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Otite chronique cholestéatomateuse.

Aspects cliniques et thérapeutiques
P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner

L’otite chronique cholestéatomateuse est souvent qualifiée d’otite chronique dangereuse pour la
distinguer des autres entités d’otite chronique. Cette dangerosité est liée aux propriétés ostéolytiques et
au caractère évolutif du cholestéatome qui est une source potentielle de complications graves. Le
diagnostic est principalement clinique, et repose sur la mise en évidence à l’examen otoscopique de
squames épidermiques au niveau de l’oreille moyenne. Le traitement est chirurgical. Il consiste à réséquer
le cholestéatome et à assurer le plus souvent une reconstruction de l’oreille. Il existe deux types
d’intervention en fonction de la conservation (ou de la reconstruction) ou non du conduit osseux. Les
techniques conservatrices (ou reconstructrices) du conduit osseux comportent une mastoïdectomie ou
une masto-antro-atticotomie, avec le plus souvent une tympanotomie postérieure. Ce sont les techniques
dites fermées qui correspondent aux canal wall up procedure de la littérature anglo-saxonne. Les
techniques avec sacrifice du conduit osseux : ce sont les cavités d’évidement dénommées encore
tympanoplasties en technique ouverte ou canal wall down procedure. La tomodensitométrie est
devenue quasiment incontournable pour le bilan d’extension préopératoire. Elle est indispensable dans la
surveillance et permet souvent de se passer d’un temps de révision chirurgicale. L’imagerie par résonance
magnétique (IRM) permettra probablement dans les prochaines années d’augmenter la fiabilité de
l’imagerie. L’otoendoscopie rigide a fait diminuer significativement le taux de cholestéatomes résiduels et
rend possible, dans certains cas sélectionnés, des abords chirurgicaux mini-invasifs. Alors que jusqu’à
présent les cavités d’évidement étaient la seule option face aux récidives, les techniques de comblement
représentent une nouvelle alternative.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Otite chronique ; Cholestéatome ; Tympanotomie postérieure ; Évidement ; Comblement

Plan ¶ Traitement 8
Techniques chirurgicales 8
¶ Introduction 1 Indications 12
Résultats du traitement 12
¶ Définition 2
¶ Surveillance 13
¶ Pathogénie 2
¶ Conclusion 14
Théorie de la métaplasie 2
Théorie de l’inclusion épidermique 2
Théorie de la migration latérale 2

■ Introduction
Théorie de la prolifération papillaire 2
Théorie de la rétraction et de l’invagination 2
¶ Anatomopathologie 2 L’otite chronique cholestéatomateuse est souvent qualifiée
¶ Diagnostic 3 d’otite chronique dangereuse pour la distinguer des autres
Signes fonctionnels 3 entités d’otite chronique. Cette dangerosité est liée aux proprié-
Examen clinique 3 tés ostéolytiques et au caractère évolutif du cholestéatome qui
Formes cliniques 3 est une source potentielle de complications graves (labyrinthi-
Explorations fonctionnelles 6 que, paralysie faciale, méningites et abcès du cerveau).
Imagerie préopératoire 6 Le diagnostic est principalement clinique, et repose sur la
mise en évidence à l’examen otoscopique de squames épidermi-
¶ Complications des otites chroniques cholestéatomateuses 6
ques au niveau de l’oreille moyenne.
Destruction ossiculaire 6
Parfois le diagnostic est moins évident et le recours à l’ima-
Fistule labyrinthique 6
gerie est nécessaire. Le traitement est chirurgical. Il consiste à
Paralysie faciale périphérique 7
réséquer le cholestéatome et à assurer le plus souvent une
Labyrinthites aiguës 8 reconstruction de l’oreille. Les particularités évolutives de l’otite
Complications méningoencéphaliques 8 cholestéatomateuse sont d’une part les difficultés d’éradication
¶ Diagnostic différentiel 8 complète du cholestéatome, à l’origine des cholestéatomes
résiduels, et surtout le risque de récidive par formation d’un

Oto-rhino-laryngologie 1
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
nouveau cholestéatome, parfois plusieurs années après le geste
chirurgical initial. Ceci amène assez souvent à des compromis
entre le fait de vouloir limiter au maximum le risque de récidive
et la préservation ou la réhabilitation fonctionnelle. L’évolution
récente des techniques chirurgicales, et particulièrement l’apport
de l’oto-vidéo-endoscopie, et des nouvelles techniques d’image-
rie ont permis d’améliorer la prise en charge thérapeutique de
cette pathologie. Pourtant, la pathogénie du cholestéatome de
l’oreille moyenne reste encore en grande partie méconnue, ce
qui explique l’absence de traitement médical curateur ou
préventif efficace.
■ Définition
L’otite chronique cholestéatomateuse peut se définir par la
présence d’une matrice épidermique au sein de l’oreille
moyenne, siège d’une accumulation de squames par trouble de
la migration épidermique [1]. Le terme d’otite est souvent justifié
par la présence d’une inflammation de la muqueuse ou de la
matrice épidermique. La terminologie de cette entité est
explicite, dans la mesure où elle attire l’attention sur la double
polarité de cette pathologie qui associe processus inflammatoire
d’une part et maladie de l’épiderme avec troubles de la migra-
tion d’autre part.
Seul le terme de cholestéatome peut porter à confusion, en
particulier avec le granulome à cholestérine qui est une entité
bien différente, car ce n’est pas l’aspect graisseux parfois observé
au sein du cholestéatome ou à sa périphérie qui le caractérise,
mais la présence d’épiderme [2].
■ Pathogénie
L’otite chronique cholestéatomateuse est une pathologie
acquise, ce qui la différencie du cholestéatome congénital ou
primitif.
Le cholestéatome congénital de l’oreille moyenne est beau-
coup plus rare que l’otite cholestéatomateuse [3, 4]. Il correspond
à l’absence de résorption des cellules embryonnaires épidermi-
ques comme cela semble avoir été démontré par Michaels en
1986 [5]. Le cholestéatome congénital se développe, en tout cas
au début, derrière une membrane tympanique intacte et le plus
souvent en l’absence de pathologie inflammatoire muqueuse.
Lors des premières années de la vie, ce cholestéatome a une
taille limitée et occupe habituellement le quadrant antérosupé-
rieur de la caisse du tympan [3]. En l’absence de diagnostic
précoce, il peut se révéler beaucoup plus tardivement chez
l’adulte par une complication.
La pathogénie est différente pour l’otite cholestéatomateuse
acquise. Plusieurs théories ont été rapportées :
• la métaplasie de la muqueuse de l’oreille moyenne par un
processus inflammatoire ;
• la théorie de l’inclusion épidermique ;
• la théorie de la migration latérale ;
• la prolifération papillaire ;
• et enfin la théorie de la poche de rétraction.
Théorie de la métaplasie
Les premières observations anatomopathologiques ont sug-
géré que le revêtement de l’oreille moyenne sous l’effet de
l’inflammation et de l’infection pouvait se transformer en
épithélium pavimenteux et kératinisant comme au niveau des
voies respiratoires bronchiques [6]. Cette théorie n’a pas pu être
confirmée par des données expérimentales ou cliniques. De
plus, les données d’études en microscopie optique et électroni-
que opposent formellement le cholestéatome à la simple
métaplasie malpighienne de la muqueuse respiratoire. En effet,
un des éléments essentiels qui caractérisent le cholestéatome est
le caractère brutal de la transition entre l’épiderme du choles-
téatome et la muqueuse adjacente de l’oreille moyenne, alors
que dans la métaplasie ce passage se fait progressivement.
D’autre part, les études morphologiques microscopiques et
2 Oto-rhino-laryngologie
histochimiques confirment la similitude entre l’épiderme du
cholestéatome et l’épiderme du fond du conduit auditif
externe [7-9].
Théorie de l’inclusion épidermique
L’inclusion épidermique correspond à l’incarcération de
fragments d’épiderme dans l’oreille moyenne à la suite d’une
fracture du rocher ou d’un geste chirurgical. Les cholestéatomes
post-traumatiques représentent une entité clinique particulière,
dont la principale caractéristique est une révélation clinique
tardive, plusieurs années après le traumatisme déclenchant. Ils
posent des problèmes médicolégaux compte tenu de la latence
des symptômes révélateurs [10].
Théorie de la migration latérale
Cette théorie repose sur l’observation d’une migration
épidermique anormale à partir des berges d’une perforation
tympanique marginale vers les cavités de l’oreille moyenne.
Cette migration peut se développer au niveau du cadre tympa-
nique, mais également au contact du manche du malleus. Elle
réalise dans ce dernier cas un aspect assez caractéristique
d’épidermose malléaire [11] . Dans des cas plus rares, cette
migration épidermique peut se développer sur les berges d’une
perforation non marginale et évoluer sur la face profonde de la
membrane tympanique résiduelle.
Théorie de la prolifération papillaire
La prolifération papillaire correspond à une prolifération
épithéliale profonde qui infiltre le conjonctif sous-jacent et qui
franchit toute l’épaisseur de la membrane tympanique. Des
papilles épidermiques vont former des inclusions épidermiques
dans l’oreille moyenne, réalisant un véritable cholestéatome.
Cette théorie repose sur les observations de cholestéatomes
induits par des applications de substances irritantes au niveau
de la membrane de Shrapnell chez des modèles animaux [12].
Théorie de la rétraction et de l’invagination
C’est l’évolution d’une poche de rétraction qui rend compte
de la grande majorité des cas d’otite chronique cholestéatoma-
teuse [13] . Cette filiation entre poche de rétraction et otite
cholestéatomateuse est souvent observée en clinique [14]. Il n’est
pas rare de voir chez un patient une petite poche de rétraction
tympanique qui évolue progressivement au fil des années vers
un authentique cholestéatome, et cela parfois malgré la mise en
place d’aérateurs transtympaniques.
L’origine de la poche de rétraction est très probablement
multifactorielle. À la dépression au niveau de la caisse du
tympan causée par le dysfonctionnement tubaire ou par
l’inflammation de l’oreille moyenne s’associe une altération de
la migration épidermique de la peau du fond du conduit auditif
externe [15]. En effet, la correction de la dépression tympanique
par la mise en place d’un aérateur ne suffit pas toujours à
stopper l’évolution d’une poche de rétraction, preuve que la
dépression tympanique ne suffit pas au développement d’une
poche de rétraction. Le passage de la poche à l’otite cholestéa-
tomateuse comporte encore de nombreuses inconnues. Rentrent
en jeu probablement l’aggravation des troubles de la migration
épidermique qui favorise l’accumulation de squames et la
surinfection, et d’autre part l’apparition de brèches épidermi-
ques exposant le tissu conjonctif, source de bourgeonnement et
d’inflammation favorable à la prolifération du
cholestéatome [16].
■ Anatomopathologie
Macroscopiquement il est possible de distinguer trois formes
de cholestéatome.
Le cholestéatome sac est le plus classique et le plus fréquent
chez l’adulte. Il est volontiers attical ou antroattical. Il forme un
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20

sac arrondi de consistance « marron cuit », limité par une

membrane blanche et brillante. Son diamètre est variable, de
quelques millimètres à quelques centimètres.
Ce sac rempli de débris épidermiques est ouvert sur le
conduit auditif externe. L’incision du cholestéatome sac montre
des cavités pleines d’amas de kératine plus ou moins mélangés
à des sécrétions purulentes. Ce sac est décollable des parois
osseuses sous-jacentes.
La forme racémeuse est une forme moins bien limitée. On
observe de nombreuses expansions digitiformes dans les cellules
aériennes de l’oreille moyenne. Le clivage chirurgical est
relativement aisé, mais il existe des risques de laisser en place
une fusée épidermique masquée par les cloisonnements cellulai-
res de la mastoïde.
L’épidermose envahissante correspond à un feuillet épidermi-
que extensif qui tapisse la muqueuse de l’oreille moyenne à
partir d’une poche d’invagination postérieure ou atticale. Ce
tapis épidermique infiltre souvent très à distance les récessus de
l’oreille moyenne. Son identification peropératoire, et surtout
son décollement sont difficiles. Son exérèse est souvent
incomplète.
Une des caractéristiques du cholestéatome est son évolutivité.
Celui-ci va s’étendre de manière centrifuge de la caisse du
tympan vers les cavités postérieures de la mastoïde. Cette Figure 1. Aspect otoscopique typique d’un cholestéatome de l’oreille
extension est facilitée par le pouvoir ostéolytique de la matrice moyenne avec présence de squames épidermiques dans l’oreille moyenne
cholestéatomateuse. qui émergent d’une perforation ou d’une poche de rétraction
En microscopie, la matrice du cholestéatome a la même tympanique.
structure histologique et cellulaire que l’épiderme qui tapisse le
fond du conduit auditif externe [9]. En effet, au sein du choles-
téatome tous les stades de maturation des kératinocytes sont
parfaitement visibles. On peut identifier aussi les cellules de
Examen clinique
Langerhans et la cellule de Merkel. Le chorion sous-jacent est L’examen otoscopique est l’examen clé du diagnostic. Il doit
caractérisé par la présence de nombreuses cellules inflammatoi- être réalisé sous microscope assisté d’une aspiration, suivi en cas
res dont les cellules de Langerhans et également des lymphocy- de besoin d’un examen oto-vidéo-endoscopique.
tes et en particulier des lymphocytes T activés. Au sein du Le diagnostic est confirmé devant la présence de squames
cholestéatome, les cellules de Langerhans présentent des épidermiques dans l’oreille moyenne qui émergent d’une
modifications quantitatives et qualitatives [17, 18]. Ces cellules perforation ou d’une poche de rétraction tympanique (Fig. 1).
sont non seulement très augmentées en nombre et sont aussi La perforation ou la poche ont les caractéristiques suivantes :
groupées en amas. Cette infiltration de l’épithélium malpighien elles sont situées typiquement au niveau de la pars flaccida
peut intéresser aussi le chorion sous-jacent. La présence de (membrane de Shrapnell) ou au niveau de la région postérosu-
nombreuses cellules de Langerhans et de lymphocytes T activés périeure. Lorsqu’il s’agit d’une perforation, elle est marginale,
oriente vers une explication immunopathologique du dévelop- mordant sur le mur de la logette ou sur le cadre tympanique
pement du cholestéatome. La libération d’une grande quantité postérieur. Il est fréquent d’observer au niveau de cette margelle
de cytokines par les lymphocytes et la présence dans le choles- des granulomes inflammatoires sources d’infection, qui aggra-
téatome de nombreux facteurs de croissance va dans le sens vent l’ostéolyse du cadre tympanique. Il est probable que ces
d’un emballement du processus de cicatrisation de l’épiderme perforations marginales puissent correspondre dans bon nombre
déclenché par une réaction inflammatoire de type hypersensi- de cas au collet d’une poche de rétraction qui s’est perforée
bilité retardée [13, 16, 19, 20]. secondairement.
L’examen clinique doit comporter la recherche de complica-
tions labyrinthiques, faciales ou neurologiques. L’acoumétrie
■ Diagnostic permet d’orienter vers une surdité de transmission, ou au
contraire vers une surdité de perception, parfois une cophose.
L’otite chronique cholestéatomateuse représente à peu près
L’examen vestibulaire doit comporter la recherche en vidéonys-
un tiers des otites chroniques suppurées. Elle peut survenir à
tagmoscopie d’un signe de la fistule, caractérisé par la présence
tout âge, et peut être bilatérale dans approximativement 10 %
d’un nystagmus provoqué par la pression sur le tragus, ou par
des cas [2, 21].
une hyperpression réalisée à l’aide d’un spéculum pneumatique.
En Europe, l’incidence du cholestéatome est variable selon
Le nystagmus déclenché est le plus souvent horizontal, et il bat
l’âge : trois cholestéatomes pour 100 000 chez l’enfant (3 à
vers l’oreille testée. Il est accompagné d’un vertige rotatoire
6 pour 100 000), et 12 pour 100 000 chez l’adulte d’après
concomitant. Ce signe est caractéristique de la présence d’une
Tos [22], neuf pour 100 000 d’après Kemppainen [23].
fistule labyrinthique. La fistule est le plus souvent située au
niveau du canal semi-circulaire latéral.
Signes fonctionnels Le testing du nerf facial cherche à identifier une paralysie
Le principal motif de consultation est l’otorrhée fétide, faciale périphérique débutante qui peut être objectivée par la
souvent minime, plus rarement abondante. Parfois c’est une présence d’un signe des cils de Souques.
otorragie ou une hypoacousie qui amène le patient à consulter.
Enfin, les complications du cholestéatome peuvent révéler ce Formes cliniques
dernier, vertiges, paralysie faciale, méningite ou abcès cérébral,
thrombophlébite, fistulisation cutanée. L’otalgie doit faire Formes otoscopiques
évoquer de prime abord une complication, car l’otite cholestéa-
Cholestéatome épitympanique attical ou atticite
tomateuse non compliquée n’est pas douloureuse.
Plus rarement, l’otite cholestéatomateuse est une découverte cholestéatomateuse
fortuite lors de la réalisation d’un examen otoscopique, d’un Le cholestéatome peut être visible sous la forme de squames
examen d’imagerie, ou d’une intervention chirurgicale sur blanchâtres situées au niveau de la région de la membrane de
l’oreille moyenne. Shrapnell. Il existe souvent une destruction plus ou moins

Oto-rhino-laryngologie 3
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
Figure 2. Cholestéatome attical (clichés du Pr. F. Legent).
A. Croûte atticale.
B. Découverte du cholestéatome après avoir mobilisé la croûte. On peut
constater une lyse importante du mur de la logette.
importante du mur de la logette. Parfois le cholestéatome est
masqué par une croûte ou un polype attical (Fig. 2). Il est donc
important d’assurer un nettoyage parfait du conduit auditif
externe, car une croûte d’apparence banale peut masquer un
volumineux cholestéatome.
Cholestéatome postérosupérieur
Il correspond à l’évolution d’une poche de rétraction posté-
rosupérieure (Fig. 3). Dans ces cas, l’atteinte de la chaîne
ossiculaire est fréquente et la région du rétrotympanum est
souvent envahie.
Il n’est pas rare que cholestéatomes épitympanique et posté-
rosupérieur soient associés.
Cholestéatome mésotympanique
Le cholestéatome envahit la caisse du tympan (Fig. 4). La
membrane tympanique peut être perforée ou intacte.
Formes pseudotumorales
Le cholestéatome peut parfois être totalement masqué par un
volumineux polype inflammatoire obstruant le conduit auditif
externe (Fig. 5). La présence d’un tel polype inflammatoire est
très évocatrice d’une otite cholestéatomateuse [24, 25] . Une
tumeur du conduit auditif externe doit être évoquée, bénigne
4 Oto-rhino-laryngologie
Figure 3. Cholestéatome postérosupérieur développé à partir d’une
poche de rétraction.
Figure 4. Cholestéatome mésotympanique visible à travers la mem-
brane tympanique ; perforation liée à la présence d’un aérateur transtym-
panique qui vient d’être retiré (cliché du Pr. F. Legent).
ou maligne, ou plus rarement une autre tumeur de l’oreille
moyenne comme un paragangliome tympanique dont l’aspect
lisse et rosé ressemble parfois à un polype réactionnel.
Cavité d’évidement spontanée
Le pouvoir érosif et ostéolytique du cholestéatome aboutit
parfois au bout de nombreuses années à la réalisation d’une
véritable cavité d’évidement.
Épidermose malléaire
Elle représente une forme particulière d’otite cholestéatoma-
teuse, associant une vaste perforation de la membrane tympa-
nique dont la berge vient au contact du manche du malleus [11].
Il existe dans ces cas une hyperkératose et une desquamation le
long du manche du malleus (Fig. 6). Dans quelques cas, les
lésions restent localisées au niveau du malleus, mais dans
d’autres cas, la migration latérale s’étend plus largement au
niveau de l’attique et des cavités postérieures.
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20
Figure 5. Cholestéatome de l’oreille moyenne : forme pseudotumorale
avec polype inflammatoire obstruant le conduit auditif externe et mas-
quant le cholestéatome (cliché du Pr. F. Legent).
Figure 6. Épidermose malléaire.
Cholestéatome masqué
Le cholestéatome peut être masqué par un polype. La topo-
graphie atticale du polype doit faire évoquer en priorité le
diagnostic de cholestéatome. Celui-ci peut être masqué par une
croûte ou un fragment de cérumen. Il est indispensable de
réaliser l’exérèse de cette croûte pour s’assurer de l’absence de
lésion cholestéatomateuse sous-jacente.
Un volumineux cholestéatome à développement intrapétreux
peut parfois être caché derrière une petite poche de rétraction
atticale bien tolérée, mais mal contrôlée en otoscopie.
Cholestéatome à tympan fermé
Il correspond typiquement à un cholestéatome congénital,
mais il peut également s’agir d’un cholestéatome acquis [22].
L’examen otoscopique montre une masse blanchâtre qui bombe
plus ou moins derrière une membrane tympanique intacte. Une
des caractéristiques du cholestéatome congénital est sa topogra-
phie antérieure et supérieure, derrière une membrane tympani-
que parfaitement normale (Fig. 7). La distinction entre
Oto-rhino-laryngologie
Figure 7. Cholestéatome à tympan fermé : cholestéatome congénital
découvert lors d’un examen otoscopique chez un enfant de 2 ans (cliché
du Pr. F. Legent).
cholestéatome et myringosclérose n’est pas toujours évidente.
Parfois il est nécessaire d’avoir recours à une paracentèse ou à
l’imagerie pour lever le doute diagnostique.
Cholestéatome bilatéral
Les cholestéatomes bilatéraux représentent à peu près 10 %
dans les séries rapportées [21]. Chez l’enfant ce pourcentage ne
semble pas plus important que chez l’adulte mais l’oreille
controlatérale n’est normale que dans 33 % des cas [4, 26]. Il
s’agit le plus souvent de cholestéatomes acquis, les cholestéato-
mes congénitaux bilatéraux étant très rares. Chez l’adulte le
cholestéatome bilatéral est plus fréquent chez l’homme à un âge
relativement jeune [27]. Ces données justifient la réalisation d’un
examen otoscopique bilatéral aussi bien au moment du dia-
gnostic que pour la surveillance à long terme d’un patient
opéré.
Cholestéatome de l’enfant
L’incidence annuelle des cholestéatomes de l’oreille moyenne
chez l’enfant est de 3 à 6 pour 100 000. L’âge moyen dans la
plupart des séries est compris entre 8 et 10 ans au moment du
diagnostic.
Certains enfants présentent des facteurs de risque particuliers
qui incitent à une surveillance otologique (fente vélopalatine,
malformations craniofaciales, trisomie 21) car le risque d’otite
cholestéatomateuse est accru [23, 28].
La forme clinique caractéristique chez l’enfant est le choles-
téatome congénital (Fig. 7). Il s’agit en fait d’un kyste épider-
moïde dont la définition stricte a été proposée initialement par
Derlacki : tympan normal, masse blanchâtre tympanique,
absence d’antécédent d’otite, d’otorrhée ou de perforation
tympanique, et absence d’antécédent d’intervention chirurgicale
otologique [29]. Compte tenu de l’incidence des phénomènes
otitiques chez l’enfant, l’absence d’antécédent otitique est
apparue trop restrictive, et ce critère n’est plus retenu actuelle-
ment. L’incidence annuelle des cholestéatomes congénitaux est
nettement plus faible que celle des cholestéatomes acquis, et
l’âge moyen au moment du diagnostic est de 5,6 ans [30]. On
peut néanmoins distinguer deux groupes de jeunes patients. Le
premier groupe comporte des enfants âgés de moins de 4 ans,
et qui sont généralement totalement asymptomatiques. Le
cholestéatome est découvert fortuitement lors d’un examen
otoscopique par leur médecin généraliste ou le pédiatre. Il n’y
a pas habituellement d’antécédent d’otite, et l’oreille controla-
térale est normale. Le deuxième groupe est formé d’une popu-
5
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
lation plus âgée, en moyenne 6 ans, ils sont le plus souvent
symptomatiques avec une oreille controlatérale patho-
logique [31].
Les cholestéatomes acquis sont beaucoup plus fréquents.
Leurs particularités cliniques sont les suivantes : peu de compli-
cations méningoencéphaliques, grande fréquence des cholestéa-
tomes mésotympaniques (entre 70 et 85 %), oreille
controlatérale le plus souvent pathologique (seulement 33 % de
cas avec otoscopie controlatérale normale) [26].
Cholestéatome post-traumatique
Le cholestéatome post-traumatique de l’oreille moyenne
représente une entité rare puisque le nombre d’observations de
la littérature est très limité [10, 32]. Le mécanisme le plus souvent
en cause est l’incarcération d’épiderme dans un foyer de
fracture. Chez ces patients, le foyer de fracture est très souvent
visible lors de la chirurgie d’exérèse du cholestéatome, au
niveau de la région postérosupérieure du conduit osseux.
D’autres mécanismes ont pu être évoqués, comme l’inclusion
d’épiderme après un blast ou un traumatisme balistique.
Le cholestéatome de l’oreille moyenne se distingue par
certains points des autres cholestéatomes de l’oreille moyenne :
l’absence d’antécédent d’otite chronique et de dysfonction
tubaire, le délai entre le traumatisme et le diagnostic qui est de
plusieurs années, parfois 10 ans ou plus. Il apparaît sur une
mastoïde bien pneumatisée. Le trait de fracture est souvent
visible sur le scanner préopératoire et lors de l’exploration
chirurgicale.
Cette entité doit être connue ainsi que son impact
médicolégal.
Cholestéatome et histiocytose X
L’histiocytose X est une maladie systémique qui peut poten-
tiellement atteindre l’oreille moyenne et l’os temporal. Elle se
révèle par une otorrhée profuse à tympan ouvert associée à une
surdité. Les lésions inflammatoires de l’oreille moyenne sont
majeures avec ostéolyse du rocher. Elles sont le plus souvent
bilatérales. Après guérison, il est fréquent d’observer à distance
l’apparition d’otites cholestéatomateuses, qui sont très volon-
tiers bilatérales, comme l’atteinte initiale de l’histiocytose [33].
Explorations fonctionnelles
L’examen audiométrique peut révéler une audition stricte-
ment normale, même si la chaîne ossiculaire est lysée. En effet,
dans certains cas, le cholestéatome réalise une véritable
columelle.
Habituellement l’audiométrie révèle une surdité de transmis-
sion. Dans d’autres cas on constate une surdité mixte du fait
d’une atteinte labyrinthique associée, qui peut aboutir à la
cophose en cas de labyrinthite suppurée.
L’examen audiométrique est indispensable avant la réalisation
d’un acte chirurgical, non seulement pour faire une évaluation
fonctionnelle de l’oreille opérée, mais également pour évaluer
l’oreille controlatérale. Une surdité totale controlatérale impose
une stratégie chirurgicale adaptée à l’oreille unique.
Imagerie préopératoire
Tomodensitométrie
L’examen tomodensitométrique du rocher est devenu un
examen quasiment incontournable pour le diagnostic et surtout
pour le bilan d’extension et la stratégie chirurgicale. Pour
Magnan, le scanner est un examen complémentaire mais il ne
doit pas être systématique [2].
L’examen tomodensitométrique permet de préciser les exten-
sions et de chercher des signes de complications. Il peut
également apporter des arguments sémiologiques en faveur du
diagnostic, dans les cas où l’examen otoscopique n’est pas
suffisamment contributif.
Les signes tomodensitométriques évocateurs du cholestéa-
tome de l’oreille moyenne sont la présence d’une masse
tissulaire des cavités tympanomastoïdiennes et d’une ou
6 Oto-rhino-laryngologie
plusieurs zones d’ostéolyse (Fig. 8). Ces deux signes sont le plus
souvent associés. La masse tissulaire des cavités de l’oreille
moyenne se présente comme une opacité de densité homogène.
Elle est souvent nodulaire ou polylobée. Ses contours sont
typiquement convexes. Le caractère concave des contours
évoque une simple fibrose réactionnelle plus qu’un
cholestéatome.
L’ostéolyse qui témoigne du caractère agressif de la matrice
cholestéatomateuse est très évocatrice. La lyse de la chaîne
ossiculaire est fréquente mais non spécifique. Plus spécifique est
l’érosion de la paroi latérale de l’attique, encore appelée mur de
la logette. L’ostéolyse s’étend parfois à d’autres structures,
témoignant d’une extension de l’otite cholestéatomateuse ou de
complications : lyse du tegmen, érosion du canal facial, fistule
labyrinthique en particulier du canal semi-circulaire latéral,
extensions intrapétreuses (Fig. 9).
L’examen tomodensitométrique évalue le volume et la
pneumatisation des cavités tympanomastoïdiennes. Il est
possible ainsi de prévoir les difficultés de repérage en cas d’otite
ostéomateuse caractérisée par l’absence de pneumatisation des
cavités mastoïdiennes, rendant l’intervention particulièrement
délicate.
L’examen tomodensitométrique est donc très utile en préo-
pératoire dans la stratégie chirurgicale en évaluant l’extension
des lésions, en identifiant des modifications ou des particularités
anatomiques sources possibles de complications, ou en mettant
en évidence des complications.
Mais si l’examen tomodensitométrique apporte des informa-
tions importantes, il ne permet pas de tout prévoir, et l’opéra-
teur doit pouvoir s’adapter à tout type de situations.
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a un intérêt dans
le bilan préopératoire de l’otite cholestéatomateuse [34]. Elle est
indispensable pour le diagnostic et le bilan d’extension des
complications encéphaliques. En cas de lyse du tegmen, il est
important d’éliminer une méningoencéphalocèle qui peut
présenter les mêmes caractéristiques tomodensitométriques
qu’un cholestéatome (opacité tissulaire à bords convexes
associée à une lyse osseuse) [35]. L’IRM est également utile pour
préciser l’extension d’une fistule labyrinthique et prévoir les
risques labyrinthiques du traitement chirurgical [36].
Dans de très rares cas, la clinique et les données de l’examen
tomodensitométrique ne sont pas assez parlantes et laissent
persister un doute diagnostique. Devant une opacité tissulaire à
l’examen tomodensitométrique, il n’est pas possible de trancher
de manière formelle entre un simple épanchement liquidien, du
tissu cicatriciel fibro-inflammatoire ou un cholestéatome. L’IRM
peut montrer une différence entre tissu cicatriciel et cholestéa-
tome [37, 38]. Deux techniques paraissent utiles dans ce cas :
l’IRM avec injection de gadolinium et clichés tardifs en séquen-
ces T1 après injection, et l’IRM avec séquence de diffusion.
■ Complications des otites
chroniques cholestéatomateuses
Elles peuvent être révélatrices de l’otite cholestéatomateuse.
Ce sont les complications qui font la gravité de cette pathologie
qui reste potentiellement mortelle.
Destruction ossiculaire
L’atteinte lésionnelle est principalement l’ostéolyse. Les trois
osselets peuvent être touchés même si on observe le plus
fréquemment une atteinte de la longue apophyse de l’incus.
L’ostéolyse est parfois associée à un blocage ossiculaire, en
particulier dans le cas des otites ostéomateuses. Ces destructions
ossiculaires sont responsables d’une surdité transmissionnelle.
Mais dans certains cas, l’audition peut être normale car le
cholestéatome joue le rôle de columelle.
Fistule labyrinthique
La fréquence de cette complication varie entre 5 % et 10 %
des cas, allant de la simple érosion du labyrinthe osseux à sa
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20

Figure 8. Cholestéatome et examen tomodensitométrique.

A, B. Coupes tomodensitométriques coronale (A) et axiale (B) préopératoires
d’un cholestéatome attical. On note l’opacité arrondie avec une lyse du mur de la
logette (flèches).
C, D. Coupes tomodensitométriques postopératoires axiale (C) et coronale (D)
montrant un cholestéatome résiduel au niveau des cavités antroatticales sous la
forme d’une opacité arrondie associée à une érosion osseuse.
E. Coupe axiale tomodensitométrique postopératoire mettant en évidence une
opacité non spécifique des cavités postérieures, dont la concavité des berges
évoque une fibrose postopératoire.

destruction complète et mise à nu du labyrinthe membra-
neux [39, 40]. Le canal semi-circulaire latéral est le plus souvent
touché puis par ordre de fréquence, le canal semi-circulaire
postérieur et le vestibule dans à peu près 1 % des cas. Le canal
semi-circulaire supérieur et la cochlée (fistule du promontoire)
sont encore plus rares. Une fistule du canal semi-circulaire
latéral n’est pas toujours symptomatique, et il semble que seuls
5 % des patients soient symptomatiques [41]. Les vertiges sont
caractéristiques : grands vertiges rotatoires déclenchés par la
pression sur le tragus. Le diagnostic est confirmé par la présence
du signe de la fistule. L’examen tomodensitométrique préopé-
ratoire est indispensable pour préciser les lésions (Fig. 9). L’IRM
montre l’atteinte éventuelle du labyrinthe membraneux. En
utilisant un protocole particulier en séquence T2 ou fast spin
echo, l’IRM peut préciser le degré de pénétration du cholestéa-
tome dans le labyrinthe et la présence de tissu fibreux. Cela est
utile pour la stratégie chirurgicale et pour évaluer les risques
labyrinthiques du geste d’exérèse chirurgicale.
Paralysie faciale périphérique
Sa fréquence est évaluée à 1 à 2 % des otites chroniques
cholestéatomateuses. Elle peut être d’installation rapide,

Oto-rhino-laryngologie 7
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
Figure 9. Coupe coronale montrant une fistule du canal semi-circulaire
latérale liée à un volumineux cholestéatome de l’oreille moyenne
(flèche).
évoquant à tort une paralysie faciale a frigore, ou d’installation
plus progressive. La survenue d’une paralysie faciale impose un
traitement chirurgical d’urgence.
Labyrinthites aiguës
Elles représentent l’évolution ultime de la fistule labyrinthi-
que, mais peuvent survenir de novo sans fistule préalable. Le
diagnostic est évoqué devant la présence d’une surdité neuro-
sensorielle, parfois d’une cophose, d’acouphènes et de vertiges
spontanés. On distingue classiquement la labyrinthite séreuse,
qui correspond à une inflammation potentiellement réversible
de la labyrinthite purulente qui correspond à une infection
irréversible et qui expose aux complications méningo-
encéphaliques.
Le traitement de la labyrinthite aiguë repose sur une antibio-
thérapie et une corticothérapie par voie veineuse au cours d’une
hospitalisation, suivi par un traitement chirurgical rapide de
l’otite cholestéatomateuse.
Complications méningoencéphaliques
Elles comprennent les méningites, l’abcès du cerveau ou du
cervelet, l’empyème sous-dural, et les thrombophlébites du sinus
latéral [42]. Toute symptomatologie neurologique ou syndrome
méningé dans un contexte fébrile chez un patient qui a un
cholestéatome doit faire évoquer une complication infectieuse
intracrânienne et nécessite un bilan neurologique et une
imagerie en urgence : tomodensitométrie avec injection de
produit de contraste ou IRM. L’otite chronique cholestéatoma-
teuse n’est spontanément pas douloureuse et la présence
d’otalgies ou de céphalées doit faire suspecter une complication.
■ Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel avec une poche de rétraction isolée
n’est pas toujours facile. Une poche de rétraction bien contrôlée
sous microscope ou en otoendoscopie rigide permet d’éliminer
le diagnostic. En revanche, une poche de rétraction non
contrôlée, même si elle est bien tolérée sur le plan fonctionnel
(c’est-à-dire en l’absence de surdité ou d’otorrhée), peut masquer
un volumineux cholestéatome. L’imagerie est alors indiquée.
Devant une otorrhée chronique, il faut évoquer le diagnostic
d’otite externe chronique et d’otite moyenne chronique à
8 Oto-rhino-laryngologie
tympan ouvert. Le diagnostic différentiel ne pose généralement
pas de difficulté. En cas d’otite externe chronique il n’existe pas
de perforation ou de poche de rétraction de la membrane
tympanique. En cas d’otite moyenne chronique à tympan
ouvert, la perforation n’est pas marginale, et il n’existe pas
d’épiderme au niveau de l’oreille moyenne.
“ Points forts
L’otite cholestéatomateuse se révèle le plus souvent par
une otorrhée fétide associée à une surdité.
L’examen otoscopique sous microscope ou sous optique
est la clé du diagnostic.
L’otite cholestéatomateuse peut se révéler par une
complication qui fait la gravité de cette pathologie.
Une otite chronique qui devient douloureuse ou la
présence inhabituelle de céphalées doit faire suspecter
une complication neuroméningée.
L’examen tomodensitométrique est indispensable pour
évaluer l’extension des lésions avant le temps chirurgical.
■ Traitement
Le traitement de l’otite chronique cholestéatomateuse est
chirurgical. Les objectifs de cette chirurgie sont triples, et parfois
contradictoires. Il s’agit d’abord d’assurer l’éradication complète
du cholestéatome, ensuite de préserver ou de rétablir au mieux
la fonction et enfin de tout mettre en œuvre pour éviter la
récidive vraie qui reste le principal problème, malgré l’évolution
des techniques.
Le patient ou son représentant légal doit être informé de
l’objectif de l’intervention. Les principaux risques liés à l’inter-
vention sont également exposés. Les principales complications
sont les suivantes : surdité, acouphènes, vertiges, paralysie
faciale, atteinte neuroméningée, infection postopératoire et
dysgueusie. Leur fréquence est nettement moindre qu’en
l’absence de traitement. L’éventualité d’un deuxième temps
pour traiter un cholestéatome résiduel dans le cadre d’une
intervention programmée doit être expliquée. L’information
doit porter aussi sur la nécessité d’une surveillance à long terme
de l’oreille opérée, mais aussi de l’oreille controlatérale, et des
risques de récidive à plus long terme pouvant imposer une autre
intervention, dans ce cas non programmée.
Techniques chirurgicales
Il existe classiquement deux types d’intervention en fonction
de la conservation (ou de la reconstruction) ou non du conduit
osseux (Fig. 10).
Les techniques conservatrices (ou reconstructives) du conduit
osseux comportent une mastoïdectomie ou une masto-antro-
atticotomie, avec le plus souvent une tympanotomie postérieure
et/ou supérieure. Ce sont les techniques dites fermées qui
correspondent aux canal wall up procedure de la littérature anglo-
saxonne. En fin d’intervention le conduit osseux conservé ou
reconstruit a des dimensions voisines de la normale.
Les techniques avec sacrifice du conduit osseux. Ce sont les
cavités d’évidement dénommées encore tympanoplasties en
technique ouverte ou canal wall down procedure.
Technique fermée
Une voie d’abord large est indispensable dans la majorité des
cas. Il peut s’agir d’une voie endaurale élargie ou d’une voie
rétro-auriculaire. La réalisation d’une encoche postérosupérieure
à la curette ou à la fraise diamantée est souvent nécessaire pour
contrôler la partie postérieure de la cavité tympanique. Aucun
compromis ne doit être fait sur l’exposition de cette région. Le
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20
A B
Figure 10. Traitement chirurgical du cholestéatome : les trois principales stratégies thérapeutiques.
A. Tympanoplastie en technique fermée : conservation de la paroi postérieure du conduit osseux, greffon cartilagineux attical, ossiculoplastie avec prothèse.
B. Cavité d’évidement (ou tympanoplastie en technique ouverte) : suppression de la paroi postérieure du conduit osseux, ossiculoplastie.
C. Tympanoplastie en technique fermée avec technique de comblement : macroporous biphasic calcium phosphate (MBCP), ossiculoplastie par prothèse
partielle.
“ Points forts
Le traitement de l’otite cholestéatomateuse est
chirurgical.
Quelle que soit la technique, les objectifs sont les suivants :
• éradiquer le cholestéatome et sa matrice ;
• prévenir la récidive ;
• améliorer l’audition ;
• respecter ou aménager le méat auditif externe afin de
permettre la reprise des activités nautiques et/ou une
adaptation audioprothétique.
cadre tympanique est reconstruit en fin d’intervention par du
cartilage, afin d’éviter une poche de rétraction source de
récidive.
La chaîne ossiculaire est souvent interrompue, mais dans
certains cas elle peut être intacte, et cela malgré la présence
d’un volumineux cholestéatome mésotympanique. Dans bon
nombre de cas, l’exérèse complète du cholestéatome oblige à
interrompre la chaîne ossiculaire ; ceci afin d’éviter un trauma-
tisme labyrinthique par fraisage accidentel de la chaîne ossicu-
laire. Celle-ci est interrompue avant l’abord des cavités
postérieures par une désarticulation incudostapédienne. Les
cavités postérieures sont alors ouvertes à la demande, en
fonction de l’extension des lésions, réalisant ainsi une antro-
atticotomie ou une mastoatticotomie. L’atticotomie doit être
menée le plus antérieurement possible afin de pouvoir contrôler
l’attique antérieure et le récessus épitympanique antérieur,
source fréquente de cholestéatome résiduel. On réalise une
tympanotomie supérieure qui permet de contrôler toute la
région atticale jusqu’au protympanum.
Une tympanotomie postérieure dégage le récessus facial et
permet l’exérèse complète du cholestéatome à ce niveau.
L’exérèse du cholestéatome s’effectue avec le plus de minutie
possible afin de procéder à l’ablation de la totalité du tissu
épidermique. L’exérèse est menée dans un sens rétrograde par
rapport à celui de la formation du cholestéatome. De la cavité
mastoïdienne, on doit procéder d’arrière en avant en ouvrant
toutes les cellules malades. Il ne faut pas oublier la travée
cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous-faciales dont
l’ouverture requiert l’identification du nerf facial. Dans l’attique,
la dissection est menée d’arrière en avant en ouvrant systéma-
tiquement la fossette sus-tubaire. La résection de l’incus et de la
tête du malleus est très souvent nécessaire pour procéder à une
révision complète de la région atticale. La dissection doit être
prudente à l’approche du canal facial, surtout si l’examen
Oto-rhino-laryngologie
C
tomodensitométrique montre une lyse du canal. L’exérèse peut
être délicate au niveau de la paroi postérieure de la cavité
tympanique. Le récessus facial est facilement contrôlé par une
tympanotomie postérieure, mais le sinus tympani est une zone
qui reste difficile d’accès quelle que soit la voie d’abord
(Fig. 11). Une exérèse sous contrôle visuel peut être effectuée à
ce niveau grâce à un miroir à rétrotympanum, ou à l’aide d’un
endoscope à vision oblique (30°). La région de l’hypotympanum
est aussi une zone sensible, en particulier lorsque l’épidermose
adhère à un golfe jugulaire dénudé. L’identification d’un
cholestéatome à ce niveau n’est pas toujours évidente, et il faut
y penser en présence de bourgeons inflammatoires qui peuvent
masquer l’épiderme.
Le temps d’exérèse se termine par le traitement des régions
des fenêtres (fenêtre ronde et fenêtre ovale) et du canal latéral.
En effet, le temps osseux sur les cavités postérieures doit être
terminé avant d’aborder ces régions, et toutes les conditions
doivent être réunies pour pouvoir traiter une éventuelle fistule
labyrinthique.
Réparation du conduit osseux
C’est la réparation de la paroi postérieure du conduit auditif
osseux préalablement détruite par le cholestéatome ou par le
chirurgien. Cette réparation peut intéresser une petite perte de
substance du mur de la logette ou au contraire l’ensemble du
conduit osseux dans sa partie postérieure et supérieure.
La reconstruction fait appel à différents matériaux :
• autologues : cartilage ou fragments de corticale osseuse [28, 43] ;
• biomatériaux comme les céramiques en particulier (hydro-
xyapatite, Ceravital®) [44, 45], les métaux [46], le bone pâté
(mélange de colle biologique et de poudre d’os) [47, 48].
La réparation des petites pertes de substance du mur de la
logette peut s’effectuer avec du cartilage de conque dont la
forme galbée s’adapte bien à la concavité du conduit. En
revanche, si la perte de substance est plus importante, le
cartilage tragien qui est plus épais et plus résistant est mieux
adapté. La possibilité de conservation d’une bordure périchon-
drale facilite la stabilité du greffon qui prend appui sur les
berges du conduit osseux résiduel. Un greffon de corticale
osseuse taillée à la fraise peut être aussi utilisé dans ce cas. Quel
que soit le type de matériaux pour réaliser la reconstruction, il
est recommandé de couvrir les greffons par un fragment de tissu
conjonctif comme de l’aponévrose temporale, du périoste, du
périchondre ou du fascia temporal superficiel.
Des auteurs ont proposé une dépose-repose de la paroi
postérieure du conduit réalisant ainsi un volet ostéoplastique
postérieur, permettant un temps d’exérèse dans les meilleures
conditions [49]. La reconstruction immédiate du conduit osseux
en fin d’intervention fait classer cette technique dans les
techniques fermées.
9
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
Figure 11. Tympanotomie postérieure.
A. Vue opératoire : nerf facial (1), corde du tympan (2), incus (3), relief du
canal semi-circulaire latéral (4).
B. Limites colorées en vert de la tympanotomie postérieure sur une coupe
axiale tomodensitométrique : troisième portion du canal facial (en bas) et
corde du tympan (en haut). 1. Sinus tympani ; 2. caisse du tympan ;
3. conduit auditif externe ; 4. cavité postérieure ; 5. sinus latéral.
Myringoplastie
Elle fait largement appel au cartilage dans le but d’éviter une
récidive de la poche de rétraction et du cholestéatome. Le
cartilage est donc souvent utilisé à la fois pour la reconstruction
du cadre osseux et celle de la membrane tympanique [50]. Les
greffons cartilagineux sont prélevés au niveau du tragus ou de
la conque. Ils peuvent être utilisés en îlots amincis juxtaposés
ou bien selon la technique des palissades [51].
Ossiculoplastie
La réalisation d’une ossiculoplastie n’est pas systématique lors
du premier temps d’exérèse d’un cholestéatome, car le résultat
est souvent meilleur sur une oreille bien cicatrisée en l’absence
d’inflammation muqueuse. Mais la réalisation de moins en
moins systématique de temps de révision chirurgicale doit faire
considérer la possibilité d’une ossiculoplastie dès le premier
temps opératoire. Si la muqueuse paraît saine lors du premier
temps, une ossiculoplastie est parfaitement justifiée, a fortiori si
l’exérèse a été complète et si le risque de cholestéatome résiduel
est jugé faible. Dans les cas contraires, il vaut mieux différer
l’ossiculoplastie.
10
De même, l’absence de superstructure de l’étrier et une fosse
ovale initialement envahie incitent à remettre le geste de
rétablissement columellaire à un temps ultérieur.
Un geste platinaire est contre-indiqué tant que la pathologie
cholestéatomateuse n’est pas définitivement traitée, et que la
muqueuse de l’oreille moyenne est inflammatoire. Si les
conditions sont favorables, une stapédectomie ou une stapédo-
tomie peut être pratiquée chez un patient motivé, et en
l’informant des autres alternatives thérapeutiques, en particulier
prothèses auditives conventionnelles ou à ancrage osseux (bone
anchored hearing aid BAHA). L’absence fréquente d’incus oblige
à réaliser soit une malléostapédotomie soit une stapédectomie
totale avec interposition et mise en place d’une prothèse totale.
Variantes techniques
Vidéo-endoscopie. L’intérêt de la vidéo-endoscopie est de
contrôler l’exérèse du cholestéatome dans des régions difficiles
d’accès comme le rétrotympanum et en particulier le sinus
tympani, l’hypotympanum, ainsi que l’attique antérieure.
Thomassin et al. ont démontré que l’utilisation de la vidéo-
endoscopie permettait de diminuer de manière significative le
risque de cholestéatome résiduel [52].
Un deuxième intérêt de la vidéo-endoscopie est de réduire le
caractère invasif de l’abord chirurgical. De rares auteurs ont
remplacé le microscope par les optiques [53]. Beaucoup utilisent
l’endoscope lors d’un deuxième temps de révision chirurgicale
en technique fermée. L’incision est rétro-auriculaire sur un
1 cm, minimale invasive. Le contrôle visuel peut être insuffi-
sant, et nécessiter de convertir l’abord chirurgical en une voie
plus large [54].
Dépose-repose du lambeau tympanoméatal. Cette techni-
que consiste à déposer l’ensemble du lambeau tympanoméatal
dans une cupule de sérum physiologique sur la table d’opéra-
tion, et à le remettre en place en fin d’intervention [55, 56]. Elle
a l’avantage de donner un excellent accès à toute la cavité
tympanique. Elle permet également de contrôler parfaitement
l’état de la face médiale de la membrane tympanique. Elle est
particulièrement indiquée pour traiter les cholestéatomes
mésotympaniques qui envahissent l’ensemble de la cavité
tympanique et la face profonde de la membrane tympanique.
La réalisation de cette technique nécessite le respect du proto-
cole opératoire en veillant tout particulièrement à remettre en
place l’anneau fibreux dans le sillon tympanique et à appliquer
parfaitement la peau du lambeau sur le conduit osseux. Le
méchage du conduit auditif externe doit être soigneux afin
d’éviter toute mobilisation secondaire du lambeau tympano-
méatal, source de nécrose postopératoire.
Épitympanotomie transcanalaire. Un cholestéatome sac
limité à l’attique externe peut être abordé et traité par une
atticotomie transcanalaire [56, 57]. Un examen tomodensitomé-
trique préopératoire précise les limites de la lésion qui ne doit
pas s’étendre à la partie médiale de l’attique ou vers la mas-
toïde. Contrairement à l’atticotomie transmastoïdienne classi-
que qui s’efforce de respecter le mur de la logette, l’atticotomie
transcanalaire sacrifie tout ou partie de ce dernier. Aussi, cette
intervention impose la reconstruction in fine du mur de la
logette. La voie d’abord peut être limitée à une voie du conduit
(du spéculum), mais dans de nombreux cas une voie endaurale
est préférable. L’atticotomie est effectuée à la fraise diamantée
ou à la curette. Si la chaîne ossiculaire est continue il faut être
très prudent et éviter le contact de la fraise avec la chaîne
ossiculaire. De même, la dissection du cholestéatome sur la
chaîne ossiculaire peut être délicate. En fonction de l’extension
du cholestéatome il peut être nécessaire de réséquer l’incus et
la tête du malleus après désarticulation incudostapédienne.
L’oto-vidéo-endoscopie assure un contrôle de la totalité de
l’exérèse.
La reconstruction du mur de la logette s’effectue avec un
greffon chondropérichondral tragien.
Oto-rhino-laryngologie
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20

Cavité d’évidement
C’est la création d’une cavité unique qui réunit l’ensemble
des cavités antro-attico-mastoïdiennes avec le conduit auditif
externe, par suppression de la paroi postérieure et du mur de la
logette.
Elle a une double finalité : d’une part permettre la sur-
veillance otoscopique de l’ensemble de l’oreille moyenne, et
d’autre part éviter tout récessus pouvant entretenir une zone de
rétention épidermique.
Pour l’abord des tissus mous, on a le choix entre une voie
rétro-auriculaire ou une voie endaurale prolongée.
Différents temps osseux
L’intervention peut être décomposée en sept temps :
• mastoatticotomie : elle doit être suffisamment large pour
pouvoir explorer l’ensemble des cavités postérieures ;
• suppression du mur de la logette, de la paroi postérieure du
conduit osseux et régularisation du bec du facial ;
• abaissement des berges mastoïdiennes postérieures et supé-
Figure 12. Cavité d’évidement avec ossiculoplastie (prothèse ossicu-
rieures. L’abaissement de la hauteur des berges de la cavité est
laire en titane).
un élément essentiel pour réduire le volume final ;
• exclusion ou régularisation de la pointe. Dans le cas où la
mastoïde est très éburnée, une simple régularisation de la
L’utilisation d’une autogreffe ossiculaire, et surtout des nouvel-
région de la pointe suffit. Dans les autres cas, la corticale
les prothèses en biomatériaux, est souvent possible (Fig. 12). Le
mastoïdienne de la pointe doit être effondrée jusqu’à l’inser-
résultat fonctionnel dépend le plus souvent du degré d’aération
tion du muscle digastrique. La pointe est alors complètement
de l’oreille et de l’état de la muqueuse.
mise à plat ;
En l’absence de superstructure du stapes, il est possible
• abaissement du mur du nerf facial. Ce temps ne doit être
d’obtenir une nette amélioration fonctionnelle en confection-
amorcé que si tous les autres temps précédents ont été
nant une petite caisse (tympanoplastie de type quatre de
correctement réalisés ;
Wullstein) qui rétablit le déphasage physiologique entre fenêtre
• régularisation de l’attique antérieure. La fossette supratubaire
ovale et fenêtre ronde.
doit être largement ouverte ;
• régularisation des parois antérieure et inférieure du conduit Comblement des cavités postérieures
osseux. En fin d’intervention la cavité ne doit présenter
aucun relief aigu ou récessus. L’impression est autant tactile Le comblement des cavités postérieures peut s’appliquer aussi
que visuelle. bien aux techniques fermées qu’aux cavités d’évidement [2, 59].
Au décours d’un d’évidement, le comblement de la cavité
Exérèse du cholestéatome permet de réduire son volume et à l’extrême d’obtenir un
Elle obéit aux mêmes règles que celles des techniques conduit auditif externe de taille quasi normale. La diminution
fermées. de la taille de la cavité facilite la cicatrisation et la migration
épidermique latérale, les capacités d’autonettoyage, et donc
Revêtement mastoïdien supprime quasiment tous les problèmes de tolérance cutanée
L’épidermisation de la cavité est assurée en partie par le qui peuvent être observés après cavité d’évidement.
lambeau tympanoméatal qui est redéployé en fin d’interven- Dans la technique fermée, le comblement des cavités posté-
tion. L’épidermisation est aussi de deuxième intention, à partir rieures en supprimant le réservoir aérien et le développement
des berges du lambeau tympanoméatal. Une épidermisation d’une nouvelle poche de rétraction vont prévenir les risques de
directe à partir de l’os est souvent de mauvaise qualité. Il est récidive vrais du cholestéatome. Cette conception s’oppose à
donc indispensable de tapisser les parois osseuses dénudées par l’objectif habituel qui est de rétablir la physiologie normale de
un très large fragment d’aponévrose temporale qui forme un l’oreille, en préservant les espaces aériens.
support à l’épidermisation. La cicatrisation peut être accélérée Le préalable indispensable à ces techniques est la certitude
par l’utilisation de greffes de peau type greffe de Davis ou un d’une exérèse complète du cholestéatome. En effet, le dévelop-
lambeau rétro-auriculaire [58]. pement d’un cholestéatome résiduel peut alors passer longtemps
inaperçu car complètement masqué par le matériel de comble-
Méatoplastie ment. Ces techniques imposent donc une surveillance stricte
Elle constitue la dernière étape de l’intervention mais elle va clinique et surtout radiologique à long terme. Néanmoins, elles
déterminer en grande partie la bonne tolérance de la cavité [59]. doivent pouvoir régler de manière radicale le problème d’éven-
La taille du méat doit être adaptée au volume de la cavité ; une tuelle récidive.
grande cavité doit bénéficier d’une vaste méatoplastie alors Différents matériaux ont été proposés pour réaliser ces
qu’une petite cavité peut se contenter d’un méat auditif de taille comblements [62].
normale. La voie endaurale élargie donne un accès très facile au
méat, permettant de réaliser soit une méatoplastie extracartila- Comblement par lambeau conjonctivomusculaire
gineuse respectant le cartilage conqual, soit une méatoplastie Le plus classique est le lambeau fibropériosté mastoïdien
transcartilagineuse, plus large, emportant un fragment de pédiculé sur le pavillon ou lambeau de Palva [63]. D’autres types
conque. de lambeaux peuvent être utilisés : lambeau fibropériosté à
pédicule périmastoïdien, lambeau musculoaponévrotique
Évidement et tympanoplastie temporal, et enfin lambeau de fascia temporal superficiel avec
Cavités d’évidement et tympanoplastie ne sont pas contra- pédicule axé sur l’artère temporale [59, 64-67]. Ces lambeaux
dictoires. Une myringoplastie réalisée avec un fragment d’apo- permettent un comblement partiel des cavités d’évidement, et
névrose temporale ou de cartilage assure l’étanchéité réduisent ainsi leurs volumes.
tympanique et prévient l’otorrhée tubaire.
Une ossiculoplastie peut être réalisée, soit d’emblée, soit dans Matériaux autologues et « bone » pâté
un deuxième temps opératoire [60, 61]. De nombreux matériaux autologues ont été essayés. Il s’agit
Lorsque la superstructure du stapes est préservée, celle-ci peut principalement du cartilage, des copeaux d’os prélevés au
être rehaussée simplement par un fragment de cartilage. niveau de la corticale mastoïdienne qui peuvent être associés au

Oto-rhino-laryngologie 11
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
Figure 13. Technique de comblement par granulés de céramique macroporeux (macroporous biphasic calcium phosphate, MBCP).
A. Vue opératoire d’une cavité postérieure avant et après comblement.
B. Coupes coronales et axiales tomodensitométriques montrant l’ossification des granulés de MBCP et le comblement des cavités postérieures 1 an après
chirurgie.
cartilage, ainsi que le bone pâté [68, 69]. De manière générale, ces
matériaux autologues ont tendance à se résorber partiellement
dans le temps.
Biomatériaux
Ils représentent une alternative intéressante, en particulier les
granulés de céramique phosphocalcique : MBCP ou macroporous
biphasic calcium phosphate [70, 71] (Fig. 13).
Indications
Pendant de nombreuses années, les indications opératoires
ont été l’objet de controverses opposant technique fermée et
cavité d’évidement.
Actuellement, la stratégie thérapeutique est de privilégier les
techniques conservatrices c’est-à-dire les techniques fermées
(Fig. 14). Néanmoins, les cavités d’évidement ont encore leur
place. Elles sont rarement proposées en première intention. Il
paraît logique de les proposer lorsqu’un deuxième temps
chirurgical n’est pas possible ou non souhaité : quand l’état
général du patient contre-indique des interventions récurrentes,
lorsqu’il y a impossibilité d’un suivi rigoureux. Une cavité
d’évidement peut également être indiquée en deuxième inten-
tion chez des patients qui présentent une ou plusieurs récidives
de cholestéatome ayant imposé déjà de multiples interventions.
Les techniques de comblement des cavités postérieures repré-
sentent actuellement une alternative à la cavité d’évidement en
cas de récidive. Mais ces techniques imposent une surveillance
clinique et surtout radiologique sans faille.
12
L’indication d’un deuxième temps opératoire n’est plus
systématique. L’examen clinique et l’imagerie permettent de
sélectionner les indications de ces reprises chirurgicales.
Résultats du traitement
Les résultats de la chirurgie du cholestéatome prennent en
compte le taux de guérison de la maladie cholestéatomateuse,
mais aussi les résultats fonctionnels sur l’audition.
Résultats anatomiques
On peut distinguer :
• les cholestéatomes résiduels, qui correspondent à la présence
de reliquats épidermiques laissés en place lors de la première
intervention d’exérèse. Anatomiquement, ces lésions rési-
duelles ont habituellement la forme d’une perle plus ou
moins volumineuse ;
• les cholestéatomes récidivants, qui correspondent à une
récidive vraie d’un cholestéatome, sont liés à l’évolution
d’une nouvelle poche de rétraction. Ces récidives apparaissent
et se révèlent donc plus tardivement que le cholestéatome
résiduel.
Les résultats de la chirurgie du cholestéatome varient consi-
dérablement en fonction des séries. Cette variabilité s’explique
par les différences de définition du cholestéatome, d’âge des
patients, des techniques opératoires utilisées (technique fermée
ou cavité d’évidement en particulier), des durées de suivi. Des
Oto-rhino-laryngologie
 Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques ¶ 20-095-A-20
Tympanoplastie en technique fermée
en première intention
avec éventuelle ossiculoplastie
À 12-18 mois*
(plus tôt chez l'enfant)
Examen clinique et audiométrique
Examen tomodensitométrique
Pas de récidive Cholestéatome
Pas de résiduel résiduel
Tympanoplastie en
Ossiculoplastie technique fermée
éventuelle en première intention
Éventuelle ossiculoplastie
Surveillance clinique
Surveillance
et radiologique
clinique
Idem*
Figure 14. Arbre décisionnel. Stratégie thérapeutique de l’otite chronique cholestéatomateuse.
auteurs ont attiré l’attention sur l’importance des méthodes
statistiques qui selon leur choix pouvaient faire varier considé-
rablement les résultats [72].
L’analyse des données de la littérature permet de trouver des
chiffres de récurrence de maladie cholestéatomateuse (incluant
cholestéatome résiduel et récidivant) allant de 5 % à 70 % en
fonction des séries [72, 73].
Le taux de cholestéatome résiduel est systématiquement plus
élevé chez l’enfant que chez l’adulte. D’autres facteurs prédictifs
de cholestéatome résiduel semblent avoir été identifiés. En
dehors de l’âge, il s’agit de l’état inflammatoire de la muqueuse
de l’oreille moyenne, du nombre de sites envahis, de l’interrup-
tion de la chaîne ossiculaire, de l’envahissement du rétrotym-
panum, de l’impression d’exérèse incomplète [31, 74]. Pour Roger
et al. l’extension initiale de semble pas être un facteur prédictif
de résiduel [74].
Le taux de cholestéatome récidivant est lui aussi très variable.
Il ne semble pas plus fréquent dans les séries pédiatriques que
dans les séries d’adultes. La durée du suivi est à prendre en
compte. Alors que les cholestéatomes résiduels sont rapidement
identifiés, la récidive peut survenir plusieurs années après la
chirurgie d’origine et parfois même plus de 10 ans après [75].
Les résultats varient aussi selon la technique chirurgicale
utilisée. Aucune étude comparative et randomisée n’ayant été
réalisée, il est difficile d’affirmer qu’une technique est plus
efficace qu’une autre. Néanmoins, le pourcentage de récidive est
notablement plus élevé en technique fermée qu’en cavité
d’évidement. Ce faible taux de cholestéatome récidivant dans
les évidements est compréhensible, puisque le principe de
l’intervention est de réduire au maximum les espaces aériens de
l’oreille moyenne, limitant ipso facto le risque de poche de
rétraction. En revanche, certaines séries affichent un pourcen-
tage de cholestéatome résiduel aussi important dans les cavités
d’évidement que dans les techniques fermées, parfois même
supérieur [76]. Le plus souvent, ces chiffres s’expliquent par le
fait que les cavités d’évidement sont réalisées pour des lésions
particulièrement évoluées où le risque de cholestéatome résiduel
est majeur.
Les techniques de comblement ou d’oblitération des cavités
postérieures semblent très efficaces en termes de prévention des
Oto-rhino-laryngologie
Récidive vraie sur
poche de rétraction
Technique de
Cavité d'évidement
comblement
Éventuelle
Éventuelle
ossiculoplastie
ossiculoplastie
Surveillance
Surveillance clinique et
clinique radiologique
++ prolongée
récidives, avec pour certaines séries 0 % de récidive à 5 ans [77,
78] .Comme pour les cavités d’évidement, l’objectif est de
supprimer les espaces aériens de l’oreille moyenne. Néanmoins,
ces résultats doivent être confirmés par d’autres études.
Le renforcement cartilagineux de la membrane tympanique
associé à une exérèse du malleus semble améliorer de manière
significative le taux de récidive [79].
D’autre part, Thomassin a rapporté une diminution significa-
tive du taux de cholestéatome résiduel grâce à l’utilisation de
l’otoendoscope peropératoire lors du premier temps chirurgical,
avec des taux passant de 47 % (sans endoscopie) à 6 % en
utilisant l’otoendoscope [52].
L’utilisation des lasers, et en particulier du laser KTP, réduit
considérablement le taux de cholestéatome résiduel dans une
étude comparative réalisée par Hamilton et al. [80].
Résultats fonctionnels
Là aussi les résultats fonctionnels après chirurgie des otites
cholestéatomateuses varient considérablement selon les séries.
De nombreuses études rapportent des résultats satisfaisants
d’ossiculoplasties de deuxième temps mais les résultats parais-
sent favorables aussi lors du premier temps.
Bien que les résultats fonctionnels paraissent meilleurs lors
des techniques fermées, de bons résultats ont été rapportés après
ossiculoplastie sur cavité d’évidement [61, 81].
Il ne semble pas exister de différences notables de résultats
entre les différents biomatériaux utilisés, ou entre biomatériaux
et autogreffe. Une étude semble montrer de meilleurs résultats
avec les autogreffes d’enclume par rapport au partial ossicular
replacement prosthesis (PORP) en titane lorsque l’étrier est
conservé [82].
■ Surveillance
Le risque de cholestéatome résiduel ou de récidive impose un
suivi prolongé. Il est exceptionnel qu’un cholestéatome résiduel
ne soit pas diagnostiqué dans les 5 années qui suivent l’inter-
vention initiale. En revanche, les récidives peuvent se révéler
tardivement, parfois au-delà de 10 ans. Une surveillance
13
20-095-A-20 ¶ Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques
“ Points forts
La prévention de la récidive de l’otite cholestéatomateuse
reste un challenge. Selon les cas elle fait appel à des
techniques qui peuvent paraître contradictoires mais qui
se complètent pour s’adapter à la situation de chaque
patient.
• Conservation ou reconstruction du conduit osseux et
renforcement cartilagineux de la membrane tympanique :
c’est la technique classique dite fermée.
• Cavité d’évidement qui met à plat l’oreille moyenne et
qui empêche le développement d’une poche de rétraction
et donc d’une récidive.
• Comblement mastoïdien qui en obturant les espaces
aériens des cavités postérieures s’oppose aussi à la
formation et au développement d’une poche de
rétraction.
annuelle prolongée s’impose, quelle que soit la technique
opératoire, même après cavité d’évidement [83].
Le cholestéatome récidivant est habituellement secondaire à
l’évolution d’une nouvelle poche de rétraction. Il est peu
différent du cholestéatome primaire et c’est l’examen clinique,
en particulier l’otoscopie, qui fait le diagnostic.
Il en est autrement du cholestéatome résiduel. Il peut être
totalement asymptomatique car il peut être masqué derrière une
membrane tympanique intacte ou a fortiori renforcée par du
cartilage. Dans d’autres cas, le diagnostic est évident devant une
masse épidermique visible à travers une membrane tympanique
perforée ou atrophique. La présence d’une perforation de la
membrane tympanique, même si elle n’est pas marginale, doit
faire évoquer la présence d’une épidermose de la face profonde
de la membrane tympanique, et de manière plus générale d’un
cholestéatome résiduel.
Jusqu’à la fin du XXe siècle, une révision chirurgicale était
préconisée de manière systématique après réalisation d’une
tympanoplastie en technique fermée. Actuellement, en dehors
des cas où de l’épiderme a été volontairement laissé en place ou
ceux où un temps fonctionnel est programmé, une révision
chirurgicale n’est plus systématique. L’indication est orientée
par l’examen tomodensitométrique réalisé 12 à 18 mois après le
premier temps chirurgical [28, 84].
On peut distinguer schématiquement trois situations.
L’examen otoscopique montre une membrane tympanique
étanche et le scanner met en évidence des cavités tympanomas-
toïdiennes parfaitement aérées. Une simple surveillance
s’impose. La présence d’une perforation de la membrane
tympanique à scanner normal, même si celle-ci n’est pas
marginale, doit inciter à la vigilance.
Le scanner évoque fortement un cholestéatome résiduel.
L’image caractéristique d’un cholestéatome résiduel est une
opacité à bord convexe (Fig. 8D). L’indication de révision
chirurgicale est dans ce cas formelle.
Le scanner montre une opacité non spécifique des cavités
aériennes de l’oreille moyenne (Fig. 8E). La révision chirurgicale
est encore indiquée. Mais l’apport de l’IRM semble pouvoir
apporter des renseignements complémentaires sur la nature du
processus pathologique et peut probablement influencer l’indi-
cation de révision chirurgicale dans ces cas. La fiabilité de ces
techniques prometteuses est en cours d’évaluation et des études
ont déjà été publiées [37, 38]. Ayache et al. ont rapporté les
résultats de la technique avec clichés tardifs en séquences
T1 chez 41 patients opérés d’un cholestéatome en technique
fermée [37] . Le diagnostic de cholestéatome résiduel était
suspecté par le bilan d’imagerie associant tomodensitométrie et
IRM dans 17 cas sur 41, et la révision chirurgicale démontra un
cholestéatome résiduel dans 19 cas sur 41. L’imagerie laissa
donc passer deux faux négatifs qui correspondaient à des petits
14
cholestéatomes résiduels de taille inférieure à 3 mm de diamè-
tre. Le seuil de détection du cholestéatome est dans les meilleu-
res équipes situé aux alentours de 3 mm à 4 mm, ce qui ne
permet pas encore de se passer d’une révision chirurgicale en
cas de doute.
“ Points forts
Le cholestéatome résiduel impose un diagnostic précoce,
avant le stade clinique. Son diagnostic est fait par
l’imagerie et par l’exploration chirurgicale.
Une révision chirurgicale n’est pas systématique pour
mettre en évidence un cholestéatome résiduel.
La récidive du cholestéatome se distingue par plusieurs
aspects du cholestéatome résiduel : elle peut se
développer plusieurs années après le traitement initial et
c’est l’examen otoscopique qui fait le diagnostic. Une
surveillance clinique et parfois radiologique est nécessaire
pendant plusieurs années après le traitement chirurgical.
■ Conclusion
Alors que la physiopathogénie de l’otite cholestéatomateuse
reste encore mal connue, la prise en charge thérapeutique a
considérablement évolué ces dernières années.
La tomodensitométrie est devenue quasiment incontournable
au bilan d’extension préopératoire. Elle est indispensable dans
la surveillance et permet souvent de se passer d’un temps de
révision chirurgicale. L’IRM permettra probablement dans les
prochaines années d’augmenter la fiabilité de l’imagerie.
L’otoendoscopie rigide a fait diminuer significativement le
taux de cholestéatomes résiduels et rend possibles des abords
chirurgicaux mini-invasifs dans certains cas sélectionnés, et
particulièrement lors des chirurgies de révisions.
Alors que jusqu’à présent les cavités d’évidement étaient la
seule option possible face aux récidives, les techniques de
comblement représentent une nouvelle alternative. Elles
imposent une surveillance clinique et surtout radiologique
rigoureuse.
.
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P. Bordure, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (pbordure@chu-nantes.fr).
S. Bailleul, Chef de clinique-assistant.
O. Malard, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
R. Wagner, Interne des hôpitaux.
Service ORL et chirurgie cervico-faciale, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 1, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bordure P., Bailleul S., Malard O., Wagner R. Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et
thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-20, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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