Infections Urinaires 2012/2013

ECN n° 93, 173

Référentiel
RBP diagnostic et antibiothérapie des
infections
f urinaires b
bactériennes
é
communautaires
Infections urinaires chez l’adulte

Afssaps
p juin
j 2008
www.afssaps.sante.fr
Albert Sotto
octobre 2013

Épidémiologie Terminologie
 Les termes d’infections urinaires (IU) basses et
 Infections fréquentes hautes sont abandonnés (Accord professionnel).
 Prévalence femme > homme
 Enfant = malformation ?  La distinction des IU en IU simples et IU
compliquées a pour but de prendre en compte les
 Femme
facteurs de risque de complication qui sont :
 Début activité sexuelle  une pathologie organique ou fonctionnelle de l’arbre
 Post ménopause urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte
 Grossesse récent …),
récent, )
 une situation pathologique particulière (diabète sucré,
 Homme immunodépression, insuffisance rénale, …),
 > 50 ans  un terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une
comorbidité, grossesse, homme).

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Terminologie
Terminologie
 Les IU dites simples = IU sans facteur de risque
de complication (Accord professionnel) ne  Les IU dites compliquées = IU avec un ou
concernent que la femme jeune sans facteur de plusieurs facteur(s) de risque de
risque particulier et la femme de plus de 65 ans complication (Accord professionnel)
sans comorbidité. Elles regroupent : regroupent :
 les cystites aiguës simples,
 les cystites compliquées
 les pyélonéphrites aiguës simples.
 les pyélonéphrites compliquées
 les prostatites
 Certaines pyélonéphrites « simples » peuvent
être d’évolution sévère, par exemple avec sepsis
grave.

Sur quel examen biologique repose

le diagnostic d’infection urinaire ?

Donnez en le principe et discutez L’ECBU

chaque situation de résultat

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Le Prélèvement
Cas Général:
Après une toilette SOIGNEUSE
Femme: vulve et méat
Homme: verge
H
2ème jet Avant tout traitement
 Patient Sondé: antibiotique
Clamper la sonde 10 min.
Désinfection et ponction chambre Acheminement
de prélèvement rapide au laboratoire
 Nouveau-Né:
Nouveau Né: (≤ 2h à Tre amb.
Désinfection, Poche Adhésive et 12-24h à 4°C)
 Incontinent ou handicapé:
Femme: sonde de pt calibre Stabilisateurs
Homme: collecteur pénien RBP juin 2008

d’après J.P. Lavigne

Prélèvement

Examen Cytologique Examen Bactériologique

J0 Quantitatif Qualitatif
LU ≥ 104/ml Gram
Ensemencement

Anse calibrée/
Lame Immergée

J1 - 2 Bu 103-105/ml
Dénombrement: 1-2

J2 - 4 Identification(s) RBP juin 2008

Antibiogramme(s)

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Suspicion Inf Urinaire

Les bactéries…
BU
- + Milieu Communautaire :
Escherichia coli +++ ((>90%))
Proteus mirabilis
ECBU Enterococcus spp.

Milieu Hospitalier:
LU≥ 104/ml LU≥ 104/ml LU≤ 104/ml LU≤ 104/ml Escherichia coli 40-50%
Bu 103-105/ml Bu≤ 103/ml Bu≥ 105/ml Bu≤ 103/ml Providencia – Enterobacter
S. aureus – P. aeruginosa-
Inf Urinaire Lu aseptique Pas Inf Urin. Proteus spp.- Enterococcus spp.

Contamination Femme en période d’activité génitale:

Inf Urin Traitée
Inf U débutante Staphylococcus saprophyticus
Etio. Infectieuses
ImmunoDépression
Etio. Non Infectieuses
Infection Chronique
Médicaments
Causes Urologiques
Causes Néphrologiques

 Une jeune femme de 21 ans, sans autre antécédent 1) Quel diagnostic suspectez-vous ? , sur quels
particulier, consulte pour des brûlures mictionnelles arguments ?
apparues 48 heures auparavant. Elle décrit par ailleurs
une pollakiurie. Elle prends une contraception orale  Cystite aiguë simple
efficace depuis 1 an. Ses dernières règles datent de  Femme jeune, brûlures mictionnelles, pollakiurie,
15 jours. sans fièvre, palpation des FL = RAS

 La température est à 37,2°C. L’examen clinique est 2) Quel examen réalisez-vous et quel(s)
sans particularité. En particulier la palpation des résultat(s) en attendez-vous pour confirmer
fosses lombaires ne révèle ni douleur,, ni empatement.
p votre diagnostic ?
 Bandelette urinaire au cabinet médical

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

3) En cas de confirmation du diagnostic quel

traitement instaurez-vous ? (posologie, mode
d’administration, durée) ?

Attention nouvelles recommandations

RBP juin 2008

La patiente revient en consultation 8 jours après le

début du traitement et se plaint toujours de brûlures
mictionnelles modérées.
4) Quelle prise en charge proposez-vous ?
 cause =
Traitement antérieur non pris ou « vomi »
Bactérie résistante (S. saprophyticus)
 5) Quelle aurait été votre conduite diagnostique et
thérapeutique si la patiente avait été enceinte de 3
mois, lors de la 1ère consultation ?
 Cystite compliquée car femme enceinte
 ECBU
 Contre-indication des fluoroquinolones

Si signes modérés, possibilité d’attente sinon Attention nouvelles recommandations

traitement conventionnel par fluoroquinolone en

attendant le résultat de l’ECBU
ECBU
 Puis traitement dirigé /AB gramme
 Durée de traitement ≥ 5 jours

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

 Une jeune femme de 26 ans, allergique à la

 ECBU 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement
 Puis ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement
 Si rechute
 ATB au « coup par coup »
 ATB préventive
pénicilline, sans autre antécédent particulier,
consulte aux urgences pour des douleurs lombaires
droites modérées, associées à une température à
39°C ett des
d frissons
f i é l
évoluant
t depuis
d i 48 heures.
h
 Il n’y a pas de signe de sepsis sévère.
 Cette jeune femme, technicienne au laboratoire de
bactériologie, s’est fait réaliser la veille de la
consultation un bilan sanguin dont une numération
formule sanguine objectivant 13500 polynucléaires
neutrophiles /mm3, une CRP à 150 mg/l, une urée
sanguine normale, et un dosage de betaHCG
négatif.

1) Quel traitement instaurez-vous ?

Pyélonéphrite aiguë donc en théorie 2) Cette patiente doit-elle être hospitalisée ? Sur
quels arguments ?

Non

Il s’agit d’une pyélonéphrite aiguë non compliquée

(pas d’antécédent urologique, pas de colique
néphrétique faisant évoquer un obstacle, pas de
sepsis
p sévère,, pas
p de décompensation
p de comorbidité
sous jacente)

Mais ici fluoroquinolone car allergie aux -lactamines

Pas d’ECBU de contrôle

RBP juin 2008

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

3) Les résultats de l’ECBU sont:

ED: négatif; Leucocyturie >106 /ml
Culture: négative 4) Si les résultats de l’ECBU avaient été:

Q
Qu’évoque
q l’ECBU ? Sans tenir compte p de la situation ED: bacilles à G-, cocci à G+; Leucocyturie 5.104
présente, quelles peuvent être les causes d’une telle / l – Bactériurie
/ml B té i i 105/ml;
/ l Culture:
C lt flore
fl
anomalie ? polymicrobienne
Qu’en auriez vous conclu ?
 Leucocyturie aseptique
Prélèvement contaminé
 Infection Urinaire Traitée
Re-prélever
Etiologies infectieuses = C
C. trachomatis
trachomatis,
Candida sp., mycobactéries…
Etiologies non infectieuses
Médicaments
Causes Urologiques
Causes Néphrologiques

 Une patiente âgée de 70 ans est hospitalisée aux urgences

pour nausées, vomissements et anurie, l’ensemble évoluant
depuis 48 heures. Dans ses antécédents , on note une 1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
néphrectomie gauche il y a une dizaine d’année, pour un motif
que la patiente ne peut préciser. La fonction rénale était
jusqu’alors
jusqu alors conservée.
conservée
 pyélonéphrite aiguë compliquée
 La température est à 38°8C. L’examen neurologique est Fièvre
normal. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sans
particularité. L’abdomen est globalement sensible. BU +
antécédents urologiques ?
 Le bilan que vous avez rapidement demandé montre :
y
leucocytes : 26000/mm3 ; hémoglobine
g : 12 gg/dl ; p
plaquettes
q :
320000/mm3 ; créatininémie : 150 µmol/l, urée sanguine : 12  insuffisance
i ffi rénale
é l aiguë
i ë
mmol/l ; Na : 128 mEq/l ; K : 5.2 mEq/l ; CRP : 250 mg/l. La
radiographie de thorax ne montre pas d’anomalie
pleuroparenchymateuse. La BU est positive pour leucocytes et
nitrites.

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

L’échographie réalisée en urgence confirme l’existence 2) Quel diagnostic posez-vous alors ?

d’un rein unique à droite. Celui-ci est augmenté de  Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle
volume, dilaté. Il comprend plusieurs zones hypodenses. urétéral sur rein unique
Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut
uretère. La vessie est vide. Il n’y a pas d’autre anomalie
visible.

3) Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ?

 Néphrostomie per cutanée

4) Quelle antibiothérapie instaurez-vous :

molécule, (posologies), mode d’administration ?

Quelles sont les particularités

physiopathologiques chez la femme
enceinte pouvant favoriser les
infections urinaires ?

RBP juin 2008

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Facteurs hormonaux
Facteurs mécaniques
 La progestérone
 compression par l'utérus
l utérus gravide surtout à  inhibe le péristaltisme des voies urinaires
droite par dextrorotation de l'utérus  diminue le tonus sphinctérien urétro-vésical
 favorise le reflux
 favorise la stagnation des urines
 reflux vésico-urétéral favorisé par
ll'étirement
étirement des uretères
 Les estrogènes
 hyperhémie du trigone => adhérence des
microorganismes sur l'urothélium

Cystites récidivantes
Facteur chimiques

 Au moins 4 épisodes / an
 alcalinisation des urines gravidiques
 Éliminer une anomalie fonctionnelle ou
 glycosurie physiologique anatomique
 S
Souvent
nt explorations
xpl ti ns décevantes
dé nt s chez
h l
la
femme jeune

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Cystites récidivantes Cystites récidivantes

 Réinfestation ou résurgence de la bactérie malgré la  Réinfestation ou résurgence de la bactérie malgré la
stérilisation des urines par un traitement antibiotique stérilisation des urines par un traitement antibiotique
efficace efficace
 Facteurs favorisants: Mauvaise hygiène locale, Calcul
infecté, Prostatite bactérienne chronique, Rein atrophique unilatéral,
 Facteurs favorisants: Mauvaise hygiène locale, Calcul Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale, Diverticule urétral,
infecté, Prostatite bactérienne chronique ?, Rein atrophique Nécrose papillaire, Kyste de l’ouraque infecté, Corps étranger
unilatéral, Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale, Diverticule
urétral, Nécrose papillaire, Kyste de l’ouraque infecté, Corps  Cryptes
étranger FimH des pili de type 1
permet l’entrée des
bactéries dans
l’épithélium vésical

Kau AL et al., Curr Opin Microbiol. 2005

 Boissons suffisantes pour une diurèse

d’au moins 1,5 l/j
 Mictions régulières
Traitement/prévention de la constipation
Donnez le principe du traitement de 

la cystite récidivante  Hygiène gynécologique

 Si post-coïtale
 M
Miction post-coïtale
l
 Supprimer les spermicides

A.Sotto
Infections Urinaires 2012/2013

Attention nouvelles recommandations

RBP juin 2008

Surveillance de l’ECBU au cours des IU

 Cystite aiguë simple ou compliquée, PNA
simple
 Si évolution défavorable à J3

 Prostatites
 Si évolution défavorable à J3
 4-6 semaines / arrêt traitement

 PNA compliquée
 à 48 - 72 h
 4-6 semaines / arrêt traitement

A.Sotto