Introduction

◌ La grossesse n'est pas une maladie

◌ C’est la création d'un être vivant à l'intérieur du corps de la mère = le miracle de la vie
◌ Une grossesse dite normale doit aboutir à mettre au monde un enfant en bonne santé , sans grande
répercussion sur l'organisme maternel

Physiologie de la grossesse :

◌ C’est la rencontre entre : 1 Gamète masculine Spermatozoïde et 1 Gamète femelle ovocyte

◌ La fusion de c deux cellules haploïdes( fécondation )va donner une seule cellule diploïde ‘ le zygote’
◌ Apres insémination( 200 à 300 millions de spermatozoïdes) , le mucus cervical sélectionne une petite partie de
spermatozoïdes mobiles ( quelques milliers )qui vont traverser le col utérin , les autres seront détruits dans les
48 heures par le PH acide du vagin
◌ Les spermatozoïdes vont continuer leur chemin dans l'utérus et les
trompes
◌ Apres capacitation : les spermatozoïdes sélectionnes traversent le massif
des cellules folliculeuses qui entourent l'ovocyte et seule un seul peut
perforer la pellucide de l'ovocyte
◌ Fécondation : après fusion des 2 gamètes et activation de l'ovocyte ,
commence le développement de l'embryon proprement dit , qui commence par l'achèvement de la 2ème
mitose de méiose assurant la production de 2 globules polaires et la réduction de la moitié du nombre de
chromosome et le maintien de l'ensemble des réserves cytoplasmiques
◌ Il s’en suit la 1 ère division de segmentation après assemblage des matériaux génétiques maternel et paternel
marquant le début du développement embryonnaire la première semaine le zygote se transforme en
blastocyste qui arrive dans la cavité utérine ,après plusieurs mitoses arrive le stade de la MORULA au 4ème jour
la formation du blastocyste se fait entre le 5 et 6ème jour
◌ A la fin de la 1ère semaine le blastocyste se fixe à l'épithélium utérin
et pénètre dans l'endomètre
◌ Cette implantation nidation se fait entre le 6 et 12eme jour , grâce
au trophoblaste
◌ Ensuite les annexes embryonnaires se constituent au dépend du
bouton embryonnaire et du trophoblaste
◌ Vers le 6 -7ème jour apparait la cavité amniotique et à partir du 7ème
jour se constitue le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste qui
envahit l'endomètre
◌ Le placenta a deux côtés : maternel et fœtal
◌ Il permet les échanges foeto placentaires
◌ Le cordon ombilical comprends 2 artères et 1 veine
◌ Le fœtus se nourrit et respire à travers le placenta.

Endocrinologie placentaire

Progestérone : secrétée par le corps jaune pendant les 6 premières semaines, ensuite relais par le placenta
progressivement( à partir du cholestérol maternel )

Rôle : établissement et le maintien de la grossesse avec mise au repos du muscle utérin ( rôle tocolytique )

Œstrogènes: leur synthèse croit pendant la grossesse

Rôle : augmentation de la circulation sanguine utero-placentaire et contribution aux modifications physiologiques

des muscles lisses utérins .

Hormone gonadotrophine chorionique HCG : Glycoprotéine formée de 2 sous unités αet β, le taux augmente
jusqu'à la 10ème semaine puis baisse et se maintien en plateau jusqu'à l'accouchement
Rôle : formation du corps jaune gravidique qui maintien la sécrétion de la progestérone ovarienne pendant les
premières semaines.

Hormone lactogéne placentaire HPL : secrétée dès la 6ème semaine

Rôle : développement mammaire ( elle est lactogénique mais moins que la prolactine ), croissance fœtale

Diagnostic de la grossesse

Diagnostic positif

Interrogatoire :

1- L'aménorrhée : absence de règles est le maitre symptôme , emmenant souvent la femme à consulter
2- Autres Signes fonctionnels :
A- Signes digestifs: nausées , vomissements constipation ballonnements , sialorrhée, modification de l’appétit (
dégout, envie)
B- Signes neuroendocriniens ; vertiges , malaises, troubles de sommeil, asthénie trouble du caractère (émotivité,
irritabilité)
C- Signes urinaires : pollakiurie ,pesanteur
D- Tensions mammaire

Examen clinique

1- inspection :
a- modification mammaire :
- Examen des seins systématique = dépistage du cancer du sein
- Seins augmentés de volume , aréole oedematiée ,tubercules de Montgomery
- Réseau veineux sous cutané le réseau de Haller
b- autres : Pigmentation générale : sur le visage et ligne brune abdominale , parfois vulvaire
2- Palpation abdominale : augmentation de la hauteur utérine
3- Examen au spéculum : Effectué avant le toucher vaginal : col avec imprégnation gravidique gros, d'aspect
violacé ( lilas ), Il permet de faire des prélèvements pour études bactériologique ou cytologique
4- Toucher vaginal( TV) : associé au palper abdominal par l'autre main, il permet de mettre en évidence un utérus
gravide , épaissi, le doigt introduit dans le cul de sac latéral butte contre l'utérus ( signe de Noble ), le col est
mou , augmenté de volume

Les examens complémentaires

Biologique : dosage des HCG hormones secrétées par le trophoblaste ensuite par le placenta

1- méthode qualitative :
- test de grossesse , détecte les HCG dans les urines
- Un test de grossesse négatif n'élimine pas la grossesse( le seuil de détection 25UI/L n'étant pas encore atteint )
2- méthode quantitative : dosage sérique,
- Diagnostic au 10ème jour après l'ovulation ( avant même le retard de règles )
- Au début de la grossesse ce taux double toutes les 48 heures

Echographie

◌ Confirmer et localiser la grossesse ( intra ou extra utérine)

◌ Dater la grossesse entre 11 et 14 SA
◌ Diagnostic précoce des grossesses multiples
◌ Eliminer les grossesse pathologiques( grossesse extra utérine GEU , mole
hydatiforme , grossesse arrêtée , œuf clair )

Surveillance du 1 er trimestre

Etape clinique :

◌ Datation de la grossesse a partir de la date des dernières règles DDR ( terme théorique ) , le début de la
grossesse est au 14 eme jour a partir de la DDR chez une femme avec cycle de 28 jour ,le début de la grossesse
: DDR + 14 jours
◌ DDR+14 jours + 9 mois soit 41 semaines d’amenorrhée

Interrogatoire :

◌ Antécédents familiaux et personnels médicaux , chirurgicaux , gynécologiques et obstétricaux , détecter tout ce

qui peux rendre la grossesse a haut risque
◌ Signes sympathiques de la grossesse : nausées , vomissements ( corriger les carences )
◌ Poids , taille , tension artérielle
◌ Inspection : à la recherche de cicatrices
◌ Examen gynécologique : vulvaire : herpes , condylomes
◌ Speculum : détecter une vaginite et permet de faire un frottis , si le dernier date de plus de 3 ans
◌ TV ( toucher vaginal) : longueur, consistance du col , orifice cervical ouvert ou fermé
◌ NB : ne pas hésiter à faire un examen général : auscultation cardiaque et surtout examen des sein

Examens paracliniques

Biologiques :

- Groupage / Rhésus et test de Coombs et RAI ( recherche des anticorps irréguliers )

- Sérologie de la toxoplasmose et de la rubéole si pas d’ immunisation acquise
- Sérologie syphilis ( TPHA / VDRL )
- NFS numération formule sanguine : anémie - Sérologie hepatite C , hepatite B ( Ag HBs )
- Recherche de glucose et albumine dans les urines - Serologie VIH avec laccord de la patente

Echographie

◌ Datation de la grossesse : écho entre 11 et 14 SA par mesure de la longueur cranio caudale LCC
◌ Mesure de la clarté nucale pour le dépistage de la trisomie 21 , a compléter par la biopsie du trophoblaste ou
l'amniocentèse

Conseils hygiéno-diététiques

◌ Maintenir une activité physique

◌ Rapports sexuels sans excès
◌ Manger deux fois mieux et non pas 2 fois plus ( fruits, légumes , poissons et surtout varier )
◌ Pas de fromages non pasteurisés ni de charcuterie ( listériose )
◌ Manger la viande bien cuite ou après congélation , bien laver les légumes et fruits , éviter le contact avec la terre
et la litière du chat et bien se laver les main après manipulation de la viande ou de la terre ( toxoplasmose )
Surveillance 2eme trimestre

◌ Vérifier le bon déroulement de la grossesse : douleurs , contractions utérines , perte de liquide , saignement (
menace d'accouchement prématuré )
◌ Poids ( 1 Kg / mois )
◌ Les mouvement actifs fœtaux MAF vers 21-22 SA chez la primipare
◌ Tension artérielle surtout a partir de 20 SA : TA supérieure ou égale a 14/ 09, protéinurie des 24 h ( Pré
éclampsie )
◌ Hauteur utérine :
◌ Mois ×4 , exemple : le 5ème mois ( 5 ×4 = 20 cm )
◌ Pour le 8ème et 9ème mois on ôte 2 ex : 8ème mois
◌ ( 8 ×4 = 32 -2 = 30 cm )

Hauteur utérine insuffisante :

- Erreur de terme - Oligoamnios - Mort in utero

- Retard de croissance intra utérine

Hauteur utérine excessive :

- Erreur de terme - Grossesse multiple - Hydramnios

Enseigner à la patiente les motifs de consultation en urgence

◌ Ecoulement liquide
◌ Contractions utérines anormales ou douleurs
◌ Diminution des mouvements actifs fœtaux
◌ Fièvre , métrorragie
◌ Signes de l’HTA : céphalées , flou visuel , bourdonnement d'oreille

Echographie :

- Echographie avec morphogramme a 22 SA

- Biométries : crane , abdomen et fémur
- Sexe
- Doppler obstétrical

Biologie

- Sérologie toxoplasmose , rubéole a la recherche de séroconversion

- Bandelettes urinaires a la recherche de glucose et albumine
- Protéinurie des 24 heures ( si HTA )
- Entre 24 et 28 SA :dépistage du diabète gestationnel( associe a la macrosomie fœtale et le risque de MIU )
(test d’ O ’Sullivan ou HGPO)
- Bilan standard
Surveillance du dernier trimestre :

Objectifs :

◌ Définir les modalités d'accouchement ; normal ou césarienne

◌ Examen du bassin ◌ Biométries fœtales ( macrosomie ) ◌ Consultation pré anesthésique

Clinique

◌ Parité : primipare ou multipare

◌ Utérus intact ou cicatriciel
◌ présentation du fœtus : céphalique , siège , transverse
◌ Hauteur utérine et périmètre ombilical
◌ TV : col situation du col ( postérieur ou médian ,long ou court ,épais ou mince, fermé ou ouvert
◌ Constitution du segment inferieur
◌ Bassin obstétrical : taille de la patiente , pointure
◌ Détroits sup , moyen et inf. ◌ Confrontation foeto pelvienne
◌ Radiopelvimétrie : en cas de présentation siège ou utérus cicatriciel

Biologie

- Un bilan standard pré opératoire - Bilan d’hémostase

- NFS : numération formule sanguine - Groupage rhésus et RAI
- Glycémie , fonction rénale - Test de Coombs

Echographie du troisième trimestre

◌ Croissance fœtale ( RCIU, hypotrophie ou macrosomie)

◌ Présentation fœtale
◌ Vitalité fœtale : activité cardiaque ( entre 120 et 160 bats / minute )
◌ Quantité du liquide amniotique (réduit : oligoamnios ou en excès : hydramnios
◌ Siege du placenta ( placenta prævia )
◌ NB : pas de toucher vaginale sans échographie préalable ,pour éliminer un placenta prævia recouvrant =
hémorragie cataclysmique

Apres l'accouchement :

◌ Contraception
◌ Favoriser l'allaitement maternel
◌ Prophylaxie anti D si mère Rhésus négatif et enfant positif

Pathologie du 1er trimestre

Métrorragies : GEU +++, menace d’avortement , avortement , grossesse arrêtée, œuf clair , maladie trophoblastique

Vomissement : exagération des signes sympathiques de la grossesse , pouvant aboutir à des carence nutritionnelles
= traitement anti émétique + ionogramme sanguin , hospitalisation si il le faut pour corriger les carences

Pathologie du 2ème et 3ème trimestre

Menace d'accouchement prématuré : motif de consultation le plus fréquent

Diagnostic : contractions utérines( avant terme), Métrorragies, Modification cervicales

CAT : prévenir la prématurité = Hospitalisation si menace sévère , Tocolyse ( arrêter les contactions ),
corticothérapie : pour la maturation pulmonaire ( pour prévenir la détresse respiratoire du prématuré, favorisant la
production du surfactant )

HT gravidique : la pré éclampsie, le HELLP syndrome , l’éclampsie

◌ TA supérieure ou égale à 14/09 ◌ Pré éclampsie= HTA +œdèmes+ protéinurie

◌ Protéinurie des 24 heures à partir de 300mg
◌ Céphalées , bourdonnement d'oreille , barre épigastrique , vomissements

Diabète gestationnel : risque de macrosomie fœtale et risque accru de MIU surtout lors de l'association HTA
diabète

◌ Règles hygieno-diététiques et/ou insulinothérapie ( pas d'anti diabétiques oraux pendant la grossesse )

Métrorragies :

◌ HRP : contractions très douloureuses ( utérus de bois ) ,métrorragies noirâtres

◌ PP ( placenta prævia ): contractions non douloureuses , métrorragie rougeâtres
◌ Hématomes décidual marginal
◌ Hémorragie de Benckiser : ( insertion velamenteuse du cordon) pendant le travail

Fièvre et grossesse :

◌ Toute fièvre au cours de la grossesse est une Listériose jusqu'à preuve du contraire
◌ Il faut toujours rechercher un foyer infectieux : bucco-dentaire , pulmonaire , urinaire , RPM rupture
prématurée des membrane
◌ Le listeria monocytogène bacille gram + : doit être évoquer en premier une antibiothérapie amoxicilline doit
être débuter en attente des résultats bactériologiques