¶ 32-800-A-30

Pathologie des glandes salivaires

P. Katz, F. Héran

Les principales pathologies des glandes salivaires sont divisées en deux groupes : les atteintes médicales,
qui regroupent toutes les atteintes infectieuses et les malformations, et les processus tumoraux. Le bilan
d’imagerie des infections aiguës associe échographie et échodoppler centrés sur la lésion et les aires
ganglionnaires. La sialographie, très performante dans l’étude des pathologies canalaires chroniques, est
contre-indiquée dans les atteintes inflammatoires aiguës. En cas d’abcès, la tomodensitométrie (TDM)
est plus performante que l’échographie dans l’appréciation des lésions inflammatoires et infectieuses et
notamment de leur extension aux parties molles. Rarement, une hémorragie sur tumeur des glandes
salivaires accessoires simule cliniquement une atteinte inflammatoire de type phlegmon amygdalien.
L’imagerie redresse le diagnostic. Les infections chroniques sont à explorer par l’échographie avec
doppler, la radiographie standard et la sialographie. La sialo-imagerie par résonance magnétique (sialo
IRM), non invasive, malgré sa définition inférieure à celle de la sialographie, prend une place croissante.
Son association à l’IRM standard permet une analyse couplée du parenchyme et des aires ganglionnaires.
Le traitement des lithiases peut nécessiter une endoscopie ou une lithotripsie. Les syndromes de masse
salivaires bénéficient d’une échographie complétée par une imagerie en coupe, essentiellement l’IRM.
Cette dernière permet de réaliser un bilan précis : siège de la tumeur par rapport aux structures
glandulaires, formes multiples ou bilatérales, adénopathies satellites et éventuelles extensions
périneurales et aux parties molles. Cet examen peut orienter le diagnostic étiologique si les masses sont
typiques. L’adénome pléomorphe est en franc hypersignal T2, le cystadénolymphome en hypersignal
relatif T1. Le caractère malin est suspecté devant une lésion mal limitée, infiltrante, en particulier s’il
existe des signes neurologiques locaux. Le rôle de la diffusion dans le diagnostic différentiel des syndromes
de masse parotidiens est souligné. La TDM, souvent artéfactée par le matériel dentaire, et dont la
discrimination tissulaire est médiocre, est moins performante dans ce bilan que l’IRM.
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Mots clés : Pathologie des glandes salivaires ; Endoscopie ; Lithotripsie ; Calculs salivaires ;
Imagerie des glandes salivaires ; Tumeurs

Plan lésions. La pathologie des glandes salivaires peut se diviser en

deux groupes : pathologie médicale et pathologie tumorale. Les
¶ Introduction 1 chapitres qui vont suivre n’ont pas la prétention d’être exhaus-
tifs sur toutes les pathologies mais de donner les aspects
¶ Pathologie médicale 1 cliniques et d’imagerie des principales affections des glandes
Malformations des glandes salivaires 1 salivaires.
Infections des glandes ou sialites 2
¶ Pathologie tumorale des glandes salivaires 9
Tumeurs épithéliales 11
Tumeurs épithéliales malignes 13 ■ Pathologie médicale
Tumeurs non épithéliales 15
¶ Diagnostic différentiel 18 Malformations des glandes salivaires
¶ Conclusion 18
Aplasie. Hypoplasie [1]
L’absence de toute glande salivaire est tout à fait exception-
nelle. Cette anomalie entraîne de facto l’absence de salive et
■ Introduction une xérostomie.
L’aplasie parotidienne unilatérale est moins rare, elle
La pathologie salivaire reste encore morcelée entre diverses s’accompagne souvent d’une aplasie controlatérale. Ces diffé-
spécialités médicales et chirurgicales. L’imagerie permet rentes aplasies ou hypoplasies sont souvent en rapport avec des
d’apporter les données nécessaires à la recherche étiologique des syndromes malformatifs complexes de la face comme les

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 1
 32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
Figure 1. Panoramique dentaire. Lacune cerclée, bien limitée (flèche),
jouxtant le canal dentaire inférieur. Lacune de Stafne.
dysostoses mandibulofaciales, les hémiatrophies de la face ou les
syndromes otomandibulaires. Les aplasies des glandes subman-
dibulaires peuvent aussi se rencontrer.
Ectopies salivaires
.
Elles peuvent siéger n’importe où : dans le conduit auditif
externe, l’oreille moyenne, le cou.
La lacune de Stafne est la plus courante [2] . Elle est la
conséquence de l’inclusion totale ou partielle de la glande
submandibulaire dans la mandibule et plus particulièrement
dans la région préangulaire. Il s’agit d’une lacune osseuse ronde
ou ovalaire cernée d’un liseré d’ostéocondensation (Fig. 1).
Lorsque l’inclusion n’est que partielle, la sialographie en
incidence de Hirtz met parfaitement en évidence le lobule
ectopique. L’abstention thérapeutique est de rigueur. Le contenu
glandulaire pouvant dégénérer, on propose une surveillance de
la lacune soit par des clichés radiographiques standards, soit par
tomodensitométrie.
Kystes branchiaux de la première fente [3]
Les malformations de la première fente sont rares (8 % des
lésions branchiales). Elles se présentent sous forme de kyste, de
fistule et/ou de tractus. Tout kyste parotidien doit faire discuter
ce diagnostic.
“ Mise au point
Les lésions kystiques parotidiennes comprennent :
• le kyste du premier arc branchial ;
• le kyste lymphoépithélial ;
• l’abcès ;
• le pseudokyste traumatique ;
• la tumeur kystique : cystadénome.
Le kyste survient généralement chez un patient ayant une
histoire d’abcès parotidiens récidivants, résistants aux antibioti-
ques et au drainage. Il est ovoïde, à sommet supérieur, allant
vers le plancher du conduit auditif externe, à la jonction
conduit osseux et conduit cartilagineux. Le trajet externe
s’ouvre dans le triangle préauriculaire (Fig. 2).
Infections des glandes ou sialites
Toutes les infections des glandes salivaires peuvent se
dénommer sialites. Bien qu’il existe des sialites globales du
parenchyme et des canaux, on distingue habituellement d’une
part les infections du parenchyme ou sialadénites, d’autre part
les infections des canaux ou sialodochites. Nous traiterons les
sialites les plus courantes.
2 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Figure 2. Trajet des kystes de la
première fente. 1 : bride myrin-
gienne ; 2 : nerf facial ; 3 : fistule ;
CAE : conduit auditif externe.
Sialadénites
Sialadénites virales
La sialadénite ourlienne reste, malgré la vaccination, une
infection virale très répandue. Il s’agit de la plus fréquente des
affections virales salivaires. Le diagnostic est essentiellement
clinique fondé sur l’interrogatoire du patent, la notion de
contage ou d’épidémie. L’imagerie n’apporte que peu de
renseignements. L’échographie est le seul examen à pratiquer.
Elle permet de visualiser une ou deux glandes parotides nette-
ment augmentées de volume, homogènes, avec parfois quelques
petites dilatations canalaires. Les ganglions des chaînes cervica-
les sont hypertrophiés [4] . Les échodopplers montrent une
augmentation de la vascularisation intraglandulaire témoignant
d’une inflammation. Les ganglions sont nettement hypervascu-
larisés. Le suivi de la maladie peut se faire par surveillance
échographique. Lorsqu’une IRM est réalisée, elle met en évi-
dence l’inflammation parotidienne, traduite par une augmenta-
tion de volume d’une ou des deux parotides, et des
.
modifications du signal parenchymateux, à type d’hyposignal
T1, d’hypersignal T2 et de prise de contraste accentuée après
injection (Fig. 3).
Sialadénites bactériennes
Parotidites aiguës à bactéries pyogènes banales. À l’état
normal, la salive est stérile. L’infection des canaux et du
parenchyme se fait le plus souvent par voie rétrograde et est
d’origine buccale. Elle peut être aussi due à l’effraction d’une
infection de voisinage dans la glande : arthrite temporomandi-
bulaire, ostéite mandibulaire, cellulite de la face. Le début est
brutal ou progressif, associant toujours une douleur à une
augmentation de volume de la glande. L’exacerbation de la
douleur au moment des repas est de règle. L’unilatéralité des
signes permet de poser le diagnostic. Il existe un écoulement
purulent ou mucopurulent par l’ostium. Seule l’échographie
permet de confirmer le diagnostic. On note une nette augmen-
tation de l’épaisseur de la glande atteinte avec un aspect
.
hétéroéchogène du parenchyme. Les canaux intraglandulaires et
le canal de Sténon sont dilatés (diamètre de plus de 2 mm du
Sténon). La présence de pus dans le canal donne un aspect très
.
hypoéchogène. Des ganglions intraparenchymateux sont
visibles et hypertrophiés (Fig. 4). L’hypervascularisation, mise en
évidence à l’échodoppler, témoigne de l’inflammation (Fig. 5).
L’IRM peut être réalisée lorsque l’infection est très impor-
tante, et que l’on soupçonne une association infection
– tumeur. Elle dépiste les abcès et en fait le bilan locorégional
précis. Le traitement par antibiothérapie, corticothérapie et
antispasmodique, permet de juguler cette infection. L’échogra-
phie de contrôle permet de confirmer la restitutio ad integrum
du parenchyme.
Submandibulite aiguë non lithiasique de l’adulte. Il s’agit
d’une atteinte exceptionnelle de la glande submandibulaire
dont il faut savoir faire le diagnostic. La glande submandibulaire

Figure 4. Échographie. Dilatation des canaux et canalicules et du
bassinet (flèches). Parotidite purulente.
Figure 5. Échodoppler. Hypervascularisation intraparenchymateuse.
Parotidite aiguë purulente.
augmente brutalement de volume, entraînant une douleur
insupportable. Parfois, on peut distinguer du pus à l’ostium du
canal de Wharton. L’échographie confirme le diagnostic. La
glande submandibulaire est augmentée de volume, hétéroécho-
gène, avec des dilatations canalaires franches. Aucune formation
lithiasique hyperéchogène n’est visible. Il peut exister des
adénopathies satellites dans la loge submandibulaire, mais il ne
s’agit en aucun cas d’un adénophlegmon. Les échodopplers
montrent une importante hypervascularisation, témoignant du
caractère très inflammatoire des lésions (Fig. 6).
Submandibulite aiguë du nouveau-né. Elle est due à une
infection par un staphylocoque ou un streptocoque et se traduit
par une augmentation de volume de la glande submandibulaire.
L’échographie permet de confirmer le diagnostic en mettant en
évidence la présence d’une volumineuse glande submandibu-
laire hétéroéchogène.
Parotidite bactérienne chronique de l’enfant [5]. C’est une
affection non exceptionnelle. Son apparition se fait vers 2 ou
3 ans. Souvent confondue au début avec les oreillons, elle est
récurrente et survient par crises douloureuses avec augmenta-
tion du volume de la glande parotide. Elle peut se bilatéraliser.
Il est indispensable de pratiquer une échographie dès les
premières crises. Cet examen atraumatique donne des images
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Figure 3.
A, B. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
parotidienne coupe axiale en T2 et T1 injecté avec
suppression de graisse. Zone en hyposignal T1,
hypersignal T2, prenant le contraste de façon in-
tense (flèches). Parotidite gauche.
Figure 6. Échodoppler. Augmentation du volume de la glande et
hypervascularisation submandibulite aiguë.
Figure 7. Échographie. Destruction parenchymateuse chronique repré-
sentée par les petites vacuoles hypoéchogènes (flèches blanches), asso-
ciées à la présence d’un ganglion (flèche noire). Parotidite chronique de
l’enfant.
pathognomoniques de la maladie. Le parenchyme est ponctué
de nombreuses petites formations rondes hypoéchogènes
donnant un peu un aspect miliaire. Il existe des adénopathies
intraglandulaires parfaitement individualisées (Fig. 7). Les
canaux salivaires deviennent visibles. Parfois, lorsque la maladie
évolue depuis de nombreuses années sans être correctement
traitée, on note la présence de petits hyperéchos intraparenchy-
mateux pouvant correspondre à des microcalcifications gan-
glionnaires et non à des lithiases. Les échodopplers montrent
une nette hypervascularisation de tout le parenchyme y compris
des ganglions. La sialographie peut avoir un intérêt diagnosti-
que au décours des crises douloureuses. Elle visualise dans le
parenchyme glandulaire de nombreux microlacs iodés, donnant
un aspect classiquement en « pommier en fleur ». (Fig. 8). Son
intérêt thérapeutique paraît aujourd’hui négligeable, les produits
de contraste hydrosolubles utilisés n’ayant plus l’effet antisepti-
que qu’avait le Lipiodol® ultrafluide. L’échographie permet de
suivre l’évolution de la maladie qui peut régresser à la puberté.
Parotidites chroniques de l’adulte. Elles sont très souvent
l’aboutissement d’affections diverses. Citons en particulier la
parotidite chronique de l’enfant qui n’a pas régressé à la
puberté, les mégacanaux idiopathiques, les dolichomégasténons,
les sténoses des canaux excréteurs mais aussi certaines maladies
3
32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
Figure 8. Sialographie. Présence de nombreux microlacs iodés intrapa-
renchymateux (flèches). Parotidite chronique de l’enfant.
Figure 9. Sialographie. Importante dilatation du bassinet de la glande
(flèches) associée à une réduction de l’imprégnation parenchymateuse.
Parotidite chronique de l’adulte.
immunologiques telles que le syndrome sec de Gougerot-
Sjögren. Toutes ces affections entraînent des infections chroni-
ques du parenchyme et des suppurations. L’imagerie la plus
courante à effectuer reste l’échographie. Elle montre une
destruction du parenchyme qui peut apparaître soit sous forme
de trabéculations hyperéchogène témoignant d’une sclérose, soit
sous forme de vastes vacuoles hypoéchogènes en rapport avec
les dilatations canaliculaires. Très rarement, on retrouve des
calcifications hyperéchogènes.
Le canal de Sténon est en général dilaté et monoliforme. Les
échodopplers peuvent mettre en évidence une hypervasculari-
sation dans les phases aiguës inflammatoires. La sialographie
confirme la destruction du parenchyme laissant place à des
dilatations canaliculaires, sorte de lacs iodés. Le canal excréteur
est comme en échographie, dilaté et monoliforme (Fig. 9).
On rapproche de ces parotidites les tumeurs de Kuttner,
sialadénites chroniques sclérosantes submandibulaires qui
peuvent être confondues avec d’authentiques tumeurs. Leurs
caractéristiques échographiques sont évocatrices : atteinte de
toute la glande, avec dilatations canaliculaires, voire calculs,
parfois lésions focales hétérogènes, hypervascularisation globale
de la glande au doppler [6].
Sialites tuberculeuses. La sialite tuberculeuse est une affec-
tion rare, à laquelle il faut savoir penser. Sa localisation est le
plus souvent parotidienne. Cette pathologie est ambiguë du
point de vue nosologique. En effet, il est difficile d’une part de
différencier la sialite et le développement des adénopathies
concomitantes, d’autre part de préciser la chronologie des
deuxlésions [7]. La parotidite se révèle par le développement
d’un nodule froid dans la loge, souvent prétragien. Les diagnos-
tics alors évoqués sont soit une adénopathie, soit un processus
4 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Figure 10. Échodoppler de la lacune avec vascularisation anarchique.
Sialite tuberculeuse.
Figure 11. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupes axiales
centrées sur les parotides.
A. T2 avec suppression de graisse.
B. T1 avec injection. Adénopathies intraparotidiennes droites tuberculeu-
ses (flèches). Nécrose marquée par des zones en hypersignal T2 et
hyposignal T1, non rehaussées après injection. Parotidite tuberculeuse.
expansif type adénome pléomorphe. Dans un premier temps,
l’échographie confirme la présence d’une ou de plusieurs
lacunes intraparenchymateuses. Ces formations sont très
souvent hétéroéchogènes à tendance hypoéchogène, elles sont
plus ou moins bien limitées, supracentimétriques. Le paren-
chyme reste normal, il est rare de trouver un aspect de paroti-
.
dite avec dilatation des canaux. L’aspect d’adénopathie est
extrêmement difficile à confirmer. Les échodopplers permettent
de visualiser une hypervascularisation de la lacune (Fig. 10).
Cet examen doit conduire à explorer la glande en IRM. La ou
les masses sont mal limitées, en hypersignal T2, hétérogènes,
avec des zones en hyposignal correspondant au caséum et à
.
d’éventuelles calcifications, en hyposignal en T1. La prise de
contraste est variable, et dépend de leur degré de nécrose
(Fig. 11).
Ces lésions sont aspécifiques. Même les séquences de diffu-
sion, très utiles en cas d’abcès à pyogène, sont d’interprétation
difficile, car le caséum est le plus souvent en hyposignal sur les
 Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30

Figure 12. Calculs (flèches). Figure 13. Échographie submandibulaire. Image échogène au milieu
du bassinet. Lithiase.

séquences en B1000. Seule la ponction-biopsie peut confirmer le

diagnostic en montrant des follicules tuberculeux, voire une
nécrose caséeuse.
Adénites parotidiennes. Les rapports étroits du tissu lym-
phoïde et du parenchyme glandulaire parotidien font qu’il peut
être difficile de différencier une adénite d’une parotidite. La plus
courante des adénites est la lymphoréticulose bénigne d’inocu-
lation ou maladie des griffes du chat. Le germe en cause serait
Rochalimae henselae. Elle se traduit par la présence de nodules
parotidiens et d’une atteinte des chaînes ganglionnaires latéro-
cervicales en général unilatérale. La notion de contage est
indispensable pour le diagnostic. L’échographie permet de
visualiser la présence de lacunes multiples intraparenchymateu-
ses, hypoéchogènes bien limitées. Au centre de ces formations,
il existe une zone hyperéchogène représentant le hile de
l’adénopathie. Le parenchyme parotidien reste normal. Les
échodopplers visualisent une hypervascularisation des différents
hiles en rapport avec l’inflammation.
Mégacanaux. Ils sont probablement secondaires à plusieurs
phénomènes concomitants : striction du sphincter du canal
parotidien, ne permettant pas un écoulement salivaire normal,
.
associée à une déhiscence des parois canalaires qui deviennent
atones. Ces anomalies entraînent des infections répétées, avec Figure 14. Sialographie. Lithiase submandibulaire (flèche).
un reflux intraglandulaire et une stase salivaire (Fig. 12).

Sialodochites
Lithiases salivaires des glandes principales
Lithiase de la glande submandibulaire. C’est la plus
fréquente des lithiases salivaires. Elle s’observe depuis l’enfance
à partir de 2 ans. La taille des calculs est variable allant de
moins de 1 mm de diamètre à plusieurs centimètres. En général,
ces calculs sont uniques, mais peuvent être multiples. Ils sont
situés soit dans les canaux glandulaires, soit dans le canal
excréteur. Les formes bilatérales sont rares. Il est important de
pratiquer un bilan radiologique complet de la glande et du
canal de Wharton qui précise le siège et le nombre de calculs.
La radiographie sans préparation est la méthode la plus simple
pour les repérer. Trois clichés sont nécessaires pour explorer la
glande et le canal :
• un film occlusal avec un rayon ascendant orthogonal pour
explorer le canal ;
• un film occlusal, le plus postérieur possible, avec un rayon
partant de l’angle mandibulaire, oblique en haut, en avant et
en dedans pour visualiser la partie postérieure du canal ;
• un cliché tomographique des maxillaires pour préciser la
position des calculs intraglandulaires.
Il faut garder à l’esprit qu’environ 30 % des lithiases sont
radiotransparentes et donc invisibles sur ce type de cliché.
L’échographie est le deuxième temps de l’exploration de la
glande. Il convient de faire un balayage de la glande à la
recherche d’un hyperécho intraparenchymateux. Ce dernier se
trouve le plus souvent dans le bassinet qui est dilaté et hypoé-
chogène ou enchâssé dans un canalicule. Il n’existe pas toujours
de cône d’ombre au niveau de la lithiase. L’état du parenchyme
peut être évalué. On poursuit ensuite le balayage en avant le
long du ramus mandibularis afin d’explorer le canal
excréteur qu’on peut suivre pratiquement jusqu’à la caroncule
s’il est dilaté et si le blocage se trouve dans la partie distale du
canal. Cette partie de l’examen se fait avec la tête du patient en
hyperextension. Grâce aux progrès technologiques des échogra-
phes et notamment à la numérisation, il est possible de mettre
en évidence des calculs de très petite taille de l’ordre de 0,5 mm
(Fig. 13). Les échodopplers montrent une hypervascularisation
inflammatoire de la glande en période de colique salivaire. Ils
permettent aussi de faire la distinction entre un canal excréteur
dilaté et le système vasculaire. En général, on retrouve une
hypervascularisation au pourtour de la lithiase. Le troisième
temps est la sialographie. Cet examen doit être pratiqué au
décours des crises douloureuses. Il se fait par injection lente de
quelques centimètres cubes de produit de contraste hydrosolu-
ble pour opacifier le canal excréteur jusqu’à l’obstacle. Il a pour
but de mesurer le diamètre du canal excréteur et de déduire si
une sialoendoscopie ou une lithotripsie extracorporelle sont
envisageables pour faire l’ablation du calcul (Fig. 14). La sialo-
IRM peut remplacer la sialographie traditionnelle s’il n’est pas
possible de cathétériser l’ostium du canal. La tomodensitométrie
n’a d’intérêt que si les clichés sans préparation ne peuvent être
réalisés. En cas de surinfection importante, l’exploration TDM
ou IRM permet de préciser l’extension et l’importance des
. phénomènes inflammatoires, de faire le bilan topographique
d’une éventuelle abcédation, et de préciser la réaction ganglion-
naire (Fig. 15).
Ces examens orientent une éventuelle ponction, réalisée le
plus souvent sous guidage échographique (en salle d’échogra-
phie ou au bloc). Cette ponction dépend de la taille de la
collection et de son accessibilité et est réalisée par voie sous-
mentale ou endobuccale, parfois avec repérage TDM.

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 5
 32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires

Figure 15. Tomodensitométrie (TDM) avec

injection. Acquisition hélicoïdale, reconstruc-
tions coronales. Évolution sur 6 jours, de j1 (A) à
j6 (B), d’une surinfection de la glande subman-
dibulaire gauche sur lithiases sous antibioti-
ques. Formation d’un volumineux abcès, qui
sera drainé par voie endobuccale. À j1, prise de
contraste de la glande submandibulaire gauche
avec dilatations canaliculaires (flèche). Abcès
submandibulaire sur lithiase.

Lithiases parotidiennes. Elles représentent environ un tiers

des lithiases salivaires. On les rencontre à partir de l’enfance
(4 ans). Leur siège est variable suivant la migration du calcul. Le
plus souvent, elles sont situées dans le bassinet de la glande. Le
retentissement clinique de cet obstacle va de la simple douleur
au moment des repas, à type colique ou hernie salivaire, à la
parotidite aiguë suppurée avec fièvre. L’interrogatoire du patient
est indispensable, à la recherche d’une périodicité rythmée par
les repas. L’examen radiographique doit se faire de façon
méthodique en commençant toujours par des clichés sans
préparation à la recherche d’une calcification se projetant au
niveau de la glande parotide.
Le cliché de face tangentiel à la glande est classique et donne
de bons résultats si la calcification se trouve dans la glande.
La tomographie panoramique des maxillaires peut être utile Figure 16. Échographies en coupe transversale et sagittale d’une
si le calcul se trouve dans la portion distale du canal de Sténon. glande parotide montrant une lithiase. 1 : Parenchyme ; 2 : lithiase ; 3 :
L’échographie reste l’examen de choix pour mettre en dilatation des canaux.
évidence le calcul. Les coupes seront toujours effectuées dans les
.
plans sagittal et longitudinal. L’image de la lithiase est repré-
sentée par un hyperécho situé dans une dilatation canalaire contraste du parenchyme glandulaire adjacent. Les séquences
hypoéchogène (Fig. 16). avec injection et suppression de graisse précisent l’extension de
La lithiase peut se situer soit dans la glande, soit dans le canal l’infection aux parties molles profondes, en montrant l’hypersi-
excréteur. Les échographes numériques permettent de déceler gnal des zones inflammatoires. Une séquence complémentaire
des microcalculs de l’ordre de 0,3 mm de diamètre. Le diagnos- étudiant les canaux intraglandulaires (sialo-IRM) précise leur
tic différentiel peut être difficile avec les calcifications non degré de dilatation, éventuellement en amont d’une lésion
lithiasiques telles que les ganglions calcifiés ou les calcifications calcique hypo-intense [8] (Fig. 17). La sialographie avec injection
tumorales (adénome pléomorphe). Il est donc important de rétrograde de liquide de contraste visualise l’obstacle, sa position
bien vérifier qu’il existe une dilatation d’un canal ou du et la perméabilité du canal excréteur. Les lithiases radiotranspa-
bassinet de la glande pour pouvoir affirmer l’existence d’une .
rentes sont visibles sous forme d’une image radioclaire dans la
lithiase. La TDM peut apporter la preuve d’une calcification glande ou d’image d’arrêt cupuliforme du produit de contraste
intraglandulaire et met en évidence les canaux élargis. L’IRM ne dans un canal.
retrouve que les calcifications volumineuses, responsables de La sialoendoscopie, si elle peut être pratiquée, montre
zones en hyposignal sur l’ensemble des séquences. Elle a surtout parfaitement la lithiase qui est de couleur jaune dans le bassinet
un intérêt s’il existe des signes de complication (abcédation). ou le canal de Sténon. Tous ces examens contribuent au
Cet abcès est en hypersignal T2, hyposignal T2 et la prise de diagnostic des lithiases parotidiennes et doivent être utilisés, du
contraste de sa paroi est fréquemment associée à une prise de plus simple au plus compliqué.

Figure 17. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupes axiales partie inférieure parotides T1 (A), T2 suppression de graisse (B), T1 avec injection et
suppression de graisse (C). Abcès parotidien gauche (flèches).

6 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
 Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30

Figure 18.
A. Mise en place de la pince à panier dans le canal de Wharton.
B. Visualisation de la lithiase au niveau du méat.
C. Lithiase prise dans la sonde.

Traitements non chirurgicaux des lithiases

salivaires
.11

Sialoendoscopie
L’endoscopie des glandes salivaires a pu être réalisée grâce
aux progrès de la technologie et à la fabrication de fibroscopes
.12
ultrafins de moins de 1 mm de diamètre.
Nous avons réalisé la première endoscopie au monde d’une
glande parotide en décembre 1988.
Matériels et méthodes. Les endoscopes ultrafins souples
.
Olympus™ de 0,4, 0,8 et 1,1 mm, utilisés de 1988 à 2001, ont été
aujourd’hui remplacés par des endoscopes semi-rigides Storz™ de
1,2 mm de diamètre avec canal opérateur et irrigation.
Le protocole utilisé est toujours le même depuis 13 ans. Après
repérage de la lithiase, la fibroscopie est réalisée si toutes les
conditions suivantes sont réunies : canal excréteur perméable,
lithiase mobile située dans ce canal, glande salivaire non
atrophique et fonctionnelle. L’introduction du fibroscope se fait
après dilatation simple de l’ostium à l’aide de sondes calibrées
atraumatiques. L’extrême finesse du matériel endoscopique
n’autorise pas de béquillage et le guidage est effectué par des
mouvements manuels par voie externe au contact de la peau ou
de la muqueuse buccale. Aucune anesthésie n’est nécessaire
Figure 19. Radiographie occlusale montrant une lithiase submandibu-
pour cet examen totalement indolore, qui permet de confirmer
laire fragmentée (flèches).
le diagnostic de lithiase ou de sténose, voire des deux, lesquelles
entraînent des crises de coliques salivaires.
Ablation de lithiases. Les ablations de calculs salivaires ont
commencé en avril 1990, grâce à l’apparition d’une pince à installé en position semi-assise. L’extrême focalisation de l’onde
panier miniaturisée de 0,8 mm de diamètre (Olympus®). Cette de choc (2,5 mm sur 20 mm) réduit les lésions sur les tissus
.
dernière était descendue à l’aveugle dans le canal excréteur de avoisinants. Son énergie est adaptée aux calculs salivaires et
la glande, car il n’était pas possible de garder le fibroscope en varie de 5 à 30 mPa. La fréquence de tir est de 120 coups par
place en raison de l’étroitesse des canaux salivaires (Fig. 18). .
minute, mais peut être réduite à 90 ou 60 coups par minute. Il
Aujourd’hui, il est possible de pratiquer l’ablation des lithiases faut compter 1 500 plus ou moins 500 coups par séance et
sous contrôle de la vue grâce aux endoscopes à canaux opéra- chaque séance est espacée de 1 mois (Fig. 19).
teurs et irrigation. Une micro-instrumentation a été développée. La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs qui se
.
Il est possible d’utiliser soit des sondes à panier, soit des pinces trouvent dans les glandes submandibulaires ou parotides, en
à mors miniaturisées. La destruction du calcul par laser (hol- excluant toute lithiase dont l’abord pourrait être endoscopique
mium) est aussi possible à l’aide de l’endoscope. ou chirurgical endobuccal, sans risque de lésion nerveuse tant
au niveau du nerf lingual que du nerf facial. La taille de la
Lithotripsie lithiase n’a que peu d’importance, elle peut varier de 1 mm à
La lithotripsie extracorporelle des calculs salivaires est possible 3 cm, mais son repérage échographique doit être parfaitement
grâce à un matériel miniaturisé utilisant les ondes de chocs effectué. Il ne doit exister aucune infection intraglandulaire et
électromagnétiques permettant la fragmentation sans lésions au besoin un traitement anti-infectieux sera administré quelques
glandulaires [9]. jours avant la lithotripsie.
Méthode et matériel. Il est désormais possible de fragmenter La sialographie reste l’examen radiologique de référence avant
des calculs situés dans les glandes salivaires par voie extracor- toute thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le
.
porelle grâce à un nouvel appareil de lithotripsie extracorpo- calibre du canal excréteur de la glande salivaire. Si ce canal est
relle, le Minitlith SL1™ (Storz Médical), destiné uniquement aux trop fin (moins de 1 mm) pour laisser sortir les fragments
glandes salivaires. lithiasiques, seul un traitement chirurgical peut être envisagé. La
Un repérage par sonde d’échographie de 7,5 MHz permet de TDM n’apporte que peu de renseignements sur le système
situer exactement la lithiase et des ondes de choc électroma- canalaire glandulaire. L’IRM n’est d’aucune utilité. Enfin, il faut
gnétiques focalisées sur le calcul la fragmentent. Les résidus sont demander une crase sanguine. Toute perturbation de l’hémo-
soit évacués spontanément par la salive dans le canal excréteur, stase contre-indique la lithotritie. Le contrôle des traitements
soit enlevés par microvidéoendoscopie à l’aide d’une pince à anticoagulants doit se faire 24 heures avant la thérapeutique.
panier miniaturisée. Ce nouveau traitement est pratiquement Discussion. La phase de diagnostic permet le choix de la
indolore, et aucune anesthésie n’est nécessaire. Le patient est meilleure méthode pour l’ablation de la lithiase. Un canal

Radiodiagnostic - Cœur-poumon 7
32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
d’environ 3 mm, une lithiase mobile et une glande non atrophi-
que sont les meilleures indications pour une endoscopie. Si ces
conditions ne sont pas réalisées (canal étroit, lithiase enclavée et
glande peu fonctionnelle), alors l’endoscopie est pratiquée avec
plus de précautions. L’endoscopie dépend aussi de l’anatomie des
canaux excréteurs. En effet un coude du buccinateur trop
accentué sur le canal de Sténon ou un canal de Wharton trop fin
ne permettent pas la mise en place de l’endoscope. Normalement,
aucune pathologie ne peut affecter la mise en place d’un endos-
cope ultrafin de 0,8 mm de diamètre dans une glande salivaire.
La présence de pus franc dans le canal excréteur d’une glande
peut gêner la visualisation du contenu de ce canal. Un lavage
doux à l’aide de sérum physiologique rétablit les conditions
normales. L’endoscopie joue un rôle diagnostique majeur dans les
cas de discordance radioclinique. Réalisée chez des patients
souffrant de coliques salivaires ayant un bilan radiologique
normal, elle peut mettre en évidence des microlithiases radio-
transparentes et faciliter leur traitement. L’efficacité de l’endosco-
pie est en général immédiate, l’ablation du calcul entraînant une
sédation des crises douloureuses. Il peut apparaître dans les
48 heures qui suivent le geste une infection, due au traumatisme
canalaire.
“ Point important
Lorsqu’une glande salivaire a été mise en souffrance
pendant une longue période par une lithiase, avec des
infections chroniques, le fait de faire l’ablation de la
lithiase entraîne une reprise de l’activité sécrétoire.
Contrairement à ce qui était admis jusqu’à ce jour, les
glandes salivaires ne sont que très rarement détruites complète-
ment et leur activité peut reprendre lors de la levée de l’obsta-
cle. Cela a été parfaitement démontré sur des patients qui
présentaient une atrophie glandulaire avant l’ablation du calcul
et qui ont récupéré une fonction salivaire subnormale après
l’ablation de l’obstacle. Les échecs de l’endoscopie sont essen-
tiellement dus à des problèmes anatomiques, canaux excréteurs
trop fins, coude du buccinateur trop important au niveau des
glandes parotides. Les limites de l’ablation d’un calcul par voie
endoscopique sont liées soit à la grosseur de la lithiase qui ne
peut pas passer par le canal excréteur, soit à sa position, nichée
dans le bassinet d’une glande ou enclavée dans un canal
primaire ou secondaire. La composition chimique des calculs
salivaires a été étudiée par quelques auteurs. La plupart des
lithiases sont faites de phosphate de calcium. La lithotripsie
intracorporelle à l’aide de lasers permet de fragmenter les calculs
de grandes tailles et ceux situés dans le bassinet des glandes. La
lithotripsie extracorporelle peut être utilisée quelles que soient
la taille et la position du calcul dans les glandes salivaires. Les
contre-indications à cette méthode sont un canal excréteur de
la glande de moins de 1 mm de diamètre, l’infection aiguë, les
anomalies de la crase sanguine et la prise d’anticoagulants. Il est
recommandé de n’utiliser que les lithotripteurs [10].
Sialoses
Il est commode de rassembler sous le terme de sialoses les
affections chroniques salivaires qui ne sont ni des affections
infectieuses ni des tumeurs. Il s’agit schématiquement soit de
maladies de nature dystrophique nutritionnelle volontiers
dénommées sialadénoses, soit de maladies systémiques. La
majorité des sialoses se caractérisent par une hyperplasie ou
sialomégalie et par des déficits salivaires.
Sialadénoses
Ce sont les plus fréquentes des sialoses et elles sont essentiel-
lement parotidiennes. Nous citerons les affections les plus
souvent rencontrées.
L’excès d’aliments riches en amidon (pain, pomme de terre)
détermine une hyperplasie modérée parotidienne. L’échographie
8 Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Figure 20. Échographie parotidienne bilatérale. Hypertrophie homo-
gène des deux glandes.
montre des glandes parotides augmentées de volume mais
homogènes, sans signe inflammatoire.
L’alcoolisme induit une dystrophie salivaire. L’hyperplasie des
parotides s’observe chez des éthyliques à la phase de précir-
rhose. Bilatérale et modérée, elle est toujours indolore. L’écho-
graphie confirme l’augmentation de volume homogène du
parenchyme glandulaire sans dilatation canalaire.
Les syndromes anorexigènes regroupant anorexiques et
boulimiques vomisseuses déterminent aussi des sialomégalies
volumineuses. La parotidomégalie apparaît très souvent après
une phase d’anorexie d’environ 6 mois à 1 an. Sa fréquence est
d’environ une anorexie sur cinq. L’augmentation du volume des
glandes parotides est une affection touchant exclusivement les
.
jeunes filles ou les jeunes femmes de 15 à 35 ans. Elle est
bilatérale, indolore, entraîne une déformation toujours visible et
souvent masquée par la patiente.
L’échographie pratiquée dans un premier temps confirme la
très nette augmentation d’épaisseur des deux glandes parotides
pouvant atteindre jusqu’à 4 cm. Le parenchyme reste échogra-
.
phiquement homogène, et on ne retrouve aucune formation
hypo- ou hyperéchogène pouvant faire suspecter soit une
lithiase, soit un processus expansif intraglandulaire (Fig. 20).
Les aires ganglionnaires sont libres. Les axes vasculaires
carotidiens sont normaux. Il existe une légère hypervascularisa-
tion du parenchyme au doppler. Cet examen permet de suivre
la thérapie et est refait au décours de cette dernière. Le diabète
sucré est souvent associé à une parotidomégalie modérée, mais
au cours du diabète gras, l’hyperplasie des parotides peut être en
rapport avec un excès d’hydrate de carbone.
Sialoses systémiques
Maladie de Gougerot-Sjögren [11]. Maladie systémique auto-
immune, le syndrome de Sjögren ou syndrome « sec » atteint les
patients âgés de 40 à 60 ans, le plus souvent des femmes. Le
diagnostic repose sur la présence de symptômes associés :
arthrite, kératoconjonctivite, sécheresse buccale. Les anticorps
antinucléaires et la biopsie des glandes salivaires établissent le
diagnostic. Le syndrome est dit « primaire » quand il est isolé et
n’atteint que les glandes salivaires, il est dit « secondaire »
quand existent des altérations diffuses du tissu conjonctif
périvasculaire. L’imagerie conventionnelle par sialographie
objective à la phase initiale des canaux excréteurs principaux de
taille normale ou atrophiques, coexistant avec des macro- ou
microcollections intraglandulaires diffuses, persistant au temps
d’évacuation, donnant une image « ponctuée », suggestive du
diagnostic (Fig. 21). À la phase tardive, les kystes deviennent
larges. Cette sialographie est de moins en moins demandée
quand l’IRM est possible. L’échographie, pour certains auteurs,
suffit en exploration de routine [12]. Elle permet la surveillance
de ces patients. Elle montre un parenchyme hypoéchogène

Figure 21. Sialographie parotidienne. Microcollections intraglandulai-
res diffuses. Maladie de Gougerot-Sjögren.
.
.
Figure 22. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupes axiales
passant par les parotides, séquences T2 (A) et T1 avec injection et
suppression de graisse (B). Multiples lésions kystiques et microkystiques
développées dans les deux parotides. Maladie de Sjögren.
inhomogène avec de petites zones liquidiennes. La complication
majeure de cette maladie est la survenue de lymphome (quatre
fois plus fréquent que dans la population générale). L’échogra-
phie surveille des aires ganglionnaires cervicales. Des images
pseudotumorales peuvent exister, dues à des agrégats lympho-
cytaires. L’IRM permet le diagnostic dans plus de 90 % des
cas [13, 14] Les remaniements multimicrokystiques du paren-
.
chyme sont bien visibles, et traduits par des lésions intraparen-
chymateuses liquidiennes bien limitées, en hypersignal T2,
hyposignal T1, ne prenant pas le contraste (Fig. 22).
L’évolution se fait souvent vers l’atrophie de la glande. La
.
sialo-IRM montre des dilatations canalaires monoliformes,
parfois de petites collections dues à des abcédations.
Sarcoïdose. Fréquente (10 % des cas), l’atteinte salivaire
associée à une paralysie faciale définit le syndrome de Heerfordt.
.
Son imagerie est proche de celle de la maladie de Sjögren. Elle
peut être associée à une atteinte des glandes lacrymales (syn-
drome de Mikulicz) (Fig. 23).
Maladie de Kimura. Elle est due à une prolifération cellulaire
lymphoplasmocytaire associée à une fibrose. Elle touche surtout
les hommes (> 80 % des cas), et prédomine entre 20 et 30 ans
(78 %). Elle provoque l’apparition de nodules sous-cutanés
cervicaux indolores, parfois prurigineux, associés à des adéno-
pathies en particulier cervicales, et une hypertrophie des glandes
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Figure 23. Imagerie par résonance magnétique (IRM) parotidienne
axiale T2 suppression de graisse (A) et IRM orbitaire T1 injecté suppression
de graisse (B). Parotidomégalie hétérogène, hypertrophie des glandes
lacrymales (flèches). Syndrome de Mikulicz.
salivaires. En TDM, les lésions sont tissulaires. En IRM, elles sont
en relatif hypersignal T1 et T2, associées à un œdème sous-
cutané hypo-intense en T1, hyperintense en T2, et à zones de
flux circulant intralésionnelles [15].
Kystes lymphoépithéliaux. Leur aspect est caractéristique
(Fig. 24, 25).
Il s’agit de formations arrondies, bilatérales, de plus ou moins
grande taille, typiquement en hyposignal T1 et hypersignal T2,
mais dont le signal varie en fonction de la composition du
liquide intrakystique. Il est par exemple en hypersignal T1 et
hyposignal T2 en cas de richesse en protéines. Ces kystes sont
souvent associés à une sinusite, à des adénopathies cervicales, à
une hyperplasie de l’anneau de Waldeyer et à une inflammation
des cellules mastoïdiennes. Ils font rechercher une séropositivité
pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), dont ils
peuvent être la lésion révélatrice [16-18].
■ Pathologie tumorale des glandes
salivaires (Tableaux 1, 2)
L’exploration des syndromes de masse des glandes salivaires
bénéficie de l’échographie pour les lésions superficielles paroti-
diennes et des glandes submandibulaires. L’échodoppler peut en
identifier les pédicules vasculaires et l’importance de la vascula-
risation lésionnelle. Compte tenu du prolongement profond de
la parotide et du siège des glandes salivaires accessoires (GSA),
du faible contraste entre tumeur et tissu musculaire, l’examen
de choix pour les syndromes de masse des glandes salivaires est
l’IRM [19, 20]. Le diagnostic d’un syndrome de masse des glandes
salivaires est différent selon la glande en cause et l’âge du sujet
(Tableau 2). Parmi les tumeurs des glandes salivaires, les tumeurs
parotidiennes sont de loin les plus fréquentes. Elles sont
constituées dans plus de 80 % des cas de tumeurs épithéliales
bénignes. Le pourcentage de tumeurs malignes est supérieur
9
32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires

Figure 24. Imagerie par résonance magnétique

(IRM) axiale centrée sur les parotides, séquences
T1 (A) et T2 (B). Kystes intraparotidiens bilatéraux,
à contenu non pur (flèches). Kystes lymphoépithé-
liaux.

Figure 25.
A. Échographie. Kyste d’allure quiescente, in-
traparotidien.
B. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
T1 avec injection et suppression de graisse. Le
signal du liquide kystique est proche de celui de
l’eau. Kyste salivaire parotidien.
C et D. Kyste mucoïde du plancher ou gre-
nouillette. Vue clinique d’échographie (C). Gre-
nouillette du plancher buccal.

Tableau 1.
Caractéristiques des principales tumeurs des glandes salivaires.
Âge (ans) Sexe Siège Infiltration Composante Rétrécissement Infiltration
périneurale kystique graisseuse
Mucoépidermoïde < 10 +++ O Parotide +++ – ± ++
PF ++
Carcinome adénoïde kystique 20/30 – GSL +++ – ± ++
60/70 GSM PF +++
V3 ++
Adénome pléomorphe > 50 F Parotide – ± ++ –
Cystadénome > 50 F/M Parotide – ± ++ –
Multiple
Bilatéral
F : féminin ; M : masculin ; PF : paralysie faciale ; GSL : glande salivaire sublinguale ; GSM : glande submandibulaire.

dans les autres localisations salivaires, tout particulièrement ou transzygomatique qui permettent l’abord de la fosse pté-
dans les GSA. La cytoaspiration à l’aiguille fine (pour éviter le rygoïdienne et de l’espace préstylien. L’exploration d’une masse
risque d’effraction capsulaire) est possible. Cet examen peut salivaire doit déterminer :
faire le diagnostic histologique préopératoire et il est de plus en • son siège : intra- ou extraglandulaire ; ganglionnaire ou
plus utilisé, même dans les évaluations des masses parotidiennes
extraganglionnaire ;
superficielles indolores où le diagnostic d’adénome pléomorphe
parotidien est probable. Les masses de l’espace parapharyngé • son caractère : invasif ou non ;
bénéficient de biopsies guidées sous TDM, par voie transbuccale • ses rapports avec le plan du nerf facial ;

10 Radiodiagnostic - Cœur-poumon

Tableau 2.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) et principales tumeurs de la
parotide.
1. Adénome pléomorphe
Hypersignal T2, hyposignal T1, prise de contraste homogène ou non
2. Cystadénolymphome (adénolymphome, ancienne tumeur de
Whartin)
– Hypersignal T1, iso- ou hyposignal T2, prise de contraste variable
– Souvent multiple, bilatérale
3. Adénopathie intraparotidienne
– Hypersignal T2, hyposignal T2, prise de contraste modérée
– Même signal que les ganglions extraparotidiens sur toutes les séquen-
ces
4. Tumeur maligne
– Hyposignal T2, hyposignal T1, prise de contraste variable
– Limites floues, extension aux parties molles, à la mandibule, adénopa-
thies
• la présence éventuelle d’une diffusion périneurale via le
nerffacial, vers le foramen stylomastoïdien, et via la branche
linguale du V3 vers le foramen ovale [21, 22]. On recherche,
dans tous les cas, des signes de tumeur agressive :
C irrégularité des contours, infiltration de la graisse périlé-
sionnelle ;
C hyposignal T2 hétérogène signant une composante tissu-
laire hétérogène ;
C multiplicité lésionnelle ;
C adénopathies satellites.
Figure 27. Imagerie par résonance magnétique (IRM) centrée sur les parotides coupes axiales séquence T1 (A), T1 avec injection et suppression de graisse
(B) et T2 (C). La lésion (flèches) bien limitée polylobée est en hypersignal pseudoliquidien en T2 et prend le contraste de façon hétérogène.
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Tumeurs épithéliales
Tumeurs épithéliales bénignes
Il s’agit essentiellement d’adénomes pléomorphes et d’adéno-
mes monomorphes dont l’adénolymphome (ou cystadénolym-
phome) est la forme la plus fréquente [23, 24].
Adénome pléomorphe
Anciennement appelée tumeur mixte à stroma remanié, c’est
la tumeur parotidienne la plus fréquente (près des trois quarts
des tumeurs de la parotide). Elle est 10 fois plus fréquente dans
la parotide que dans la glande submandibulaire et atteint de
façon préférentielle (90 %) le lobe superficiel de la parotide.
Histologiquement, cette tumeur présente une matrice myxoïde
ou chondromyxoïde et des amas de cellules de petite taille. Elle
est bien limitée, entourée d’une pseudocapsule fibreuse de
quelques micromètres d’épaisseur sur laquelle cheminent des
vaisseaux de petite taille. Cette capsule peut présenter des
invaginations intratumorales. Ses composantes épithéliales,
myoépithéliales et parenchymateuses l’ont fait dénommer
.
« tumeur mixte » En échographie, les adénomes sont hypoé-
chogènes, parfois pseudoliquidiens et peuvent présenter des
contingents kystiques ou calcifiés (Fig. 26).
En IRM, il s’agit d’une tumeur à contours lobulés et limites
régulières. Elle présente un hyposignal T1 et surtout un hyper-
signal T2 intense pseudokystique dans sa forme caractéristique
(Fig. 27) [25, 26]. L’hypersignal en T2 peut être hétérogène avec
des zones de plus faible signal correspondant à des zones
.
d’infiltration cellulaire organisée. Après injection de gadolinium,
cette tumeur présente un rehaussement plus ou moins intense
du signal prédominant en périphérie.
.
Les petites lésions se rehaussent de façon intense et homo-
gène. Les prises de contraste centrales seraient en rapport avec
des invaginations de la coque périphérique.
Figure 26. Échographie parotidienne.
A. Lésion bien limitée, renforcement postérieur lié
à la présence de kystes intralésionnels.
B. Calcification intralésionnelle. Adénome pléo-
morphe.
11
 32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
Figure 28. Adénome des glandes salivaires accessoires de l’espace
préstylien révélé à l’occasion d’une amygdalite. Séquence pondérée T2.
Formation bien limitée, polylobée, en signal intermédiaire T1, hypersignal
T2, siégeant dans le compartiment préstylien, en arrière du muscle
ptérygoïdien médial, en dehors du muscle constricteur du pharynx,
séparée du pôle interne de la parotide.
.
L’aspect IRM constitue un bon élément d’orientation dia-
gnostique, mais certaines tumeurs épithéliales malignes peuvent
présenter le même aspect que des adénomes pléomorphes.
Trois à quatre pour cent des adénomes pléomorphes ont un
développement dans l’espace parapharyngé préstylien au niveau
de la partie profonde glandulaire grâce à une extension à travers
une zone de faible résistance entre le ligament stylomandibu-
.
laire et le ligament sphénomandibulaire. Il n’existe pas d’exten-
sion dans la fosse infratemporale sauf intervention antérieure
(Fig. 28).
Les adénomes pléomorphes peuvent se développer dans les
GSA palatines du nasopharynx ou de l’oropharynx. Un rema-
.
niement hémorragique explique que certains adénomes ont une
présentation aiguë, leur diagnostic étant fait en urgence lors
d’une augmentation brutale de taille [27].
Les récidives des tumeurs mixtes parotidiennes après inter-
vention sont relativement fréquentes. Dix à 20 % des récidives
présentent des foyers de dégénérescence [28]. Les récidives se
.
présentent le plus souvent comme de multiples petites lésions
ayant les caractéristiques de l’adénome pléomorphe, dévelop-
pées sur le trajet opératoire (Fig. 29).
Exceptionnellement, il s’agit d’une seconde tumeur paroti-
dienne. Son délai d’apparition est variable, parfois très long (de
4 à 32 ans). Ces récidives ont une propension à infiltrer la peau,
les muscles, le tissu cicatriciel. Leur histologie est particulière
par l’abondance du stroma chondroïde, contrastant avec la
rareté cellulaire. Peu de critères préjugent du risque de récidive
d’une tumeur mixte. Une chirurgie partielle initiale est un
facteur favorisant, le taux de récidive passant de 2 % après
parotidectomie totale à 30 % pour certaines séries après chirur-
gie partielle. En effet, l’énucléation constitue une agression sur
une tumeur qui ne présente pas de capsule, mais une simple
condensation périphérique, fibreuse, inconstante, faite de tissu
conjonctif péritumoral. De plus, les adénomes pléomorphes
12
Figure 29. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe axiale T2.
Multiples petites lésions pseudokystiques (flèches), 12 ans après une
parotidectomie gauche pour adénome pléomorphe. Récidive d’adénome
pléomorphe.
peuvent être multiples, reliés par des ponts tumoraux extrême-
ment ténus. Dix à 15 % des patients ayant un adénome pléo-
morphe ont une transformation maligne, le risque augmentant
avec la durée de l’évolution, ce qui justifie le choix d’un
traitement chirurgical. Le caractère multinodulaire de la tumeur,
son aspect perméatif, l’infiltration des plans musculograisseux,
le prolongement infratemporal, l’atteinte de la mandibule et
une diffusion périneurale sont en faveur de cette complication,
.
mais ne constituent pas des arguments formels de tumeur
maligne, compte tenu qu’un adénome pléomorphe parotidien
est une tumeur multinodulaire, sans capsule réelle (Fig. 30).
L’atteinte de la fosse infratemporale est exceptionnelle,
l’aponévrose interptérygoïdienne et le muscle ptérygoïdien
médial constituant une barrière à leur extension. Une rupture
de cette barrière, liée à une chirurgie antérieure, peut expliquer
une dissémination tumorale dans un espace normalement
épargné. Il peut exister une extension des tumeurs parotidien-
nes à la fosse infratemporale le long des gaines vasculonerveuses
par la boutonnière rétrocondylienne de Juvara où le nerf
auriculotemporal et les vaisseaux maxillaires internes consti-
tuent les axes de diffusion des tumeurs malignes [29].
Cystadénolymphome papillaire
Le cystadénolymphome ou adénolymphome ou tumeur de
Whartin représente 6 à 13 % des tumeurs salivaires. Ces
tumeurs présentent une double composante cellulaire, oncocy-
taire et lymphoïde. Il existe fréquemment des kystes intralé-
sionnels remaniés par une infection sous-jacente ou par un
saignement [18]. Ces tumeurs se développent après 40 ans, le
tabagisme ayant probablement un rôle inducteur. Elles présen-
tent une prédominance masculine [30, 31]. Leur siège le plus
fréquent est le pôle inférieur de la glande parotide. Les localisa-
.
tions extraparotidiennes sont exceptionnelles ainsi que les
dégénérescences malignes. Dans près de 15 % des cas, les lésions
sont multiples, bilatérales, (Tableau 2) [32].
Figure 30. Dégénérescence maligne d’un adé-
nome pléomorphe volumineux. Contingent kysti-
que en hypersignal T2 et signal intermédiaire T1,
rupture de l’aponévrose péritumorale (flèche).
A. Imagerie par résonance magnétique (IRM), sé-
quence pondérée T2.
B. IRM séquence pondérée T1 avec saturation de
graisse et injection de gadolinum.
Radiodiagnostic - Cœur-poumon

Figure 32. Imagerie par résonance magnétique (IRM) centrée sur les parotides. Séquence T1 (A), T2 (B) et T1 avec injection et suppression de graisse (C).
Lésion bien limitée développée au pôle inférieur de la parotide gauche présentant des zones hyperintense en T1 et T2 (flèches), et un aspect hétérogène après
injection, avec une prise de contraste intense (flèche) et des zones non rehaussées (tête de flèche). Cystadénolymphome parotidien gauche.
En échographie, elles sont bien limitées, hypo- ou anéchogè-
nes, souvent avec un renforcement postérieur (Fig. 31). Des
inclusions iso- ou hyperéchogènes peuvent leur donner un
aspect hétérogène. Parfois existent des cloisonnements intratu-
moraux. Les échodopplers ne font pas apparaître d’hypervascu-
larisation intratumorale. En IRM, lorsqu’elle est typique,
contrairement à l’adénome pléomorphe, la lésion est en relatif
hypersignal T1 (présent chez près de 77 % des patients), ce qui
en fait le critère IRM le plus caractéristique, et en relatif iso- ou
discret hyposignal global T2. Elle présente des zones kystiques.
Elle prend le contraste après injection de façon souvent hétéro-
gène, avec des zones très fortement rehaussées et d’autres peu.
Ce caractère hétérogène est dû à la richesse en protides de la
lésion, à l’existence de remaniements hémorragiques, à une
éventuelle surinfection. L’IRM permet de confirmer ou non le
caractère unique de la lésion, et de préciser ses limites. En effet,
ces tumeurs bénéficient de l’exérèse en « bloc » par parotidecto-
mie partielle sous-faciale quand la lésion est unique (Fig. 32). La
scintigraphie au technétium 99m est évocatrice du diagnostic en
montrant la rétention du traceur dans la tumeur. Cet aspect
.
n’est pas caractéristique car il a été décrit dans quelques
adénomes pléomorphes.
Autres adénomes
Ces lésions plus rares entraient dans le cadre des adénomes
monomorphes dont le diagnostic est purement anatomopatho-
logique. On distingue, suivant la nomenclature de l’Organisa-
tion mondiale de la santé (OMS) :
• les myoépithéliomes : tumeurs des glandes salivaires paroti-
diennes et des GSA, formées uniquement de cellules ayant un
aspect de cellules myoépithéliales ;
• les oncocytomes : tumeurs rares, de contours nets, bien
. limitées, constituées de cellules polyédriques à cytoplasme
éosinophile avec de petits noyaux organisés en travée et en
.
tube ;
• les adénomes à cellules basales et sébacées, encore plus
rares [33, 34].
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Figure 31. Cystadénolymphome parotidien.
Échographie. Lésions bien limitées avec renforce-
ment postérieur.
Tumeurs épithéliales malignes
En pathologie tumorale salivaire, plus la glande salivaire
atteinte est petite et plus la tumeur est susceptible d’être
maligne. Le bilan par IRM est à favoriser du fait du contraste
entre la tumeur et les tissus avoisinants. Certains critères de
malignité IRM sont à retenir : irrégularité des contours, hyposi-
gnal T2, taille supérieure à 2 cm, hétérogénéité du signal,
.
multiplicité des lésions, infiltration périlésionnelle et périneu-
rale. Aucun critère n’est pathognomonique mais la présence de
quatre critères ou plus est en faveur de la malignité [35].
La spécificité de l’IRM semble similaire aux données de la
cytoponction à l’aiguille fine. L’IRM est le meilleur examen
pour dépister les invasions périneurales, faciale et trigéminale ;
une atteinte méningée et une atteinte osseuse de contiguïté.
Leur classification est résumée dans le Tableau 3.
Carcinome à cellules acineuses
Cette tumeur peut métastaser dans les ganglions et récidiver.
Il existe deux groupes de malignité différente :
• les tumeurs de faible malignité : tumeur bien limitée, à
cellules proches des cellules séreuses de la glande, bien
différenciées avec peu d’atypies ;
• les tumeurs de malignité importante qui contiennent des
cellules peu différenciées présentant des atypies cellulaires.
Carcinome mucoépidermoïde
C’est la tumeur la plus fréquemment rencontrée chez
l’enfant. Elle se révèle par une masse intraparotidienne, dure et
douloureuse, souvent associée à une paralysie faciale (10 %).
Cette tumeur à potentiel malin inconstant métastase dans les
ganglions régionaux et à distance. Elle est le plus souvent mal
limitée, en hyposignal T1 et en hyposignal T2. Elle peut
présenter des cavités, bordées de cellules cylindriques renfer-
mant une mucosécrétion colorée par le bleu Alcian intriquée à
des cellules pavimenteuses. La malignité va en augmentant
quand il existe des cellules intermédiaires entre les cellules
épidermoïdes et muqueuses. Les infiltrations périneurales sont
fréquentes (Fig. 33), ainsi que les métastases ganglionnaires
(environ 45 % des cas) dans les tumeurs de haut grade.
13
 32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
Tableau 3.
Classification des lésions malignes parotidiennes.
Tx Pas de tumeur détectable
T0 Pas de tumeur évidente
T1 Tumeur < 2 cm sans atteinte extraglandulaire
T2 Tumeur > 2 cm < 4 cm ou diffusion extraglandulaire sans
atteinte du VII
T3 Tumeur > 6 cm ou envahissant le nerf fascial ou la base du
crâne
Nx Pas d’adénopathies détectables
N0 Pas de ganglions hépatiques
N1 Métastases dans un ganglion ipsilatéral de dimen-
sion < 3 cm
N2 Métastases dans un ganglion ipsilatéral, ou multiple ou
controlatérale, de dimension > 3 cm < 6 cm
N3 Métastases > 6 cm
Mx Métastases non détectables
M0 Pas de métastase à distance
M1 Métastases diffuses
Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome
Cette tumeur peut présenter trois aspects :
• un aspect glandulaire (image cribriforme) (50 %) ;
• un aspect trabéculaire ou tubulaire (30 %) ;
• un aspect compact ou solide (10 %).
La forme compacte a le pronostic le plus défavorable avec de
nombreuses récidives et métastases. Ces tumeurs de pronostic
défavorable ont une propension à infiltrer les filets nerveux et
à disséminer le long des axes nerveux (50-60 % des cas),
aboutissant à une paralysie des paires crâniennes. Il s’agit le plus
souvent d’un nodule, unique, mobile, souvent accompagné de
douleurs et de paralysie faciale (17 %). La douleur, quand elle
est présente, traduit une infiltration périneurale. Toutes les
glandes sont concernées, mais le siège le plus fréquent est la
glande submandibulaire (15 à 17 %) (Fig. 34). En IRM la lésion
est en hyposignal T1, de signal variable en T2. Ses limites sont
régulières quand la lésion est petite, elles deviennent imprécises
dans les tumeurs volumineuses qui envahissent les organes et
les éléments osseux de voisinage. L’injection est indispensable
.
pour chercher une infiltration à la troisième portion du facial.
Le diagnostic d’infiltration périneurale est fait devant un nerf
augmenté de taille, prenant le contraste (Fig. 35).
L’utilisation de suppression de graisse à la fois en T2 et en
T1 avec injection est utile pour dépister les infiltrations
14
Figure 34. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe axiale
T2 passant par la région submandibulaire. Volumineuse lésion en hyper-
signal relativement bien limitée, développée aux dépens de la glande
submandibulaire gauche (flèche). Adénopathie satellite (tête de flèche).
Carcinome adénoïde kystique de la submandibulaire gauche.
périneurales au sein de la graisse du massif facial. À distance de
la chirurgie, l’IRM est utile pour identifier les récidives, fréquen-
tes, parfois tardives. Suivant le parenchyme en cause, l’infiltra-
tion périneurale est à chercher :
• pour la parotide : au nerf facial dans son trajet pétreux et
sous-pétreux, et au V3 dans la fosse infratemporale jusqu’au
foramen ovale ;
• pour la glande submandibulaire au nerf alvéolaire, nerf
lingual et au V3 jusqu’au foramen ovale ainsi qu’au facial
(innervation sensitive) [36].
Carcinomes d’autres types
Il s’agit de l’adénocarcinome, du carcinome épidermoïde et
du carcinome indifférencié. Le diagnostic de ces tumeurs est en
général facile. Elles sont le plus souvent mal limitées, de grande
taille, avec remaniements internes et présentent une prise de
contraste intense (Fig. 36). L’IRM permet, dans la majorité des
cas, de séparer une tumeur volumineuse mal limitée d’origine
parotidienne, qui détruit le parenchyme parotidien, et une
tumeur de voisinage, qui le refoule. Elle effectue un bilan précis
de l’extension locale et locorégionale tumorale.
Figure 33. Carcinome mucoépidermoïde.
A. Échographie.
B. Tomodensitométrie avec injection de
contraste. Formation tissulaire à composante
kystique parotidienne.
C et D. Aspect microscopique, coloration
hématéine-éosine (C) et bleu Alcian (D). En C
sont visibles des massifs de cellules différen-
ciées, bien organisées. En D sont visibles en bleu
des amas importants de cellules muqueuses (<
50 %), signe de tumeur de faible malignité.
Radiodiagnostic - Cœur-poumon

Figure 36. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe axiale
T1 avec injection et suppression de graisse Infiltration mal limitée de la
parotide gauche avec extension de la prise de contraste aux parties molles
périmandibulaires gauches (flèches). Carcinome.
Métastases de cancers épithéliaux
Le cancer primitif est le plus souvent le cancer du nasopha-
rynx ou un cancer cutané de la face pour la région parotidienne
et de la bouche pour les glandes submandibulaires. Seul le
contexte clinique permet de les distinguer des tumeurs précé-
demment citées.
Tumeurs non épithéliales
Lipome
L’aspect de cette tumeur graisseuse est caractéristique en IRM,
en TDM et en échographie. Elle se développe au niveau de la
glande parotide, en intra- ou en juxtaglandulaire ou au niveau
de la glande submandibulaire. L’échographie montre une masse
iso- ou hypoéchogène, pure ou associée à de nombreuses fibres
hyperéchogènes, bien limitée, dépressible sous la sonde. Le
lipome se distingue nettement du parenchyme glandulaire
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Figure 35. Carcinome adénoïde kystique
avec infiltration périneurale. Tumeur paroti-
dienne et parésie faciale.
A et B. Lésion en signal intermédiaire T1 intra-
glandulaire, se prolongeant en arrière par des
bandes linéaires (tête de flèche) jusqu’à la troi-
sième portion du facial et de son émergence
(flèche). Après injection, comportement simi-
laire de la masse parotidienne et des bandelet-
tes postérieures allant à la troisième portion
faciale (double flèche).
C. Coupe microscopique, aspect de cylindrome
glandulaire avec massif de cellules épithéliales
formant des cavités (aspect cribration) occu-
pées par un stroma hyalin ou mucoïde (coloré
par l’acide périodique de Schiff).
D. Grossissement plus fort, engainement des
filets nerveux.
Figure 37. Échographie. Lipome.
(Fig. 37). L’échodoppler ne fait pas apparaître de vascularisation
anormale. En IRM, son signal caractéristique suit celui de la
graisse dans toutes les séquences (hypersignal T1 et T2 rapide,
hyposignal en cas de suppression de graisse, pas de prise de
contraste). En TDM, sa densité est celle de la graisse. Sa densité
et son signal deviennent hétérogènes en cas de composante
fibreuse associée. En IRM, la comparaison des séquences avant
et après suppression de graisse a une valeur diagnostique
irréfutable (Fig. 38).
Schwannome et neurofibrome du facial
Leur diagnostic est difficile. Les schwannomes sont en
hyposignal T1 et hypersignal T2, avec un rehaussement intense.
Leur contenu peut présenter une dégénérescence kystique
simulant un kyste parotidien si l’analyse de la troisième portion
et un éventuel rehaussement périphérique ne sont pas faits
(Fig. 39).
Les neurofibromes sont le plus souvent multiples avec parfois
atteinte bilatérale. Leur prise de contraste est le plus souvent
moins intense.
Hémangiome et lymphangiome [37]
Hémangiomes
.
Ils atteignent généralement l’enfant de moins de 5 ans
(Fig. 40).
15
32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires
Figure 39. Schwannome kystique du facial dans son trajet intraparoti-
dien et de la troisième portion du facial. Formation arrondie intraparoti-
dienne hyperintense après injection de gadolinum associée à une hyper-
trophie de la troisième portion du facial.
.
. utiles pour préciser leur topographie et leur extension. Le signal
Figure 40. Hémangiome chez un bébé. Échographie doppler couleur
.
(EDC). Masse multicloisonnée hypervasculaire.
Leur diagnostic bénéficie de séquences d’imagerie rapides
type GRASS en IRM, de l’échographie et de l’échodoppler.
L’échographie objective soit des lésions kystiques pures, soit des
lésions mixtes, vasculaires et kystiques. Les échodopplers,
indispensables, objectivent une hypervascularisation intratumo-
rale en rapport avec des ectasies veineuses (Fig. 40).
16
Figure 38. Imagerie par résonance magnétique
(IRM) axiale centrée sur les parotides. Séquence T1
(A) montrant une lésion en hypersignal (flèche) et
en T1 avec injection et suppression de graisse (B)
montrant la disparition de l’hypersignal, remplacé
par un hyposignal (flèche). Lipome parotidien gau-
che.
Figure 41. Échographie. Lésion cloisonnée. Lymphangiome kystique.
Lymphangiomes kystiques
Ce sont des lésions bénignes du système lymphatique,
caractérisées par de multiples dilatations kystiques. Ils apparais-
sent dans 80 % des cas avant l’âge de 2 ans, essentiellement
dans la région cervicale. Ils croissent lentement et ne régressent
habituellement pas spontanément L’échographie retrouve des
lésions à diffusion transspatiales, multicompartimentales,
polylobées entourant les structures plus que ne les envahissant.
Une localisation particulière est le plancher buccal. Ces lym-
phangiomes kystiques développés au niveau des glandes sublin-
guales sont suivis après sclérose par l’échographie (Fig. 41).
Leur échogénicité dépend de leur organisation avec une
composante tissulaire, quand la composante vasculaire prédo-
mine, et kystique. L’échodoppler démontre l’hypervascularisa-
tion tumorale et les ectasies veineuses. En IRM, ce sont des
lésions liquidiennes pures, et les séquences en T2 sont les plus
de leur contenu peut être modifié par des épisodes de surinfec-
tion, d’hémorragie (Fig. 42).
Lymphomes
La présence de ganglions intraglandulaires parotidiens rend
possible la survenue de lymphomes parotidiens quel que soit
leur type. Ceci n’existe pas dans les glandes submandibulaires
qui ne présentent pas de ganglion intraglandulaire. Une masse
intraglandulaire parotidienne, multinodulaire ou bilatérale est
très suggestive de lymphome, surtout si elle est associée à une
paralysie faciale récidivante (Tableau 4). Il peut s’agir d’une
volumineuse masse tumorale, mal limitée, que rien ne distingue
d’une tumeur épithéliale maligne. Échographiquement, les
hypertrophies ganglionnaires donnent des masses hypoéchogè-
Radiodiagnostic - Cœur-poumon

Figure 42. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupes axiales en
T2. Lymphangiome kystique de la région parotidienne droite.
Tableau 4.
Diagnostic des masses multiples des glandes salivaires.
Masses unilatérales
Carcinomes à cellules acineuses
Adénome pléomorphe
Kyste lymphoépithélial (VIH)
Lésions métastatiques
Ganglions lymphatiques inflammatoires (tuberculose, sarcoïdose)
Lymphome
Cystadénolymphome papillaire
Masses bilatérales
Cystadénolymphome papillaire
Ganglions lymphatiques
Adénopathie réactionnelle métastasique
Lymphome
Kyste lymphoépithélial (VIH)
Sialadénite (maladie auto-immune)
VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
nes, parfaitement limitées, au sein du parenchyme glandulaire.
En échodoppler, le hile ganglionnaire est hypervascularisé [38].
En IRM, le lymphome est assez caractéristique. La lésion est
homogène, bien limitée, en discret hypersignal T1, hyposignal
T2 (Fig. 43). Elle prend le contraste après injection de façon le
plus souvent homogène, et surtout elle est associée à de
.
nombreuses adénopathies cervicales et du massif facial, dont les
caractéristiques de signal sont identiques à celles de la lésion
parotidienne.
Le diagnostic différentiel principal est celui des adénopathies
des granulomatoses comme la sarcoïdose, et de certaines
infections comme la tuberculose.
Tumeurs mésenchymateuses
Les hémangiopéricytomes, tumeurs ubiquitaires, hypervascu-
laires, peuvent exister à n’importe quel âge avec un pic aux
environs de la cinquantaine [39]. Ils naissent des péricytes de
Zimmerman. Leur siège oto-rhino-laryngologique représente à
peu près 25 % des cas rapportés. En imagerie, l’aspect polylobé,
le rehaussement important, l’hétérogénicité de signal avec zones
de nécrose, la propension de la tumeur à suivre les axes
vasculonerveux suggèrent le diagnostic (Fig. 44).
Kystes salivaires
Ce sont des lésions parotidiennes rares. Elles forment une
masse pseudotumorale de quelques centimètres de diamètre.
Leur contenu est séreux ou séromuqueux. La genèse de telles
formations est discutée. Elles peuvent être acquises (après
Radiodiagnostic - Cœur-poumon
Pathologie des glandes salivaires ¶ 32-800-A-30
Figure 43. Imagerie par résonance magnétique (IRM) coupe axiale
T2 passant par les parotides. Masse homogène en hypersignal occupant
les lobes superficiel et profond de la parotide droite (tête de flèche),
associée à des adénopathies satellites spinales et rétropharyngées homo-
latérales (flèches). Lymphome non hodgkinien.
Figure 44. Hémangiopéricytome. Volumineuse masse hypervasculaire
du triangle cervical antérieur refoulant les pédicules carotidiens en amont,
discrètement hétérogène avec zone d’involution graisseuse de la nécrose.
oblitération d’un canal excréteur et dilatation en amont) ou
congénitales (dysembryoplastie). Leur révélation est toujours
tardive. Devant une telle lésion, il convient d’éliminer histolo-
giquement une tumeur parotidienne totalement kystisée
(Fig. 25).
Kystes mucoïdes ou ranulas ou grenouillettes
Ce sont des mucocèles, fréquentes dans la région des glandes
sublinguale. Comme pour les mucocèles sinusiennes, on
souligne, dans la genèse de ces kystes, le rôle d’antécédents
traumatiques. Elles se présentent comme une petite tuméfaction
arrondie, indolente rénitente ou fluctuante, d’aspect bleuté,
développée le plus souvent sur le plancher buccal, sous la
langue mobile. Le diamètre de la lésion varie de quelques
millimètres à 2 ou 3 cm. Traumatisée ou ponctionnée, elle se
vide de son contenu qui est analogue à du blanc d’œuf mais la
récidive est inéluctable. Seul un traitement chirurgical avec
exérèse de la paroi du kyste est efficace (Fig. 25).
Particularités des lésions salivaires chez l’enfant
La TDM et les ultrasons sont les examens les plus employés,
l’IRM étant réservée aux lésions salivaires avec atteinte d’un nerf
crânien (V-VII). Les lésions tumorales sont rares : 22 % des
tumeurs en pédiatrie (90 % d’entre elles siégeant au niveau de
la parotide). Les hémangiomes capillaires parotidiens sont les
tumeurs les plus fréquentes. Ils donnent une masse qui aug-
mente de volume la première année de la vie, qui présente des
poussées évolutives puis involue de façon spontanée plus ou
moins complète à l’adolescence dans la plupart des cas. Les
hémangiomes caverneux, plus rares, ne présentent pas d’invo-
lution spontanée et surviennent chez le sujet plus âgé. Les
lymphangiomes sont des malformations découvertes dans plus
17
 32-800-A-30 ¶ Pathologie des glandes salivaires

Pathologie inflammatoire Masse + Masse non

Pathologie inflammatoire subaiguë contexte
chronique inflammatoire
Sialographie contre-indiquée inflammatoire

Lithiase Siège Siège

État des canaux État des canaux Caractéristiques Caractéristiques
État du parenchyme État du parenchyme (abcès ?) Vascularisation
Extension Extension
Adénopathies Adénopathies

Échographie

Sialo-IRM Échographie Échographie

Sialographie Échographie
+ ± +
IRM IRM IRM

Distension canalaire État du parenchyme TDM Sialo-IRM

Cavité ± IRM
parenchymateuse

Figure 45. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en imagerie devant une pathologie salivaire. IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM :
tomodensitométrie.

de 90 % des cas avant 2 ans. Les cancers mucoépidermoïdes
sont les tumeurs malignes les plus fréquentes (près de 35 %).
Elles présentent peu de contingents kystiques.
■ Diagnostic différentiel
.
limitées ou profondes. L’IRM précise le siège intra- ou extrapa-
rotidien d’un processus tumoral. Elle fait le bilan d’extension
tumorale. Elle est la technique d’étude essentielle des tumeurs
des GSA. Lorsque les lésions sont typiques, elle fait le diagnostic
de nature de celles-ci.

L’imagerie permet de différencier masse extraglandulaire et

masse glandulaire.
Il s’agit des tumeurs primitives de l’espace parapharyngé
rétrostylien, constituées essentiellement par les neurinomes, les
tumeurs glomiques et les adénopathies et par les tumeurs de
l’espace préstylien, constituées de tumeurs musculaires, de
kystes branchiaux (essentiellement du premier arc), ou d’enva-
hissements tumoraux par contiguïté. Certaines lésions de
l’articulation temporomandibulaire posent parfois des problè-
mes diagnostiques [40]. L’algorithme de protocole d’imagerie des
glandes salivaires permet, en fonction de la clinique, d’orienter
le choix de la méthode d’imagerie la plus adaptée (Fig. 45).
■ Conclusion
Les pathologies médicales des glandes salivaires sont à étudier
en première intention par l’échographie [41, 42]. Celle-ci visualise
les lithiases, permet une cartographie lésionnelle et apprécie le
retentissement des pathologies infectieuses. En revanche, elle
accède difficilement aux régions profondes de la face, étudiée au
mieux par TDM et surtout IRM. Lorsqu’une pathologie canalaire
est soupçonnée, le premier examen à réaliser est la sialographie.
En cas de contre-indication à celle-ci, il est possible d’effectuer
une sialo-IRM., qui sera généralement de moins bonne qualité
diagnostique.
Les pathologies tumorales sont à explorer par échographie et
IRM. L’IRM est très performante dans l’imagerie des glandes
salivaires en pathologie tumorale. Elle est réalisée, après
l’échographie, dans le bilan des tumeurs de grande taille, mal
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Fondation Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris et IRM Bachaumont, 6, rue Bachaumont 75002 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Katz P., Héran F. Pathologie des glandes salivaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic -
Cœur-poumon, 32-800-A-30, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
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