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Item 18 : Grossesse Extra-

Utrine (GEU)
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)
Date de cration du document 2010-2011
- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

Table des matires

Pr-Requis............................................................................................................................................. 2
OBJECTIFS ......................................................................................................................................... 2
INTRODUCTION................................................................................................................................ 2
I Principaux facteurs de risque des Grossesses Extra-Utrines (GEU) ................................... 3
II Conduite Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU) prcoce non-

complique ............................................................................................................................................ 4
III Conduite Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU) rompue .................... 11
IV Conduite Tenir (CAT) en cas d'hmatocle rtro-utrine ................................................ 12
V Annexes ...................................................................................................................................... 13
Glossaire .............................................................................................................................................. 13
Bibliographie ...................................................................................................................................... 20
Recommandation ............................................................................................................................... 21
Abrviations ........................................................................................................................................ 22
PRE-REQUIS
Anatomie tubaire
Physiopathologie tubaire
Effet des strognes de la progestrone sur la physiologie tubaire
OBJECTIFS
ENC :
Diagnostiquer une grossesse extra-utrine
Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge
INTRODUCTION
Physiologiquement, la fcondation s'effectue au niveau du tiers externe de la trompe, puis
l'uf migre dans la cavit utrine o se produira la nidation.

La Grossesse Extra-Utrine (GEU) est la nidation ectopique (cf. glossaire) de l'uf en-dehors
de la cavit utrine. La plupart des grossesses ectopiques sont des grossesses tubaires. Les
diffrentes parties anatomiques de la trompe peuvent tre concernes : dans 75 % des cas il
s'agit de l'ampoule, dans 20 % de l'isthme (cf. glossaire) et dans 3 % au niveau du pavillon ; la
GEU peut tre interstitielle, ovarienne voire abdominale (moins de 1 % des cas).
Les grossesses cervicales (cf. glossaire), les grossesses diverticulaires (cf. glossaire) (en cas
d'endomtriose (cf. glossaire)), les grossesses angulaires (cf. glossaire) ou les grossesses dans
les utrus malforms (exemple de la corne utrine rudimentaire) doivent tre connues car
mme si elles sont rares, elles risquent d'engager le pronostic vital.
La frquence de la GEU a doubl au cours des 15 dernires annes (2 % des grossesses soit
14 000 par an, en France), concidant avec la recrudescence des facteurs favorisants que sont
la salpingite (cf. glossaire), la chirurgie tubaire, le tabagisme.
Son diagnostic et sa prise en charge sont de plus en plus prcoces, permettant de nouvelles
possibilits thrapeutiques moins invasives : les traitements mdicaux et la cliochirurgie
(cf. glossaire).
Le pronostic vital dans les formes graves peut encore tre en jeu. La GEU reste la premire
cause de mortalit au cours du premier trimestre de la grossesse, par hmorragie, ce qui fait
tout l'intrt de cette question. Elle est l'exemple mme de l'urgence chirurgicale. Le
pronostic se pose plus souvent en termes de fertilit ultrieure chez les patientes ayant
prsent une grossesse extra-utrine.
I PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DES GROSSESSES EXTRA-

UTERINES (GEU)
Ce sont :
Les IST, les salpingites ou les endomtrites (cf. glossaire) : les GEU sont six fois plus
frquentes chez les femmes ayant eu des antcdents de salpingite que chez les
patientes sans antcdent. Le chlamydiae trachomatis (cf. glossaire) est le germe le
plus frquent ; il est l'origine de lsions tubaires d'autant plus importantes que la
symptomatologie est souvent discrte.
Les antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple

mais rarement aprs csarienne).
Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : endomtriose,

tuberculose, bilharziose

Le tabac : c'est le second grand facteur de risque de GEU aprs les altrations de la
trompe. Il existe une relation dose-effet. Facteur de risque accessible une
prvention primaire la diffrence des situations prcdentes (+++).
Le Dispositif Intra-Utrin (DIU) : Le risque de GEU chez les porteuses de strilet

est multipli par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale. Le
pourcentage serait augment de faon plus importante chez les patientes porteuses
d'un strilet la progestrone (cf. glossaire) ce qui n'est pas le cas avec les DIU au
Lvonorgestrel (cf. glossaire) (Mirena*).
La Fcondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE). Les grossesses extra-

utrines sont plus frquemment interstitielles dans ces cas-l. Le taux de GEU reste
stable malgr les progrs techniques, 4,5 % aprs FIV. Il faut penser dans ce
contexte particulier aux grossesses htrotopiques (cf. glossaire), c'est--dire une
association GEU-GIU (situation pige ++).
Certains mdicaments, dont la pilule microprogestative (cf. glossaire), les

strognes (cf. glossaire) comme pilule du lendemain, prise de Distilbne (cf.
glossaire) par la mre, les inducteurs de l'ovulation et en particulier le Citrate de
Clomifne (cf. glossaire) (CC) (Clomid*, Pergotim*) peuvent galement tre retrouvs
comme facteurs favorisant des grossesses extra-utrines.
L'ge maternel lev.
Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifi.
II CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRA-

UTERINE (GEU) PRECOCE NON-COMPLIQUEE
Une femme, en ge de procration, prsente un retard de rgles, ventuellement un
cafouillage de rgles (les rgles peuvent tre la date normale, mais prsentent
habituellement des anomalies d'abondance ou de dure) soit des troubles du cycle.
En gnral, la patiente prsente galement des signes sympathiques de grossesse :
des douleurs unilatrales : elles sont en gnral sus-pubiennes, le plus souvent

unilatrales dans une des deux fosses iliaques (cf. glossaire). Ces douleurs peuvent
tre permanentes, mais parfois accompagnes de paroxysmes. Dans certains cas, il
peut s'agir de douleurs scapulaires tmoignant de l'existence d'un hmopritoine
(cf. glossaire) avec lipothymies (cf. glossaire), malaises.
des mtrorragies (cf. glossaire) peu abondantes, rptes, classiquement spia

voire noirtres, parfois mlanges du sang rouge.

Dans cette forme, l'tat gnral est conserv (TA et pouls normaux).
L'examen gyncologique trouve :
Lors de l'examen sous spculum (cf. glossaire) :
un saignement d'origine endo-utrine.
Au toucher vaginal
un utrus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ;
parfois une sensibilit d'un cul-de-sac vaginal (cf. glossaire) ou une masse
latro-utrine sensible au toucher ;
au niveau du cul-de-sac de Douglas (cf. glossaire), le toucher peut entraner

une vive douleur tmoignant d'une irritation pritonale ;
ventuellement, il existera galement une douleur la mobilisation utrine.
Mais, parfois, la patiente peut ne pas avoir prsent de retard de rgles vrai. Les signes
sympathiques de grossesse peuvent tre absents ou avoir disparu. Les douleurs pelviennes
peuvent tre peu importantes ou bilatrales ou absentes. L'examen peut par ailleurs tre
peu contributif. La GEU peut tre asymptomatique.
Dans ce contexte, l'existence de troubles des rgles, et/ou de mtrorragies, et/ou de

douleurs pelviennes mme minimes chez une femme jeune (surtout s'il existe des
facteurs de risque de GEU), doit faire voquer le diagnostic de GEU et pratiquer deux
examens de premire intention : le dosage quantitatif des -hCG (cf. glossaire)
plasmatiques et une chographie pelvienne.
Le dosage de la -hCG : La -hCG est scrte par le cytotrophoblaste (cf. glossaire) . Elle est
prsente dans la circulation sanguine une semaine aprs la fcondation, donc avant le
retard de rgle ventuel. Sa positivit permet d'affirmer l'existence d'une grossesse. Lors
d'une grossesse normalement volutive, le taux de -hCG double toutes les 48 heures. Lors
d'une grossesse extra-utrine, il est habituel d'avoir une cintique perturbe du fait d'une
non-multiplication par 2 des taux de -hCG toutes les 48 heures.
L'chographie pelvienne ralise par voie endovaginale (et abdominale si ncessaire) :
Il est important de tenir compte de l'ge gestationnel pour interprter les rsultats
de l'chographie ainsi que du taux de -hCG.
Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect.

Aspect chographique de vacuit utrine
La constatation d'une vacuit utrine pour un taux de -hCG > 1500 UI/l doit fortement
faire voquer l'existence d'une grossesse extra-utrine. Cependant, il existe parfois des
images trompeuses lacunaires hypochognes (cf. glossaire), voquant un sac ovulaire intra-
utrin ou pseudo-sac. Ces images sont en gnral centres dans la cavit et sans couronne
trophoblastique (cf. glossaire) , l'oppos des sacs gestationnels intra-utrins excentrs et
avec couronne trophoblastique.
Pseudo-sac

Les autres signes sont :
Un panchement liquidien dans le Douglas, correspondant un panchement de

sang dans la partie la plus dclive du pritoine (cf. glossaire). Il apparatra comme
une zone noirtre liquidienne ne pouvant cependant pas permettre d'affirmer la
nature de l'panchement (sang, liquide pritonal ou de liquide de rupture de
kyste).
Aspect chographique d'hmopritoine
Une formation latro-utrine htrogne hmatosalpinx (cf. glossaire) ou la

visualisation directe du sac ovulaire la GEU. Cette image est retrouve du ct o
la douleur est dominante et dans plus de 90 % des cas du ct du corps jaune (cf.
glossaire).

Visualisation directe du sac ovulaire la GEU
Certains cas sont particuliers :
un taux de -hCG > 1 500 UI/L, avec une vacuit utrine sans signe clinique et sans autre
signe d'imagerie associ, on conseillera un contrle 48 heures et un avis spcialis.
Bilan propratoire (NFS, groupe rhsus TP, TCA, et consultation anesthsique) et pr-
thrapeutique en fonction du traitement mdical ou chirurgical.
Au total, le plus souvent, le diagnostic est fait sur le trpied : clinique, -hCG
plasmatiques et chographie.
Dans certains cas, s'il persiste un doute diagnostic, on pourra tre conduit raliser une
clioscopie (cf. glossaire) vise diagnostique.

Aspect clioscopique de GEU
On pourra dcouvrir un kyste du corps jaune gravidique hmorragique, diagnostic

diffrentiel classique en dehors de la GIU menace.
Le traitement a plusieurs objectifs :
Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un hmopritoine,
Prserver la fertilit,
Limiter le risque de rcidive,
Limiter la morbidit thrapeutique,
viter une immunisation rhsus chez les patientes de groupe sanguin rhsus ngatif
quel que soit le moyen thrapeutique utilis.
Les principaux moyens thrapeutiques sont :
Mdicaux :
Le mthotrexate (cf. glossaire) (1mg/Kg) : c'est le produit le plus utilis dans

le traitement de la grossesse extra-utrine. Il s'agit d'un antinoplasique (cf.
glossaire) cytostatique (cf. glossaire) de type antifolinique inhibant la synthse
des acides nucliques au sein des cellules.
Il est volontiers administr par voie intramusculaire (ou locale per-

clioscopique ou sous contrle chographique), plus rarement par voie
intraveineuse.
Les applications du traitement mdical sont les cas de grossesse extra-utrine

paucisymptomatique (cf. glossaire), -hCG < 5 000 UI/l, hmatosalpinx de
petite taille, sans hmopritoine.
Un bilan pr-thrapeutique est ncessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan

rnal et hpatique). Les dosages de -hCG devront tre surveills jusqu'
ngativation. Un bilan biologique quivalent au bilan pr-thrapeutique doit

tre demand la fin de la premire semaine. Il est noter assez souvent une
augmentation frquente des douleurs pelviennes entre le 1er et le 4e jour
suivant l'injection, une lvation transitoire des -hCG pouvant survenir J2
lors de l'utilisation de mthotrexate. Le taux d'chec est d'environ 10 20 %.
Il est noter que, lorsque l'inefficacit de la premire injection de
mthotrexate est diagnostique par une dcroissance insuffisante des -hCG,
il est possible de raliser une deuxime injection ultrieurement, ou d'opter
pour un traitement chirurgical.
Chirurgicaux
La cliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie (cf. glossaire)) ou

chirurgie conservatrice (salpingotomie (cf. glossaire)). La clioscopie
permettra dans le mme temps de raliser le diagnostic, de faire un bilan
lsionnel tubaire et de traiter la patiente.
La laparotomie (cf. glossaire) n'a plus d'indications dans cette situation de

GEU non-complique.
Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -

hCG en postopratoire 48 heures pour liminer toute persistance de
trophoblaste actif. Le monitorage des -hCG sera conseill jusqu'
ngativation.
Abstention thrapeutique : Les indications de ce traitement sont limites et

rserves exclusivement aux grossesses extra-utrines asymptomatiques et
chez des patientes dont l'hmodynamique et l'hmatocrite (cf. glossaire) ont
stables, avec un taux de -hCG initial < 1 000 UI/l et avec absence
chographique d'hmopritoine et de sac ovulaire. La surveillance mdicale
devra tre trs rapproche et rigoureuse avec dosages itratifs de -hCG,
hmatocrite et galement une rptition d'examens chographiques.
Les patientes traites doivent tre informe des risques d'chec.

Salpingectomie
Les principales indications sont :
GEU peu volutive et prcoce, surveillance possible => Traitement mdical,

Abstention ;
GEU volutive, saignement important => Chirurgie conservatrice si possible ;
GEU rcidivante => Chirurgie radicale (salpingectomie) ;
Dans les situations intermdiaires => cas par cas.
La fertilit aprs traitement de la GEU :
Aprs traitement chirurgical radical 15 % environ de GEU controlatrale
Aprs traitement conservateur
Le risque de rcidive dpend galement des antcdents de la patiente.
Il est essentiel de prvenir les patientes ayant eu une grossesse extra-utrine, du risque
de rcidive et qu'il est ncessaire de consulter ds le dbut d'une nouvelle grossesse pour
vrifier la position du sac ovulaire (ds 6 SA).
III CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRA-

UTERINE (GEU) ROMPUE
En cas de GEU rompue, le tableau clinique sera celui d'une hmorragie interne avec :
Les signes gnraux : ils sont souvent assez importants avec signes de choc
hmorragique (tension artrielle basse et pince, un pouls rapide et filant, des
extrmits froides avec une patiente agite et angoisse).

Au niveau abdominal, on retrouve un abdomen ballonn ainsi qu'une dfense sus-

pubienne sans contracture.
Les touchers pelviens sont trs douloureux, induisant le cri du Douglas (cf.
glossaire) signant un volumineux hmopritoine.
L'interrogatoire, s'il est possible, retrouvera des signes pouvant faire voquer un stade
prcoce de grossesse extra-utrine. La douleur pelvienne est souvent apparue comme
brutale, en coup de poignard, diffusant rapidement tout l'abdomen.
La CAT consiste :
1. Deux voies veineuses, pour rtablir une volmie et une hmodynamique

correcte (macromolcules puis sang) et organiser l'intervention chirurgicale en
urgence (pronostic vital en jeu),
2. Raliser un bilan propratoire en urgence (bilan biologique, coagulation,

consultation anesthsique) + dosage hCG sanguins ou urinaires selon les
disponibilits du plateau technique,
3. Surveiller les constantes hmodynamiques,
4. Ne pas oublier la prvention de l'immunisation rhsus si ncessaire.
IV CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS D'HEMATOCELE RETRO-

UTERINE
L'hmatocle (cf. glossaire) rtro-utrine une forme de plus en plus rare qui correspond
une rupture ancienne bas bruit. La symptomatologie comporte des douleurs augmentant
rgulirement depuis plusieurs jours ou semaines, accompagnes de :
Mtrorragies,
Petits signes de compression pelvienne : tnesme (cf. glossaire) et preinte (cf.

glossaire) lis la compression du rectum, pesanteur pelvienne, dysurie (cf. glossaire),
dyspareunie (cf. glossaire) profonde,
Petits signes irritatifs digestifs : ballonnements, nauses,
Sur le plan gnral : subfbricule (cf. glossaire), subictre (cf. glossaire), asthnie (cf.
glossaire).
Au TV , l'utrus est refoul en avant par une masse bombant douloureuse dans le cul-de-
sac de Douglas. Au TR, on peroit une masse antrieure sensible. Le dosage de -hCG
plasmatique peut tre positif. l'chographie, il existe une masse htrogne au niveau du
cul-de-sac de Douglas parfois latralise.

V ANNEXES
GLOSSAIRE
antinoplasique : Anticancreux.
asthnie : Affaiblissement de l'organisme, fatigue physique. Par extension, elle peut

concerner l'tat psychique, la libido ou l'intellect.
bilharziose : Bilharziose ou schistosomiase : Maladie chronique et dbilitante dont la

prvalence atteint les 180 millions d'individus. Le parasite responsable, Schistosoma
haematobium, a t identifi en 1851 par le parasitologiste allemand Thodore
Bilharz, d'o le nom de la maladie. Cette parasitose, retrouve en zones tropicales et
subtropicales en Afrique, en Amrique du Sud et en Asie, est responsable d'environ
280000 dcs chaque anne. La morbidit observe chez les populations humaines
infectes est essentiellement lie l'tonnante fcondit du parasite femelle dont les
ufs, pondus par centaine chaque jour, sont pigs dans de nombreuses muqueuses
et tissus, ce qui est l'origine de la pathologie.
chlamydiae trachomatis : Bacille de Gram indtermin, parasite intracellulaire

obligatoire. Cette bactrie est responsable de l'urtrite chlamydia (ou
chlamydiose), maladie sexuellement transmissible qui est la plus frquente en
France (50 fois plus frquente que la gonorrhe, elle mme plus frquente que la
syphilis). Son rservoir est strictement humain. Il existe 15 srotypes, possdant un
tropisme tout particulier pour les muqueuses gnitales et oculaires.
Citrate de Clomifne : Inducteur de l'ovulation le plus simple manier, le plus

conomique et le plus sr. Toutefois, en matire de Syndrome des Ovaires
PolyMicroKystiques (SOPMK) et ses nombreuses variantes, terrain d'lection du
CC, il convient de rappeler que la toute premire mesure est l'intervention
nutritionnelle qui s'avre bien souvent ncessaire (et parfois suffisante) dans une
situation o le poids est volontiers excessif.
cliochirurgie : Technique chirurgicale permettant d'intervenir sous endoscopie

dans la cavit abdominale. Elle est l'extension la chirurgie d'une technique
diagnostique, la clioscopie. En gyncologie et obsttrique, la cliochirurgie
permet de traiter certaines formes de strilit par la libration d'adhrences formes
autour des trompes ; elle est utilise dans certaines affections des ovaires ou de
l'utrus. Dans le cas d'une grossesse extra-utrine, la clioscopie tablissant le
diagnostic est parfois suivie d'une intervention durant laquelle le chirurgien enlve

soit l'uf lui-mme, soit la trompe de Fallope si son tat de permet pas la
conservation. Elle permet galement d'effectuer des interventions plus lourdes
(ablation de l'utrus pour des maladies bnignes ou cancreuses, traitement du
prolapsus gnital, prlvement de ganglions en chirurgie cancrologique), ces
interventions sont soit entirement ralises par cliochirurgie, soit par une
association de cliochirurgie et de chirurgie par voie vaginale (association que l'on
appelle laparoscopico-vaginale).
clioscopie : Clioscopie ou laparoscopie : Technique chirurgicale mini-invasive de

diagnostic (clioscopie proprement dite) et d'intervention (cliochirurgie) sur la
cavit abdominale, de plus en plus utilise sur l'appareil digestif (chirurgie
viscrale), en gyncologie, et en urologie. Elle fait partie des techniques
d'endoscopie chirurgicale.
corps jaune : Corps jaune ou corpus luteum : Glande endocrine se dveloppant dans
l'ovaire mais de faon intermittente et cyclique, et qui rsulte de la transformation
du follicule de De Graaf (follicule mr ou encore dhiscent) aprs expulsion de
l'ovocyte lors de l'ovulation. Le corps jaune scrte une hormone : la progestrone.
cri du Douglas : Douleur trs vive lors du toucher vaginal (pratiqu avec l'index et
le mdius qui sont recouverts d'un gant gnralement enduit d'un liquide
lubrifiant), provoque par le contact du bout des doigts dans une zone situe entre
l'utrus et le rectum, en arrire, au niveau du cul-de-sac de Douglas. Le doigt
introduit dans le cul-de-sac postrieur dclenche une douleur intense accompagne
d'un cri : c'est ce qu'on appelle le cri du Douglas , pouss mme par les malades
inconscientes. Le cri du Douglas survient entre autres en cas de grossesse extra-
utrine et traduit un clatement de la trompe o s'est effectue la nidation (qui
normalement se fait dans la cavit de l'utrus).
cul-de-sac de Douglas : Cul-de-sac de Douglas ou cul-de-sac recto-vaginal : Repli du

pritoine entre l'utrus et le rectum, formant un cul-de-sac recto-vaginal. Le cul-de-
sac de Douglas est l'endroit o s'accumulent les liquides qui peuvent se trouver par
accident dans la cavit pritonale (sang, pus, etc.). Cet endroit du corps est
accessible par le toucher rectal, ce qui permet le diagnostic de nombreuses
pathologies. Chez l'homme, ce cul-de-sac est simplement l'extrmit infrieure de la
cavit pritonale, entre la face postrieure de la vessie et la face ventrale du rectum.
cul-de-sac vaginal : Cul-de-sac vaginal ou fornix : Cavit vaginale entourant le col

de l'utrus.
cytostatique : Qui a la proprit de bloquer ou ralentir la synthse, le

fonctionnement ou la multiplication cellulaires (mitose, division cellulaire). Les
mdicaments administrs dans le cadre d'une chimiothrapie sont appels
cytostatiques.

cytotrophoblaste : Cytotrophoblaste ou couche de Langhans : Germe, qui a un

rapport avec le dveloppement embryonnaire. Le trophoblaste de l'embryon
humain, au 7e jour, va donner le syncytiotrophoblaste et le cytotrophoblaste, qui est
form par les cellules accoles au ple embryonnaire du blastocyste. Il est constitu
de cellules individualises mononucles.
Distilbne : Nom commercial du dithylstilbestrol, strogne synthtique dont

l'indication tait le cancer de la prostate. Ce produit a t retir du march des
mdicaments en raison des risques importants de cancer et malformations (entre
autres) lis son utilisation en obsttrique. Le nombre de naissances issues de ces
grossesse concernerait environ 200000 individus.
diverticulaires : Diverticule : Saillie de forme arrondie dont la grosseur peut aller de

la taille d'un pois jusqu' celle d'une grosse noisette.
dyspareunie : Dyspareunie ou algopareunie : Douleur de nature et d'intensit

variables ressentie lors des rapports sexuels. Presque systmatique lors du premier
rapport vaginal due au dchirement de l'hymen. Elle devient en revanche
incapacitante lorsqu'elle a lieu tous les rapports suivants. Les douleurs peuvent
tre les symptmes de pathologies le plus souvent bnignes mais parfois graves,
aussi est-il fortement conseill de demander l'avis d'un mdecin gyncologue qui,
seul, pourra rpondre toutes interrogations, poser un diagnostic et envisager un
traitement.
dysurie : Difficult l'vacuation de la vessie. La dysurie est souvent mconnue car

indolore et d'installation progressive. On dcrit la dysurie d'attente, initiale au dbut
de la miction, et la dysurie de pousse, parfois terminale. Cette dysurie
s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en
deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de
miction.
ectopique : Ectopie : Position anormale d'un organe.
endomtriose : Prsence de cellules endomtriales en dehors de la cavit utrine

(cavit pritonale et ovaire). L'endomtriose est une maladie bnigne mais
incurable, encore mystrieuse pour la communaut mdicale. Ni son origine, ni son
remde ne sont dtermins ce jour, bien que plusieurs hypothses aient t mises
(notamment le rle du reflux d'endomtre par les trompes de Fallope dans la cavit
pelvienne, lors des rgles). 80 % des endomtrioses ont une localisation ovarienne.
Les lsions d'endomtriose, outre la sphre gyncologique, peuvent galement se
situer sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins. Dans
de rares cas, des atteintes pulmonaires se produisent.

endomtrite : Infection de l'endomtre. Elle fait le plus souvent suite

l'accouchement, mais elle peut aussi tre cause par un geste endo-utrin
(interruption volontaire de grossesse, hystrosalpingographie). L'endomtrite du
post-partum est une complication infectieuse commune de l'accouchement. Le
premier signe en est la fivre. Son diagnostic et son traitement permettent d'viter
l'extension de l'infection au pritoine et au pelvis.
preinte : Douleur abdominale de type colique s'accompagnant d'une contraction

douloureuse et rptitive de la partie terminale du clon et du rectum s'achevant
par une fausse envie pressante et imprieuse d'aller la selle.
fosses iliaques : Fosse iliaque : Face interne, large et lgrement concave de chaque
aile iliaque. La fosse forme par la branche horizontale du pubis et par l'ischion cre
un bassin o se trouvent les organes de la partie infrieure de la cavit abdominale.
Le terme pelvis est un driv du mot latin signifiant bassin.
grossesses angulaires : Grossesse angulaire : Grossesse caractrise par

l'implantation de l'uf dans une corne utrine.
grossesses cervicales : Grossesse cervicale : Varit de grossesse dans laquelle l'uf

s'implante dans le canal cervical au-dessous de l'orifice interne du col.
grossesses htrotopiques : Grossesse htrotopique ou ditopique : Association

d'une grossesse intra-utrine et d'une grossesse extra-utrine. Exceptionnelle, elle
est devenue plus frquente depuis l'essor de la procration mdicalement assiste et
notamment des inducteurs de l'ovulation.
hCG : bta-hCG ou HCG ou Hormone Gonadotrophine Chorionique ou Hormone

Chorionique Gonadotrope (HCG) : Hormone glycoprotique produite ds le dbut
de la grossesse, fabrique par l'embryon peu de temps aprs la conception et plus
tard par le trophoblaste (partie du placenta).
hmatocle : Certaines hmorragies provenant de kystes des organes gnitaux de

l'homme ou du pelvis chez la femme.
hmatocrite : Pourcentage relatif du volume des cellules circulant dans le sang par
rapport au volume total du sang. Ce pourcentage correspond au rapport entre le
volume qu'occupent les cellules circulantes du sang aprs centrifugation d'un
prlvement sanguin veineux et le volume centrifug. C'est une approximation
surestime du volume qu'occupent les rythrocytes (globules rouges). L'examen
permettant de dterminer l'hmatocrite s'appelle un hmatocrite. Il est quasiment
toujours coupl la numration des rythrocytes. Cette mesure est indispensable
pour calculer le Volume Globulaire Moyen (VGM) et la Concentration
Corpusculaire Moyenne en Hmoglobine (CCMH).

hmatosalpinx : panchement de sang au niveau de la trompe de l'utrus, d le plus

souvent une grossesse extra-utrine.
hmopritoine : panchement de sang dans la cavit pritonale, cavit virtuelle

dlimite par les deux feuillets du pritoine, membrane qui tapisse d'une part la
paroi de l'abdomen, d'autre part les organes abdominaux. Un hmopritoine est le
signe d'une lsion viscrale ou vasculaire. Il est d en gnral un traumatisme
violent provoquant la rupture d'un organe plein (foie, rate). Il s'observe galement
en cas de grossesse extra-utrine ayant entran une rupture de la trompe. Moins
frquemment, il est li la prsence d'une tumeur intra-abdominale. Lorsqu'il y a
rupture d'un anvrysme de l'aorte abdominale, on parle d'un hmortropritoine.
hypochogne : Qui ne gnre que peu d'chos en chographie, donnant des plages
d'un gris trs sombre, proches du noir sur l'cran de l'chographe.
isthme : Mal individualis, il correspond au segment de transition entre le col et le

corps. Il est parfois marqu radiologiquement par une lgre striction. Sa largeur est
de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'il s'largit
en phase prmenstruelle (on parle de bance de l'isthme lorsqu'elle dpasse 11
mm). l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et
traduisent l'existence d'une endomtriose.
laparotomie : Acte chirurgical consistant en l'ouverture de l'abdomen par une

incision laissant le passage direct d'autres actes chirurgicaux sur les organes
abdominaux et pelviens. La laparotomie est une voie d'abord chirurgicale.
Diffrentes incisions sont possibles. La plus courante est une ouverture allant du
pubis au bord infrieur du sternum (appele laparotomie mdiane xyphopubienne).
Dans le cadre de certaines interventions en chirurgie gyncologique, notamment les
csariennes, la laparotomie est horizontale et trs basse, la limite des poils pubiens.
Elle est nomme incision de Pfannenstiel.
Lvonorgestrel : Lvonorgestrel ou progestagne lvonorgestrel : Hormone utilise

comme pilule du lendemain.
lipothymie : Malaise sans perte de connaissance (ou perte de connaissance

incomplte), progressif. Plusieurs termes populaires dsignent ce symptme :
malaise, vertige, lourdines, vanouissements, vapeurs, etc. La lipothymie se
caractrise par la survenue brutale d'une sensation d'vanouissement imminent,
avec impression d'un vide , perte d'quilibre, bouffes de chaleur, champ de
vision qui se rtrcit, oppression respiratoire, apparition d'toiles devant les
yeux, grande faiblesse et angoisse brutale. Il ne faut pas confondre la lipothymie et
la syncope qui, quant elle, correspond un malaise avec perte de connaissance
brutale, brve, spontanment rversible, lie une diminution brusque du dbit
sanguin crbral. La signification pathologique de ces deux vnements est

cependant la mme, et une lipothymie doit tre explore avec autant de soins
qu'une syncope vraie. noter que la lipothymie peut rester isole ou prcder la
perte de connaissance.
mthotrexate : Mthotrexate (MTX) (anciennement amthoptrine) : Agent de la

classe des antimtabolites, utilis dans le traitement de certains cancers et dans les
maladies auto-immunes. Il inhibe la dihydrofolate rductase, une enzyme capitale
dans le mtabolisme de l'acide folique.
mtrorragie : Saignement gnital survenant en dehors des rgles. On peut avoir des
mtrorragies aprs la mnopause ou cause d'une grossesse extra-utrine rompue.
Dans ce dernier cas le ftus peut s'tre dvelopp dans les trompes (au lieu de
l'utrus) et ainsi, rompre un vaisseau sanguin. La mtrorragie peut ainsi signer un
hmopritoine. C'est une urgence mdicale. Le terme mtrorragie ne prjuge en rien
de l'abondance du saignement. Il ne faut pas confondre mtrorragie avec
mnorragie, qui dfinit des rgles anormalement longues et abondantes.
microprogestative : Microprogestatif : Classe de contraceptifs chimiques caractriss

par leur faible dosage en progestatif de synthse.
paucisymptomatique : Qui prsente trs peu de symptmes.
pritoine : Membrane sreuse continue (forme par une couche simple de cellules
pithliales) qui tapisse l'abdomen, le pelvis et ses viscres, dlimitant l'espace
virtuel de la cavit pritonale. Il comprend deux feuillets en continuit l'un avec
l'autre (cette prcision est importante pour bien comprendre ce qu'est un organe
rtropritonal, pritonis et intrapritonal) : le pritoine viscral (qui tapisse
l'extrieur des organes) ; le pritoine parital (qui tapisse la face interne des parois
de l'abdomen).
salpingectomie : Ablation chirurgicale des trompes de Fallope.
salpingite : Inflammation d'une, ou des deux (dans 60 % des cas) trompes de

Fallope. Infections sexuellement transmissibles, gonocoques et chlamydiae sont
principalement en cause.
salpingotomie : Ouverture d'une trompe de Fallope. Elle est souvent ralise sous
clioscopie, mais aussi par laparotomie. Elle permet entre autres d'vacuer une
Grossesse Extra-Utrine (GEU) par aspiration, lorsque l'tat de la trompe permet sa
conservation (traitement conservateur). Dans le cas contraire il faudra raliser une
salpingectomie consistant en l'ablation de la trompe (traitement radical).
spculum : Outil mdical gnralement en mtal ou usage unique en plastique

permettant d'explorer une cavit corporelle par l'cartement des parois.

strilet la progestrone : Strilet dlivrant des hormones (progestrone) en continu

et qui supprime l'apparition des rgles.
strogne : Groupe de strodes, dont la fonction, l'tat naturel, est d'tre une
hormone sexuelle femelle primaire. Ils sont produits en premier lieu par le
dveloppement des follicules des ovaires, le corps jaune (corpus luteum) et le
placenta. Certains strognes sont galement produits en petites quantits par
d'autres tissus tels le foie, la surrnale, les seins et le tissu adipeux. Ces sources
secondaires d'strognes sont particulirement importantes chez les femmes lors de
la post-mnopause. Les trois strognes naturels sont l'estradiol, l'estriol et
l'estrone. Bien que les strognes soient prsents dans les deux sexes, on en trouve
une quantit significativement plus importante chez les femmes que chez les
hommes. Elles favorisent le dveloppement des caractres sexuels secondaires,
comme les seins, et sont galement impliques dans le contrle du cycle menstruel,
ce qui explique pourquoi la plupart des pilules contraceptives en contiennent.
L'usage d'strognes, en particulier associs la progestrone, est un traitement
(traitement de substitution hormonale) controvers des symptmes de la
mnopause. En plus de leurs rles dans la reproduction, fminine mais aussi
masculine, les strognes sont impliqus dans le dveloppement du systme
nerveux central, dans l'homostasie du squelette et du systme cardiovasculaire. Ils
ont galement des effets sur le foie et le tissu adipeux.
subfbricule : Fivre trs leve.
subictre : Forme attnue d'un ictre.
tnesme : Tension douloureuse, au niveau de l'anus ou de la vessie, avec sensation

de brlure et envie constante d'aller la selle ou d'uriner. Cette tension apparait
avant ou aprs l'vacuation du rectum ou de la vessie. On retrouve ce symptme
dans les inflammations du rectum ou de la vessie, d'origine infectieuse, parasitaire
ou tumorale. Le tnesme se diffrencie des preintes, qui sont des douleurs coliques
et rectales, associes une fausse envie d'aller la selle.
trophoblastique : Trophoblaste : Couche cellulaire continue forme de fibroblastes

qui limite l'uf, devenu blastocyste au 6e jour aprs la fcondation. Des cellules du
trophoblaste peuvent tre prleves pour un Diagnostic PrNatal (DPN). Le
trophoblaste est l'origine d'une hormone spcifique de la grossesse : la
Gonadotrophine Chorionique.
tuberculose : Maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes

cliniques variables. Elle est provoque par une mycobactrie du complexe
tuberculosis correspondant diffrents germes et principalement Mycobacterium
tuberculosis (ou Bacille de Koch (BK)).

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RECOMMANDATION
Madelenat P, Goffinet F, Dreyfus M, Ardaens Y, Bouyer J, Canis C, et al.
Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge de la grossesse extra-

utrine. Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF);

2003. : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_11.HTM
ABREVIATIONS
CAT : Conduite Tenir
CC : Citrate de Clomifne
DIU : Dispositif Intra-Utrin
FIVETE : Fcondation In Vitro Et Transfert d'Embryon
GEU : Grossesse Extra-Utrine
GIU : Grossesse Intra-Utrine
hCG : Human Chorionic Gonadotropin (Hormone Chorionique Gonadotrope

humaine)
IST : Infection Sexuellement Transmissible
NFS : Numration Formule Sanguine
SA : Semaine d'Amnorrhe
TA : Tension Artrielle
TCA : Temps de Cphaline Active
TP : Taux de Prothrombine
TR : Toucher Rectal
TV : Toucher Vaginal
UI : Unit Internationale

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Item 18 : Grossesse Extra-

Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais (CNGOF)

Date de cration du document 2010-2011

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Table des matires

I Principaux facteurs de risque des Grossesses Extra-Utrines (GEU) ................................... 3

II Conduite Tenir (CAT) en cas de Grossesse Extra-Utrine (GEU) prcoce non-

IV Conduite Tenir (CAT) en cas d'hmatocle rtro-utrine ................................................ 12

Effet des strognes de la progestrone sur la physiologie tubaire

Diagnostiquer une grossesse extra-utrine

Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge

- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

I PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DES GROSSESSES EXTRA-

Les antcdents de chirurgie tubaire ou pelvienne (appendicectomie par exemple

Toutes les autres causes d'altration de la paroi tubaire : endomtriose,

- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

Le Dispositif Intra-Utrin (DIU) : Le risque de GEU chez les porteuses de strilet

La Fcondation In Vitro Et Transfert d'Embryon (FIVETE). Les grossesses extra-

Certains mdicaments, dont la pilule microprogestative (cf. glossaire), les

L'ge maternel lev.

Enfin, dans un certain nombre de cas, aucun facteur ne sera identifi.

II CONDUITE TENIR (CAT) EN CAS DE GROSSESSE EXTRA-

En gnral, la patiente prsente galement des signes sympathiques de grossesse :

des douleurs unilatrales : elles sont en gnral sus-pubiennes, le plus souvent

des mtrorragies (cf. glossaire) peu abondantes, rptes, classiquement spia

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L'examen gyncologique trouve :

Lors de l'examen sous spculum (cf. glossaire) :

un saignement d'origine endo-utrine.

un utrus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse ;

au niveau du cul-de-sac de Douglas (cf. glossaire), le toucher peut entraner

ventuellement, il existera galement une douleur la mobilisation utrine.

Dans ce contexte, l'existence de troubles des rgles, et/ou de mtrorragies, et/ou de

L'chographie pelvienne ralise par voie endovaginale (et abdominale si ncessaire) :

Le principal signe chographique de GEU est un signe indirect.

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Aspect chographique de vacuit utrine

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Les autres signes sont :

Un panchement liquidien dans le Douglas, correspondant un panchement de

Aspect chographique d'hmopritoine

Une formation latro-utrine htrogne hmatosalpinx (cf. glossaire) ou la

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Visualisation directe du sac ovulaire la GEU

Certains cas sont particuliers :

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Aspect clioscopique de GEU

On pourra dcouvrir un kyste du corps jaune gravidique hmorragique, diagnostic

Le traitement a plusieurs objectifs :

Traiter la GEU avant qu'elle ne provoque un hmopritoine,

Limiter le risque de rcidive,

Limiter la morbidit thrapeutique,

Les principaux moyens thrapeutiques sont :

Le mthotrexate (cf. glossaire) (1mg/Kg) : c'est le produit le plus utilis dans

Il est volontiers administr par voie intramusculaire (ou locale per-

Les applications du traitement mdical sont les cas de grossesse extra-utrine

Un bilan pr-thrapeutique est ncessaire (NFS, plaquettes, coagulation, bilan

- Universit Mdicale Virtuelle Francophone -

La cliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie (cf. glossaire)) ou

La laparotomie (cf. glossaire) n'a plus d'indications dans cette situation de

Aprs chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de -

Abstention thrapeutique : Les indications de ce traitement sont limites et