MALADIES

TROPHOBLASTIQUES
OBJECTIFS

1- Définir la môle hydatiforme et le choriocarciome

2- Décrire la tétrade clinique de la Mole hydatiforme
3- Décrire la conduite à tenir devant une grossesse molaire
4- Planifier la surveillance pré et post thérapeutique d’un choriocarcinome.

INTRODUCTION

Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent :

des entités bénignes appelées môles hydatiformes, qui peuvent être des
môles complètes ou partielles ;
des entités malignes appelées tumeurs trophoblastiques gestationnelles, qui
incluent :
 certaines môles invasives ;
 les choriocarcinomes ;
 les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation et les tumeurs
trophoblastiques épithélioïdes.
Ces entités ont un dénominateur commun : une hypersécrétion de l’hormone
gonado-chorionique (HCG) par un trophoblaste hyperplasique mais leurs
origines, leurs caractères morphologiques et leurs traitements différent.

I. GENERALITES

1. Définition
Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles sont des proliférations du
trophoblaste péri-villositaire pendant la grossesse.

2. Intérêt
Epidémiologique : La fréquence des maladies trophoblastiques
gestationnelles varie selon les pays et le niveau socio-économique.
 Diagnostique : Maladies des pays pauvres, où la pratique de l’échographie
n’est pas encore systématique pendant la surveillance de la grossesse au 1 er
trimestre, le diagnostic des maladies trophoblastiques est difficile et
généralement tardif.

Thérapeutique : les maladies trophoblastiques ont en commun une

sensibilité à la chimiothérapie.

Pronostique : Le dépistage précoce de la môle et la surveillance radio-

immunologique de la βHCG permettent d’améliorer nettement le pronostic
des femmes atteintes. ce sont donc des maladies de bon pronostic.

2. ETIOLOGIES
 Facteurs raciaux : maladie fréquente chez les asiatiques et rare en Europe.
 Facteurs nutritionnels : la malnutrition, alimentation pauvre en graisses
animales, en carotène et en acide folique, etc.
 Antécédents Obstétricaux :
-1 antécédent de mole : risque de récidive x 10
- 2 antécédents de mole : risque de récidive = 15 à 28%
- 1 antécédent d’avortement : risque de mole x 3
 La consanguinité

 les choriocarcinomes : Le choriocarcinome peut compliquer tout état

gravidique, G môlaire mal-suivie (50%), G normale (25%), fausse-couche
(2.5%) et GEU (2.5%)

IV. LA MOLE HYDATIFORME

1. Définition
LA MOLE HYDATIFORME C'est une dégénérescence kystique des villosités
choriales avec hyperplasie du trophoblaste C'est une aberration
chromosomique triploïde résultant de la fusion d'un spermatozoïde et d'un
ovocyte vide.
TDD : MOLE HYDATIFORME COMPLETE

2. Diagnostic positif
2.1. Examen clinique
Pauvre en renseignements
 Signes fonctionnels
- Les métrorragies constituent souvent le premier signe. C’est aussi le plus
constant. Elle survient sans cause apparente dans le courant du 2 e ou du 3e
mois de la grossesse. D’abondance variable, elle se répète et va croissant. Le
sang est souvent mêlé d’écoulement séreux. En somme la femme se sait
enceinte et saigne.
- Les signes sympathiques sont exagérés :
 Troubles digestifs : nausées, sialorrhée, vomissement, subictère
 Troubles nerveux : insomnie, crampes, troubles psychiques
 Troubles rénaux : protéinurie, dont l’apparition précoce éveille l’idée de
môle
- Parfois apparaissent des signes d’hyperthyroïdie : thermophobie,
tachycardie, tremblements agitation
 Signes généraux
La pâleur, l’anémie, les vertiges sont en rapport avec l’importance des
hémorragies. La malade maigrit
 Signes physiques

A l’inspection et la palpation l’utérus est trop gros pour la date des dernières
règles. Son volume, variable avec les examens d’un jour à l’autre, il augmente
ou diminue (utérus accordé « ACCORDEON » où la classique expulsion de
vésicules ne se rencontre jamais, si ce n’est comme prélude de l’avortement)
Au toucher vaginal : Signe inconstant mais important, on perçoit dans les culs
de sac latéraux des kystes ovariens. Ils apparaissent vite et parfois régressent
vite. Ils sont à peu près du même volume de chaque côté, habituellement
modéré. Celui d’un œuf, ou d’une orange. Ils sont libres, souvent un peu
bosselés, quelquefois lisses.
2.2. Paraclinique

 L’échographie pelvienne endovaginale :

Est l’examen fondamental montrant l’absence de cavité amniotique et
d’embryon, et une cavité utérine dilatée par des images hyper échogènes
hétérogènes en « grappe » en « nid d’abeilles » ou en « flocons de neige ». Des
kystes ovariens bilatéraux sont associés une fois sur deux.
 Dosage des β-HCG plasmatiques :
Sert de base à la surveillance ultérieure. Atteint un taux très élevé (4-5 fois
plus élevé que lors d’une grossesse normale pour l’âge gestationnel
correspondant), La quantité des ß HCG secrétée est parfois très élevée > 100
000 UI/L.

 examen anatomo-pathologique :
Il doit toujours être pratiqué, l’histologie des produits expulsés ou aspirés
permet de confirmer le diagnostic

3. diagnostic différentiel
- Devant les métrorragies, on peut penser à une GEU ou à un avortement
spontané.
- Devant l’anomalie de la hauteur utérine il faudrait éliminer une grossesse
multiple ou un hydramnios.
- Grossesse et fibrome utérin ou kyste
- Menace d’avortement

5. CAT :
5.1. Bilan pré thérapeutique
 Biologique: Comprend :
1. Dosage des βHCG initial.
2. Groupage sanguin.
3. NFS.

 Radiologique: Comprend :
1. Echographie pelvienne initiale.
 5.2. Traitement
- Evacuation utérine rapide, sous perfusion d’ocytociques (afin de contrôler
l’hémorragie et de compléter la rétraction utérine)
Le curetage doit être évité si possible car favorise la prolifération des
villosités môlaires et de synéchies avec de risque élevé de perforations
utérine.
 Mettre la patiente sous antibiothérapie, contraception orale obligatoire
pendant 6 mois par Pilule progestative ou Pilule œstroprogestative. Contre-
indication de la contraception mécanique (DIU)
 Pratiquer une prophylaxie de l’iso-immunisation Rhésus si la femme est Rh
négatif.

5.3. Surveillance post thérapeutique :

Le rythme de surveillance se fait chaque semaine pendant 8 semaine, puis

chaque mois pendant 3 mois puis chaque 2 mois pendant 6 mois et enfin
chaque 6 mois pendant 2 ans.
 Clinique
Porte sur :
- L'état général
- Les métrorragies.
- L'involution utérine.
-La disparition des kystes lutéiniques.
-Les métastases vaginales et vulvaires (et éventuellement pulmonaires et
cérébrales.)

 radiologique

Comprend :

Échographie pelvienne endovaginale 15 jours après l’évacuation initiale:

 Pour s’assurer une vacuité utérine (pour éliminer une rétention).

-Seconde évacuation si rétention avérée à l’échographie (diamètre

antéropostérieur supérieur à 17 mm).

-Troisième aspiration non recommandée (risque augmenté de synéchies).

-Échographies pelviennes endovaginales supplémentaires si reprise des

saignements et/ou évolution anormale de l’hCG.
 Radiographie du thorax: Après 1 mois et répétée chaque mois.

5.4. Evolution/Complications
Evolution

L'évolution est favorable dans 80% des cas, le délai de négativation est
normalement de 8 semaines. La rémission est définitive après 3 dosages
négatifs de βHCG.

L'évolution est défavorable dans 20% des cas avec sur la courbe d'évolution
une ascension rapide des βHCG, puis une décroissance puis une stagnation
et/ou une réascension.

Complications
• Avortement molaire
• Hémorragie
• Signes toxiques
• Syndrome vasculo-rénal
• Torsion de kyste
• Choriocarcinome
• Métastases

5.5. Pronostic
Bon pronostic à condition que la patiente suive toutes les recommandations du
médecin nettement amélioré lorsque la prise en charge initiale est optimale et
recommande la prise en charge de ces patientes dans des centres
expérimentés :
Après une môle hydatiforme, une nouvelle grossesse est habituellement
envisageable :
ƒ. après 6 mois de dosages négatifs de l’hCG totale sérique, en cas de môle
hydatiforme partielle ou en cas de môle hydatiforme complète si négativation
en 8 semaines ou moins ;
ƒ. après 12 mois de dosages négatifs d’hCG totale sérique pour les autres môles
hydatiformes complètes.

FORME CLINIQUE
 V. Môle partielle ou embryonnée
Les signes cliniques sont semblables dans la grande majorité des cas à ceux
d’un avortement spontané.
L’échographie donne le diagnostic prédictif avec un œuf clair ou un sac
gestationnel augmenté de volume. Le taux de β-HCG est dans la limite de la
normale. Le diagnostic est porté à l’examen anatomopathologie du produit
expulsé ou aspiré.
L’évolution est généralement bénigne dans 95% de cas, les formes évoluant à
terme sont associées à des malformations diverses.

VI. LE CHORIO-CARCINOME ou CHORIO-ÉPITHÉLIOMA

1. Définition
C'est une prolifération trophoblastique maligne sans villosités choriales.
Tumeur maligne du placenta, développée aux dépens de l’épithélium du
chorion ovulaire et envahissant l’organisme maternel.
2. Diagnostic positif :

clinique
L’interrogatoire : Pauvre
• Métrorragie souvent post molaire
• Altération de l’état générale, Anémie
• Kystes lutéiniques
• Utérus un peu augmenté de volume
Paraclinique : échographie, Hystérosalpingographie
Histologie de confirmation

4. CAT :
4.1. Bila pré thérapeutique

4.2. Traitement
 CHIMIOTHERAPIE
Toutes les malades ayant une maladie trophoblastique persistante avec ou sans
métastase démontrée doivent être traitées.
VI. MOLE HYDATIFORME INVASIVE

DÉFINITION : C'est la pénétration de vésicules môlaires dans le myomètre via

les vaisseaux myométriques. Elle représente 15% des môles et elle est dite
 invasive car elle peut rompre l'utérus, envahir le péritoine et donner des
métastases à distance.

TRAITEMENT :

Chimiothérapie, en mono ou bi-chimiothérapie (tumeur très chimio-

sensible.)
Hystérectomie (chirurgie) en cas d'age avancé.

VII. CARCINOME DU SITE PLACENTAIRE

DÉFINITION :
C'est une prolifération du trophoblaste intermédiaire extra-villeux, développée au
niveau du site d'insertion. Elle se voit généralement après une Grossesse normale ou une
fausse-couche.
DIAGNOSTIC POSITIF

Interrogatoire: Précise les signes fonctionnels de type

1-Métrorragies persistantes du post-partum.

2-Syndrome néphrotique.

3-Angiome.

ÉVOLUTION : La tumeur est bénigne dans 80 à 90%. Elle est maligne avec
extension dans 10 à 20%.
TRAITEMENT : Hystérectomie. La tumeur étant chimiorésistance

CONCLUSION
Les maladies trophoblastiques constituent de réelles angoisses pour les
gynécologues et obstétriciens, regroupant plusieurs entités elles restent une
préoccupation surtout des pays en voie de développement où l’échographie
n’est pas encore systématique dans la surveillance da la grossesse.
Grâce à la chimiothérapie optimale et une surveillance rationnelle le mythe des
maladies trophoblastiques sera révolu.