COURS ENDOCRINOLOGIE Dr TIENO UFR SDS 2022-2023

ADENOMES HYPOPHYSAIRES

Objectifs

1. Citer les circonstances de diagnostic d’un adénome hypophysaire

2. Décrire le syndrome tumoral et ses complications
3. Décrire les signes cliniques et paracliniques de l’acromégalie non
compliquée
4. Décrire les principes de traitement d’une acromégalie par adénome
somatotrope

I. GENERALITES

I.1 Définition
Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs bénignes qui se
développent à partir des cellules de l’adénohypophyse.

I.2 Intérêt

I.2.1 Intérêt épidémiologique

Les adénomes représentent la quasi-totalité des tumeurs hypophysaires
(qui constituent environ 10 % des tumeurs intracrâniennes) : 30 % sont
non fonctionnels, 40 % sécrètent de la prolactine, 20 % l’hormone de
croissance, 10 % de l’hormone corticotrope.
Différents auteurs rapportent des chiffres de fréquence variés. Selon une
méta-analyse publiée en 2004, la fréquence moyenne est de 16,7 %
(14,4 % dans des études d’autopsies et 22,5 % lors d’études en
radiologie) avec des effectifs d’individus allant de 50 à 1000 (Ezzat S et al.
The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004;101:613–9)
En population, la prévalence des adénomes hypophysaires se situe
entre 78 à 94 cas pour 100 000 habitants (Karavitaki N. Prevalence and Incidence of
Pituitary Adenomas. Ann Endocrinol (Paris). 2012 Apr;73(2):79-80)

I.2.2 Intérêt diagnostique

La confirmation du diagnostic d’adénome hypophysaire requiert un
examen d’imagerie qui n’est pas accessible à tous.

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I.2.3 Intérêt pronostique

Le potentiel invasif local des adénomes hypophysaires est parfois
important. Ils peuvent, lorsqu’ils sont volumineux, détruire les cellules
hypophysaires saines avoisinantes et entraîner une insuffisance
antéhypophysaire plus ou moins complète.

I.2.4 Intérêt thérapeutique

Les adénomes hypophysaires sont des tumeurs particulières par leur
capacité à rester des tumeurs bénignes et à conserver leur régulation
physiologique.

I.3 Etiopathogénie

Les mécanismes de la tumorigenèse hypophysaire restent complexes. Il

s’agit de tumeurs monoclonales dans la majorité des cas. La tumeur
proviendrait d’une mutation cellulaire unique suivie d’une expansion
clonale. L’initiation se produit grâce à l’activation d’un oncogène (par
mutation, amplification ou translocation), ou à l’inactivation d’un gène
suppresseur de tumeur (notamment par perte d’un allèle et mutation de
l’allèle résiduel).

I.4 Physiopathologie

La classification la plus simple des adénomes hypophysaires est

fonctionnelle ou clinicopathologique c’est-à-dire en fonction de la
présence ou non de signes cliniques d’hypersécrétion hormonale.
Les adénomes hypophysaires sont fonctionnels ou non fonctionnels.
Les adénomes fonctionnels sont :
o monosecrétants, développés à partir d’une seule lignée
cellulaire : adénomes à prolactine (PRL) ou prolactinomes,
adénomes à hormone de croissance (GH) ou somatotropes,
adénomes à FSH et/ou LH ou gonadotropes, adénomes à
ACTH ou corticotropes, adénomes à TSH ou thyréotropes,
sous-unités alpha ou beta de FSH ou de LH.
o ou mixtes : GH/PRL surtout, plus rarement GH/TSH,
FSH/LH/PRL

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Les adénomes hypophysaires non fonctionnels sont des adénomes pour

lesquels aucune sécrétion hormonale n’est mise en évidence. Dans ces
cas :
- l’immunomarquage est négatif (« null cell adenoma »)
- ou l’immunomarquage est positif pour la GH, la PRL, la TSH ou
encore l’ACTH alors qu’aucune sécrétion n’a été mise en évidence
in vivo : on parle alors d’adénomes somatotropes, lactotropes,
thyréotropes ou corticotropes silencieux.

Cliniquement, les adénomes hypophysaires peuvent s’exprimer de trois

façons, isolées ou associées, à savoir un syndrome tumoral, un
syndrome d’hypersécrétion hormonale et un syndrome d’insuffisance
hormonale.
Concernant le syndrome tumoral, différents mécanismes sont évoqués
pour expliquer les céphalées liées à l’adénome hypophysaire (33 – 72 %
des cas) : dimensions de la tumeur, envahissement du sinus caverneux,
augmentation de la pression intra-caverneuse, traction ou déplacement
de structures intracrâniennes sensibles à la douleur, hypersécrétion
hormonale, divers effets neuroendocriniens.

II. SIGNES

II.1 Type de description : Acromégalie non compliquée de

l’adulte par adénome somatotrope

L’acromégalie regroupe l’ensemble des manifestations (cliniques et

paracliniques) induites par une exposition chronique à un excès
endogène d’hormone de croissance (GH). Le plus souvent, l’acromégalie
est liée à une production de GH par une tumeur hypophysaire

II.1.1 Signes cliniques

A. Circonstances de découverte

La symptomatologie clinique est très insidieuse. Elle débute en moyenne

5 à 10 ans avant que le diagnostic ne soit réalisé tardivement. L’âge
moyen des patients au moment du diagnostic est de 35 - 45 ans.

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Le patient peut se plaindre d’asthénie, de sueurs nocturnes

malodorantes, de paresthésies des extrémités, de douleurs articulaires.
La transformation morphologique est fréquemment le motif de
consultation

B. Signes dus à l’hypersécrétion d’hormone de croissance

1. Syndrome dysmorphique
Très progressif, il n’a souvent pas été remarqué par le patient ni son
entourage. L’obtention de photographies anciennes est utile pour
apprécier l’évolution de la maladie.
Il est du à l’épaississement des cartilages, du périoste, du revêtement
cutané et sous cutané et prédomine aux extrémités.
a. Tête et cou
- peau épaisse,
- rides profondes, front bombé
- nez épais
- saillie des arcades sourcilières (par pneumatisation des sinus
frontaux)
- prognathisme avec perte de l’articulé dentaire
- écartement des dents
- saillie de la protubérance occipitale externe (« chignon »)
- macroglossie
b. Extrémités
- mains et pieds élargis en battoir (changements de pointure, de
bagues)
- doigts boudinés
c. Tronc
- élargissement du thorax et projection du sternum en avant par
prolifération des cartilages chondrocostaux,
- cyphose dorsale.

2. Cette dysmorphie peut être associée à d’autres manifestations

de même mécanisme :
- infiltration du conduit auditif externe (hypoacousie) et du larynx
(gravité de la voix, ronflements),

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- splanchnomégalie, notamment au niveau du cœur, du foie, du

colon,
- goitres
- au niveau de la peau, outre l’épaisseur, hypertrophie des glandes
sudoripares et sébacées : sueurs, séborrhée ; hirsutisme possible
chez la femme.

C. Syndrome tumoral

Les céphalées, typiquement frontales ou rétro-orbitaires mais en fait de

n’importe quel type, existent surtout en cas de macroadénome, mais
peuvent aussi se rencontrer, rarement, dans les adénomes enclos de
petite taille.

II.1.2 Signes paracliniques

A. Signes biologiques
- Anomalies biologiques spécifiques
o Les taux plasmatiques d’IGF-I sont augmentés
Le diagnostic biologique de l’acromégalie repose en première intention
sur le dosage de l’IGF-I. Une concentration normale en IGF-I exclut le
diagnostic d’acromégalie.
o Dosage de la GH
Il est envisagé devant une concentration en IGF-I élevée.
La GH basale est élevée et peut excéder 10 µg/l le matin à jeun,
atteignant parfois 200 à 300 µg/l. Le rythme nycthéméral disparait.
Lors de l’hyperglycémie provoquée par voie orale, on ne note pas de
freinage de la sécrétion de GH ; à fortiori une augmentation (réponse
paradoxale, traduisant une modification de la sensibilité de la cellule
somatotrope anormale aux stimuli spécifiques) peut être retrouvée.

Devant une forte présomption clinique (type de description), une

concentration d’IGF-1 très élevée pose à elle seule le diagnostic
d’acromégalie.

- Anomalies biologiques non spécifiques

o Diminution de la tolérance au glucose avec hyperinsulinisme

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o Perturbation du métabolisme phosphocalcique : calcémie

normale avec hyperphosphorémie de manière inconstante,
hypercalciurie
o Dyslipidémie : élévation du taux plasmatique de LDL oxydés

B. Signes radiologiques

- Signes liés au retentissement de l’excès de GH au niveau du

squelette
Les clichés radiologiques traduisent bien les différentes modifications
osseuses.
o Au niveau du crâne
Epaississement de la voûte crânienne et des protubérances,
Hyperostose frontale interne,
Hypertrophie des sinus, en particulier frontaux,
o A niveau des membres
Hypertrophie de la houpe des phalangettes,
Elargissement de la base des phalanges,
Epaississement des corticales diaphysaires des os longs sans liseré
périosté
Epaississement des interlignes par hypertrophie du cartilage articulaire
avec parfois des ostéophytes,
Epaississement du coussinet plantaire
o Au niveau du thorax et du rachis
Cyphose dorsale
Lordose lombaire
Elargissement antéropostérieur des corps vertébraux
Saillie de la portion inférieure du sternum, par allongement des côtes
Ostéoporose et ostéophytose
o Par ailleurs les clichés thoraciques objectivent souvent une
cardiomégalie.

- Signes liés au développement de la tumeur hypophysaire

o Radiographies de la selle turcique
Elles peuvent montrer des signes indirects en cas de volumineux
adénome : augmentation de la taille de la selle, déminéralisation de ses
parois, voire disparition totale de la selle.

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o IRM et tomodensitométrie :
Selon la classification de Hardy, les microadénomes, mesurent moins de
10 mm, enclos dans la selle turcique ; les macroadénomes plus
volumineux et pouvant avoir des expansions extra-sellaires

II.2 Formes cliniques des adénomes hypophysaires

II.2.1 Formes cliniques de l’acromégalie par adénome

somatotrope

A. Formes de l’enfant et de l’adolescent

Avant la puberté et la soudure des cartilages de conjugaison,

l’hypersecrétion de GH entraîne un gigantisme, associé plus ou moins
aux autres signes de l’acromégalie (acromégalo-gigantisme).
L’acromégalie est alors souvent être liée à une prédisposition génétique
(mutation génétique).

B. Formes frustres ou pauci symptomatiques

Les signes cliniques sont moins patents et/ou incomplets

Devant une présomption clinique modérée, un taux d’IGF-1 peu élevée
ou normal, le diagnostic d’acromégalie est certain si la valeur la plus
basse de GH est > 0,3 µg/L ou 0,9 mUI/L lors de l’épreuve d’HGPO

C. Formes compliquées

- Envahissement des structures environnantes

Ils sont l’apanage des macroadénomes surtout. Les céphalées
deviennent rebelles en cas de macroadénome invasif. Envahissement :
o Vers le haut, l’envahissement ou la compression du chiasma
optique se traduit par une hémianopsie temporale ou
bitemporale. L’examen de l’acuité visuelle et du champ visuel
est indispensable devant tout macroadénome, des
amputations minimes pouvant ne pas avoir de traduction
clinique.

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o Latéralement, l’envahissement du sinus caverneux peut

entraîner une paralysie oculomotrice par atteinte des nerfs
moteurs de l’oeil passant dans la paroi externe du sinus (III,
IV) ou le traversant (VI). Les branches V1 et V2 du trijumeau
peuvent être aussi être atteintes.
o Vers le bas, la tumeur peut éroder le plancher de la selle
turcique et faire irruption dans le sinus sphénoïdal, créant
ainsi une brèche entre les fosses nasales, le contenu intra
sellaire et le liquide céphalorachidien. Cette brèche est
obturée par la tumeur, mais après son ablation elle peut être
à l’origine d’une rhinorrhée de liquide céphalorachidien avec
risque d’infection et de méningite.
o Plus à distance, d’énormes tumeurs hypophysaires peuvent
envahir les lobes frontaux, temporaux ou plus en arrière
obstruer les citernes prépédonculaires et prépontiques et
créer une hypertension intra crânienne.

- Apoplexie hypophysaire
Elle est due à la nécrose hémorragique brutale de l’adénome, ou à un
saignement aigu intra adénomateux.
Elle peut être révélatrice ou compliquer un adénome connu.
Elle se traduit par des céphalées violentes, des troubles visuels à type
de diplopie par compression du sinus caverneux, ou d’amputation du
champ visuel par compression du chiasma, voire des signes
d’hypertension intra crânienne.
L’apoplexie hypophysaire est une urgence neurochirurgicale.

- Complications endocriniennes
o Insuffisance hypophysaire plus ou moins complète par
envahissement tumoral de l’hypophyse.
o Hyperprolactinémie de déconnection par compression de la
tige pituitaire et levée du tonus inhibiteur

- Complications cardiovasculaires
Elles sont une cause majeure de mortalité
o Hypertension artérielle

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Par hypervolémie chronique par augmentation de la réabsorption sodée

au niveau du tube contourné distal
o Cardiomyopathie spécifique de l’acromégalie
Il s’agit d’une cardiomyopathie hypertrophique (septum et paroi
postérieure du ventricule gauche.

- Complications respiratoires
Syndrome d’apnées du sommeil

- Complications métaboliques
Diabète sucré ; hypertriglycéridémie

- Complications rhumatologiques

o Arthropathies surtout de type mécanique

o Syndrome du canal lombaire étroit
o Syndrome du canal carpien

- Tumeurs
Polypes et cancers coliques surtout (GH = facteur de croissance
tumorale)

D. Formes associées

Adénomes mixtes secrétant PRL surtout, rarement TSH voire ACTH

II.2.2 Formes étiologiques des adénomes hypophysaires

A. Adénomes à prolactine : Cf chapitre correspondant

B. Adénomes corticotropes (à ACTH)

Ils sont responsables d’un hypercorticisme glucocorticoïde. Il s’agit
habituellement de microadénomes.

C. Adénomes gonadotropes (FSH, LH ou FSH/LH, ou sous-unités)

Ils sont habituellement pauci-symptomatiques.
Il est exceptionnel qu’existe un syndrome d’hyperstimulation ovarienne
ou testiculaire. Ils se révèlent tardivement, par des signes d’expansion

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tumorale, d’insuffisance hypophysaire ou une hyperprolactinémie de

déconnexion.

D. Adénomes thyréotropes
Ils sont rares, responsables d’une hyperthyroïdie d’allure banale avec
goitre diffus, mais sans jamais d’ophtalmopathie.
Leur diagnostic doit être évoqué devant un tableau d’hyperthyroïdie avec
élévation des hormones thyroïdiennes contrastant avec un taux de TSH
élevé ou anormalement normal.

E. Adénomes non fonctionnels

Ils se révèlent tardivement par une tumeur volumineuse entraînant des
signes de compression.

III. DIAGNOSTIC

III.1 Diagnostic positif des adénomes hypophysaires

Le diagnostic d’adénome hypophysaire peut être évoqué :

- devant des signes endocriniens d’hypersécrétion pituitaire
- devant des signes tumoraux, liés à l’envahissement ou à la
compression des structures avoisinantes par un macroadénome
- plus rarement, devant une insuffisance antéhypophysaire, par
destruction des cellules saines par la tumeur ou
compression/envahissement de la tige pituitaire
- ou fortuitement, sur un examen d’imagerie cérébrale demandé
pour une autre raison
L’IRM est la meilleure technique d’imagerie recommandée pour affirmer
le diagnostic d’adénome hypophysaire.
Le diagnostic anatomopathologique des adénomes hypophysaires
repose sur l’examen par le pathologiste des prélèvements tumoraux
adressés par le neurochirurgien. L’examen morphologique permet de
porter le diagnostic positif d’adénome hypophysaire. Ce dernier est
ensuite typé par immunohistochimie.

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III.2 Diagnostic différentiel des adénomes hypophysaires

II.2.1 Les augmentations globales du volume de l’hypophyse

- Hyperplasie hypophysaire simple : modérée, parfaitement
régulière : physiologique (puberté, grossesse, ménopause) ou par
déficit prolongé d’une glande cible (entraînant une hyperplasie des
cellules produisant la trophine stimulant cette glande ; ex :
hyperplasie des cellules thyréotropes dans certains cas
d’hypothyroïdie non traitée).
- d’une granulomatose hypophysaire (sarcoïdose, histiocytose,
tuberculose), exceptionnelle : les granulomatoses atteignent plus
volontiers l’hypothalamus que l’hypophyse.

II.2.2 Les tumeurs non hypophysaires

Elles sont rares, extrêmement nombreuses.
- Craniopharyngiomes : rencontrés chez l’enfant, mais pouvant se
révéler plus tard. Il s’agit de tumeurs embryonnaires développées à
partir des résidus du tissu de migration de l’antéhypophyse.
Elles sont de grande taille, supra et intra sellaires, parfois kystisées et
caractérisées par la présence de calcifications (intérêt du scanner).
- Gliomes du chiasma, méningiomes parasellaires
- Anévrysme de la carotide intra caverneuse
- Métastases (cancers du rein, du colon)

IV. TRAITEMENT DES ADENOMES HYPOPHYSAIRES

IV.1 Buts
- préserver les voies visuelles et les structures cérébrales en
réduisant au maximum le volume tumoral
- tarir l’hypersécrétion hormonale en respectant dans la mesure du
possible les autres axes hormonaux

IV.2 Moyens

IV.2.1 Les moyens médicaux

Il s’agit surtout de traitement hormonal :
- agonistes de la somatostatine : l’octréotide et le lanréotide
- antagoniste de la GH : pegvisomant

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- agonistes dopaminergiques : bromocriptine, cabergoline

- médicaments anticortisoliques (voir hypercortisolisme)

IV.2.2 La chirurgie

Réalisation d’une exérèse aussi complète que possible de l’adénome par

voie transcrânienne ou surtout actuellement transphénoïdale

IV.2.3 Radiothérapie

Après exérèse chirurgicale, pour traiter les reliquats d’adénomes

hypophysaires, ou comme alternative à la chirurgie en cas de contre-
indications absolue cette dernière.

IV.3 Indications

IV.3.1 Adénome somatotrope

Dans la majorité des cas, traitement chirurgical de première intention;
D’emblée associée à une radiothérapie en cas de tumeur invasive. Puis
un traitement médical par analogues de la somatostatine et ou par
antagonistes de la GH peut être prescrit
Traitement médical de première intention si chirurgie contre-indiquée ou
difficile (extension tumorale). Puis chirurgie de réduction tumorale si
possible.

IV.3.2 Adénomes non fonctionnels ou gonadotropes

Traitement chirurgical de première intention
Radiothérapie éventuellement en complément en présence d’un résidu
tumoral significatif.

IV.3.3 Adénomes thyréotropes

Analogues de la somatostatine puis chirurgie, puis reprise du traitement
hormonal.

IV.3.4 Adénomes à prolactine (cf cours hyperprolactinémie)

IV.3.4 Adénomes corticotropes

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La chirurgie hypophysaire est le traitement de première intention en cas

de microadénome hypophysaire.
Un macroadénome corticotrope peut nécessiter une chirurgie
hypophysaire de décompression, suivie d’une radiothérapie.

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