Aménorrhée Secondaire Pallavolo

I. INTRODUCTION
 L’aménorrhée primaire est l’absence de règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieurement réglée.
 L'aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l'aménorrhée primaire.
 La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse.

II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE :

Interrogatoire :

 ATCDs médicaux et chirurgicaux.

 ATCDs gynécologiques et obstétricaux : accouchement, avortement spontané, IVG par aspiration endo-
utérine, infection génitale, chirurgie endo-utérine, conisation...
 ATCDs familiaux de ménopause précoce (ou insuffisance ovarienne précoce), âge de la ménopause de la
mère, antécédents de maladies familiales génétiques ou auto-immunes.
 Age des premières règles, caractéristiques des cycles antérieurs (régularité, durée, abondance), mode
d'installation de l'aménorrhée (d'emblée ou après spanioménorrhée, ancienneté).
 Prise médicamenteuse (neuroleptiques, contraception par progestatifs).
 Mode de contraception.
 Mode de vie : régime alimentaire carence avec éviction des graisses, suractivité sportive, choc psycho-affectif
récent.
 Signes fonctionnels associes : prise ou perte de poids, douleurs pelviennes, signes évocateurs d'une carence
oestrogénique (ex : bouffées de chaleur), signes évocateurs d'un adénome à prolactine (galactorrhée +++) ou
d’une hyperandrogénie (hirsutisme, signes de virilisation).

Examen clinique :

 Poids, Taille. BMI, tension artérielle.

 Examen clinique et gynécologique complet.
 Inspection vulvaire et examen au speculum.
 Toucher vaginal : taille, mobilité, consistance et sensibilité de l'utérus, recherche d'une masse latéro-utérine.
 Examen bilatéral et comparatif des seins avec recherche d'une galactorrhée par pression douce du mamelon.
 Recherche de signes d'imprégnation oestrogénique (trophicite de la muqueuse vaginale, présence de glaire
cervicale).
 Recherche de signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné).

Examen complémentaire :

BILAN DE PREMIERE INTENTION :

 hCG plasmatique
 Courbe de température sur 2 à 3 mois.
 Test aux progestatifs.
 Bilan hormonal de première intention : FSH, LH, Œstradiolémie, prolactinémie.
 Bilan hormonal en cas de signes d'hyperandrogénie (hirsutisme) : testosteronemie totale. Sulfate de dehydro-
Opiandrostenedione (SDHEA) et 17-hydroxyprogesterone (17-OHP).
 Exploration utérine et ovarienne si « cause basse a évoquée : échographie pelvienne par voie abdominale et
endovaginale (hématométrie, SOPK, atrophie endométriale).
BILAN DE SECONDE INTENTION :

Une URM hypothalamo-hypophysaire peut être indiquée si le taux de FSH est normal ou bas et/ou en cas
d’hyperprolactinémie.

III. Etiologies :
A. Causes périphériques :
1) Aménorrhée d’origine utérine :

On l’évoque devant :

 La présence d’ATCDs gynéco-obstétricaux.

 Un test au progestatif négatif avec absence d’hémorragie de privation.
 Une courbe thermique biphasique normale.
 Des dosages hormonaux normaux : intégrité de l’axe hypothalamo- hypophysaire.
 Parfois des douleurs pelviennes cycliques évocatrices (hématométrie).

Le diagnostic repose sur l’échographie pelvienne et l’exploration endo-utérine par hystéroscopie.

Synéchie utérine :

 Accolement entre les parois de la cavité utérine (diminution voire disparition de la cavité)
 Favorisée par :
o Les gestes traumatiques endo-utérins. (Aspiration, curetage endo-utérin, hystéroscopie opératoire,
myomectomie, révision utérine)
o Tuberculose génitale (exceptionnelle)
 Traitement :
o Hystéroscopie opératoire pour l’effondrement de la synéchie.
o Pour la TBC traitement médical.

Sténose cicatricielle du col utérin :

 Secondaire à :
o Un geste traumatique local (Conisation, Amputation du col…)
 Cette sténose entraine :
o Un obstacle complet à l’écoulement du sang menstruel
o Douleurs cyclique pelvienne à cause de la rétention intra utérine de sang (Hématométrie)

Le diagnostic repose sur l’échographie

Le traitement est chirurgical avec réalisation d’une dilatation cervicale.

Iatrogènes :

Les contraceptions uniquement à base de progestatif entrainent fréquemment une aménorrhée par atrophie de
l’endomètre.

2) Aménorrhée d’origine ovarienne :

Insuffisance ovarienne précoce : (ménopause précoce)

 Survenue de la ménopause avant 40ans, par épuisement prématuré de la réserve folliculaire ovarienne.
  Les causes :
o Parfois génétique :
 Certain syndrome de Turner en mosaïque
 Femme porteuse d’une pré-mutation
o Souvent secondaire :
 Ovariectomie
 Radiothérapie pelvienne
 Chimiothérapie. (Agents alkylants++)

Le traitement repose sur l’hormonothérapie

 Le diagnostic repose sur :

o ATCDs familiaux fréquent de ménopause précoce.
o Signe de carence oestrogénique : exp bouffée de chaleur.
o Test de progestatif négatif avec absence d’hémorragie de privation (carence oestrogénique).
o Courbe thermique monophasique.
o Un hypogonadisme hypergonadotrope (FSG élevé + Œstradiol bas)
o Echographie pelvienne :
 Atrophie de l’endomètre.
 Diminution ou absence des petits follicules antraux au niveau des ovaires.

Syndrome des ovaires polykystiques : (SOPK)

 Hyperactivité enzymatique des cellules thécales folliculaires, avec une augmentation de la synthèse
d’androgènes.
 Ces androgènes vont indirectement entrainer l’augmentation de l’entrée en croissance des petits follicules
dans l’ovaire.
 La dysovulation est due à un défaut de sélection du follicule dominant malgré l’excès de follicules en
croissance.
 Une insulinorésistance avec hyperinsulinémie est souvent retrouvé. (Cause inconnu)

 Le diagnostic est posé si 2 critères suivant / 3 sont présent :

o Anovulation ou oligoanovulation Spanioménorrhée.
o Hyperandrogénie clinique (Acné et Hirsutisme) et biologique.
o Echographie pelvienne :
 Au moins 12 petits follicules de moins de 10mm / ovaire (souvent disposé en couronne
périphérique)

 Autre signes sont souvent associés :

o Morphotype souvent typique : Obésité génoïde avec signes d’hyperandrogénie.
o Syndrome métabolique : intolérance au glucose, Dyslipidémie et HTA.
o Test au progestatif positif.
o Test hormonaux :
 FSH, LH normaux ou modérément élevés
 Œstradiolémie normale.
 Androgènes augmentés.
 B. Causes centrales :
1) Aménorrhée d’origine hypophysaire :

Hyperprolactinémie :

 Aménorrhée + Galactorrhée.
 Taux de prolactine > 25ng/ml.
 Une IRM hypothalamo hypophysaire est nécessaire en l’absence d’une cause iatrogène évidente.
 Les étiologies sont :
Adénome à prolactine :
o Le traitement est :
 Médical : par les agonistes dopaminergique : Dostinex, Parlodel.
 Chirurgical : par voie Trans sphénoïdale.
Autres tumeurs hypothalamo-hypophysaires :
o Qui comprime la tige pituitaire et interfère avec la sécrétion hypophysaire de dopamine exp :
Adénome hypophysaire non lactotrope, Craniopharyngiome.
Hyperprolactinémie non tumorale :
o Prolactinémie augmentée
o IRM hypophysaire normale
o Les étiologies :
 causes iatrogènes : Neuroleptique, Opiacé, antidépresseur.
 Hypothyroïdie périphérique.
 Hyperprolactinémie fonctionnelle (idiopathique).
Aménorrhée physiologie du post partum en cas d’allaitement maternel.

Tumeurs hypophysaires :

 Aménorrhée par
o Inhibition de la fonction gonadotrope (adénome à prolactine ou gonadotrope).
o Ou par compression de la tige pituitaire
o Ou destruction des cellules hypophysaires
 L’aménorrhée peut être le 1er signe précédant le syndrome tumoral (céphalée, hémianopsie bitemporale au
champ visuel)

Syndrome de Sheehan :

 Nécrose ischémique de l’antéhypophyse secondaire à un choc hémorragique le plus souvent dans le cadre
d’une hémorragie de la délivrance
 Tableau d’insuffisance hypophysaire globale associant :
o Une insuffisance corticotrope avec des signes d’insuffisance surrénalienne.
o Une insuffisance lactotrope
o Une insuffisance gonadotrope
o Une insuffisance thyréotrope

Le traitement repose sur l’hormonothérapie de substitution.

Hypophysite auto immune :

 Le tableau clinique associe :

o Des céphalées frontales et des trouble du cycle avec parfois une galactorrhée.
 Biologie :
o La prolactinémie peut être modérément élevé.
 L’IRM de l’hypophyse monte
 o Une hypophyse globalement augmentée de volume.
o Hyperdense et hétérogène.
o Sans image d’adénomégalie invidualisable.
 Le diagnostic est difficile à prouver compte tenu de l’absence habituelle des anticorps circulant spécifique
2) Aménorrhée d’origine hypothalamique :

Aménorrhée post pilule :

 C’un est diagnostic qui n’existe pas pour beaucoup d’endocrinologue

Aménorrhée psychogène:

 Survenant dans un contexte de choc psycho-affectif

 Cause fréquente d’aménorrhée.
 L’examen clinique et le bilan biologique sont normaux.
 C’est un diagnostic d’élimination.

Aménorrhée des sportifs de haut niveau :

 Liée à un trouble de la sécrétion de LH

 L’aménorrhée serait liée à une diminution importante de la masse graisseuse.

Anorexie mentale :

 Triade clinique : Anorexie, Amaigrissement et Aménorrhée.