L’HÉMORRAGIE DU

POST PARTUM
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Dr Nesrine Souayeh
Dr Hajer Bettaieb
Dr Amira Lika
Pr Hedhili Oueslati
Service de gynécologie obstétrique de Ben Arous
Hôtel Belvédère-Tunis
Septembre 2022
Introduction
Introduction

HPP complique 1 à 10% de tous les accouchements

HPP sévère 2%

>80000 décès maternel dans le monde en 2015

55% des femmes ayant une HPP nécessitent une transfusion

1ère cause d’admission en réanimation des femmes en

état gravido-puerpéral

Principale cause de morbidité maternelle sévère aigue (50%)

Définition

(accord professionnel)

CNGOF 2014

 Quelle que soit la voie d’accouchement, l’hémorragie du postpartum

(HPP) est définie comme une perte sanguine ≥ 500 ml après
l’accouchement

 l’HPP sévère comme une perte sanguine ≥ 1000 ml

CNGOF 2014
Définition

Seuils sans bases scientifiques solides

Quantité exacte difficile à préciser en pratique

Définition ne prend pas en considération

les signes cliniques

Sans impact pratique sur la conduite thérapeutique

Définition
Définition de l’HPP
Plan

Facteurs de Risque & étiologies

de l’HPP

Diagnostic positif et de sévérité

PEC thérapeutique

Prévention
Facteurs de risque de l’HPP
Identification des facteurs de risque de l’HPP
Identification des facteurs de risque de
l’HPP: score risque
Etiologies

Anomalies
Atonie uterine
placentaires

1 2

4 3

Troubles de Lésions de la
l’hémostase filière génitale
.
Diagnostic étiologique de l’HPP

Mnémotechnique des 4T Pathologies

Tonus Atonie utérine

Trauma Lésions du tractus génital

Tissus Rétention placentaire et

anomalies d’implantation
Thrombine Anomalie de la coagulation
congénitale ou acquise
Diagnostic étiologique de l’HPP

Atonie utérine La première cause de l’HPP (70 à 80%)

(Tonus)

Lésions obstétricales Hématome du tractus génital

(Trauma) Lésions cervico vaginales et périnéales/RU

Rétentions: Cause évitable (Examen

Causes placentaires
systématique du délivre)
(Tissu)
Penser au placenta accréta/ PP

Troubles innés de l’hémostase

Coagulopathie
Troubles secondaires ( PE+++, MFIU/
( Thrombin) médicamenteuse)
Diagnostic positif et de sévérité
Diagnostic clinique de l’HPP

 Inspection

 Palpation

 Examen général (Etat HD, TA, FC, Etat de

conscience)
 Examen gynécologique : examen sous valve
 Estimation des pertes sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines

 Méthodes qualitatives: estimation de l’obstétricien

(subjective)

 Méthodes quantitatives: pèse, sac de recueil, kit

d’HPP (CMQCC)

 Signes vitaux et état hémodynamique

Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines

Pas de supériorité d’une

méthode d’estimation
Diagnostic positif: Estimation des pertes
sanguines

 Méthodes qualitatives: estimation de l’obstétricien

(subjective)

 Méthodes quantitatives: pèse, sac de recueil, kit

d’HPP (CMQCC)

 Signes vitaux et état hémodynamique

Diagnostic positif: Shock index

Shock index=
Diagnostic positif: Shock Index

Shock index 0,5-0,7 0,9-1

Pulse pressure 40-60 mm Hg 21-69,32 mm Hg

ROPE <3 <3,22

Heart rate 50-100 bpm 50-112 bpm
SBP 12-14 mm Hg 81-137 mm Hg
Diagnostic positif: Shock Index
Diagnostic positif: Shock Index

≥ 0.9 Perte sanguine

importante
≥1 Approche
agressive
1.3 et 1.7 EDC modérée
> 1.7 EDC sévère
En pratique: quelle
méthode choisir?
Diagnostic positif: Gravité

 [500-1000 mL] : HPP modérée

1  >1000 mL: sévère

2 Association à une altération de l’EHD

3 Shock index≥ 1

4 Score de risque
Diagnostic positif: Gravité

Score de risque
Diagnostic positif: Gravité

Score de risque: TAUX DE PREDICTION MODERE DES

FEMMES A HAUT RISQUE D’HGPP
Prise en charge thérapeutique

La prise en charge implique une réanimation et

des gestes obstétricaux en parallèle.
PEC de l’HPP

Identifier la cause du saignement, assurer la vacuité utérine

Les gestes obstétricaux à réaliser immédiatement consistent à
s’assurer de la vacuité utérine (accord professionnel) :
• • réaliser une délivrance artificielle si la délivrance n’a pas eu
lieu
• • réaliser une révision utérine systématique même si la
délivrance semble complète ;
• • assurer un massage de l’utérus s’il est hypotonique+/- sac de
sable
L’examen de la filière génitale sous valves doit être systématique+/-
sutures
Réanimation maternelle:
Conditionnement de la parturiente (double voie d’abord/sondage vésical)
5 à 10 UI en intraveineuse lente ou en IM suivie d’une perfusion d’entretien
: 5 à 10 UI/h pendant 2 heures (Dose Max:40 UI/24 h)
Remplissage vasculaire
Bilan: NFS-plq, TP-TCK, fibrinogène, test de compatibilité+ réserves du
sang
Surveillance de l’état hémodynamique/ 15 mn
PEC de l’HPP:

Persistance de l’hémorragie
30mn après le début de la PEC
initiale

Transfert au
Sulprostone
bloc
Nalador®
opératoire

• 500µ (1amp) dans 50cc de sérum Φ à la PSE à la vitesse 50 cc/h

(dose de charge sur une heure).
• 500µ (1amp) dans 50cc de sérum Φ à la PSE à la vitesse 10cc/h
(dose de d’entretien sur 5 heures).
 En cas de transfert
 Transfert dans une ambulance équipée, accompagner la malade
 Fiche/ lettre de transfert; bilans réalisés
 Femme dont l’état hémodynamique est stabilisée
 Apport d’oxygène: sonde nasale ou masque facial
 2 Abord veineux périphériques de qualité
 Remplissage vasculaire adéquat
 Sondage vésicale en place
 PERFUSION DE SYNTOCINON d’entretien
 Coordination multidisciplinaire: avertir le service d’accueil:
obstétricien, anesthésiste réanimateur.
 Maternité la plus adaptée et la plus proche.
Prévention de l’Hémorragie du
post-partum
Prévention de l’Hémorragie du post-
partum
Prévention de l’HPP

A l’échelle institutionnelle:

 Développement d’une logistique transfusionnelle à mettre en place dans

tous les hôpitaux.

 Formation continue du personnel impliqué dans la PEC de l’HPP afin de

consolider et actualiser les pré-requis pour faire face à une éventuelle
hémorragie du post-partum.

 Etablir un protocole du service connu par tous les intervenants et

accessible à tout moment.
Prévention de l’HPP

A l’échelle individuelle:

Dépistage des facteurs de risque dès la première CPN et tout au long du

suivi prénatal:
 Âge
 Multiparité
 ATCD d’HPP
 Utérus myomateux, cicatriciel
 Anomalie de la coagulation (NFS+plq)
 Anémie, GS rare
 Surdistension utérine: HU excessive, données échographiques.
 Anomalies d’insertion placentaire
Prévention de l’HPP

A l’échelle individuelle:

Education des femmes: importance du suivi prénatal

Traitement de l’anémie

Les femmes à risque: dirigées vers des centres adaptés

NFS au T3 (anémie et thrombopénie)

Etablir une carte groupe pour toute femme enceinte

Au cours de la première/deuxième
phase du travail

- Réserves de sang si Hb<8d/dl

- Respecter la dynamique du travail

- Usage des utéro-toniques à bon essayant

- Eviter les TV répétés

- Surveillance rigoureuse du travail

- Détection des premiers signes de dystocie/RU

- Détection précoce d’une IMF

Au cours de la troisième phase du
travail

- Délivrance dirigée pour les femmes à risque.

- Examen rigoureux du délivre.

- Réparation rapide de l’épisiotomie et/ou des

déchirures de la filière génitale basse.

- Perfusion de syntocinon: 5 à 10 UI/h pendant 2

heures.
 Rôles de la sage femme

Identifier les femmes à risque

Identifier la cause du saignement

PEC de première intention: Mesures obstétricales et réanimation

Maternelle

Transfert
Etat des lieux dans la maternité de
Ben Arous
 Etude rétrospective sur 18 ans: 2004 à 2021
Etat des lieux dans la maternité de Ben Arous

 484 cas d’ HPPI (9,24 ‰ NV)

 242 cas d’HPPG ayant nécessité un traitement chirurgical
(4,62 ‰ NV)
 9 cas de décès maternels (1,8% des HGPP)
 16,11% de morbidité post-opératoire
Complications Effectif Pourcentage (%)
IRA 17 7%
40
Complications infectieuses 12 5%
35 35

30 30
Complications thromboemboliques 3 1,2 %
25
24
Hémopéritoine 3 22 1,2 %
Nombre

20 18
18
Hématome
15
de la paroi 2 0,8% 17
12
11
Evisceration
10 10 1 0,4%
7 7 7
6
5 5 5
4 4

Syndrome
0 de Sheehan 1 0,4%
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Etat des lieux dans la maternité de Ben Arous

Facteurs prédictifs de
l’hystérectomie d’hémostase

  p OR ajusté IC95%
Parité≥3 ≤0,001 11.455 4.064-32.289
Placenta accreta ≤0,001 45.650 13.326-156.381
Shock index ≥0,9 0.003 9.269 2.168-39.634