OBJECTIFS

1-Conduire la démarche diagnostique

devant une hémorragie du 1er trimestre de
la grossesse.
2-Citer les principales causes locales
d’hémorragie au cours du 1er trimestre de
la grossesse.
3-Définir l’avortement et donner ses signes
cliniques et paracliniques.
4-Définir la grossesse extra utérine et
donner ses signes cliniques et paracliniques.
5-Définir la grossesse molaire et donner ses
signes cliniques et paracliniques.
 PLAN
I-GENERALITES
II-DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
1-Interrogatoire
2-Examen physique
3-Examens complémentaires
III-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1-causes locales (gynécologiques)
2-causes obstétricales.
CONCLUSION
I-GENERALITES
C’est l’ensemble des saignements génitaux
survenant chez la femme enceinte pendant
les 3 premiers mois.
1 grossesse sur 4 saigne au premier
trimestre. Parmi ces grossesses qui saignent,
50% s’intérompéront spontanément et 50%
arriveront à terme.
C’est le 1er motif de consultation aux
urgences de Gynéco-Obstétrique.
II-DEMARCHE DIAGNOSTIC
Elle comprend : l’interrogatoire, l’examen
physique et les examens complémentaires.
1-L’INTERROGATOIRE : il précisera :
-l’âge de la femme : vu l’augmentation du
risque d’anomalie chromosomique et de la
baisse de la fécondité après 38 ans.
-Le désir de grossesse à la recherche d’une
notion d’IVG sur une grossesse non désirée.
 -Les antécédents :
• Obstétricaux : Gestité, Parité avec issu
des grossesses.
-L’histoire de la grossesse actuelle :
Précisant :
• La DDR ;
• La date de début des métrorragies : les
métrorragies précoces survenant à la
date des règles manquantes (règles
anniversaire) sont de bon pronostic, par
contre 82% des femmes qui saignent à la
11ème semaine d’aménorrhée avorteront.
• Le caractère spontané ou provoqué.
• Le volume et la durée du saignement :
plus ces éléments sont importants, plus le
pronostic de la grossesse est mauvais.
• Les symptômes d’accompagnement :
douleur à type de colique
salpingienne(GEU) ou à type de colique
expulsive (avortement ?)scapulalgie,
Hoquet (GEU Rompue ?) ; d’une fièvre
(infection ou manœuvre abortive ?), perte
liquidienne (RPM).
• L’existence ou surtout la disparition des
signes de la grossesse faisant penser à
l’arrêt éventuel de la grossesse.
• La date du début de la grossesse en s’aidant
de la notion de rapport fécondant et de la
date de positivité d’un éventuel test de
grossesse.
2-EXAMEN PHYSIQUE : il permet :
-L’étude des signes généraux : pâleur,
tension, pouls permettant de juger de
l’importance et du retentissement de
l’hémorragie ;
-L’examen des seins : tendu qui témoigne
d’une grossesse en évolution ; la présence
d’une galactorrhée qui témoigne de l’arrêt
de la grossesse de même que la diminution
de tension mammaire ;
• L’examen de l’abdomen
(palpation) :l’abdomen peut être souple ou
ballonné, contracturé ou non, douloureux
ou non. Le fond utérin ne sera perçu au
dessus de la symphyse que lorsque l’utérus
est antéversé et gravide d’au moins 3 mois.
-Examen au speculum : indispensable
car permettant de préciser l’origine du
saignement : intra utérin avec débris
placentaires ou vésicules molaires qui
seront prélevées et adressées en
anatomo-pathologie ou d’une cause
locale de l’hémorragie (cervicale,
vaginale).
 -TV : il apprécie ;
• L’état du col utérin : long, postérieur,
fermé ou au contraire court et ouvert
laissant passer le doigt, ce qui signe
l’avortement ;
• L’état du corps utérin : qui peut être de
volume correspondant à l’âge de
grossesse et de consistance molle ou au
contraire petit et dure ;
• L’état des culs de sac latéraux qui peuvent
être libre et indolore ou au contraire
douloureux ou occupé par une masse ;
• L’état du cul de sac de douglas qui peut
être indolore ou au contraire bombant et
douloureux (GEU rompue ?).
3-EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Ce sont :
-Le dosage des βHCG : il peut s’agir des
tests qualitatifs de grossesse que la femme
même peut faire, confirmant la grossesse
s’ils sont positifs, mais négatif n’éliminant
pas une grossesse débutante ou arrêtée ; le
dosage quantitatif des βHCG sanguins (plus
précieux) affirme la grossesse mais ne
renseigne pas sur la localisation intra ou
extra utérine.
-L’échographie pelvienne : se faisant soit
par voie abdominale vessie plaine ou par
voie vaginale vessie vide ; elle permet
d’apprécier la vitalité, la topographie et la
qualité de l’œuf.
Bilan sanguin (GS+FRH, NFS) : appréciant
le retentissement de l’hémorragie.
III-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Il repose sur les résultats de l’interrogatoire,
l’examen physique et l’examen
complémentaire.
Les causes sont multiples :
a)-Causes locales ou gynécologiques : ce
sont : la cervicite, la vaginite (leucorrhée
sale), le polype accouché par le col et le
cancer du col.
b)-causes Obstétricales
Ce sont :
-L’avortement ou fausse couche : c’est
l’interruption de la grossesse avant la fin de
la 28ème semaine d’aménorrhée (22ème SA
pour les pays industrialisés)
Cliniquement : l’avortement évolue en 2
phases : la menace d’avortement et
l’avortement encours ou inéluctable.
• La menace d’avortement : elle est
caractérisée par des métrorragies plus ou
moins abondantes, des contractions
utérines plus ou moins intenses et plus ou
moins rapprochées, un utérus de volume
normal pour le terme de la grossesse (si ˂ à
la normale : œuf mort ou œuf claire) et un
col utérin fermé.
• L’avortement inéluctable : il est
caractérisé par les métrorragies
abondantes des contractions utérines
plus rapprochées, un col utérin raccourci
ou un col utérin court, ouvert avec
expulsion de quelques débris ovulaires.
-Grossesse extra-utérine :c’est la nidation
de l’œuf en dehors de la cavité utérine, le
plus souvent dans la cavité utérine, le plus
souvent dans la trompe rarement dans
l’ovaire ou la cavité péritonéale.
Elle est reconnue devant une notion de
retard de règle souvent moins nette car
masqué par les métrorragies ;des
métrorragies habituellement noirâtres
(sépia) ,peu abondante, une douleur
pelvienne unilatérale ,intermittente
parfois lypothymique;
un utérus plus petit pour l’âge de la
grossesse ;un col ramollit et fermé ,une
masse latero-utérine sensible ,des signes
d’irritation péritonéale en cas de
rupture(cri ombilical et cri du
douglas) ;un utérus vide à l’échographie
et un dosage de βHCG(positif).En cas de
doute faire appel à la coloscopie.
- La Grossesse molaire ou molle hydatiforme :
c’est la dégénérescence kystique des
villosités choréales.Elle est caractérisée par
l’accentuation des signes sympathiques de la
grossesse(vomissement ++),une altération
de l’état
général(amaigrissement),métrorragie, un
utérus trop gros pour l’âge de la grossesse
avec parfois des kystes ovariens
bilatéraux(kystes lutéiniques)
un utérus mou, des métrorragies contenant
une agglomération de vésicules
translucides reliées par les filaments
rappelant un grappe de raisin ou des frais
de grenouille ;des images en flocon de
neige à l’échographie sans fœtus
visible(sauf dans de rare cas de molles
embryonnées)et des taux de βHCG très
élevés.
 CONCUSION
Le praticien devant une grossesse qui
saigne au premier trimestre doit
préciser :
-Si la grossesse est interrompue ou non ;
-Si l’œuf est intra utérin ou non ;
-et la cause du saignement.