Facult de Mdecine ULP F67000 Strasbourg Anne 2004-2005

Module De la Conception la Naissance

Infections urinaires au cours de la grossesse

(item N 17A Fivre et grossesse et N 93 - Infections urinaires de lenfant et de ladulte. Leucocyturie).

Objectifs :
Diagnostiquer une infection urinaire. Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivis du patient.

Introduction
Frquente, 10 % des femmes enceintes. Risques maternels et foetaux : essentiellement accouchement prmatur. I. Quels sont les principaux facteurs pathogniques des infections urinaires ? 1. Facteur mcanique : - compression par l'utrus gravide surtout droite par dextrorotation de l'utrus, - reflux vsico-urtral favoris par l'tirement des uretres. 2. La progestrone : - inhibe le pristaltisme des voies urinaires, - diminue le tonus sphinctrien urtro-vsical : * favorise le reflux, * favorise la stagnation des urines. 3. Les oestrognes : - hyperhmie du trigone => adhrence des germes sur l'urothlium. 4. Facteur chimiques : - alcalinisation des urines gravidiques, - glycosurie physiologique. 5. Autres : - augmentation de la pullulation microbienne vulvo-prinale gravidique, - facteurs non spcifiques : * brivet de l'urtre, * malformation des voies urinaires, * diabte maternel, * antcdents d'infection urinaire ; infections cervico-vaginales, * drpanocytose.

II. Quels sont les principaux tableaux cliniques des infections urinaires ?
1. Bactriurie asymptomatique : - Complique 5 10 % des grossesses, forme la plus frquente. - Dfinition : bactriurie > 10 germes/ml.
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- Frquente ds le 2e mois. - Diagnostic grce l'ECBU systmatique, ou demand si facteurs favorisants, MAP ou protinurie/nitrite la bandelette. - Evolution vers une pylonphrite dans 10% des cas. 2. Cystite : - N'exclut pas une atteinte haute associe. - Apyrexie. - Pollakiurie (moins significative pendant la grossesse), brlures mictionnelles. - Urines troubles contractions utrines pesanteur pelvienne. - Formes attnues frquentes. 3. Pylonphrite aigu : - Complique 1 2% des grossesses. - Cause la plus frquente de fivre au cours de la grossesse +++. - Le tableau clinique : Typiquement : Dbut brutal. Fivre leve 38,5 oscillante, altration de l'tat gnral. Douleur lombaire, le plus souvent droite, irradiation descendante. Pollakiurie, brlures urinaires, douleur provoque la palpation de la fosse lombaire. => Contractions utrines avec modifications cervicales. Toucher vaginal : possible douleur au point urtral infrieur (dans le cul de sac antrolatral). NB : toujours penser la listriose en cas de fivre chez une femme enceinte. Autres formes cliniques : Dbut progressif. Signes peu intenses. Fivre modre, isole (souvent intermittente). Signes digestifs d'accompagnement. Hmaturie, pyurie isole => fausse protinurie (< 1 g/l). => / ECBU devant toute douleur abdominale.

III. Quels examens complmentaires sont pratiqus en cas de suspicion de pylonphrite ?

1. Biologie - Groupe rhsus, RAI, NFS-plaquettes, fibrine (VS sans intrt pendant la grossesse). - Ionogramme sanguin, uricmie, ure, Glycmie +++. 2. Bactriologie - ECBU avec antibiogramme (urines du matin, toilette vulvaire soigneuse, recueil du deuxime jet, conservation 4C) : Bactriurie > 10 /ml, leucocyturie > 10 /ml,
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Une leucocyturie modre est frquente en cours de grossesse; une bactriurie entre 10 /ml et 10 /ml ncessite un contrle, La prsence d'une leucocyturie sans germes (10 /ml) doit faire voquer : un mauvais prlvement, un traitement antibiotique rcent, une urtrite ou une cervico-vaginite, une lithiase ou plus rarement une tuberculose, Le plus souvent Gram - : Escherichia coli, plus rarement Protus mirabilis (=> rechercher une lithiase
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phospho-amoniaco-magnsienne => chographie UIV), Klebsielles, Serratia ou Entrobacter, Gram + possible : Entrocoque, Streptocoque B, Staphylocoque. - Hmocultures, Si TC > 38,5 ou si < 36,5 ou en cas si frissons, (ne pas oublier de prciser recherche de Listria). - Prlvements vaginaux. 3. Echographie rnale - Elle montre une dilatation physiologique des voies urinaires. - Indications : Suspicion d'un obstacle sur les voies excrtrices, Absence de rgression franche et rapide d'une IU haute malgr antibiothrapie adapte, Antcdents de lsions urologiques. - Elle recherche une dilatation anormale voquant un obstacle du haut appareil, la prsence d'un foyer parenchymateux. 4. Pour le retentissement foetal - Echographie obsttricale : croissance foetale, bien tre foetal, insertion placentaire. - Rythme cardiaque foetal et apprciation de lactivit contractile par tocographie externe. 5. Urographie intraveineuse - Indications : persistance de la fivre ou de la douleur sous traitement, pour rechercher un obstacle et permettre le drainage, rechute rapide de pylonphrite sous traitement bien conduit, malformation connue ou antcdent de chirurgie urologique, tableau septicmique. - 3 clichs sont raliss.

IV. Quel est le mode volutif des infections urinaires ?

1. Cystite - Il existe un risque de diffusion au haut appareil. - Il faudra lvoquer surtout en cas dapparition d'une fivre ou de douleurs lombaires. 2. Pylonphrite - Sous traitement : Disparition de la fivre et des douleurs, Strilisation des urines en 24 h, si plus tardif => rechercher une anomalie des voies urinaires et une association de germes. Mais complications toujours possibles. - En cas de doute sur un obstacle : UIV possible pendant la grossesse (3 clichs) et drainage des voies urinaires.

V. Quelles sont les principales complications ?

1. Maternelles A- Septicmie - La plus frquente des complications infectieuses.

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- Favorise par l'existence d'un obstacle. - Risque de choc toxique ou septique si bacille Gam ngatif. B - Pylonphrite gravido-toxique - Exceptionnelle. - Altration de l'tat gnral grave + collapsus oligo-anurique + ictre. - Pronostic svre. - (Le risque de toxmie serait augment => surveillance de la fonction rnale). C - Rcidives - En fin de grossesse, suites de couches ou ultrieurement. - Rechute (germe identique => rechercher un foyer parenchymateux ou un obstacle). - Rinfection (autre germe). D - Nphrite interstitielle chronique - Avec apparition progressive d'une insuffisance rnale chronique et d'une hypertension artrielle. E - Autres - Phlegmon prinphrtique. - Pyonphrose. - Ncrose papillaire (+++ si diabte). - Maladie thromboembolique. - Insuffisance rnale transitoire. 2 Foetal A - Accouchement prmatur (20 %) - Surtout si fivre. - Mme en cas d'infection urinaire asymptomatique. B - Mort prinatale - Par l'infection, la fivre et la prmaturit. - Surtout si forme haute non ou tardivement traite. C - Infection nonatale - Possible in utero par voie hmatogne ou au cours de l'accouchement par contage direct. D - Hypotrophie - Surtout si infection chronique asymptomatique. NB : L'infection urinaire augmente le risque de toxmie gravidique.

VI. Traitement
1 - Cystite ou bactriurie asymptomatique A - Conseils hygino-dittiques : - Boissons abondantes, mictions frquentes. - Traitement d'une ventuelle constipation associe; bonne hygine prinale. B - Antibactriens urinaires - Avant le rsultat de lantibiogramme, dmarrer lantibiothrapie par Amoxicilline Nitrofurantones ou antibiotiques (Augmentin ou Oroken en labsence dallergie). - Puis adapter en fonction de l'antibiogramme. - Et poursuivre pendant 3 ou 10 jours.

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C - ECBU - 48 h aprs la fin du traitement. - Puis tous les mois jusqu' la fin de grossesse +++. 2 Pylonphrite Urgence, hospitalisation en maternit (grossesse pathologique) : A - Repos strict au lit en dcubitus latral gauche. B - Antibiothrapie adapte parentrale (aprs prlvements bactriologiques): - Monoantibiothrapie par cphalosporine de 3e gnration en premire intention type Rocphine 1g/j avec un relais par une molcule per os selon lantibiogramme aprs 48H dapyrexie puis poursuivre 3 semaines. - Dans les formes graves, bithrapie avec un aminoside. - Conrle de lECBU 48H aprs puis surveillance mensuelle aprs. - Traitement adapter aux rsultats de l'antibiogramme. C - Antalgique, antipyrtique D - Boisson abondante 2l/j 5 E - En cas de contractions importantes, Tocolyse si le rythme cardiaque foetal est normal. Surveillance a ) Maternelle En hospitalisation : - Pouls, tension artrielle, temprature. - Diurse des 24 h. - Tamisage des urines. - Contractions utrines, mtrorragies. - ECBU 48 h aprs le dbut du traitement. - Ionogramme, cratininmie, NFS, CRP. Puis secondairement : - ECBU aprs l'arrt des antibiotiques, puis ECBU mensuel. b) Foetale - Mouvements actifs. - Rythme cardiaque foetal 2 x/j. - Echographie rnale (mouvements actifs, biomtrie, ...). A l'accouchement - Prlvements bactriologiques priphriques du nouveau-n et du placenta si laccouchement survient immdiatement au dcours. A 3 mois Bilan nphrologique en cas de rcidives survenues au cours de la grossesse.

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Points essentiels Elles sont frquentes : 10 % des femmes enceintes. Il peut s'agir de bactriurie asymptomatique, de cystites ou de pylonphrites. Le principal risque est celui d'accouchement prmatur (20%) surtout en cas de pylonphrites. Les principaux germes sont des germes Gram - Eschrichia. Coli et plus rarement Proteus mirabilis (=> rechercher une lithiase phospho-amoniaco-magnsienne). Le traitement comporte une antibiothrapie par voie IV puis aprs 48 h apyrexie durable, un relais per os pendant 2 4 semaines. En l'absence d'amlioration (douleurs, hyperthermie persistante) en dpit d'une antibiothrapie adapte, il faudra envisager le drainage d'un obstacle

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