Dr Gherbi Manel

Service de Pédiatrie. Hôpital Djillali Belkhenchir

 Plan
 Introduction
 Intérêt
 Définition
 Etiopathogénie
 Pathogénie
 Diagnostic positif
 Diagnostic étiologique
 Prise en charge
 Conclusion
 INTRODUCTION
 L’infection urinaire est une infection bactérienne très
fréquente
 La symptomatologie est d’autant plus atypique que l’enfant
est plus jeune
 Elle est souvent associée à un RVU ou à une uropathie
obstructive
 Un diagnostic précoce + traitement efficace
cicatrices rénales néphropathie tubulo-
interstitielle, HTA et IRC
 Les modalités de la prise en charge de l’IU chez l’enfant
font toujours débat, tant au niveau thérapeutique que sur
le plan des investigations proposées
 Intérêt

 Fréquence
 Diagnostiquer une IU
 Gravité: séquelles
 Traitement de l’IU
 Prévention
 DEFINITION

 Bactériurie > 105/ml

 L’IU est dite basse (cystite) si elle se limite à la

vessie

 Elle est dite haute ( pyélonéphrite) si elle

intéresse le rein , les cavités pyélocalicielles et/ou
l’uretère
 ETIOPATHOGENIE

 Fréquence:
* 5 – 10 % des admissions en pédiatrie

 Age et sexe:
* A la période néonatale: sexe masculin (M /F:5/1)

* Après l’age d’un an: sexe féminin: 7% filles et

2% garçons
 Germes responsables:

* E.coli : 60- 90 %

* Autres : - Protéus mirabilis: garçon

- Entérocoques : streptocoque D
- Klebsiella : nouveau né
- Pyocyanique : germe de surinfection
- Staphylocoque: adolescent
 PATHOGENIE

 Voie de contamination :

* Voie ascendante :à partir de la flore fécale

* Voie hématogène :exceptionnelle sauf chez
le nouveau né
* Localisation secondaire d’une septicémie ou
d’une bactériémie
* IU iatrogène : par sondage
 Facteurs favorisants :

* Facteurs propres à l’hôte:

- Stase des urines : uropathie malformative , vessie
neurologique, immaturité vésicale, constipation.

- Faibles défenses immunitaires: diabétiques, syndrome

néphrotique, malnutrition.

- Causes locales: oxyurose, phimosis serré, vulvite,

reflux vaginal, mauvaise hygiène locale .
 * Facteurs liés au germe:
- Pouvoir de fixation sur l’épithélium des voies
urinaires grâce à des adhésines de type fimbriae ou
pili présentes sur la surface des bactérie .

- Pili réponse inflammatoire et de cytokines.

- 80 % des E. coli possèdent des pili .

- 40-50 % des autres germes possèdent des pili .

Facteurs d’adhérence de la souche:
Particulièrement Escherichia coli porteur de
fimbriae ou pili

• Adhérence à la muqueuse vésicale

• Adhérence aux cellules rénales
DIAGNOSTIC
POSITIF
SIGNES CLINIQUES
Très variables
Savoir y penser
Différents selon l’âge
NOUVEAU-NES NOURRISSONS
* Vomissements * Vomissements
* Anorexie * Anorexie
* Fièvre * Fièvre
* Perte pondérale * Perte pondérale
* Déshydratation * Déshydratation
* Oligurie * Oligurie, polyurie
* Hématurie * Hématurie
* Ictère * Difficultés de miction
* Difficultés de miction * Diarrhées
* Irritabilité * Irritabilité
Age préscolaire Age scolaire

* Apathie * Douleurs au flanc

* Difficultés de miction * Dysurie
* Douleurs abdominales * Fièvre
* Enurésie * Hématurie
* Fièvre * Pollakiurie
* Hématurie * Urines troubles
* Polydipsie * Urines fétides
* Protéinurie
* Diarrhées
 Test de dépistage

Bandelettes réactives urinaires

1. Date de péremption
2. Noter la date d’ouverture
3. Conserver les bandelettes à température
ambiante entre 15 et 30°C
4. Flacon d’origine, hermétiquement fermé, à
l’abri de l’humidité, de la lumière et de la
chaleur
 Bandelettes réactives urinaires
1. Ne pas toucher la zone réactive.
2. Plonger l’extrémité de la bandelette
dans un échantillon d’urine fraîche et
la retirer immédiatement.
3. Eliminer l’excès d’urine en faisant
glisser le dos de la bandelette contre
le bord du récipient.
4. Comparer la zone réactive à l’échelle
colorimétrique.
5. Lire chacune des zones en respectant
les délais indiqués et en commençant
par le délai le plus court.
6. Toute coloration apparaissant après 2
minutes n’a aucune valeur
diagnostique.
 Bandelettes réactives urinaires
- Si nitrites et leucocytes sont positifs le risque
d’infection urinaire est important : ECBU .
valeur prédictive positive: 70%

- Si négatifs ne pas faire d’ECBU

valeur prédictive négative: 100%

- Sauf nourrisson < 3 mois .

 STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DES IU
ENFANT
Sans signes FEBRILE Avec signes
urinaires urinaires

positive
Bandelettes ECBU
urinaires

négative
négatif positif

* Pas d’examens
* Pas de traitement Antibiothérapie
 Confirmation du diagnostic

 ECBU: Examen cytobactériologique des

urines

 Indispensable pour confirmer le diagnostic

 Indispensable pour adapter l’antibiothérapie

 Contrôle inutile après traitement

 Recueil des urines:
 Toilette soigneuse de la région périnéale au savon de
marseille puis désinfection par une solution de Dakin
d’avant en arrière.
 Garçon: nettoyer le gland qui doit être décalotté .
 Rinçage à l’eau stérile et séchage avec des compresses
stériles.
 Grand enfant: recueil au milieu du jet .
 Enfant plus jeune: collecteur d’urine en plastique
stérile, changé au bout de 30min et enlevé dés que la
miction a eu lieu.
 Exceptionnellement : ponction suspubienne ou
cathétérisme.
 Le transport au laboratoire:
***Le plus bref possible.
 Ensemencement dans les 20min .

 Conservation pas plus de 2h à T°ambiante.

 A défaut, conservation à + 4° pour une

durée max de 24h.

 Au delà, usage d’un stabilisant ( acide

borique)pour conserver les urines 48h à T°
ambiante.
 Interprétation
 Bactériurie >/= à 105/ml pathologique
 Leucocyturie >/=à 105/ml pathologique
 Entre 104 et 105/ml douteux
 Leucocytes < 104 /ml contamination
 Si ponction vésicale une seule
colonie confirme le diagnostic
 Critiques
 Faux positifs:
La contamination se fait lorsque l’examen a été
fait dans des mauvaise conditions
leucocyturie modérée + bactériurie dans une
seule culture et qui est poly microbienne .

 Faux négatifs:
Liés à un traitement antibiotique à l’aveugle
précédent l’examen .
L’absence de bactériurie significative est alors
sans signification ECBU à J8 après
l’arret du traitement .
 Interprétation de la culture
 Nécessaire
 Précise l’espèce bactérienne
 Quantifie la bactériurie
 Permet d’effectuer un antibiogramme

 Une IU est pratiquement mono-microbienne

 L’existence de 2 germes ou + souillure
répéter l’examen
 Bilan biologique
 Faire systématiquement :
* FNS
* CRP
* Procalcitonine
* Bilan rénal
* Ionogramme sanguin

 Hémoculture :
* Nourrisson < 03 mois
* Signes de sepsis
 Diagnostic topographique
Pyélonéphrite aigue Cystite

Fièvre Elevée > 38.5°C Modérée < 38.5°c

Troubles
hémodynamiques
+ + + -

Douleurs
abdominolombaires
+ + + -

Troubles mictionnels
(brulures- dysurie-
- + + +
pollakiurie)

CRP +/- PCT Très élevées Non ou modérément

élevées
 DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
 Interrogatoire
 ATCDs personnels d’IU ou d’ uropathie malformative
 Diagnostic anténatal d’une anomalie de l’arbre urinaire
 ATCDs familiaux de pathologies génito-urinaires
 Notion de fièvres aigues non étiquetées
 Signes urinaires chroniques : incontinence, troubles de la
vidange vésicale, mictions impérieuses et fréquentes
 Stagnation staturo-pondérale ou mauvaise croissance
 Constipation chronique
 HTA
 Examen physique
 Croissance : faible gain pondéral, cassure de la courbe
pathologie chronique
 TA et T°
 Abdomen: douleur, masse , contact lombaire ,
grosse vessie
 Appareil génital : phimosis, vulvo-vaginite
jet urinaire chez le garçon
 Colonne vertébrale : région lombo-sacrée +++
myélodysplasie :
- Pigmentation centrale
- Lipome
- Lésions vasculaires Vessie
- Touffe de poils neurologique
Bilan uro-radiologique
Echographie rénale et vésicale
 En 1ère intention

 Simple , non invasive , peu couteuse ,

facilement disponible et sans risque
 En urgence
 Indications :
* Syndrome septique
* Uropathies obstructives

 Recherche :
* L’absence d’obstacle sur les voies excrétrices
* Une image d’abcés
* Une dilatation des cavités rénales
* La présence de deux reins de taille normale

 Si écho antérieure ne pas refaire

 Dans les autres cas l’écho sera
réalisée en ambulatoire

 Position , dimensions , contours et forme des reins

 Présence de kystes ou de lithiases

 Epaisseur du parenchyme rénal et le degré de

différenciation cortico-médullaire

 Dilatation des cavités pyélocalicielles

 Cysto-urétérographie
mictionnelle (CUM)
 Visualise la vessie et l’uretère .
 Identifie des diverticules vésicaux et para-urétéraux .
 Evalue la capacité vésicale et le résidu mictionnel .
 Met en évidence un RVU , VUP ou obstacle sous vésical.
 Sa pratique doit être considérée au cas par cas , en
fonction de l’age de l’enfant, sa situation clinique et
résultats de l’echo rénale .
 Elle comporte des risques non négligeables :
irradiations, infection iatrogène et lésions de l’uretère.
 Elle reste un examen très discuté .
Scintigraphie rénale : DMSA
 Visualiser le parenchyme rénal

 Dans l’immédiat atteintes aigues du

parenchyme rénal

 Tardivement séquelles cicatricielles

 Urographie intraveineuse(UIV) et
Urographie par résonance
magnétique(URO-IRM) :

 UIV permet de visualiser le parenchyme rénal et

les voies urinaires. Rarement indiquée lors d’IU .

 Lorsqu’une malformation urologique complexe est

suspectée et qu’une image morphologique précise
est nécessaire , l’URO-IRM remplace
avantageusement l’UIV.
QUAND RECHERCHER UN
RVU ?

Proposition pour une approche

« clinique »
 Première PNA Anomalie échographique anténatale

Dilatation
Echographie rénale et vésicale pyélocalicielle isolée et persistante

Urétérohydronéphrose uni
Normale
ou bilatérale . Surveillance
Anomalies vésicales

Surveillance Cystographie

Récidive PNA RVU Infection urinaire

DMSA
 PRISE EN CHARGE
Buts et principes :
 Stériliser le plus rapidement les
voies urinaires et le parenchyme
rénal afin d’éviter l’apparition de
cicatrices rénales et de ses
complications : HTA , IRC .
 Prévenir les récidives .
 Identifier et traiter les anomalies
sous jacentes .
 Mesures hygiéno-diététiques

 Une bonne hydratation forte diurèse ,

forçant la vidange fréquente de la vessie et s’opposant
à la croissance bactérienne et prévenant le risque de
lithiase .
 Bonne hygiène périnéale avec nettoyage d’avant en
arrière après chaque miction .
 Changement quotidien des sous-vêtements .
 Mictions fréquentes et complètes .
 Rechercher et traiter les causes favorisantes:
constipation- oxyurose .
 ANTIBIOTIQUES
Cystites aigues

 Cotrimoxazole per os ( à partir de 1 mois)

30mg/kg/j de Sulfaméthoxazole
et 6mg/kg/j de Triméthoprime en 2 prises
 Amoxicilline: 50 – 100 mg/kg/j en 2 prises
 C1G
 Nitrofurantoine

 Durée du traitement : 5 à 7 j
 Traitement par voie orale
 Pyélonéphrites
Critères d’hospitalisation:

 Age < 03 mois

 Vomissements , déshydratation
 Insuffisance rénale
 Signes de sépsis
 Mauvaise surveillance parentale
 Uropathie connue
-Age > 3 mois - Age < 3 mois
-Absence d’uropathie malformative - ATCD d’uropathie malformative
-Absence de sépsis - Sépsis
-Absence d’immunodépression - Immunodépression

MONOANTIBIOTHERAPIE
Traitement d’attaque: 2à4j :
C3G :
*Ceftriaxone: 50mg/kg/j IVD,
en dose unique , sans dépasser 1 g .
*Céfotaxime:100mg/kg/j IVD,
en 4 prises, sans dépasser 4g .
BIANTIBIOTHERAPIE
Traitement d’attaque: 2à4j:
C3G :
*Céftriaxone : 50mg/kg/j IVD .
*Céfotaxime : 100mg/Kg/j IVD .
Aminosides :
*Gentamycine: IV/IM 3mg/kg/j,
en dose unique.

Relais per os : durée totale10 à 14j: en fonction de l’antibiogramme:

*Céfixime :per os (à partir de 6mois) : 8mg/kg/j en 2 prises .
*Cotrimoxazole :(à partir de 1mois): Sulfaméthoxazole 30mg/kg/j et
Triméthoprime 6mg/kg/j en 2prises.
 ANTIBIOTIQUES
Les aminosides peuvent êtres utilisés :

 En association aux C3G injectables dans les

pyélonéphrites sévères

 En monothérapie dans les pyélonéphrites en cas

d’allergie aux Bétalactamines chez les sujets à
fonction rénale normale

 En association à l’amoxicilline : en cas

d’infection à entérocoques
 SURVEILLANCE
* Clinique :
 Paramètres vitaux : FC, FR , TA , T°
 Diurèse . Appétit . Poids . Chimie des urines

* Examens complémentaires ultérieures :

 Bilan biologique de contrôle à H48 inutile
( FNS, CRP, ECBU )
 ECBU 48H après la fin du traitement ATB inutile
 Echo rénale : si non faite en urgence
 CUM inutile en systématique
 Consultation en pédiatrie systématique
 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Indications:

 RVU en attente d’une intervention chirurgicale

 Malformation de l’arbre urinaire favorisant les
rechutes infectieuses
 Cystites très récidivantes de la petite fille
 Antibiotiques:
 Nitrofurantoïne
 Cotrimoxazole
 C1G
 Amoxicilline

Posologies: sont beaucoup plus faibles qu'en cas

d'infection déclarée, en une seule prise le soir
 C1G: 10 mg/kg/j
 Cotrimoxazole à la dose de 2 mg/kg/j de
triméthoprime et de 10 mg/kg/j de Sulfaméthoxazole
 CONCLUSION
 Affection fréquente
 5% de séquelles
 Dépistage par bandelettes . Diagnostic par ECBU +++
 Urgence thérapeutique
 Diagnostic anténatal d’une uropathie prise en
charge postnatale optimale
 Echographie rénale systématique ( 1ère PNA )
 Modalités thérapeutiques et indications des
explorations restent discutées chez l’enfant : pas de
consensus établis actuellement
Merci pour votre attention