Placenta prævia

PRESENTÉ PAR DR BICHA

Plan:
 Intérêts de la question;
 Objectifs;
 Définition;
 Facteurs étiologiques;
 Classification anatomique;
 Anatomie pathologique;
 Physiopathologie;
 Signes cliniques;
 Formes cliniques;
 Diagnostic;
 Diagnostic différentiel;
 Traitement;
 Pronostic;
 Conclusion.
Intérêts de la question:
La fréquence semble en augmentation liée à l’augmentation de plusieurs
facteurs favorisants (âge avancé des gestantes, césarienne, PMA);

Cause fréquente d’hémorragies du 2éme et du 3éme trimestre;

Pronostic vital du fœtus est mis en jeu par sa prématurité et celui de la mère
par le choc hémorragique;

Un diagnostic précoce et une prise en charge materno-fœtale adaptée permettent un

bon pronostic pour les deux.
Anomalie de pénétration: Placenta acreta;increta;percreta
Objectifs:

 Savoir identifier un placenta prævia;

 Connaitre les facteurs favorisants;

 S’abstenir du TV

 Connaitre les différentes formes anatomo-cliniques;

 Connaitre les différentes mesures de prise en charge adaptée

pour la mère et le fœtus.
 Définition:
 C’est l’insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment
inférieur au 3eme trimestre de la grossesse.
Facteurs étiologiques:

1)Age maternel: risque x 2 si sup à 29 ans, risque x 3 si sup à

35 ans;

2) Race: RR x 1.2 à 1.3 chez les gestantes noires, et x 1.86

chez les asiatiques;
Facteurs étiologiques:

3) ) Endomètre fragilisé par: multiparité, endométrite, cicatrice

de césarienne ou de myoméctomie,synechie,plastie uterine,
ATCD d’ABRTs(curetage),
ATCD de PP (x9).

4) Grossesse multiple: RR x 1.4 à 2.0;

5) Nidation basse primitive de l’œuf;

6) Anomalie utérine;
Facteurs étiologiques:

8) PMA ( OR= 3.1);

9)Tabagisme
Classification anatomique:

 En dehors du travail:
04 stades: (classification
placenta de MACAFEE)
latéral dont le bord inférieur reste à distance de
l’orifice interne du col (stade I de Macafee)

placenta praevia marginal qui affleure l’orifice interne du

col (stade II de Macafee)

placenta praevia partiel où une partie seulement du col est

recouverte par le placenta (stade III de Macafee)

Placenta prævia central ou total recouvrant totalement l’orifice

interne du col (stade IV de Macafee)
Classification anatomique:
Classification anatomique:
*il existe deux formes pendant le travail:
 des formes recouvrant le col partiellement
ou totalement,
 des formes non recouvrantes, marginales ou
latérales.
(classification de Couvelaire)
Anatomie pathologique:

 Macroscopie:

-poids comparable à celui d’un P. normal;

-plus étalé, plus mince;

-zones de dégénérescence villositaire

friables et amincies au contact des

membranes où la fibrine peut remplacer un

cotylédon.
Anatomie pathologique:

 Microscopie:

On peut observer de la nécrose, des

thrombose marginale, et une aplasie

villositaire en rapport avec

l’érythroblastose réactionnelle.
Anatomie pathologique:

1)Nidation Itive basse du

blastocyste:transport accéléré de l’œuf ou
insertion préférentielle sur une muqueuse
altérée.
2)Implantation basse IIaire:extension
progressive d’un placenta NI
Anatomie pathologique:

 Le P.P. peut être associé à:

 Un organe bilobé avec un lobe accessoire

prævia;
 une insertion excentrée ou marginale du
cordon;
 hématome décidual marginal
 une insertion accreta.
Physiopathologie:

 Mécanisme de l’hémorragie:
*Les contractions utérines physiologiques de
Braxton-Hicks plus fréquentes et plus intenses à
partire de 30 SA…. Tiraillement du bord inférieur
du P par les membrane…. Décollement d’une
Languette placentaire… ouverture des sinus
veineux utérins…. Hémorragie.

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Physiopathologie:

*Pendant le travail:
Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse
de bas en haut sur la surface de l’oeuf et la
rétraction des fibres myométriales décolle une
fraction de plus en plus grande du placenta .
Les CU propulsent en avant les membranes du pole
inferieur de l’œuf _tiraiilement sur le placenta.
Physiopathologie:

 Origine de l’hémorragie:
Double; maternelle et fœtale:
*sinus maternels;
*capillaires sinusoïdes fœtaux;(test de KLEIHAUER)
(isoimmunisation,anemie et RCIU
Physiopathologie:
Conséquences:

-anémie fœtale qui devient plus sensible à l’hypoxie avec

SFA.

-risque d’immunisation maternelle si son rhésus est négatif

d’où la prévention systématique par l’anti-D dans les 72h qui

suivent le saignement si femme est de Rhésus nég.

-la fibrose de la partie décollée avec réduction de la surface

d’échange materno-fœtale …RCIU .

Signes cliniques:

 Pendant la grossesse:
*hémorragies:
 principal motif de consultation du T3;
 Sans cause déclenchante;
 Souvent la nuit au repos;
 Indolores;
 Sang rouge, franc, liquide, avec passage de gros caillots;
 Souvent récidivantes, imprévisibles après des épisodes du
T1 et T2.
Signes cliniques:

*Douleurs:
constitue rarement un 1er motif de
consultation, si elles sont intenses, elles
doivent suspecter un HRP associé ou un début
de travail.
Signes cliniques:
*Signes généraux:

 État général se dégrade proportionnellement

à la quantité de sang perdu;

(pâleur, Hypotension, pouls accéléré, froideur des extrémités..)

- Peut être cataclysmique d’emblée responsable d’un état de choc

hémorragique.
Signes cliniques:
*signes physiques:

- palper abdominal:

 utérus souple en dehors des CUs.

 présentation souvent pathologique (transverse ou siège) car

gênée par cette placentation vicieuse.

 Si présentation céphalique; mobile, haute, rejetée d’un coté ou

refoulée en avant.
Signes cliniques:

- BCF: en général présents.

- Aspect du périnée et de la vulve permet

d’éliminer une réctorragie ou une hématurie.

- Au spéculum: confirme l’origine endo-utérine

du saignement et élimine une cause vaginale.

 Le TV est contre indiqué et doit être

Pratiqué après échographie et élimination d’un

P.P. recouvrant.
Signes cliniques:
 Pendant le travail:

• saignements: constants et proportionnels à la dilatation du col.

• palpation: précise la présentation.

• BCF et ERCF: dépister une SFA.

• le TV permet de préciser l’état de la poche des eaux qui si

intacte, épaisse et rugueuse peut être confondue avec une
languette placentaire(signe du matelas).
 Signes cliniques:
Pendant la délivrance:

*la délivrance qui s’effectue souvent par glissement (mode de DUNCAN) peut

entrainer une

grave hémorragie.

* Avant l’expulsion; l’hémorragie est souvent due à un décollement incomplet du placenta

inséré sur une Muqueuse insuffisamment développée avec un véritable Placenta Partiel

accreta.

*après expulsion: l’hémorragie est due à la rétention d’un cotylédon, l’inertie du segment,

traumatisme ou rupture du SI ou à des troubles de la crasse sanguine…

Formes cliniques:
Selon la symptomatologie:

-forme asymptomatique:

découverte lors d’examen échographique, de césarienne pour

présentation transverse ou au décours d’une délivrance

artificielle.

Dans 93% des cas il s’agit d’un P.P. type 1 ou 2 .

-forme symptomatique:

hémorragie spontanée, lors d’un TV.

Formes cliniques:

 Selon topographie:

-P.P. latéral :
souvent asymptomatique découvert à l’écho.

-P.P. marginal:
antérieur (entrave la CST) ou postérieur (dystocie fœtale).

-P.P. central:
1/3 des P.P. peut rester asymptomatique jusqu’à la 1 ère CU du début
de travail.
Formes cliniques:
 Formes associées:

 À un HRP:

association non négligeable avec pronostic Fœto maternel

redoutable.

 Formes compliquées:

 Procidence du cordon: 4x plus fréquente.

 Placenta accreta: complique 10% des P.P.

 CIVD.

 Complications néonatales: prématurité, SFA.

Diagnostic du placenta praevia:
 Repose sur les signes positifs:

 ATCDs: âge, multiparité, césarienne, curetage.

 Circonstances de grossesse: gémellité, PMA, tabagisme…

 Caractères de l’hémorragie: spontanée, indolore, récidivante, sang

rouge coagulable.

 Triade de Macafee ou besseis: hémorragie modérée avec utérus souple,

présentation haute et mobile, vitalité fœtale présente.

Diagnostic du placenta prævia:

 Signes négatifs:

- absence de contracture utérine ;

- absence de signe d’hypertension artérielle

gravidique ;

- normalité de la coagulation.
Diagnostic du placenta praevia:

 Le diagnostic positif est fait par

l’échographie vaginale.
Image échographique d’un placenta praevia type 1
Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant
 Diagnostic du placenta praevia:

 Classification échographique de BESSIS à vessie

pleine:
P.P. antérieur: P.P. postérieur:

Stade 1: bord infér du P. atteint le 1/3 Stade 1: bord infèr du P. à moins de

sup de la véssie 04 cm de l’orifice cervical interne

Stade 2: bord infér du P. atteint le 1/3 Stade 2: le bord infér du P. atteint

moy de la vessie l’orifice cervical interne

Stade 3: bord infér du P. atteint Stade 3:bord infér du P. atteint le 1/3

l’orifice cervical interne. infer de la vessie

Stade 4: le bord inf du P. atteint la Stade 4: le bord infér du P. remonte

face post de l’utérus (recouvrant) sur le mur post de la vessie.
Classification de BESSIS:
Diagnostic différentiel:

 Hémorragies d’origine extra-utérine:

 Rupture de varice vulvaire,

 Cystite hémorragique,

 Lésion vaginale ou cervicale.

*éliminés par l’inspection de la région ano-génitale et des

urines ainsi que l’examen au spéculum.

Diagnostic différentiel:

 Hémorragie d’origine endo-utérine:

 HRP: HTA gravidique, contracture utérine, métrorragie noirâtre

et peu abondante.

 Rupture utérine: douleur intense, pas de BCF, fœtus sous la peau.

 Hémorragie de Benkiser par déchirure d’un vaisseau du cordon

fœtal, c’est le fœtus qui saigne avec SFA, la mère est en bon état

général.
Traitement:

 Hospitalisation

 PEC multidisciplinaire: gynéco-obstétrique, réanimation,

anesthésie, pédiatre.

 Disposition d’une échotomographie performante avec sonde

endo-vaginale.

 Disposition du sang frais en permanence.

Traitement:

 Réanimation maternelle:

- 02 voies AVS,

 oxygénation: 6 à 8 l/mn,

 Bilan d’urgence: Gr-Rh, NFS, TP, urée, créat,

ionogramme sanguin.

 Rétablir le volume circulatoire: cristalloïdes,

colloïdes, transfusion par du sang iso groupe

iso rhésus.

- Monitorage : TA, pouls, saturation, ERCF.

Traitement:

 Traitement conservateur:
dans les formes bénignes où le saignement s’affaisse en général en 02 à 03 jours:

 Repos strict au lit,

 Interdiction des rapports sexuels,

 Tocolyse,

 Corticothérapie prénatale.

 Transfusion sanguine si Hb infér à 10 gr/dl.

 Dépistage et traitement des infections uro- génitales (PV, ECBU,

antibiogramme, CRP).
La tocolyse:

 Les inhibiteurs calciques (la nicardipine):

- Dont l’incovénient est l’hypotention qu’ils

Induisent qui ne sera pas approprié devant un
Tableau d’hémorragie,

- Souvent donné comme relais par voie orale

sous forme de Nifédipine.
La tocololyse:
 L’ATOSIBAN (inhibiteur des hormones ocytocine et vasopressine):
action efficace et rapide dès l’admission sans
Effets sur l’hémodynamique.
Corticothérapie prénatale:

 La CTC stimule la synthèse du surfactant

alvéolaire par les cellule épithéliales type 2 du
fœtus.
Dose:
Bétaméthasone 12 mg à renouveler après 24h.
Effet:
maximale au bout de 48h et s’épuise après 07
jours.
N.B:

 Il ne faut en aucune manière chercher à

atteindre le terme de la grossesse et encore

moins dépasser le terme du fait du risque

permanent de récidive hémorragique avec la

possibilité d’un choc hypovolémique, d’une

anémie fœtale et une hypoxie avec SFA.

Traitement:
 Surveillance après le premier épisode hémorragique:
l’hospitalisation est la règle dans les formes récidivantes, alors qu’un suivi à
domicile peut être envisagé après un seul épisode hémorragique lorsque les
conditions nécessaires peuvent être promises .

 Control des saignements,

 Sce fœtale: SBM, BCF, MAF.
 Doppler ombilicale tous les 15 jrs . (une mesure de la vitesse
systolique maximale de l’artère cérébrale moyenne fœtale peut
renseigner sur une anémie fœtale)

*Le but est de maintenir la grossesse

jusqu’à 36 _37 SA.
Traitement:

Indications d’interruption urgente de la grossesse:

- hémorragie massive à l’admission ;

- hémorragies persistant 10 à 12 heures après l’admission;

 patiente en travail après 36 SA ou accouchement

prématuré inéluctable après échec de la tocolyse ;

- signes d’hypoxie fœtale au cardiotocogramme.

Traitement:
 La voie basse:

Indication: ( une seule )

Variétés latérales distantes de plus de 02 cm du col + présentation
céphalique. (un succés ds 63%)

Particularités:

La RAM permet de diminuer les récidives de saignement au cours

du travail par compression du lit placentaire.

 La délivrance se fait selon le mode DUNCAN.

Traitement:

 Dans les suites de couches:

 Antibiothérapie;
 Lever précoce;
 Bas de contention veineuse,
 Héparinothérapie.
Traitement:

 En cas de placenta accreta, increta ou percreta:

 Conservateur: abondan / embolisatiotion artérielle.

 Radicale: hystérectomie très délicate qui nécessite un

Gynéco obstétrique entrainé … le risque de lésions vésico
urétérale est très important.

NB: le placenta prævia accreta est une

complication redoutable nécessitant une prise en
charge lourde. (réanimateur obstétrique
chirurgien).
pronostic:

 Maternel:

 La mortalité a considérablement diminuée depuis la Survenue de

l’échographie qui permet d’identifier précocement le P.P. avec sa

PEC avant la survenue de complications.

 Cependant elle reste importante en cas d’hémorragie grave de la

délivrance et /ou un placenta accreta.

 La morbidité reste lié à la réanimation ( la transfusion sanguine,

anémie, syndrome de sheehan).

Pronostic:
 Fœtal:

 prématurité,

 Mortalité néonatale.

 On note une Amélioration du pronostic fœtal

depuis la survenue de la corticothérapie et

l’allongement de la grossesse par les tocolytiques.

Conclusion:

 Le placenta prævia; une entité obstétricale redoutable par le risque

hémorragique qu’il peut induire mettant en jeu le pronostic vital

maternel.

 Diagnostic souvent évident à l’échographie.

 Le TV est contre indiqué ( peut provoquer une hémorragie

cataclysmique).

 Une prise en charge rapide et adéquate permet d’obtenir de

meilleurs résultats avec un bon pronostic materno-fœtal.

Metrorragie Échographie (1ère
du T3 intention)

Dgc PP + Pas de TV
Type
Bibliographie:

 EMC.
 Internet.
Cas clinique:

Il s’agit de la gestante T.N agée de 36 ans, demeurant à Constantine

sans profession, sans antécédents, mère de 4 enfants vivants, G5P4.

Consulte pour des métrorragies de moyenne abondance sur grossesse de

31 SA et 2 jr.

L’examen clinique retrouve:

-pâleur cutanéo-muqueuse, TA à 10/05.
-abdomen souple,
-l’examen au speculum confirme l’origine endo-
utérine des saignements; sang rouge.

Une échographie faite retrouve un placenta

prævia postérieur type 4 de Bessis, un fœtus vivant de
présentation podalique avec des biométries
correspondant à l’age gestationnel.
Cas clinique:

CAT:
-hospitalisation a l’unité GHR;
-02 AVS;
-remplissage vasculaire.
-bilan d’urgence: Groupage rhésus, NFS, urée, créatinine,
ionogramme sanguin, TP.
-bilan infectieux: PV, ECBU, CRP.
-repos strict au lit.
-tocolyse par du loxen à la PSE: 04cc/h.
-corticothérapie: 12mg de béthamétasone en IM à renouveler
après 24h.
-avis d’anésthésie.
-prévoir le cytotec.
-Sce: CHD, T°c, SBM/48h, saignements, CUs, MAFs, BCF.
Cas clinique:

Au cours de son évolution:

-tarissement des saignements,
-la numération formule: hb= 11.9 gr/dl
-CRP= 64 avec ECBU négatif. (expliqué par une
vénite que la patiente a présenté).
La patiente est mise sous antibiotique (amoxicilline
à raison de 3g/jr) avec sce de la CRP/48h.

L’évolution pendant les premiers 48 h était

favorable avec tarissement des saignements
Le relais par Adalate a été ensuite introduit avec
poursuite de la même conduite et sce + soins locaux des
voies d’abord.
Cas clinique:

Le taux de CRP a diminué jusqu’à négativation au

bout de 04 jours.

Le maintien du même traitement et de la même sce

en milieu hospitalier a pu mener la grossesse
jusqu’à 36 SA où la patiente a fait une hémorragie
de grande abondance et a été entreprise au bloc
opératoire en urgence avec réanimation, une
Césarienne (CST) qui s’est compliquée d’une inertie
utérine nécessitant 05 comprimés de cytotec et une
transfusion sanguine par 03 poches de CSG.
Cas clinique:

 L’enfant était vivant et bien portant.

 Les suites opératoires ont été favorables et la patiente a été
mise sortante à j3.
 Après 15 jours la patiente est revenue bien portante avec
son enfant au bras.
Mots clés:

 Placenta prævia,
 Segment inférieur,
 Hémorragie,
 Échographie.