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LA PRESENTATION
DU FŒTUS EN SIEGE
Pr MIAN Dehi Boston
Service de gynécologie-obstétrique CHU de Cocody

S
 Objectifs
1. Préciser les différents diamètres fœtaux en cas de PS

2. Citer 5 étiologies fœtales de la PS

3. Décrire les données de l’examen clinique en cas de PS au

cours du travail
4. Enumérer 3 gestes en faire en cas d’accouchement en PS

5. Décrire votre conduite à tenir devant une PS en fin de

grossesse
 Introduction
• Controverses vis-à-vis de la CAT devant une PS

• Voie basse et césarienne programmée

• Présentation entre eutocie et dystocie (accouchement à

« rebrousse poils »)
• Incident redoutable: relèvement des bras

• Accident dramatique: rétention de la tête dernière

 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 Généralités
1. Définition
2. Intérêt
3. Repère
4. Diamètres
 Définition
❑ Présentation longitudinale où l’extrémité

pelvienne du fœtus

❑ Se trouve au niveau du détroit supérieur

❑ Alors que la tête est dans le fond de l’utérus

❑ Siège complet (1/3 des cas)

▪ Mode des pieds

▪ Fœtus assis en tailleur au

dessus du détroit supérieur
▪ Cuisses et jambes fléchies
augmentant les diamètres
▪ Multipares +++
❑ Siège décomplété (2/3 des
cas)
▪ Mode fesses

▪ Membres inférieurs en
extension devant le tronc
▪ Pieds au niveau de la tête

▪ Primipare +++
 Repère
❑ Pyramide sacrée ou sacrum

• Dont la position de le petit bassin permet de décrire 4

variétés de position
✓ Variétés antérieures (SIDA, SIGA)

✓ Variétés postérieures (SIDP, SIGP)

 Intérêt
❑ 2e type de présentation après P. céphaliques

❑ Diagnostic clinique difficile (ÉCHO et RADIO du contenu

utérin)
❑ Prise en charge obstétricale controversée

❑ Pronostic néonatal sévère

• Incident redoutable: relèvement des bras
• Accident dramatique: rétention tête dernière
 DIAMETRES
1. D Sous occipito- frontal (DSOF) =12 cm

2. D Biacromial (DBA) =11cm

3. Bi-trochanterien (DBT) = 9,5 cm

 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 Pathogénie
❑ Théorie de Pajot:

o Adaptation du contenu (fœtus) au contenant

(utérus)

o La partie la plus volumineuse du fœtus occupe la

partie la plus vaste de l’utérus c’est-à-dire le fond
utérin.
 Pathogénie
❑ Début de grossesse: tête fœtale plus volumineuse, occupe
le fond utérin.

❑ En fin de grossesse: siège qui devient plus volumineux va

occuper le fond utérin par une mutation ou culbute

❑ Culbute se fait entre 35 – 36 semaines de Gr (Levret).

❑ Tout facteur entravant cette culbute favorise la PS

 ETIOLOGIES
1. Causes maternelles

2. Causes fœtales

3. Causes annexielles (ovulaires)

 Causes maternelles
❑ Causes Utérines:
• Fibrome du fond,

• Malformations (utérus bicorne, hypoplasie),

• Multiparité: utérus vaste et hypotonique

• Primiparité: utérus hypotrophique, cylindrique et

étroit
 Causes maternelles
❑ Causes extra-utérines:

• Bassin rétréci

• Tumeurs annexielles (ovaires, trompes)

 Causes fœtales

❑ Prématurité

❑ Grossesses multiples

❑ Malformations fœtales :
• Hydrocéphalie,
• Anencéphalie
 Causes ovulaires
❑ Anomalies du liquide amniotique: hydramnios,
oligoamnios

❑ Anomalies funiculaires: brièveté du cordon ,circulaire,

bretelle

❑ Anomalies d’insertion placentaire: placenta praevia

Étiologies
 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 ETUDE CLINIQUE
• Diagnostic doit être posé à la consultation du 8ème

mois
✓ Afin de pouvoir déceler les modalités de

l’accouchement.

• A défaut le faire au cours du travail.

 ETUDE CLINIQUE

• Pendant la grossesse

• Pendant le travail
 ETUDE CLINIQUE DE LA
PRÉSENTATION DU SIÈGE PENDANT
LA GROSSESSE
 PS PENDANT LA GROSSESSE

• Examen clinique
✓ Interrogatoire

✓ Examen physique

▪ Examen paraclinique
 PS PENDANT LA GROSSESSE

• Interrogatoire

✓ Antécédent de fibrome utérin

✓ Antécédent d’accouchement du siège

✓ Gène ou Douleur sous-costale droite (liées à la compression

locale exercée par la tête).
 PS PENDANT LA GROSSESSE

• Examen obstétrical

✓ Inspection : utérus à grand axe longitudinal

✓ Mensuration: fonction du terme de la grossesse

(HU= 4cmX nombre de mois)

 PS PENDANT LA GROSSESSE
• Palpation abdominale+++
✓ Au-dessus détroit supérieur:
o Masse volumineuse irrégulière et ferme , molle et
rénitente
o Siège
✓ Au fond utérin :
o Masse arrondie, ferme, régulière, dure donnant le
ballottement céphalique =
o Tête
 PS PENDANT LA GROSSESSE
• Palpation abdominale+++
✓ Au niveau des bords latéraux de l’utérus (manœuvre de
Budin):
o le dos fœtal est un pole fœtal volumineux ferme séparé
de la tête par un sillon ou coup de hache extérieur
o Le dos fœtal
 PS PENDANT LA GROSSESSE

• Auscultation:

✓ Se fera au niveau du plan du dos

✓ BDCF seront perçus au dessus ou aux alentours

de l’ombilic.
 PS PENDANT LA GROSSESSE
• Au toucher vaginal:
✓ Segment inférieur mal amplié (siège complet) ou bien
amplié (siège décomplété)
✓ Absence de perception d’une Masse dure, arrondie, sans
sutures ni fontanelles +++
✓ Perception de 2 masses de consistance molle séparées par
un sillon
✓ Exploration du bassin doit être systématique
 PS PENDANT LA GROSSESSE

• En cas de doute sur diagnostic de la présentation,

✓ Radiographie du contenu utérin

✓ Échographie obstétricale+++
 Place de la césarienne avant tout travail
❑ Les indications formelles sont :
• anomalie du bassin ;
• macrosomie fœtale documentée ;
• déflexion primitive de la tête ;
• utérus multicicatriciel ;
• placenta praevia ;
• brièveté congénitale d’un périnée cicatriciel.

❑ Les indications relatives sont :

• grande prématurité ;
• souffrance fœtale chronique (RCIU par exemple) ;

• primipare âgée, antécédents de stérilité ;

• antécédents de dystocie.
 ETUDE CLINIQUE DE LA
PRÉSENTATION DU SIÈGE PENDANT
LE TRAVAIL
 ETUDE CLINIQUE DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
PENDANT LE TRAVAIL
• Au toucher vaginal (Si dilatation cervicale suffisante),

✓ Doigts vaginaux perçoivent 2 masses molles (les fesses)

o séparées par le sillon inter fessier.
o Au centre du sillon se trouve un orifice : l’anus.
o A l’une des extrémités: saillie osseuse du coccyx + pyramide
sacrée (saillies osseuses en chapelet) = repère.
o Du côté opposé, la perception des organes génitaux manque de
netteté.
 ETUDE CLINIQUE DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
PENDANT LE TRAVAIL
• Au toucher vaginal (Si dilatation cervicale suffisante),

✓ Si siège complet: masse plus volumineuse irrégulière et

perception d’1 ou 2 pieds.

✓ Si siège décomplété: masse plus nette remplissant un

segment inférieur bien amplié

✓ Si poche eaux rompue: doigtier souillé de méconium.

 ETUDE CLINIQUE DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
PENDANT LE TRAVAIL
• Radiographie du contenu utérin:

✓ Précise la modalité

✓ Étude de la déflexion de la tête indiquant une

césarienne

• Échographie en salle de travail

 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 DIAGNOSTIC POSITIF
• Pendant la grossesse
✓ Antécédents d’accouchement du siège
✓ Palpation abdominale
✓ BDCF au alentours de l’ombilic
✓ Segment inférieur mal amplié
✓ ASP et/ou échographie obstétricale+++
 DIAGNOSTIC POSITIF
• Pendant le travail
✓ Membranes intactes: idem pendant la grossesse
✓ Membranes rompues
o Palpation abdominale

o BDCF aux alentours de ombilic

o Toucher vaginal

o ASP ou échographie en salle de travail

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Présentation du Sommet avec bosse séro sanguine.

• Présentation de la face:

✓ Anus = bouche,

✓ Sacrum = pyramide nasale

• Anencéphalie
 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA
PRESENTATION DU SIEGE

• Phénomènes mécaniques

• Phénomènes dynamiques

• Phénomènes plastiques
 Phénomènes mécaniques

• Accouchement du fœtus en présentation du

siège= 3 accouchements
✓ Accoucht du siège (bitrochantérien)

✓ Accoucht des épaules (biacromial)

✓ Accoucht de la tête dernière (occipito-frontal)

 Phénomènes mécaniques
• Chacun de ces accouchements a son propre
mécanisme et ses difficultés

• 3 temps:
✓ Engagement,
✓ Descente et rotation
✓ Dégagement
 Accouchement du siège
• Engagement :

✓ Orientation du diamètre bitrochantérien (9,5 cm) dans

un diamètre oblique du détroit supérieur.

✓ Engagement ou franchissement synclite du siège au

niveau du plan du détroit supérieur.

✓ Engagement plus facile en cas de variété décomplétée.

 Accouchement du siège
• Descente et rotation :

✓ Rotation est de 1/8 de cercle,

✓ Faite même temps que la descente ou seulement après,

sur le périnée

✓ Amène le diamètre bitrochantérien dans le diamètre

antéropostérieur du DS
 Accouchement du siège
• Descente et rotation :

✓ Variétés SIA font ainsi 1/8e de tour en arrière,

✓ Variétés SIP 1/8e en avant et le sacrum se retrouve

toujours alors en transverse.

 Accouchement du siège
• Dégagement :

✓ hanche antérieure se dégage la première et se cale sous

la symphyse pubienne.
✓ Puis hanche postérieure se dégage à son tour après avoir
parcouru toute la concavité sacrée et la longueur du
périnée postérieur.
✓ Ce mouvement facile dans présentation siège complet.
 Accouchement des épaules
• Engagement : le DBA s’oriente dans un DO du détroit supérieur.
Celui-ci peut être le même que celui emprunté par le siège ou
alors celui du côté opposé.

• Descente et rotation : simultanées ou successives, amenant les

épaules dans le diamètre transversal du détroit supérieur.

• Dégagement : les épaules se dégagent en transverse. Comme par

une sorte d’asynclitisme, les bras tombent l’un après l’autre hors
de la vulve, le dos orienté en avant.
 Accouchement de la tête dernière
❑ Engagement : synchrone de la descente et du dégagement des
épaules. La tête s’engage fléchie.

❑ Descente et rotation : l’occiput tourne en avant pour arriver

médian au détroit inférieur.

❑ Dégagement : le sous-occiput prend point d’appui sous la

symphyse pubienne. La tête se fléchit progressivement et la face,
le front et le crâne se dégagent successivement de la commissure
postérieure.
 Phénomènes plastiques
▪ La bosse séro-sanguine siège sur les fesses, les organes
génitaux externes et sur les talons si siège complet.

▪ La tête est en général peu déformée.

• Cependant on peut assister à des aplasies osseuses constituées
en fait lors de la vie intra-utérine.
• Ce sont les aplasies de l’angle du maxillaire inférieur ou celles
des cotyles.
 Les phénomènes dynamiques
▪ Les phénomènes physiologiques n’ont de particularité que chez la
primipare.

▪ A l’hypotrophie anatomique fréquente s’ajoutent souvent des

anomalies de la dynamique utérine.

▪ Ces anomalies de la dynamique utérine se voient plus

fréquemment sous la forme d’hypertonie utérine.

▪ Ces anomalies de la dynamique utérine sont à l’origine des

anomalies de la dilatation cervicale.
 Les phénomènes dynamiques
▪ Il est classique de dire depuis Lacomme, à bonne
dilatation, bon siège c’est-à-dire que lorsque la dilatation
cervicale est harmonieuse, le pronostic de
l’accouchement par voie basse est meilleur.

▪ La rupture de la poche des eaux est souvent précoce.

 Plan
1. Généralités

2. Étiologies

3. Etude clinique

4. Diagnostic

5. Mécanisme général de l’accouchement

6. Conduite à tenir
 Conduite à tenir

1. Pendant la grossesse

2. Pendant le travail
 CAT DEVANT UNE PRESENTATION DU SIEGE EN FIN DE
GROSSESSE
❑ Evaluation des facteurs pronostiques par bilan clinique et
paraclinique
• Bilan clinique (HU, état utérin, bassin maternel)
• Radiographie abdomen sans préparation (recherche
déflexion primitive de la tête fœtale)
• Radiopelvimétrie ou scannopelvimétrie (recherche anomalie
du bassin
• Échographie obstétricale (biométrie fœtale et localisation
placentaire).
 Facteurs pronostic
❑ Plusieurs éléments seront pris en compte dans la discussion voie
haute/voie basse.

✓ Facteurs maternels:
• Parité: multiparité (argument de bon pronostic).
• État de utérus (sain, cicatriciel, fibrome)
• État du bassin maternel (cliniquement et radiologiquement
normal)
• Adhésion de la patiente est importante car elle assure une
bonne qualité des efforts expulsifs.
 Facteurs pronostic
✓ Facteurs fœtaux:

• Échographie en début de travail: fœtus bien fléchi +

diamètre bipariétal <100mm+ estimation pondérale
<4000g.
• De façon très générale, toute présentation du siège
«associée à autre chose» conduit à préférer la
césarienne : utérus cicatriciel, malformation utérine
 Facteurs pronostic
✓ Facteurs environnementaux:

• Présence sur place d’une équipe expérimentée

et complète,
• Bloc opératoire disponible afin de pratiquer une
césarienne en urgence dans les plus brefs délais.
 CAT DEVANT UNE PRESENTATION DU SIEGE EN FIN DE
GROSSESSE

❑ 2 attitudes sont possibles :

1. Décider d’une césarienne d’emblée

2. Accepter la voie basse

 Indications de la césarienne prophylactique

❑ Indications maternelles:
1. Utérus cicatriciel
2. Bassins rétrécis (indice de magnin < 23 cm)
3. Refus de la voie basse
4. Malformations utérines (fibromes, autres)
5. Obstacle prævia
 Indications de la césarienne prophylactique

❑ Indications fœtales et annexielles

1. Déflexion primitive de la tête fœtale
2. Macrosomie fœtale
3. Hypotrophie fœtale
4. Grossesse multiple dont J1 en présentation du siège
5. Rupture prématurée ou précoce des membranes
 Attention !!!
❑ Mais actuellement, de plus en plus la tendance est à
la césarienne systématique devant une
présentation du siège depuis les travaux d’Hannah.

❑ Protocole appliqué dans notre service depuis 2007

 Si voie basse acceptée:
1. Présence obligatoire d’un accoucheur expérimenté et pédiatre.

2. Anesthésie péridurale de règle

3. Surveillance du travail (partogramme): Dilatation cervicale au cours

du travail doit être harmonieuse

4. Respect de la poche des eaux plus longtemps possible

5. Mise en place voie veineuse en utilisant volontiers ocytociques

pour lutter contre la dystocie dynamique

6. Épisiotomie systématique
 Césarienne en urgence si:
1. Absence de correction rapide d’une dystocie
dynamique,

2. Survenue d’une souffrance fœtale aigue,

3. Non progression du mobile fœtal malgré de bonnes

contractions utérines ,

4. Procidence du cordon ombilical obligent à la césarienne

en urgence.
 Eutocie: Voie basse spontanée
❑ Conditions d’eutocie

• Contractilité utérine de bonne qualité

• Dilatation cervicale harmonieuse (« bonne dilatation bon siège »):

1 à 1,5 cm en phase active

• Poche des eaux bombante (à respecter jusqu’à complète)

• Engagement à dilatataion complète

• Descente et rotation régulière

• Expulsion périnéale
 Eutocie: Voie basse spontanée
❑ En absence de complications (attitude de Vermellin)
• A dilatation complète
• Mise en route une perfusion d’ocytocique (aide à l’expulsion).
• Épisiotomie est systématique
• Aucune manœuvre sauf si le dos fœtal tourne en arrière
• Obstétricien = observateur attentif.
• Si ralentissement dans progression de la tête faire une aide à
expulsion de la tête (=dégagement artificiel de tête soit à l’aide
d’une application de forceps soit de la manœuvre de Bracht).
Manœuvre de Bracht
 Siège dystocique
1. Dystocie dynamique

2. Dystocie mécanique

3. Autres dystocies
 Siège dystocique
❑ Dystocie dynamique

o Hypocinésie de fréquence et d’intensité

o Hypercinésie de fréquence et d’intensité

o Arrêt de progrssion de la dilatation (à 4-6 cm) avec

stagnation de plus d’1heure: Dystocie cervicale

 Siège dystocique
❑ Dystocie mécanique

o Dystocie d’engagement

o Dystocie lors de la descente et de la rotation

✓ Rotation du dos en arrière

✓ Arrêt de progression dans excavation

✓ Relèvement des bras

o Dystocie de dégagement

o Rétention tête dernière

o Procidence cordon
 Siège dystocique
Dystocies CAT

Hypocinésies de • Perfusion ocytocine

fréquence et d’intensité
Phénomènes Hypercinésies de • Césarienne
dynamiques fréquence et d’intensité
Dilatation stationnaire • Perfusion ocytocine
• Césarienne si échèc
 Phénomènes mécaniques
Dystocies Types CAT
D’engagement • RTD au détroit sup • Forceps
• Césarienne
de La rotation • Rotation dos en arrière • Ramener dos
(accrochage du menton au en avant
bord sup de la SP)
Arrêt de • RTD • Mauriceau
progression dans • Relèvement des bras • Lovset
l’excavation
Arrêt progression • RTD • Bracht
au niveau du
 Dystocie mécanique
Dystocies types Diagnostic

Dystocie • Non engagement à • Signe de Farabeuf

d’engagement dilatation complète négatif

Arrêt de • RTD
progression dans
l’excavation
 Dystocie mécanique
Dystocies types Diagnostic

Arrêt de • Relèvement des bras • Arrêt de progression

progression dans à l’ombilic (blocage
l’excavation de progression au
niveau omoplates,
creux axillaire visible
à vulve et coude
invisible
Arrêt de • Rétention de la tête Épines des omoplates
progression au dernière visibles à la vulve
détroit inférieur
 L’arrêt de la progression
• Mauvais efforts expulsifs: faire petite extraction du siège.

• Dos fœtal tourne vers l’arrière: tourner le dos vers l’avant

• fœtus expulsé jusqu’à l’ombilic: dégager les bras et la tête

par la manœuvre de Lovset puis de la manœuvre de
Mauriceau.

• Indication grande extraction du siège: rétention J2

(=complément de la version par manœuvre interne).
 Siège dystocique
• Autres dystocies

✓ Procidence cordon: césarienne si cordon battant

✓ Souffrance fœtale : césarienne

 PRONOSTIC MATERNEL
• Le pronostic vital n’est jamais en cause.

• La morbidité périnéale est en général plus

importante que dans la présentation du sommet
✓ Lésions des parties molles en cas de manœuvre et

extraction instrumentale
 PRONOSTIC NEONATAL
• Prématurité est fréquente

• Taux de malformation est souvent plus élevé

• Anoxie fœtale due à la compression du cordon ombilical

• Traumatisme obstétrical lié à traversée de filière génitale

et manœuvres obstétricales (hémorragies cérébrales)
FIN