Cancer de la vessie

1. Introduction:
● Un cancer tres fréquent.
● Le tabac est le facteur de risque le plus important
● Le cancer de la vessie est de mauvais pronostic: 7eme cause de
mortalite chez l’homme et la 10 eme chez la femme.
● Le signe clinique le plus constant et le plus révélateur est l'Hématurie.
● Le diagnostic est donc très facile à évoquer.
● Le traitement chirurgical améliore nettement le pronostic (survie dans 5
ans)
● Le type histologique le plus fréquent est le carcinome urothéliale.

2. Facteurs de risques:
Confirmes:
- Tabagisme
- Exposition professionelle aux amines aromatique: Metallurgie-
Le temps d’exposition est au minimum de 10 a 15 ans. Le temps de
latence ( duree entre l’arret de l’exposition et l’appartition des premiers
symtomes) est de 5-10 ans (15-40 ans selon iKB).
- Bilharziose urinaire: Une parasitose a transmission
trans-dermique, expose au risque de carcinome epidermoide qui
plus agressif aux cancers induits par autre facteurs, qui favorise
l’appartition de vessie porcelaine (calcifié)
Évoqués:
- Irritation pelvienne par les infections à répétition.
- Irradiation pelvienne: cancer du col chez la femme, ou cancer du rectum
chez l’Homme
- ATCD de lithiase vésicale
- Alimentation: surtout les produits laitiers.
- L’exposition aux oestrogènes.

3. Anapath:
- Carcinome urothéliale: se développe de l'épithélium transitionnel.
C’est le plus fréquent (98%)
- Carcinome épidermoïde
- Adénocarcinome: est généralement secondaire. On recherche un
cancer dans les organes de voisinage: Rectum- Prostate-
Ouraque. Si on ne trouve pas de cancer, on peut conclure que
c’est un adénocarcinome vesicale, qui est tres rare (0.05%)

4. Classification:
L’anapath peut classer les cancers de la vessie en 2:
 Superficiel: n’atteignant pas la musculeuse: TNIM: Tumeur non infiltrante
dans le muscle —Risque de recidive et de progression vers une TVIM
Profonde: Infiltre le muscle: TVIM: Tumeur vésicale infilitrante le muscle
—- Risque de métastase (car la musculeuse est riche en vaisseaux)

Classification TNM:
A retenir:
Le TNIM est sois un Ta ou T1
Ta: localisée à l’epithelium.
T1: Arrive au chorion

Le TVIM est sois un T2, un T3 ou un T4:

T2: Envahit la musculeuse.
T2a: La musculeuse superficielle
T2b: La musculeuse profonde
T3: Envahit la séreuse
T4: Envahit les organes de voisinage.

N: Nombre d'adénopathies.
N0: Pas d'adénopathies.
N1: une seule adénopathie.
N2: Plusieurs adénopathies.

M: Métastase
M0: Pas de métastase.
M1: Presence de métastase

Grading tumoral: Fait par l’anatomopathologiste. Il y a trois grades:

G1: Cellules bien différenciées.
G2: Cellule moyennement différenciée.
G3: Cellule indifférenciées.

D’autres classent les lesions en deux categories: (nouvelle)

Lésions de bas grade.
Lésions de haut grade.

Selon iKb: Le grading permet de prédire la récidive et la progression

5. Diagnostic:
1- La clinique:
Le signe clinique le plus fréquent est l'hématurie, microscopique ou
macroscopique. Elle est très révélatrice ,chez un tabagique, du cancer
de la vessie.
Parfois, on a d’autres présentations cliniques:
 Insuffisance rénale Globe vésicale: Par stase
Anurie.
Altération de l'état général.
Hydronéphrose.

Signes révélateurs d’autres métastases (Rare): Douleur hépatiques -

Signe respiratoires (Le foie et le poumon sont les premiers organes à
être touchés, et les plus fréquent. )
NB: Le cancer de la vessie n’est pas un cancer ostéophile contrairement
au cancer de la prostate.

Les 3A (Amaiggrissement- Asthénie- anorexie) — Stade très avancé

(Exceptionnel)

iKB:

2- Paraclinique:
● Echographie vésicale a vessie pleine:
Est le premier examen à demander.
Confirme le diagnostic dans 80% des cas.
 Visualise un bourgeonnement ou un épaississement de la paroi
vésicale.
Il n y jamais d’ulceration dans le cancer de la vessie.

● Cytologie Urinaire:
Anapath des cellules de desquamation.
Est un examen primordial.
Détecte les lésions de haut grade (si le dg est confirme par
l'échographie et la cytologie revient positive pour une lésion de haut
grade, on aura pas besoin de faire une cystoscopie)

● Cystoscopie:
C’est le gold standard.
Est un examen à visée uniquement diagnostique et non
thérapeutique.
Visualise les lesions et la position des méats urétéraux par rapport
au polype

● Resection trans-uretrale de la vessie:

A visee diagnostique et thérapeutique.
Se fait en bloc opératoire sous anesthésie loco-régionale.
La résection du polype se fait par coupes jusu’au muscles.
Cette résection est le premier temps du traitement.
Grâce à l’endoscope, on peut faire une cartographie des tumeurs:
leur localisation, en explorant toutes les parois (antérieures …)
Nous Informe du:
Type histologique (carcinome urothélial+++)
Grade (faible, moyen , sévère)
Taille du polype
Infiltration (CIS, pTa, pT1, pT2): definit le pronostic et le traitement.
● Uro-TDM:
Rechercher d’autres lésions urotheliales.

6. Traitement et surveillance:

Arrêter le TABAC

Dépend du résultat de l’anapath. Il y a deux cas de figure.

1. TNIM:
Carcinome urotheliale de bas grade, PTa ou PT1
Deux risques: Recidive et progression.
On refait une échographie et cytologie pelvienne dans 3 mois, et
on évalue s’il y a eu une recidive, et progression ( sa vitesse+)
 Si la tumeur a récidive, on fait une deuxieme resection +
Instillation vesicale (chimiotherapie vesicale et non pas
systemique) sois par de l'amétycine ou le BCG.

2. TVIM:
Cancer urotheliale de haut grade T2+
Risque de métastase: Bilan d’extension : TDM TAP
(si non IRM Abdomino-pelvienne +TTX) (sinon Pet Scan)
La scintigraphie osseuse et le scanner cerebrale ne se font que
s’il y a des signes d’appel.

Si la tumeur est:
● Localise: T2N0M0
La survie et de 65-75% a 5ans
TRT: Cystoprostatectomie radicale+ curage ganglionnaire étendu
+/- Chimiotherapie.

● Métastase: N+ ou M+
La pronostic est très sombre.
Radio-chimiotherapie.
Geste de rattrapage (chirurgical) possible.

Dérivation urinaire:
Pour assurer le passage des urines après cystectomie.
3 méthodes:

Urétérostomie cutanée :
Abouchement des uretères à la peau.
Infections fréquentes— Pyelonephrite.

Urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker:

un fragment de l’intestin grêle est prélevé ,Le chirurgien fait une
anastomose entre cette portion et les uretères. La partie libre
d’intestin va alors être fixée à l’abdomen réalisant ainsi la stomie.
Le péristaltisme intestinale préviendra, ainsi, la survenue des
infections.

Néovessie:
Permet la préservation de l'intégrité de l’image corporelle.
La procédure consiste à prélever un morceau d'intestin grêle, à le
remodeler pour qu'il ait une forme de réservoir (en Z) ( a une
capacite de 300 cc en utilisant 45 cm de l’intestin) et à y suturer
les uretères et l'urètre.
Le patient ne récupère pas les fonctions motrices et nerveuses de
sa vessie, et ne sent, donc,pas le besoin d’uriner. Pour ceci, le
malade doit faire sa miction de façon volontaire chaque 2h
environ.
7. Pronostic:
Dépend de
l’infiltration : muscle, séreuse, extra vésical
l’atteinte ganglionnaire pN+
Les métastases M+
Autres facteurs de mauvais pronostic (taille, CIS)

8. A retenir:
1. Le cancer de la vessie est très fréquent et de mauvais pronostic.
2. L’association: Hématurie+ Tabagisme, doit faire penser au
cancer de la vessie.
3. L'échographie vesicale est l’examen de premiere intention,
confirme le diagnostic a 80 %
4. La cystoscopie est le gold standard.
5. La cytologie urinaire est un examen indispensable qui peut
détecter des lesions de haut grade.
6. Le traitement et le pronostic dependent des résultats de
l’anapath ( TNIM ou TVIM surtout)
7. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome urothélial.
8. La résection endoscopique est a visee diagnostique et
therapeutique (Traitement des lesions superficielles non
progressives)
9. Le traitement chirurgicale radicale consiste en une
cystoprostatectomie.
10. La radiothérapie et la chimiothérapie font partie du traitement
de certaines formes du cancer de la vessie.
11. Il existe plusieurs formes de derivations urinaires: Bricker et
neovessie +++

Tumeur des voies excrétrices supérieures:

La meme anapath que le cancer de la vessie.
Peut touches les calices, le pyélon, et les uretères
Très rare (1% des cancers urologique) et très grave.
Trt: chirurgie (néphrectomie- ureterectomie ) +chimiotherapie.
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