GROSSESSE EXTRAUTERINE

PR BOUCHIKHI CHAHRAZED
objectifs
 Comment poser le diagnostic
 Assurer le traitement adéquat

 Préserver la fertilité

 Traitement préventif
 I- INTRODUCTION
 La grossesse extra-utérine ou nidation éctopique:
 est l’implantation et l’évolution de l’œuf en

dehors de la cavité utérine.

 2% grossesses nette croissance
 augmentation MST et leurs séquelles tubaires.

 Le pronostic vital est mis en jeu.

 Le diagnostic doit être précoce mais parfois difficile.
 Le traitement sera d’autant plus conservateur que
le diagnostic sera précoce.
 II- PHYSIOPATHOLOGIE
 Cette fécondation :portion distale de la trompe utérine.
 L’embryon migre dans la trompe utérine vers la cavité utérine.
 Implantation: fond utérin six jours après la fécondation.
 L’implantation en dehors de la cavité utérine => GEU
 souvent anomalie de la perméabilité des trompes utérines
 Ou anomalie de leur mobilité.

 donc tout processus qui retarde la migration embryonnaire

augmente le risque de grossesse extra-utérine.

 En cas d’anomalie
 la migration de l’œuf s’arrête trop tôt.

 implante en dehors de la cavité

 Différents endroits
 Grossesse ampullaire +++
 75%

 Isthmique
 20%

 Ovarienne
 1%
 Cervicale

 Interstitielle
 3%

 Autres:
 Abdomen

 Diverticule adénomyose

 cornuale
 III- FACTEURS DE RISQUE
 Les I.S.T., salpingites ou les endométrites :
 six fois plus fréquentes .

 Le Chlamydiae trachomatis le plus fréquent.

 Les antécédents de chirurgie tubaire ou

pelvienne
 appendicectomie par exemple

 Toutes les autres causes d'altération de la

paroi tubaire
 endométriose, tuberculose…..

 Le tabac :
 relation dose-effet.
 Le dispositif intra-utérin
 La fécondation in-vitro, transfert embryons.
 fréquemment interstitielles.

 4,5% après FIV.

 grossesses hétérotopiques

 Certains médicaments
 pilule microprogestative

 les inducteurs de l'ovulation .

 L’âge maternel élevé

 Aucun facteur détecté
IV- EVOLUTION
 Évolution progressive ou brutal
 Vers la rupture de l’organe portant la grossesse

 souvent trompe utérine, mais aussi une corne utérine,

un ovaire, le col utérin etc…
 hémorragie interne

 installation état de choc mortel si absence de

traitement.
 Avortement tubo-péritonéal : dans la cavité péritonéale .
 Soit elle se résorbe progressivement

 Soit elle s’enkyster progressivement

 hématocèle enkystée

 soit se greffe sur un organe de voisinage et évolue

V- DIAGNOSTIC (1)
 Type de déscription
 GEU tubaire non compliquée.

 le diagnostic se base sur

 Clinique
 Interrogatoire
 Examen physique
 Para clinique
 Biologie
 Radiologie
 coelioscopie
 Aucun symptôme n’est spécifique d’une
grossesse extra-utérine.
 L’existence de facteurs de risques de
grossesse extra-utérine augmente la
probabilité de grossesse extra-utérine.
 Certains signes peuvent parfois manquer au
tableau clinique global.
 Chaque signe a une valeur plus ou moins
probante.
1) Interrogatoire:
 Âge

 Gestes et parités : particularités

 Antécédents , prise contraceptifs

 un retard de règles, signes sympathiques

 Métrorragies peu abondantes, de couleur sépia

 Douleur pelvienne suspubienne unilatérale

d’intensité variable, parfois irradiant à l’épaule,
d’apparition progressive ou brutale voir en
coup de poignard
 Malaise voir vertiges, lipothymies qui sont des
signes de gravité
 Absence de retard de règles, mais les règles
sont d’aspect ou d’abondance inhabituels.
2)L’examen clinique
très variable.
 pratiqué dans de bonnes conditions, vessie, rectum vide
sur une patiente détendue :
 pouls, tension artérielle, conjonctives
 l’abdomen est souple, la palpation profonde hypogastrique
réveille une douleur ou l’accentue.
 au spéculum :
 le col est gravide, fermé, sans glaire

 le sang d’origine endo-utérin

 au toucher vaginal:
 l’utérus est un peu augmenté de volume
mais moins que le voudrait l’âge de la
grossesse.
 parfois masse annexielle mal limitée très
sensible.
 une sensibilité latéroutérine sans masse

 Parfois la mobilisation utérine est

douloureuse.
 une douleur au niveau cul de sac de
Douglas témoignant d'une irritation
péritonéale
3) Paraclinique
Deux examens para cliniques orientent
plus ou moins fortement le diagnostic de
la GEU d’autant plus lorsqu’ils sont
confrontés :
 les BêtaHCG

 l’échographie pelvienne
a) Dosage plasmatique des BêtaHCG
 spécificité et sensibilité bonnes

 existence de tissu trophoblastique

 en aucun cas, différencier une grossesse

intra-utérine (G.I.U) d’une GEU
 Le dosage des BHCG dans la GEU : l’étude de
la courbe peut être superposable, décalée
vers le bas, stagnante ou décroissante.
 De préférence dans le même laboratoire
b) Échographie pelvienne
 L’échographie non invasive
 sa confrontation au contexte clinique et
biologique
 L’échographie pelvienne retrouve le plus souvent
des signes indirects de grossesse extra-utérine :
 l’utérus est vide

 ou présence d’un pseudo sac gestationnel

 piège du pseudo sac gestationnel :
 la transformation déciduale de la caduque
utérine sous Progestérone
 contour échogène autour des sérosités et des
caillots
 10 à 20 % des GEU
 diagnostic erroné de GIU:faire attention
 contours fins, irréguliers pas zone
hypoéchogène périphériques
 forme ovulaire aplati peu tonique

 dimensions discordantes pour l’âge

gestationnel
 pas d’augmentation chronologique

 siège central
  Hématosalpinx : 80 % des GEU
 Epanchement sanguin dans cul sac Douglas

 Plus rarement, signes directs et alors

formels:
 Présence d’un sac gestationnel extra-
utérin, parfois avec une vésicule
ombilicale ou un embryon mort ou vivant
 10 à 20 % des GEU
 signes de gravité.

 Choix traitement

 La présence et la taille d’un hématosalpinx

 Hémopéritoine et abondance

 La présence et la taille d’un sac

gestationnel extra-utérin
 Le couplage d’échographie + BêtaHCG
 Le sac gestationnel ne devient visible aux US
que pour une valeur de BHCG > 800à
1000mUI (endovaginale).

 la constatation d'une vacuité utérine pour un

taux de bêta-HCG > 1000 évoquer l'existence
d'une grossesse extra-utérine
 Trépied +++

4) Autres examens
 Ponction douglas
 Coelioscopie

 Diagnostic : siége

 Traitement

 NFS , groupage, bilan de crase

 VI- DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
 Fausse couche spontanée
 Grossesse molaire
 Salpingite aigue ou chronique
 Appendicite aigue
 Rupture d’un kyste ovarien, torsion d’annexe
 Cystite, colique néphrétique
 menace de fausse couche.
VII- FORMES CLINIQUES(1)
1) GEU rompue: URGENCE
 tableau clinique celui d’une hémorragie interne
 Les signes généraux : assez importants
 signes de choc hémorragique : tension artérielle

basse et pincée, un pouls rapide et filant, des

extrémités froides avec une patiente agitée et
angoissée.
 un abdomen ballonné voir défense sus-pubienne sans
contracture.
 Les touchers pelviens sont très douloureux, induisant
le cri du Douglas =>volumineux hémopéritoine.
 Ponction douglas +++
2) Formes symptomatiques trompeuses:
 Pseudo abortives
 métrorragies sang rouge, col ouvert, élimination

d’une caduque
 diagnostic redressé par cinétique BêtaHCG.

 Voir coelioscopie devant persistance douleurs.

 Fébriles
 38°, 39° accélération de la VS, hyperleucocytose

 BêtaHCG +++.

 Pauci-symptomatiques
 Association GIU-GEU
VIII- TRAITEMENT
Objectifs
 Traiter la GEU avant l’hémopéritoine

 Préserver la fertilité

 Limiter le risque de récidive

 Limiter la morbidité thérapeutique

 1) MOYENS
a) Chirurgical
o coeliochirurgie ou laparotomie
+ chirurgie radicale: salpingectomie
+ chirurgie conservatrice
 salpingotomie avec aspiration du produit
conception.
 expression sur la trompe permettant l'expulsion
en dehors
b) médical
 Le méthotrexate (1mg/Kg) : + utilisé

 un anti-néoplasique cytostatique de type

antifolinique
 par voie intra-musculaire ou locale per-
coeliosocopique ou sous contrôle
échographique
c) Abstention thérapeutique
2) INDICATIONS
a) Abstention thérapeutique : limitées
 grossesses extra-utérines asymptomatiques
 l’hémodynamique et l’hématocrite stables,
 ß-HCG initial < 1000 UI/l
 absence échographique d’hémopéritoine et de sac
ovulaire.
 surveillance médicale très rapprochée, rigoureuse
 Dosages itératifs de ß-HCG, hématocrite
 répétition d’examens échographiques.
 Les patientes traitées doivent être informée
des risques d’échec
b) Traitement médical

 grossesse extra-utérine paucisymptomatiques

 ß- HCG < 1000 UI/l, voir 5000UI/l

 hématosalpinx taille< 3cm

 pas hémopéritoine.

 Les dosages de ß-HCG devront être surveillés

jusqu’à négativation.
 augmentation fréquente douleurs pelviennes
entre le 1er et le 4ème jour suivant l’injection
 élévation transitoire des ß-HCG
pouvant survenir à J2 de l’utilisation
de Méthotrexate.
 Réussite si diminution de 15%

 Le taux d’échec est d’environ 10 à

20%.
 Parfois nécessité deuxième injection
c) Traitement chirurgical
 préférence par coelioscopie

 Conservateur si possible

 GEU non compliqué

 surveillance du taux de ß-

HCGpostopératoire
 à 48 heures pour éliminer toute

persistance de trophoblaste actif.

 Le monitorage des ß-HCG sera

conseillé jusqu'à négativation.

 Radical
 Masse>5 à 6 cm
 altération importante de la trompe

 récidive de la grossesse tubaire du

même côté
 importante hémorragie interne

 contrôle de l'hémostase est imparfait

après une tentative d'un traitement

chirurgical conservateur
IX- PRONOSTIC
 La fertilité après traitement de la GEU :
 Après traitement chirurgical radical :

 le taux de G.I.U obtenu = 50 %

 15 % G.E.U controlatérale.

 Après traitement conservateur,

 le taux de G.I.U atteint 60 %.

 Le risque de récidive dépend également des

antécédents de la patiente.
 nécessité de consulter dès le début
d’une nouvelle grossesse
 A RETENIR
 GEU cause de mort maternelle T1.
 diagnostic doit être évoqué de principe
 douleurs associées à des
métrorragies femme âge procréation
 A RETENIR
 Le diagnostic repose sur le trépied :
 clinique, échographie et dosage
des ß-HCG.
 Parfois coelioscopie
 A RETENIR
 Le traitement souvent
chirurgical par coelioscopie.
 conservateur
 formes précoces:
 traitement par Méthotrexate ?
 A RETENIR
 Il ne faut pas oublier :
 Les formes cataclysmiques de GEU =>
urgence.
 prévention l’allo-immunisation rhésus