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Faculté de Médecine, Blida1-Algérie

Mouloud ZEMOUCHI
Maître Assistant en Gynécologie – Obstétrique
Faculté de Médecine
Département de médecine
Université Saâd DAHLEB , Blida1
Unité Hassiba BEN BOUALI –CHU de Blida
E.mail : mouloud.zemouchi@live.fr
2010

Positions transversales et obliques


(Présentation de l’épaule)
GENERALITES
Définition 

Lorsque à la fin de la grossesse ou pendant le travail , l’aire du détroit supérieur n’est occupée ni, par
le tête , ni par le siège du fœtus , celui-ci , au lieu d’être en long , se trouve en travers ou en biais. Il est
en position transversale ou plus souvent oblique . Autrement dit, quand les grands axes de la mère et
du fœtus font un angle droit, on est en présence d’une présentation transverse .le plus souvent,
l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit supérieur, ce qui a souvent fait dire qu’il s agissait
d’une présentation de l’épaule.

Incidence

Les positions transversales du travail sont devenues rare, depuis que les femmes enceintes sont
soumises à des examens prénataux obligatoires. L’incidence des positions transverses est de 1 /500
(0,20%) en moyenne.

Classification
Le repère classique dans les présentations transversales est l’acromion par rapport aux régions gauche
ou droite de la mère.
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DOS EN AVANT DOS EN ARRIÈRE
Les présentations sont dorsopostérieures (fig 3) :
– acromio-iliaque gauche postérieure : AIGP ;
– acromio-iliaque droite postérieure : AIDP.

Fig 1 : Position dorso antérieure Fig 2 :Position dorso postérieure.

Les présentations dorso antérieures sont les plus


fréquentes. Le fœtus a une position naturellement
fléchie et vient s’enrouler sur la saillie
du rachis maternel (fig 2) :
– acromio-iliaque gauche antérieure : AIGA ;
– acromio-iliaque droite antérieure : AIDA.

ETIOLOGIE
- défaut d’accommodation. La grande cause des positions transversales est la multiparité .Le
relâchement des parois utérines et de la sangle abdominale ne peut maintenir le fœtus en position
longitudinale. De la même façon s’explique les fréquences des positions transversales dans
l’accouchement gémellaire après la naissance du 1er fœtus. Le défaut d’accommodation peut être dû
à la présence d’un hydramnios, d’une tumeur ou d’un placenta en situation praevia, ainsi que d’une
brièveté primitive ou secondaire du cordon ombilical.

- malformation utérine primitive. Doit toujours être évoquée devant une nullipare ou en cas de
position transversale récidivante. Une malformation de la cavité utérine secondaire à un (ou
plusieurs) gros myome(s) peut être responsable d’une position transversale chez une pauci ou une
multipare.

ETUDE CLINIQUE
L’anamnèse peut orienter le diagnostic en trouvant une (ou plusieurs) cause(s) favorisante(s).

L’examen physique montre à :

-l’inspection : un utérus à grand axe transversal ou oblique ;

-la palpation : les mains qui explorent la partie basse de l’utérus au dessus du détroit supérieur ne
rencontrent pas de pôle. Les doigts de chaque main se rejoignent ; l’excavation et l’aire du détroit
supérieur sont vides. Pas de pôle non plus au fond de l’utérus, sur la ligne médiane. C’est
latéralement que les pôles sont perçus : d’un côté, dans la fosse ou iliaque ou le flanc, la tête, à
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contour arrondi, ferme, et donnant la sensation ballottement ; de l’autre côté, dans l’hypocondre ou
le flanc, le pôle podalique. Les deux pôles chez la multipare sont rarement sur le même plan
transversal. Par contre, dans l’utérus cloisonné des primipares, les deux pôles peuvent être perçus à
la même hauteur. Habituellement, entre les deux pôles, on perçoit le plan résistant du dos en avant.
Dans les dorso-postérieures, la paroi abdominale est au contraire dépressible, permettant parfois la
perception des membres du fœtus.

- Auscultation : le foyer des bruits du cœur fœtal est perçu un peu au dessous de l’ombilic du côté du
pôle céphalique.

- Toucher : l’excavation est vide. On ne palpe aucune présentation.

 Au cours du travail :
La poche des eaux doit être respectée ; Elle est souvent assez bombante et volumineuse (attention à
la procidence). La recherche des repères fœtaux – qui doit se faire en dehors des contractions
utérines- manque de précision.
Après la rupture des membranes, le doigt perçoit
- le moignon de l’épaule et sa pyramide osseuse : l’acromion ;

Fig 3 : présentation de l’épaule gauche en dorso-antérieure Fig 4 : position de l’épaule gauche en dorso postérieure

Fig 5 : position de l’épaule gauche Fig 6 : position de l’épaule gauche
en dorso antérieure en dorso postérieure

Le toucher plus profond permet parfois d’atteindre :


- le gril costal,
- l’omoplate.

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Dans certains cas, un membrane supérieur du fœtus pend dans l’excavation ; la main, le poignet
tombent dans le vagin et peuvent apparaître à la vulve, cyanosés et oedématisés. Lorsque la paume
regarde en haut, le pouce est tourné vers la cuisse de la mère de même nom ( droite ou gauche) que
l’épaule qui se présente.

ETUDE PARACLINIQUE
– L’échographie est suffisante. Elle confirme le diagnostic ou le fait dans les cas difficiles. Elle
participe au diagnostic étiologique.
– La radiographie est à ce jour au deuxième plan, ]. Elle peut permettre d’affiner certaines difficultés de
l’échographie : anomalies du bassin maternel ou des structures osseuses foetales.

MARCHE DE L’ACCOUCHEMENT (EVOLUTION)

1- La mutation ou version spontanée est très rare.


Laisser à elle-même, l’évolution spontanée se fera vers l’épaule négligée
L’accouchement du fœtus conduplicato corpore (plié en deux) se rencontre parfois lorsque le fœtus
est de petite taille et macéré.
La présentation étant irrégulière : les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la dilatation
cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce.
Quand les contractions utérines deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et
le corps restent au –dessus du détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de
progression. L’utérus se moule sur le fœtus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir
deux conséquences :
- soit la rupture utérine ;
- soit l’inertie utérine avec comme corollaire l’infection.

2- L’épaule négligée
Elle fait suite souvent à une épaule méconnue, chez une patiente amenée d’’urgence dans cette situation. Il
s’agit souvent d’une multipare, venant d’une zone à grand rayonnement rural. La présentation se produit
souvent à bas bruit et peut ainsi rester un certain temps méconnue.

La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues la
procidence du bras ou la procidence du cordon sont fréquente.

Fig 7 : Épaule négligée avec rétraction utérine : le foetus est enclavé, toute manoeuvre est impossible et dangereuse .
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Conditions
Pour parler d’épaule négligée (fig), il faut que :
- la femme doit être en travail ;
- l’œuf doit être ouvert ;
- l’utérus rétracté à des degrés variables, ce qui implique la notion d’un certain temps passé depuis le
début du travail ;
- le présentation est engagée et immobilisée ;
- l’infection ovulaire existe, déclarée ou latente ;
- l’enfant à succombé ;
- la version est devenue impossible.

PHYSIOPATHOLOGIE

Phénomènes ovulaires
La précocité de la rupture de la poche des eaux est favorisée par les caractéristiques même de la poche
des eaux, volumineuse, tendue, saillante dans l’orifice cervical. L’utérus se vide de son liquide
amniotique avec un risque élevé de procidence de cordon du faite de la mauvaise accommodation
foeto-pelvienne avant la survenue de l’enclavement de la présentation

Phénomènes dynamiques

La dynamique utérine est normale jusqu’à la rupture ovulaire, puis suite à l’arrêt de la progression du
fœtus, les anomalies apparaissent. Ce peut être d’abord l’irrégularité , puis l’inertie ou l’hypercinésie
avec l’hypertonie. La dilatation du col est troublée. A un moment donné, elle cesse de progressée. Le
col s’oedématie, s’épaissit. Le segment inférieur reste mal constitué, épais, sans contact intime avec la
présentation.
L’utérus se contracte sur une présentation irrégulière. Un syndrome de lutte utérine se constitue :
l’utérus revient sur lui-même de façon passive, il n’y a plus de relâchement comme au cours du travail
eutocique. La conséquence est d’abord une contracture localisée, l’anneau de Bandl-Frommel, puis une
rétraction utérine sur le fœtus. L’utérus, rétracté et vide de liquide, enserre de plus en plus étroitement
le fœtus, sans jamais s’assouplir : le phénomène est irréversible. Un bras descend dans l’excavation et
la main apparaît à la vulve.(fig 6 ) Les conséquence de la rétraction sont :
- la mort fœtal suite à l’entravement de la circulation placentaire. La mort de ce dernier entraîne un
phénomène de macération ce qui aggrave rapidement l’infection ovulaire.
- la rupture utérine. Tandis que le corps utérin musculaire se rétracte , le segment inférieur s’étire de
plus en plus , de sorte que l’anneau de rétraction , situé à la limite du corps et du segment inférieur,
remonte progressivement. En l’absence d’intervention, l’élongation se poursuit jusqu’à la rupture du
segment inférieur.

Phénomènes mécaniques

Ils sont caractérisés par la tentative de l’engagement de la présentation, puis par l’échec de cet essai.
1er temps : amoindrissement. Il s’effectue par tassement et pelotonnement. La tête s’applique contre le
tronc et s’y incruste. Le fœtus se plie et se verticalise. L’épaule est ainsi ramenée vers le centre du
bassin.
2ème temps : engagement de l’épaule.
Celle-ci se met en rapport avec l’une des extrémités du diamètre transverse et descend le long de la
paroi latérale du bassin, attirant le tronc. Mais le cou descend en même temps, attirant la tête vers le
détroit supérieur.

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3ème temps : la progression s’arrête alors. L’enclavement est réalisé, aboutissement logique des
phénomènes mécaniques.  

Fig 8 : présentation de


l’épaule négligée

Phénomènes plastiques

La bosse séro-sanguine siège sur l’épaule, parfois sur les régions voisines du cou et du dos. Lorsque le
bras pend dans le vagin (ce n’est pas une procidence puisqu’il fait partie de la présentation), il
devient énorme, violacé. La peau parfois desquame et peu évoquer, quoique l’enfant puisse être
encore vivant, l’aspect de la macération.

ETUDE CLINIQUE

Signes fonctionnels. Les contractions sont d’abord irrégulières, puis subintrantes. Les douleurs
permanentes deviennent plus lombaires qu’abdominales. Les rémissions qui devraient séparer les
contractions deviennent incomplètes ou absentes.

Signes généraux. Altération progressive de l’état général : apparition de fièvre, accélération du pouls,
soif, langue sèche. La parturiente prend de plus en plus conscience de la mauvaise marche du travail.
Elle crie, s’agite et devient anxieuse.

Signes physiques. L’utérus s’est verticalisé , faisant croire à une présentation longitudinale. Sa
dureté, qui traduit sa rétraction, s’accentue progressivement et devient permanente. C’est le tableau
de l’imminence de la rupture, marqué par l’ascension de l’anneau de rétraction (signe de Bandl-

Frommel) ce qui donne à l’utérus la forme particulière en sablier.

3- La procidence du cordon ombilical


Elle est plus fréquente que dans les autres présentations.

4- L’infection ovulaire

5- Accouchement « duplicato corpore »

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C’est l’accouchement spontané d’un petit fœtus plié en deux , en règle mort et macéré. Cette situation
est exceptionnelle.

6- La rupture utérine

PRONOSTIC
Il s’est considérablement amélioré avec l’amélioration du suivi prénatal. Le recours à la version par
manœuvre externe ou à la césarienne prophylactique ont nettement fait améliorer le pronostic.
D’autre part, la médicalisation de l’accouchement à fait diminuer énormément les complications per
partum.

CONDUITE A TENIR

1- Pendant la grossesse
La version par manœuvres externes permet de ramener la tête, ou à défaut le siège, au détroit
supérieur. Elle est intéressante chez la multipare vers 37-38 semaines d’aménorrhées (voir cours sur
la version par manœuvres externes). Dans ce cas, et surtout en présence d’un hydramnios, alors que
la VME est souvent aisée, la surdistension utérine favorise la récidive de la présentation, et ce n’est
qu’au moment du travail que la présentation sera définitive. C’est à cause de ce risque qu’il serait
parfois utile de déclencher le travail immédiatement après la version ou bien de ne la tenter qu’en
début de travail. Chez la nullipare, la présentation est souvent imposée, et impose le recours à une
césarienne prophylactique à la fin de la grossesse.

2- Pendant le travail . Il s’agit d’une urgence obstétricale


2 – 1 : Chez la primipare, le seul traitement est la césarienne.  
2 – 2 : Chez la multipare :
a ) - les membranes sont intactes.
a-1 : la dilatation est complète : indication d’une version par manœuvre interne. La rupture
pieds du fœtus. Certains auteurs préfèrent plutôt une extraction par voie haute lorsque
l’opérateur (trice) manque d’expérience, devant une parturiente agitée du faite d’une
hypercinésie.
a-2 : la dilatation est incomplète : l’expectative est de rigueur en attendant d’arriver à
dilatation complète. Pour cela, on veuille à respecter les membranes, et à évitez les touchers
nombreux et brutaux. On s’intéresse entre les contractions utérines, en particulier à
rechercher un procubitus du cordon, au quel cas, une césarienne d’urgence devra être
pratiquée. Pour certains auteurs, la VME peut se concevoir sous perfusion de béta-
mimétiques ou sous analgésie péridurale suivie d’une direction du travail après rupture
artificielle de la poche des eaux en respectant scrupuleusement la technique de cette
dernière.
b) - les membranes sont rompues.
  b - 1 : l’utérus est souple, non rétracté ; le fœtus est vivant :
b - 1- 1 : si la dilatation est incomplète, la césarienne doit être faite sans retard ;
b - 1- 2 : si la dilatation est complète, la version par manœuvres internes (VMI) est parfois
encore possible, à la double condition que l’utérus soit parfaitement souple entre les
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contractions, et que l’ouverture de l’œuf soit récente. Sinon, on doit avoir recours à la
césarienne.
b – 2 : l’utérus est rétracté
Indication d’une césarienne d’urgence que l’enfant est vivant ou mort. L’embryotomie
Rachidienne, autrefois pratiquée sur un fœtus mort ne doit plus être exécutée.

c) - voies d’abords en vue de l’extraction fœtale par voie haute.


c - 1 : Dans les variétés dorso- antérieures . L’abord pariétal peut se faire par médiane sous
ombilicale, par incision de type Pfannenstiel ou de type Mouchel, et ce , selon les habitudes et
l’expérience de l’opérateur. Cependant, une hystérotomie segmento-corporéale est préférable - à un
degré de plus si l’utérus est rétracté - ce qui permet un accès facile au(x) pieds, évitant par là, de
tomber directement en regard du dos comme en cas d’un abord par une hystérotomie segmentaire
transversale, où le segment inférieur risque d’être mis sérieusement sous tension et être exposé à
des déchirures.
c - 2 : dans les variétés postérieures. Une laparotomie sus pubienne selon Pfannenstiel avec
une hystérotomie segmentaire transversale trouvent ici une bonne indication, du faite que les pieds
se trouvent en regard du segment inférieur, et donc de l’hystérotomie, ce qui permet aisément de
réaliser une VMI suivie d’une grande extraction du siège.

3 – Présentation transversale du deuxième jumeau


L’utérus est souvent insuffisamment rétracté après l’accouchement du premier jumeau ; le
deuxième se trouve au large dans la cavité utérine. Le fœtus a tendance à s’étaler et à prendre une
présentation transverse. On se trouve alors devant une femme présentant les caractéristiques
suivantes :
- femme ayant déjà accouché ;
- un utérus non rétracté,
- une dilatation complète ;
- une poche des eaux bombante ;
- une absence de dysproportion foeto-pelvienne.
Dans ce cas, il faut d’abord tenter une VME. En cas d’échec, une VMI suivie d’une grande extraction
du siège sera exécutée. Aucune différence n’a pu être montrée sur le pronostic néonatal par rapport
à une extraction du deuxième jumeau par césarienne.
La VMI doit être faite avec détermination mais sans violence ni à – coups et sans lenteur. Ceci permet
de minimiser les risques de ruptures utérines, et d’éviter la rétraction utérine qui survient lors de
toutes manœuvres prolongées.

Technique
La patiente est en position obstétricale, les fesses dépassant légèrement du bord de la table d’accouchement afin
de ne pas entraver les mouvements de traction de l’obstétricien. La vessie est préalablement vidée par un
sondage évacuateur. Sous anesthésie péridurale , lorsque l’accouchement à été conduit ainsi, ou sous
anesthésie générale . Il faut avoir une parfaite représentation du foetus dans l’espace et en particulier du
côté de la tête (ou du siège) et de l’orientation du dos plus souvent en avant qu’en arrière.
L’échographie en salle de travail est très utile dans ce type de situation . Le choix de la main introduite
s’effectue selon le côté du siège :
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• siège à gauche, main gauche de l’opérateur ;
• siège à droite, main droite de l’opérateur .
Il faut ensuite aller au fond de l’utérus , donc introduire l’avant-bras tout entier.
la VMI se déroule en trois temps :
1er temps - saisie des pieds : celle-ci se fait à membranes intactes et à travers elles, ou
immédiatement après la rupture. L’opérateur à genoux, main et avant-bras lubrifiés, introduit la
main du côté de la tête foetale en suivant l’axe de la filière pelvienne (ombilicococcygien), et en
restant près de la face antérieure de l’utérus. Pour aller le plus loin possible, le fond utérin peut être
abaissé par la main externe ou par un aide. Il faut saisir les deux pieds si possible, sinon le pied
antérieur qui est reconnu en suivant la hanche, puis la cuisse, puis la jambe antérieure. En cas de
difficulté, il ne faut pas hésiter à saisir le pied que l’on trouve le plus aisément. Cependant,
l’abaissement du pied postérieur amène la fesse antérieure sur le pubis sur lequel le foetus vient
s’asseoir et se bloquer. Pour éviter ce problème, il faut ramener en antérieur le pied saisi quel qu’il
soit.

2ème temps - Version ou mutation : le ou les pieds amenés en avant sont alors tirés dans l’axe de la
filière. L’évolution intra-utérine peut être facilitée en refoulant la tête foetale vers le fond utérin avec la
main abdominale.

3 ème temps – Extraction : c’est une grande extraction de siège classique.

La VMI est systématiquement complétée par une révision utérine pour vérifier l’absence de
complications.

Fig 9 : VMI – grande extraction du siège ( saisie des pieds)

Complications :

Les lésions traumatiques prédominent : la rupture utérine, les déchirures cervicales.


¦
Conclusion
La présentation transversale est devenue rare dans la pratique obstétricale grâce au meilleur suivi
des grossesses .Elle est souvent le reflet d’une pathologie maternelle ou fœtale qu’il convient de
rechercher dans la démarche étiologique. La césarienne est le choix thérapeutique privilégié.
L’indication principale de la VMI reste l’extraction d’un deuxième jumeau en présentation
transverse ; elle doit cependant être réservée aux obstétriciens expérimentés. Le pronostic
maternofoetal s’est donc considérablement amélioré.
(*) Dr M.ZEMOUCHI , maitre assistant , Faculté de médecine- Université Saâd DAHLEB , Blida
Chef de l’unité des grossesses à haut risques, clinique Hassiba BEN BOUALI , CHU de Blida
Bibliographie
1– Précis d’Obstétrique
09
R.MERGER , J.LEVY , J.MELCHIOR
Edition Masson , Paris 1979
2 – Précis d’Obstétrique
R.MERGER , J.LEVY , J.MELCHIOR
Edition Masson , Paris 2001
3 – Présentation de l’épaule
EMC Obs 5-049-L-60, N Aflak, A Rafii, B Cristalli, B Deval, M Levardon, 2003
4 - Accouchement en présentation du siège
D.-E. Broche, R. Maillet, V. Curie, R. Ramanah, J.-P. Schaal, D. Riethmuller
EMC , 5-049-L-40, 2008
5 – La présentation de l’épaule
Ph. MIRONNEAU
Obstétrique. Universités Francophones. Edition marketing / ELLIPSES, Paris, 1995

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