GROSSESSES PATHOLOGIQUES

221. Grossesse extra-utérine

Définition
C’est l’implantation d’une grossesse en dehors de la cavité utérine,
en général dans la trompe. Cette grossesse ectopique va étirer la
trompe en grandissant jusqu’à la rompre, entraînant une hémorra-
gie interne massive qui ne peut être arrêtée que par la chirurgie en
urgence.

Épidémiologie
En augmentation régulière (parallèlement à l’augmentation du
tabagisme féminin et des salpingites) : fréquence multipliée par 2
en 15 ans.
Première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la
grossesse.
Représente 2 % des grossesses.

Physiologie et physiopathologie
Implantation normale :
– J0 : fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde au niveau de
l’ampoule tubaire ;
– J4 : arrivée dans la cavité utérine ;
– J6 : nidation dans l’endomètre.
Dans le cas d’une grossesse extra-utérine (GEU), à J6 l’œuf s’implante
là où il se trouve (cavité utérine ou pas).
La GEU peut être tubaire (ampoule tubaire le plus souvent : 75 %),
isthmique, dans l’infundibulum, ovarienne voire péritonéale (excep-
tionnelle).
Le transit tubaire se fait grâce à :
– une activité musculaire de la trompe ;
– un flux de liquide tubaire ;
– une activité correcte des cellules ciliées de la trompe.
L’anomalie de l’implantation provient donc d’une anomalie d’un de
ces trois facteurs et également par la présence d’obstacle mécanique
empêchant la migration harmonieuse de l’œuf comme des adhérences
déformant la trompe.

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obstétrique
Facteurs de risque
• Infectieux : salpingites et endométrites, 50 % :
– Chlamydia trachomatis ;
– crées des adhérences et des altérations de l’architecture tubaire.
• Curetage : présence de synéchies bloquant l’entrée dans la cavité
utérine.
• Tabac : effet–dose à priori par atteinte de l’activité des cellules ciliées
tubaires.
• Antécédents de chirurgie tubaire : présence d’adhérences post-
opératoire.
• Stérilet (voir fiche « Contraception »).
• Induction de l’ovulation : ovulations multiples.
• Endométriose : déformation tubaire du fait de la présence de nodu-
les et d’adhérences.
• Malformations génitales : obstacle le plus souvent mécanique.

Gynécologie obstétrique
• Tuberculose génitale : présence d’adhérences.
• Âge maternel : augmente le risque par diminution du flux de liquide
tubaire et de l’activité des cellules ciliées.

GEU non rompue

Diagnostic
Difficile car il n’y a en général aucun signe spécifique.
Le diagnostic se fait le plus souvent sur un faisceau d’arguments.
Toute femme avec un retard de règles présentant des douleurs pelviennes
et ou des métrorragies a une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve du
contraire !
Retard de règles = β-HCG.
Signes fonctionnels
Douleurs pelviennes souvent latéralisées.
Métrorragies noirâtres dites « sépia » peu abondantes.
Fébricule à 38 °C possible.
Attention : la douleur ou les métrorragies peuvent manquer et les sai-
gnements peuvent être abondants, de sang rouge mimant une FCS.
Examen clinique

◗ Palpation abdominale
Abdomen sensible mais dépressible.

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◗ Toucher vaginal
Douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas (en cas d’épanchement
péritonéal) et d’un cul-de-sac latéral, parfois on peut sentir une masse
latéro-utérine mobile par rapport à l’utérus, sensible.

◗ Spéculum
Confirme l’origine des métrorragies endocervicales.

◗ Autres
Recherche de scapulagies, de diarrhées, et de nausées, qui sont des
signes d’irritation péritonéale en cas d’épanchement péritonéal.

Examens complémentaires

◗ Échographie par voie endovaginale

• Grossesse intra-utérine (GIU) visible à partir de 1 500 de β-HCG.
• Utérus vide : absence de sac gestationnel intra-utérin.
• Muqueuse déciduale épaissie.
• Hémopéritoine dans le cul-de-sac de Douglas.
• Hématosalpinx.
• Visualisation de la GEU.
La présence d’un sac intra-utérin élimine la GEU.

◗ Dosage des b-HCG

Inférieurs à ceux attendus par rapport au terme.

2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
J0 J2 J4 J6

GIU GEU FCS

Figure 2. Cinétique des b -HCG.

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obstétrique
• Cinétique anormale avec une stagnation des β-HCG qui seront répé-
tés toutes les 48 heures tant que la clinique est stable et sans signes
de gravité.
Lors d’une GIU évolutive, les β-HCG doublent toutes les 48 heures.
On peut poser le diagnostic de GEU devant :
– un utérus vide avec plus de 1 500 de β-HCG ;
– une cinétique stagnante des β-HCG avec une clinique compatible.

Traitement – Comprendre la prise en charge

Médicaments
Méthotrexate IM.
Bilan pré-thérapeutique : NFS plaquette, bilan hépatique et
créatinémie.
Indications :
– terme inférieur à 7 SA ;

Gynécologie obstétrique
– hémopéritoine minime ;
– douleurs modérées ;
– absence d’embryon visible avec AC ;
– β-HCG < 5 000 ;
– patiente comprenant bien les informations et vivant près d’un hôpital.
Informations : la patiente revient en urgence par le SAMU ou les pom-
piers si douleur violente, malaise ou métrorragies abondantes !
Surveillance : β-HCG à J4, J7, puis régulièrement jusqu’à négativation.
En cas de mauvaise décroissance, on peut répéter l’injection de métho-
trexate une fois.
Chirurgie
Soit par cœlioscopie soit par laparotomie.
Traitement conservateur : expression tubaire ou salpingotomie (ouver-
ture de la trompe) avec surveillance des β-HCG en post-opératoire.
Traitement non conservateur : salpingectomie (ablation de la trompe
avec la GEU).
La patiente doit être informée du risque de salpingectomie.
Indications :
– douleurs importantes ;
– terme > 7 SA ;
– épanchement péritonéal important ;
– masse latéro-utérine visible de plus de 4 cm ;
– embryon visible avec AC ± ;
– β-HCG > 10 000.
Attention : ne pas oublier la prévention de l’allo-immunisation rhésus.

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GEU rompue
Diagnostic
Signes fonctionnels
• Choc hémorragique : hypotension, tachycardie.
• Douleur pelvienne très brutale en coup de poignard.
• Lipothymie, syncope voire coma.
• Tableau d’hémopéritoine : scapulalgie, nausées, vomissements, diarrhée.
Examen clinique
• Défense à la palpation abdominale.
• Douleur intense au TV au niveau du cul-de-sac de Douglas et latéral.
• β-HCG positif.
Examens complémentaires

◗ Échographie endovaginale
• Vacuité utérine.
• Hémopéritoine souvent volumineux.
• Visualisation de la masse latéro-utérine possible.

Traitement – Comprendre la prise en charge

Devant le risque majeur de mort maternelle, le traitement doit être la
chirurgie en urgence par cœlioscopie ou laparotomie, avec, en géné-
ral, une salpingectomie, dont la patiente aura été prévenue avant
l’intervention.

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obstétrique
Conduite à tenir IDE
Aux urgences devant tout tableau compatible avec une GEU
• Rassurer la patiente : ne jamais négliger l’angoisse d’une femme
enceinte qui craint de perdre son enfant.
• Prise de la tension artérielle et du pouls.
• Demande de la carte de groupe sanguin.
• β-HCG urinaire.

En cas de signe de mauvaise tolérance hémodynamique

• Pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre.
• Remplissage rapide.
• Réalisation d’un hémocue.

Gynécologie obstétrique
• Appel de l’anesthésiste et du gynécologue de garde.
• Bilan en urgence :
– groupe ABO rhésus, 2 déterminations ;
– NFS plaquettes ;
– TP TCA ;
– dosage des β-HCG quantitatifs ;
– bilan pré-transfusionnel.

En préopératoire pour une cœlioscopie et une laparotomie

À l’arrivée dans le service

Préparation administrative du dossier infirmier et anesthésique :
• prendre connaissance du dossier médical et anesthésique (antécé-
dents, allergie, prescription médicamenteuse) ;
• vérifier la présence de tous les examens prescrits par l’anesthésiste
et/ou le chirurgien ; au besoin, prévoir d’en réaliser à l’arrivée de la
patiente (NFS, agglutines irrégulières, radiologie) ;
• préparer les feuilles du dossier soins infirmiers.
▲

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▲
Conduite à tenir IDE
Accueil de la patiente
• Vérifier que la patiente est informée du geste chirurgical qu’elle va
subir et mettre l’accent sur l’expression des craintes et des angoisses
grâce à une attitude d’écoute.
• Vérifier qu’elle ne fait aucune allergie.
• Prendre les constantes : le pouls, la tension artérielle, la température.
• Noter la date des dernières règles.
• Évaluer la douleur à l’aide de l’échelle EVA.
• Effectuer les soins préopératoires prescrits (préparation digestive,
toilette vaginale). Pratiquer si besoin une tonte, vérifier l’absence de
maquillage, de vernis à ongle, de bijoux, de prothèses dentaires.
• Donner le nécessaire pour qu’elle puisse prendre une douche béta-
dinée.
• Rappeler à la patiente qu’elle est à jeun depuis minuit.

Matin de l’opération
• Rassurer la patiente et relire les prescriptions de l’anesthésiste.
• Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis minuit.
• Redonner le nécessaire pour qu’elle prenne une douche bétadinée.
• Prendre les constantes, évaluer la douleur à l’aide de l’échelle EVA,
vérifier si elle a des saignements gynécologiques.
• Poser le bracelet d’identification de la patiente après avoir vérifié
son identité.
• Habiller la patiente (casaque et bonnet).
• Faire uriner la patiente avant de lui donner la prémédication selon
prescription médicale.
• La pose d’une voie veineuse périphérique se fait en général au bloc
opératoire.
• Confier les dossiers (médical, anesthésique et infirmier) au brancar-
dier lors du départ au bloc opératoire.
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obstétrique
▲ Conduite à tenir IDE
Surveillance postopératoire
• Vérifier que la chambre de retour du bloc est prête (oxygène, pied
à perfusion).
• Vérifier la perfusion (le point de ponction, le reflux).
• Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.
• Prendre les constantes et vérifier l’état de conscience.
• Évaluer la douleur à l’aide de l’échelle EVA : si douleur rechercher sur
la feuille anesthésiste postopératoire s’il est possible d’administrer
un antalgique.
• Noter les saignements gynécologiques (quantité et couleur) ainsi
que la mèche vaginale. L’ablation de la mèche se fait à J1 sur pres-
cription médicale ou sur protocole du service.

Gynécologie obstétrique
• Vérifier la diurèse :
– si sonde urinaire : quantifier les urines, vérifier leur couleur, abla-
tion de la sonde urinaire à J1 selon prescription médicale ;
– si pas de sonde urinaire : surveiller la reprise de la miction.
• Surveiller le transit :
– pour une cœlioscopie : arrêt de la perfusion dès que gaz sur pres-
cription médicale ou sur protocole du service ;
– pour une laparotomie : arrêt de la perfusion dès que selles sur
prescription médicale ou sur protocole du service.
• L’alimentation en BYC (bouillon, yaourt et compote) dès que gaz ;
puis dès que selles, alimentation normale avec la collaboration de la
diététicienne.
• Vérifier les redons (et le pansement si souillé), quantifier le sang dans
les redons ; ablation du redon selon avis du chirurgien.
• Vérifier la propreté du pansement et vérifier la cicatrice (l’ablation
des agrafes et des fils se fait sur prescription médicale ou protocole
du service).
• Doser des β-HCG quantitatifs à J2 en cas de traitement conserva-
teur.

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