points spécifiques méritent précision :
• l’isolement de la zone de perforation et le lavage de la
cavité abdominale seront systématique avant toute dissec-
tion ;
• la manipulation prudente des segments intestinaux grêle
ou colique parois fragilisés par l’inflammation périto-
néale ;
• la dissection et le contrôle vasculaire dans le mésocôlon pour
ne pas contaminer l’espace rétropéritonéal et risquer des lésions
urétérales ;
• la réalisation d’une section colique d’amont et rectale d’aval sur
une paroi digestive non inflammatoire ;
• la stomie de protection en cas de résection-anastomose.
EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585
Lavage sous laparoscopie
La laparoscopie a surtout été rapportée comme une voie de
lavage-drainage abdominal parfois associée à un traitement élec-
tif de la perforation colique par engluage, suture ou épiplooplastie
sans stomie de protection ; le but étant de traiter dans un premier
temps la péritonite et de juguler le sepsis. Cette approche veut
ainsi éviter une intervention de Hartmann en urgence. Elle est
contre-indiquée en cas de péritonite stercorale, de diagnostic tar-
dif et chez des patients instables hémodynamiquement. Lorsque
l’évolution a été favorable le patient se voit proposer un deuxième
temps opératoire de résection-anastomose en situation élective,
et si possible sous laparoscopie, ou, pour certains auteurs, aucune
résection.
Analyse de la littérature. En 1996, O’Sullivan et al. avaient
opéré par laparoscopie huit patients pour péritonite généralisée
sans mortalité. Aucun patient n’avait eu de résection secondaire
et seuls deux ont présenté une récidive de diverticulite évoluant
favorablement sous traitement médical [33] .
En 1998, Rizk et al. ont rapporté dix patients (huit stades III
et deux stades IV) sans morbimortalité postopératoire, ni fistule
colique. Huit sur dix ont bénéficiée dans un second temps d’une
résection colique « à froid » [34] .
En 2000, Faranda et al. ont rapporté 18 péritonites (Hinchey III)
opérées par laparoscopie pour lavage péritonéal et encollage de
l’orifice de perforation, associée à un traitement antibiotique pen-
dant 7 jours. Aucun patient n’a nécessité de colostomie, aucun
décès et un taux de morbidité de 17 %. Le temps d’hospitalisation
moyen était de 8 jours et, finalement, 14 des 18 patients ont béné-
ficié secondairement d’une colectomie par laparoscopie dans un
délai moyen de 3,5 mois [35] .
Taylor et al. ont opéré 12 péritonites de stade III et deux de
stade IV par simple drainage laparoscopique. Seuls trois patients
ont dû subir une résection sigmoïdienne en urgence devant
l’absence d’amélioration. Les onze autres ont évolué favora-
blement, avec une hospitalisation moyenne de 6,5 jours. Huit
patients ont bénéficié d’une résection sigmoïdienne « à froid »
dans un délai moyen de 6 semaines [36] .
Bretagnol et al. ont opéré 24 patients, dont 18 avaient un stade
Hinchey III et un Hinchey IV. Il n’y a eu aucun décès, aucune
conversion en laparotomie, aucune colostomie et un taux de
morbidité de 8 %. Tous les patients ont eu secondairement une
colectomie [37] .
Favuzza et al. en 2009 ont traité sept patients par lavage et
drainage laparoscopique. Six patients sur sept ont évolué correc-
tement, autorisant la sortie dans un délai de 7,7 jours. Quatre sur
six ont été opérés secondairement pour une chirurgie élective.
Un seul patient a été opéré en absence d’amélioration après le
lavage péritonéal. Aucun patient n’a eu besoin d’une colostomie.
La mortalité était nulle [38] .
Franklin et al. rapportaient en 2008 40 patients opérés, dont
32 Hinchey III et trois Hinchey IV. La technique laparoscopique
reposait sur un lavage abondant de la cavité péritonéale, associée
à la suture de l’orifice de perforation, renforcée par un patch avec
un appendice épiploïque et un drainage. La reprise alimentaire
était autorisée au deuxième jour en l’absence d’iléus paralytique.
Il n’y a eu aucun décès et aucun patient n’a été réhospitalisé pour
un nouvel épisode de diverticulite perforée dans un délai moyen
de 96 mois (1-168) [39] .
La série la plus importante a été publiée par Myers en
2008, comprenant 67 patients Hinchey III, 25 Hinchey IIb et
8 Hinchey IV. En dehors des huit patients en péritonite stercorale
traitée par un Hartmann, les 92 autres ont eu un lavage-drainage
laparoscopique ; 82 (89 %) ont évolué favorablement, avec une
reprise alimentaire dans un délai moyen de 2 jours et un temps
d’hospitalisation moyen de 8 jours (7-19). La mortalité opéra-
toire était de 3 % (3/92). Deux patients ont eu des abcès pelviens
résiduels nécessitant pour l’un un drainage percutané et pour
l’autre une intervention de Hartmann par laparotomie. Sur les
88 patients traités avec succès, aucun n’a été réhospitalisé, ni n’a
eu de colectomie « à froid » avec un suivi moyen de 36 mois (12-
84) [40] .
Technique du lavage sous laparoscopie. Installation du
patient et positionnement de l’équipe chirurgicale. Le patient est
installé en position double équipe, jambes légèrement fléchies
5
 40-585  Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée
reposant sur des jambières adaptées ; cela doit permettre les posi-
tions de proclive, Trendelenbourg et roulis latéral afin de récupérer
la totalité des liquides intrapéritonéaux. Un sondage urinaire est
réalisé. Le chirurgien se place à la droite du patient ainsi que l’aide.
Si une instrumentiste est présente, elle se place entre les jambes du
patient. La colonne de cœlioscopie est placée à gauche du patient
et doit être mobilisable de bas en haut. L’opérateur peut, au cours
de l’intervention, se placer entre les jambes du patient de façon à
atteindre sans difficulté les quadrants droits de l’abdomen (flanc
droit et hypochondre droit).
Technique opératoire. Nous recommandons de réaliser une open
cœlioscopie par une incision latéro-ombilicale droite permettant
l’introduction sous contrôle de la vue d’un trocart d’optique de
10 mm après ouverture aponévrotique. Deux trocarts de 5 mm
sont ensuite placés en fosse iliaque droite et gauche. Un trocart de
10 mm peut remplacer le trocart de 5 mm placé en fosse iliaque
droite en fonction du diamètre du dispositif d’aspiration lavage.
Le but de l’intervention est de réaliser un lavage de la cavité abdo-
minale quadrant par quadrant, après aspiration et réalisation de
prélèvements à visée bactériologique, soit à l’aide d’un piège bran-
ché sur l’aspiration, soit à l’aide d’une aiguille à ponction.
Le premier temps consiste en la libération prudente des adhé-
rences, notamment à l’aide de l’aspiration ; il faut prendre garde
de ne pas pincer les anses grêles dont la paroi est fragilisée dans
ce contexte inflammatoire. La mobilisation des anses grêles doit
donc être prudente. Les quatre quadrants sont lavés un par un,
on utilise les positions de Trendelenbourg, proclive et en roulis
latéral pour mobiliser la masse viscérale, d’une part, et récupérer
la totalité des liquides intrapéritonéaux, d’autre part.
Il ne faut pas vouloir obtenir un débridement complet au
contact de la zone perforée sous peine de rouvrir une fistule perfo-
rée bouchée. Certains auteurs ont proposé de colmater le site de la
perforation soit par de l’épiploon, soit par de la colle biologique.
Il convient de mettre en place en fin d’intervention, un drainage
aspiratif au sein de la cavité pelvienne et au contact de la zone
perforée bouchée. Celui-ci sera extériorisé par l’orifice de trocart
situé en fosse iliaque gauche.
La constatation laparoscopique d’une péritonite stercorale ou
d’une perforation sigmoïdienne non bouchée doit aboutir à une
conversion en laparotomie médiane sous-ombilicale pour la réa-
lisation d’une intervention de Hartmann.
Antibiothérapie
En cas de péritonite, la prise en charge chirurgicale représente
l’essentiel de la thérapeutique. En préopératoire, il faut corriger les
déséquilibres hydroélectrolytiques (dyskaliémies en particulier)
et hémodynamiques (remplissage vasculaire, amines vasoactives)
sans toutefois différer l’intervention chirurgicale, surtout si l’état
de choc persiste malgré une réanimation intensive.
Les espèces isolées au cours des péritonites compliquant la
diverticulite sigmoïdienne proviennent de la flore digestive
commensale qui colonise le liquide péritonéal. Les prélèvements
des liquides péritonéaux sont le plus souvent polymicrobiens :
de deux à quatre espèces différentes par prélèvement. Les micro-
organismes les plus fréquemment retrouvés sont :
• parmi les bactéries aérobies ou aérobies tolérantes, Escheri-
chia coli (de 60 % à 70 %) et Enterococcus spp. (de 10 % à 30 %) ;
• parmi les bactéries anaérobies strictes, celles appartenant au
genre Bacteroïdes avec une nette prédominance de l’espèce Bac-
teroïdes fragilis présente dans 20 % à 45 % des cultures et au genre
Clostridium (de 5 % à 20 %). Les autres bactéries sont représen-
tées par des bacilles à Gram négatif des genres Klebsiella (de 10 %
à 20 %), Enterobacter et Proteus (de 5 % à 10 %), Pseudomonas
aeruginosa (10 % à 20 %), des cocci à Gram + appartenant aux
genres Staphylococcus, Streptococcus et Peptostreptococcus. Can-
dida albicans est retrouvé avec une fréquence de de 3 % à 5 %.
Le prélèvement peropératoire et la culture du liquide périto-
néal ont pour objectif l’adaptation ultérieure des antibiotiques
par rapport aux germes isolés.
L’antibiothérapie probabiliste est mise en œuvre dès le diag-
nostic établi. Elle doit systématiquement prendre en compte les
entérobactéries, particulièrement E. coli, et les bactéries anaéro-
bies, particulièrement B. fragilis. Ces bactéries sont les principales
6 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
responsables du pronostic vital immédiat et des abcès résiduels.
Les schémas de traitement antibiotiques les plus fréquents sont :
• amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine ou tobramy-
cine ;
• ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine ou tobramycine ;
• cefoxitine ;
• cefotaxime ou ceftriaxone + imidazolé ;
• aminoside + imidazolé ;
• céfépime + imidazolé ;
• pipéracilline/tazocilline, à réserver aux formes graves.
La durée du traitement doit tenir compte du délai entre la
contamination péritonéale et l’acte chirurgical, de la nature de
l’épanchement intrapéritonéal, de la gravité initiale du tableau
clinique (choc) et du terrain du patient (immunodépression).
Les durées d’antibiothérapie suivantes sont proposées à titre
d’exemple, mais doivent être évaluées pour chaque patient :
• péritonite généralisée opérée rapidement : 5 jours ;
• péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement, quelle que
soit sa localisation : de 7 à 10 jours.
 Situations particulières
et conduite à tenir
Sténose colique
La maladie diverticulaire peut entraîner une sténose colique
qu’il sera parfois difficile de différencier d’une sténose d’origine
tumorale (Fig. 6). Cette sténose peut ou non être franchissable
en endoscopie. L’occlusion colique peut révéler cette sténose. La
stratégie chirurgicale sera fonction de l’intensité de l’état occlusif,
de l’état général du patient souvent âgé, du degré de distension
intestinale d’amont et d’éventuels signes radiologiques ou peropé-
ratoires de souffrance digestive ischémique.
En cas de syndrome occlusif franc, les choix chirurgicaux sont
soit une simple colostomie de décharge, pour envisager ultérieu-
rement une résection colique après levée du syndrome occlusif,
soit une colectomie sigmoïdienne, avec rétablissement immédiat
de continuité protégée ou non par une stomie, plus rarement une
colectomie subtotale avec anastomose iléorectale en cas de disten-
sion majeure du côlon d’amont et de souffrance ischémique [41] .
Il a pu être proposé comme alternative à la chirurgie l’utilisation
de prothèse colique expansive [42] .
Lorsque la sténose ne s’accompagne par d’occlusion intesti-
nale, le patient est opéré en situation réglée pour une colectomie
segmentaire ou gauche. Si le doute persiste sur une possible sté-
nose tumorale, il faut préférer des ligatures vasculaires à l’origine
des pédicules sigmoïdiens ou de l’artère mésentérique inférieure
à visée carcinologique.
Figure 6. Scanner abdominal. Sténose médiocolique sigmoïdienne
avec présence de résidus barytés dans les diverticules (flèche).
 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585

A B
Figure 7. Scanner abdominal : fistule colovésicale.
A. Niveau hydro-aérique intravésical (flèche).
B. Scanner de profil : opacification intrarectale montrant le trajet fistuleux (flèche).

A B
Figure 8.
A. Vue laparoscopique d’une fistule colovésicale.
B. Fuite de bleu de méthylène injecté par la sonde urinaire.
C. Simple suture vésicale.

Fistules chirurgie réglée. Leur présence ne contre-indique pas un abord

Les fistules sigmoïdovésicales sont les plus fréquentes, particu-
lièrement chez l’homme, suivies par les fistules avec l’appareil
génital (vaginale, tubaire, utérine) et, plus rarement, avec
l’uretère, l’iléon, la peau. Moins de 5 % sont des fistules complexes.
Dans la majorité des cas, le trajet fistuleux est assez direct (Fig. 7).
La prise en charge chirurgicale des fistules associées à une mala-
die diverticulaire a lieu le plus souvent dans un contexte de
cœlioscopique, ni un rétablissement immédiat de la continuité
digestive (Fig. 8).
Dans tous les cas, le principe du traitement chirurgical repose
sur la résection sigmoïdienne associée à la fermeture du trajet fis-
tuleux, le plus souvent par simple suture. L’orifice fistuleux est
souvent étroit, parfois peu identifiable. Dans le cas des fistules
colovésicales, l’orifice se situe souvent au niveau du dôme vési-
cal ou sur une corne vésicale, à distance des méats urétéraux.

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 40-585  Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée
Le remplissage vésical par la sonde urinaire de sérum coloré au
carmin indigo aide à son repérage et permettra la réalisation d’un
test d’étanchéité (Fig. 8). La sonde vésicale pourra être retirée à
partir du cinquième jour postopératoire.
Les fistules colovaginales surviennent chez des patients aux
antécédents d’hystérectomie. L’orifice fistuleux est généralement
au niveau du fond vaginal, dont le repérage est facilité par la mise
en place d’une lame intravaginale. L’orifice fistuleux est simple-
ment suturé. Il est recommandé d’interposer le grand épiploon
entre la suture vaginale et l’anastomose colorectale pour prévenir
tout risque de refistulisation en cas de fuite anastomotique.
Hémorragie
Les diverticules seraient responsables de 30 % à 40 % des hémor-
ragies digestives basses, survenant le plus souvent en dehors de
tout contexte de diverticulite [43] . Elles peuvent être massives dans
20 % des cas, avec des répercussions hémodynamiques sévères [44] .
Une fois éliminée l’hémorragie digestive haute, la coloscopie
demeure l’examen de première intention afin d’éliminer tout
autre cause d’hémorragie et, si possible, de préciser la topographie
du saignement. Dans certains cas, elle peut être thérapeutique par
la mise en place de clips hémostatiques, par cautérisation ou par
injection d’épinéphrine [45] .
En l’absence de repérage endoscopique et devant la persistance
du saignement, on peut avoir recours à un angioscanner, voire une
artériographie pour une embolisation sélective ou pour orienter
un geste endoscopique ou chirurgical [46] .
Il a été aussi proposé la réalisation de colostomie latérale
transverse médiane afin de séparer deux secteurs coliques et de
permettre de repérer le côté qui saigne.
La résection chirurgicale est nécessaire si l’hémorragie persiste
ou récidive. Elle sera guidée par le repérage endoscopique ou radio-
logique de la zone hémorragique.
En l’absence d’orientation, une colectomie subtotale reste le
dernier recours.
 Références
[1] Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J
Med 1998;338:1521–6.
[2] Somasekar K, Foster ME, Haray PN. The natural history of diverticular
disease: is there a role for elective colectomy? J R Coll Surg Edimb
2002;47:481–4.
[3] Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diver-
ticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85–109.
[4] Nespoli A, Ravizzini C, Trivella M, Segala M. The choice of sur-
gical procedure for peritonitis due to colonic perforation. Arch Surg
1993;128:814–8.
[5] Sher ME, Agachan F, Bortul M, Nogueras JJ, Weiss EG, Wexner SD.
Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc 1997;11:264–7.
[6] Wasvary H, Turfah F, Kadro O. Same hospitalization resection for acute
diverticulitis. Am Surg 1999;65:632–5.
[7] Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP. The management of complicated diver-
ticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol
2005;100:910–7.
[8] Billing A, Fröhlich D, Schildberg FW, and the Peritonitis Study Group.
Prediction of outcome using the Mannheim Peritonitis Index in 2003
patients. Br J Surg 1994;81:209–13.
[9] Knauss WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE
II: a severity of disease classification system. Crit Care Med
1985;13:818–29.
[10] Le Gall J, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physio-
logy score (SAPS II) based on a European/North American multicenter
study. JAMA 1993;270:2957–63.
[11] Sagar PM, Hartley MN, Mancey-Jones B, Sedman PC, May J, Macfie
J. Comparative audit of colorectal resection with the POSSUM scoring
system. Br J Surg 1994;81:1492–4.
[12] Whiteley MS, Prytherch DR, Higgins B, Weaver PC, Prout WG.
An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br J Surg
1996;83:812–5.
[13] Roberts P, Abel M, Rosen L, Cirocco W, Fleshman J, Leff E, et al.
Practice parameters for sigmoid diverticulitis; the Standards Task Force
American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum
1995;38:125–32.
8 EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
[14] Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular
disease of the colon in adults. Ad Hoc Practice Parameters Commit-
tee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol
1999;94:3110–21.
[15] Köhler L, Sauerland S, Neugebauer E, European Association for Endo-
scopic Surgery. Diagnosis and treatment of diverticular disease. EAES
consensus statement. Surg Endosc 1999;13:430–6.
[16] Wong WD, Wexner SD, Lowry A. Practice parameters for the treatment
of sigmoid diverticulitis; the Standards Task Force American Society
of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000;43:290–7.
[17] Rafferty J, Shellito P, Hyman NH. Practice parameters for sig-
moid diverticultis: Standards Committee of American Society
of Colon and rectal surgeons. Dis Colon Rectum 2006;49:
939–44.
[18] O’Riordan JM, O’Connell PR. Practice parameters for sigmoid diver-
ticulitis. Dis Colon Rectum 2007;50:402–3.
[19] Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, Terrier TF, Morel P. Acute left colonic
diverticulitis: compared performance of computed tomography and
water-soluble contrast enema. Prospective evaluation of 420 patients.
Dis Colon Rectum 2000;43:1363–7.
[20] Wedell J, Banzhaf G, Chaoui R, Fischer R, Reichmann J. Surgi-
cal management of complicated colonic diverticulitis. Br J Surg
1997;84:380–3.
[21] Stabile BE, Puccio E, van Sonnenberg E, Neff CC. Preopera-
tive percutaneous drainage of diverticular abscesses. Am J Surg
1990;159:99–104.
[22] Mueller PR, Saini S, Wittenburg J, Simeone J, Hahn PF, Steiner E, et al.
Sigmoid diverticular abscesses: percutaneous drainage as an adjunct
to surgical resection in 24 cases. Radiology 1987;164:3215.
[23] Bernini A, Spencer MP, Wong WD, Rothenberger DA, Madoff RD.
Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage in intes-
tinal disease. Factors associated with outcome. Dis Colon Rectum
1997;40:1009–13.
[24] Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, peiris-Waser N, Terrier F.
Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses
of the left colon;a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum
2005;48:787–91.
[25] Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS, Macias LH, Dixon MR, Stamos MJ,
et al. Factors affecting the successful management of intra-abdominal
abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Dis
Colon Rectum 2006;49:183–9.
[26] Meagher AP, Frizelle A, Janes S. Practice parameters for sigmoid
diverticulitis. Dis Colon Rectum 2007;50:683–5.
[27] Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospec-
tive randomized trial. Br J Surg 1993;80:505–7.
[28] Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, Hay JM, Fingerhut A, Paquet J,
et al. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secon-
dary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid
diverticulitis. Br J Surg 2000;87:1366–74.
[29] Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann’s procedure for
patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon
Rectum 2004;47:1953–64.
[30] Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S,
Remzi FH, et al. Primary resection with anastomosis vs Hartmann’s
procedure for non elective surgery for acute colonic diverticulitis: a
systematic review. Dis Colon Rectum 2006;49:966–81.
[31] Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Büchler MW. Primary vs
secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated
diverticulitis (Hinchey Stage III and IV). A prospective outcome and
cost analysis. Dis Colon Rectum 2001;44:699–703.
[32] Gooszen AW, Gooszen HG, Veerman W, van Dongen VM, Hermans J,
Klien Kranenbarg E, et al. Operative treatment of acute complications
of diverticular disease: primary or secondary anastomosis after sigmoid
resection. Eur J Surg 2001;167:35–9.
[33] O’Sullivan GC, Murphy D, O’Brien MG, Ireland A. Laparoscopic
management of generalized peritonitis due to perforated colonic diver-
ticula. Am J Surg 1996;171:432–4.
[34] Rizk N, Barrat C, Faranda C, Catheline JM, Champault G. Trai-
tement laparoscopique des péritonites généralisées par perforation
diverticulaire du colon sigmoïde. À propos de dix cas. Chirurgie
1998;123:358–62.
[35] Faranda C, Barrat C, Catheline JM, Champault GG. Two-stage lapa-
roscopic management of generalized peritonitis due to perforated
sigmoid diverticula: eighteen cases. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2000;10:135–8 [discussion 139-41].
[36] Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, White SI. Perforated diverticulitis
managed by laparoscopic lavage. ANZ J Surg 2006;76:962–5.
 Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée  40-585

[37] Bretagnol F, Pautrat K, Mor C, Benchellal Z, Huten N, de Calan L.
Emergency laparoscopic management of perforated sigmoid diverti-
culitis: a promising alternative to more radical procedures. J Am Coll
Surg 2008;206:654–7.
[38] Favuzza J, Friel JC, Kelly JJ. Benefits of laparoscopic peritoneal
lavage for complicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis
2009;24:797–801.
[39] Franklin Jr ME, Portillo G, Treviño JM, Gonzalez JJ, Glass
JL. Long-term experience with the laparoscopic approach to per-
forated diverticulitis plus generalized peritonitis. World J Surg
2008;32:1507–11.
[40] Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC, Kavanagh D. Laparoscopic perito-
neal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis.
Br J Surg 2008;95:97–101.
[41] Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management
of sigmoid diverticulitis. World J Gastroenterol 2010;16:804–17.
[42] Small AjJ, Young-Fadok TM, Baron TH. Expandable metal stent pla-
cement for benign colorectal obstruction: outcomes for 23 cases. Surg
Endosc 2008;22:454–62.
[43] Zuccaro Jr G. Management of the adult patient with acute lower
gas-trointestinal bleeding. American College of Gastroenterology.
Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998;93:
1202–8.
[44] Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ. Of Gastroenterology Bleeding Regis-
try: preliminary findings. Am J Gastroenterol 1997;92:924–8.
[45] Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R. Urgent colonoscopy for the
diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J
Med 2000;342:78–82.
[46] DeBarros J, Rosas L, Cohen J, Vignati P, Sardella W, Hallisey M.
The changing paradigm for the treatment of colonic hemorrhage:
superselective angiographic embolization. Dis Colon Rectum 2002;45:
802–8.

J.-M. Fabre, Professeur (jm-fabre@chu-montpellier.fr).

F. Guillon.
N. Mercier.
Service de chirurgie digestive A, Hôpital Saint-Éloi, 34000 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fabre JM, Guillon F, Mercier N . Chirurgie de la maladie diverticulaire du côlon compliquée. EMC -
Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2012;7(3):1-9 [Article 40-585].

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

1 iconographie supplémentaire

Iconosup 9

a. Hyperdensité intraluminale (scanner non injecté) (flèche).

b. Blush vasculaire (temps artériel) (flèche).
c. Produit de contraste intraluminal (temps portal, coupe coronale) (flèche).
Cliquez ici

Cliquez ici pour télécharger le PDF des iconographies supplémentaires

1 vidéo/animation
Cliquez ici

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/11/2015 par CERIST ALGERIE (353213)