Diagnostic et surveillance de la grossesse

Introduction:
- La surveillance de la grossesse a pour but de dépister les facteurs de risque maternels et foetaux et de réduire la mortalitéet la
morbiditépérinatale.
- Cette surveillance repose sur des examens cliniques régulièrement pratiqués, sur des examens, biologiques et échographiques et sur
certaines mesures préventives.
- Cette surveillance est réglementaire, un certain nombre d’examens est obligatoire.
Intérêtde la question:
- Les consultations prénatales obligatoires, ont un double objectif :
* S'assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est la règle dans la majoritédes cas
* Rechercher la présence ou la survenue d'éléments anormaux susceptibles de transformer un état physiologique en un état
pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l'enfant.
- De normale, la grossesse peut devenir ou être vécue àhaut risque.
Définition de la grossesse:
- C'est le processus physiologique qui s'étend de la fécondation àl'accouchement, période durant laquelle le foetus se développe à
l'intérieur de l'utérus. C'est la gestation, sa durée moyenne est de 270 à284 jours d'aménorrhée pour un cycle régulier de 28 jours.

I. Diagnostic positif de la grossesse:

Diagnostic clinique:
1-interrogatoire: le retard de règles est le signe fonctionnel principal.il a d’autant plus de valeur que la femme était bien réglée
antérieurement.
La durée de la grossesse est calculée en semaines d’aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.
Limites
 imprécision de la DDR
 aménorrhée pathologique ou physiologique (lactation)
 aménorrhée survenant avant ou juste après le retour des couches
 grossesse survenant après l’arrêt d’une contraception oestro progestative
 saignement du début de grossesse simulant des règles
2-Les signes sympathiques
 sont inconstants et très variables d’une patiente a une autre.
 Ils sont peu fiables et non pathognomoniques.
 Ils apparaissent tôt a la fin du premier mois et disparaissent au cours du quatrième mois.
On distingue :
Les troubles digestifs : nausées, vomissements, hyper-sialorrhée, perversion du gout, constipation, pyrosis…
Les troubles neurologiques : somnolence, insomnie ; asthénie, troubles du caractère et vertige.
Les troubles urinaires : pollakiurie, sensation de pesanteur pelvienne
Troubles endocriniens : tension mammaire et sensation de gonflement général en rapport avec la rétention hydrique.
NB : ces signes sont exagérés en cas de grossesse pathologique.
3-Signes généraux:
- Prise de poids et tension artérielle.
- C’est la persistance d’une température matinale à plus de 37ºc pendant plus de 16 jours. Elle est appréciée par la courbe
ménothermique qui est réalisée par la patiente lors du cycle fécondant.
- Elle est basée sur la prise de la température rectale matinale au réveil avant toute activitéet a un horaire àpeu près fixe.
- Une courbe se caractérise au cours du cycle par un double plateau : 36,4 à36,7º c àla phase folliculaire, puis 36,9 à37,2ºc a la phase
progestative.
- L’ovulation se situe au début du décalage thermique de plus de 0,3º c. la fécondation éventuelle survient donc les 24 heures suivant
l’ovulation.
- Un plateau thermique de plus de 16 jours signe l’existance d’une grossesse débutante
4-Examen clinique :
Inspection :
- Développement du volume des seins avec un réseau veineux sous cutané (réseaux d’Haller)
- Développement des tubercules de Montgomery
- Pigmentation générale : front, visage et lignes brunes abdominales
- Varices des membres inférieurs surtout chez la multipare
- OEdème et accentuation de la pigmentation vulvaire
- Augmentation du volume utérin.
Palpation : on perçoit le fond utérin au dessus de la symphyse pubienne vers 12 à14 SA
 A 6 SA taille d’une mandarine
 A 10 SA taille d’une orange
  A 3 mois mi distance entre la symphyse pubienne et l’ombilic
 A 4 mois et demi atteint l’ombilic
Position : exagération de l’antéflexion du corps sur le col en raison du ramollissement de l’isthme
5-Examen gynécologique: réalisévessie et rectum vides, abdomen détendu et patiente en position gynécologique.
spéculum: permet de retrouver un col de couleur violacée ou lilas , mou avec
une glaire cervicale peu abondante ,trouble ,épaisse et coagulée.
Le TV combinéau palper abdominal :
- Augmentation du volume utérin qui prend une forme sphérique avec
comblement des culs de sac latéraux c’est le signe de Noble.
- La consistance de l’utérus est molle de façon précoce et globale
particulièrement au niveau de l’isthme signe de Hegar.
Diagnostic différentiel :
1-Utérus plus petit pour le terme: - GEU.
- grossesse arrêtée ou restes d’ABRT.
- aménorrhée non gravide.
- erreur du terme.
2-Utérus trop gros pour l’aménorrhée : - grossesse multiple
- erreur du terme
- grossesse molaire
- tumeur pelvienne (fibrome ou kyste de l’ovaire) sur grossesse.
- tumeur sans grossesse.
Dans ces cas on s’aidera de l’échographie pour trancher
Examen complémentaire:
- Test de grossesse
- Dosage de HCG : c’est une hormone secrétée par le syncytiotrophoblaste, son rôle est de maintenir le corps jaune et sa sécrétion
stéroï de au cours du premier trimestre de la grossesse jusqu’à ce que le placenta assure le relais. Sa sous unitéα est commune àla
FSH-LH, TSH et seule la fraction β est dosée. Elle ne permet pas d’évaluer avec précision le terme de la grossesse mais permet de
confirmer une grossesse en évolution avant 8SA.
A/ Première échographie :
Date de réalisation :
- Si la grossesse se déroule normalement, cette échographie est habituellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée (c'est
à- dire entre la 11e et la 13e semaine et 6 jours).
- Elle se pratique par voie endovaginale ou sus-pubienne
- Mais chez certaines femmes elle doit être pratiquée plus précocement, et si nécessaire àplusieurs reprises :
* si la grossesse est associée àdes symptômes inhabituels (métrorragies ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles digestifs très
prononcés ; malaises...) ;
* chez certaines femmes présentant des antécédents particuliers (grossesse extra utérine ; avortements répétitifs précoces ; grossesse
survenant spontanément ou par PMA chez des couples présentant une stérilité...).
- Elle confirme le diagnostic de grossesse et précise sa localisation ;
- Elle évalue sa vitalité
- Elle permet de Dater ++ le début de la grossesse(le terme échographique).
- Pour cette datation, le médecin utilise plusieurs mesures en fonction de l'âge de la grossesse :
 entre 4,5 et 7 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse).
 entre 7 et 13+6 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degréde précision avec cette mesure est de
l'ordre de + 3 jours.
- Elle détermine le nombre d’embryons, si une grossesse multiple est mise en évidence, l'étude échographique des membranes qui
séparent les cavités amniotiques permet de préciser la chorionicitéet le type de placentation. celàest très important dans la
détermination de la stratégie de prise en charge de la grossesse et aussi la détermination de le terme de l'accouchement.
- Mettre en évidence certaines anomalies de la grossesse ne pouvant pas donner une naissance d'un enfant àterme( les grossesses
môlaires, GEU, oeuf clair)
* En réalisant une étude morphologique approfondie du premier trimestre de la grossesse, il est possible de mettre en évidence certaines
anomalies mineures ou majeures détectables àce terme de grossess comme (absence de l'os propre du nez, régurgitation de la valve
tricuspide du coeur ; anomalie du Doppler du ductus veineux ; anomalies majeures comme l'anencéphalie, hygroma cervical,
omphalocèle...).
* Si l'échographie est réellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, l'échographiste mesure la clarténucale dans le
cadre du dépistage précoce de certaines anomalies chromosomiques foetales (en particulier la trisomie 21) ; cette mesure permet àelle
seule de dépister seulement 70% des trisomie 21, donc 30 % des foetus trisomiques 21 ont une épaisseur de clarténucale normale.
Sac gestationnel :
(Apparait à la 5ème SA (4ème par l’endovaginal
SA Rond de 10 mm 5
SA Ovulaire de 20 mm 6
 AC+, écho embryonnaire 7 SA
Evolutivité:
7 SA AC+
VitalitéEmbryonnaire
Apparait dès la 6ème SA (tache dense àl’intérieur du sac ovulaire)
Mesuréentre 7 – 12ème SA
Augmente de 10 mm/ SA
Limites de l'échographie obstétricale dans le dépistage des malformations
- L'échographie, en vérité,est une étude des ombres, donc une échographie foetale normale n'est pas toujours égale àun enfant normal.
Toutes les études mondiales montrent que l'échographie obstétricale ne détecte que :
- 60 % des malformations fœtales :
– seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle épinière
– seulement 42 % des malformations graves du coeur
– seulement 25 % des fente labiales (bec de lièvre)
– seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie
– seulement 67 % d'absences complètes d'un membre
- 70 % des foetus atteints par la trisomie 21.

Grossesse multiple
.Risque d’une grossesse monofoetal +
. Risque d’une grossess multiple dichoriale ++
.Risque d’une grossesse multiple monochoriale +++

Surveillance biologique au 1er trimestre : au terme de notre examen clinique et après avoir fait l’échographie, on doit demander un
bilan biologique complet:
FNS complète – groupage sanguin et rhésus / Bilan d’hémostase / TGO TGP urée créatinine uricémie glycémie àjeun / TSH
Sérologie toxoplasmose rubéole CMV HIV / ECBU et ECB des pertes.
Deuxième trimestre :
Surveillance clinique : consiste àfaire un examen clinique complet avec prise de tension artérielle , prise de poids
Surveillance biologique: refaire un bilan complet pour éliminer sinon traiter une anémie, un diabète gestationnel
B/Deuxième échographie
1. Morphologie fœtale. 2. Biométries fœtales 3. Étude du placenta 4. Étude du liquide amniotique
5. Étude du cordon 6. Doppler
Elle se pratique vers 22 SA, précise :
1. Morphologie foetale++
- Pôle céphalique à la recherche d’anomalies majeures comme l’anencéphalie, l’hydrocéphalie, les anomalies de structures
intracrâniennes, ou encore les anomalies de la face.
- Vérification de l’intégrité et de la normalitédu rachis.
- Examen des membres, de la paroi abdominale.
- Sont examinés également : les poumons, le coeur, les gros vaisseaux, le diaphragme, l’échogénicité des anses intestinales, les reins,
les voies urinaires, l’estomac et la vésicule biliaire…
- Le diagnostic du sexe foetal peut être fait plus tôt. Il est surtout intéressant dans le cadre de maladies liées au sexe.
- Le diagnostic in utero par l’échographie de malformation fœtale.
C’est alors que l’on pratique des prélèvements foetaux afin de réaliser un caryotype.
Sexe du foetus
2. Biométries foetales
- Les mesures de base sont le diamètre bipariétal(BIP), les périmètres céphalique(PC) et abdominal(CA ), le diamètre abdominal
transverse (DAT) et la longueur fémorale(LF). Toutes ces mesures sont rapportées àdes courbes. On en déduit une valeur en
percentiles.
 Pour des biométries supérieures au 90e percentile, on parle de foetus macrosome.
 Pour des biométries inférieures au 10e percentile, on parle de foetus avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU), qui peut
être harmonieux ou disharmonieux.
BIP :
Diamètre bipariétal : Repères : tête + 2 ventricules + faux cerveaux, le BIP est perpendiculaire àla faux.
DAT et CA :Repères : Veine ombilicale + rachis +/- estomac, le DAT est perpendiculaire àla ligne joignant la veine au rachis.
3. Étudier les annexes foetales
– placenta : épaisseur, écho structure et niveau d'insertion et retablir la classification de Bessis (niveau d’insersion) et de Granum
(structure).
– liquide amniotique : volume, principalement, évaluation de la quantitéàrapporter au terme.
4. Étude du cordon; insertion sur le placenta (vélamenteuse ?), nombre de vaisseaux. Une anomalie de nombre…
5. Étudier la mobilitéfoetale
6. Doppler*
C/Troisième trimestre
Surveillance clinique :
 Consiste àfaire un examen clinique complet avec prise de tension artérielle et prise de poids.
 Mesure de la hauteur utérine
 étude des contractions utérines
 Toucher vaginale pour diagnostiquer une menace d’accouchement prématuré
 examen clinique du bassin pour établir un pronostic d’accouchement (àterme)
Surveillance biologique: refaire un bilan complet
Troisième échographie : elle se pratique vers 32 SA. Précise :
1. Présentation du foetus (pronostic de l’accouchement).
2. Croissance Évolution des biométries par rapport aux courbes.
3. Morphologie : diagnostic parfois tardif de certaines malformations
4. Position du placenta Surtout s’il était bas inséré ou prævia àla dernière échographie.
5. Quantitéde liquide amniotique
6. Echographie du col utérin * certains mesurent àce terme, la longueur du col utérin et le degréde
l'ouverture de son orifice interne dans le but de dépister les femmes àrisque d'accouchement
prématuré.
diagnostic objectif des MAP = longueur du col utérin < 20-30 mm
7. Estimation du poids foetal, et confrontation de la biométrie foetale aux dimensions du bassin maternel
8. Score biophysique de bienêtre foetal de Manning **
Echo du col utérin et MAP HRP Placenta praevia

IV. Vélocimétries Doppler

L’étude des flux permet d’analyser l’adaptation maternelle et foetale au cours de la grossesse, et déceler les souffrances;
– les artères utérines maternelles : DEPISTAGE
La persistance d’un Notch sur les artères utérines après 24-26 SA est associée aux pathologies vasculaires de la grossesse
(prééclampsie, retard de croissance intra-utérin)
– les artères ombilicales foetales :DIAGNOSTIC
Une vasoconstriction des artères ombilicales témoigne d’un « sacrifice »des territoires distaux pour préserver les organes nobles.
Donnant des vitesses diastoliques basses, nulles, voire négatives (reverse flow).
– les artères cérébrales foetales : PRONOSTIC
Les vitesses diastoliques peuvent augmenter. C’est la préservation cérébrale.
V. Score biophysique de bien-être foetal (Manning)
- Étudie la bonne vitalitéfoetale en associant au sein d’un score sur 10 :
 les mouvements foetaux (globaux, extrémités, mouvements respiratoires) ;
 la quantitéde liquide amniotique ;
 le rythme cardiaque foetal.
- Certains auteurs y ont ajoutéles mesures Doppler.
VI. Conclusion :
- L’obstétrique ne peut se passer de l’échographie. Au nombre de trois le plus souvent, une par trimestre, elles ont chacune un rôle précis.
- Elles étudient chaque élément de la grossesse : l’utérus et les annexes maternelles, le foetus et ses annexes et finalement, en fonction du
terme et des circonstances, la circulation foetale.